Anne Castaeda Fuentes

NeoAlmenara
2012

Introduccin
Cuales son los criterios para definir Asfixia
segn la AAP?
Cules son los factores de coagulacin
dependientes de vitamina K?
Cmo distingue Ud en un RN que presenta
deposiciones sanguinolentas, si la sangre es
materna fetal?

Caso Clnico
Ud recepciona a un RN con peso de 2870 gr,
de 35 sem por FUR. Madre febril, hemograma
patolgico, lquido amnitico meconeal.
A la hora de vida presenta, taquipnea, tiraje
subcostal, quejido lo que motiva su ingreso a
UCI neonatal.
Sepsis Neonatal
Sobrevida cada vez mayor de RN ms
pequeos
Invasividad de los procedimientos: Terapia
intensiva neonatal
Virulencia de los grmenes
Han contribuido a que esta patologa no
disminuya
Sepsis Neonatal
Infecciones bacterianas: morbimortalidad
neonatal
Sepsis: Letalidad de 30 a 50%
5 a 10 de c/1000 RN vivos presentar una
infeccin en la etapa neonatal
Incidencia en las UCI, se estima entre 18 a
30%
Prematuro, vulnerable: respuesta inmune
limitada.
Sepsis Neonatal
Clsicamente se define como:
Cuadro caracterizado por signos y sntomas de
infeccin generalizada con hemocultivo
positivo
La definicin de sepsis neonatal como
equivalente del SRIS es: cuadro de respuesta
inflamatoria posiblemente provocado por
infeccin
Sepsis Neonatal

Se llama Sndrome de Respuesta Inflamatoria
Sistmica (SRIS) al conjunto de signos y
sntomas compatibles con sepsis, haya no un
cultivo positivo
BACTERIEMIA SIRS
SEPSIS
SEPSIS SEVERA
SDMO
SHOCK SEPTICO
MUERTE
Clin Perinatol 37 (2010) 439479

PATGENO
RECEPTORES
AEM, antimicrobial effector mechanisms;
CV, cardiovascular; DAMP, danger-/damage-associated molecular patterns;
DIC, disseminated intravascular coagulation;
PRR, pattern recognition receptors;
SIRS, systemic inflammatory response syndrome.
Formas de Presentacin

Sepsis Precoz cuadro clnico compatible con
infeccin que aparece antes de las 72 horas.

Sepsis Tarda cuadro clnico compatible con
infeccin que aparece despus de las 72 horas,
se relaciona ms frecuentemente a sepsis de
origen nosocomial

Sepsis Neonatal: Vias de Infeccin

Transplacentaria
Ascendente
Canal del parto
Ambiental

Factores Predisponentes: Maternos
Edad materna > 30 aos
Falta de control prenatal
RPM > 18 horas
Lquido amnitico meconial
Lquido amnitico ftido
Parto prematuro
Corioamniomnitis
Colonizacin por Estreptococo Grupo B
Infeccin urinaria
Fiebre intraparto
Cursos mltiples de esteroides prenatales o agentes tocolticos
Monitoreo interno prolongado

Factores Predisponentes Neonatal

Prematuridad

BPN, mayor riesgo < 1000 g

Resucitacin en sala de parto

Sexo masculino

Cateterizacin vascular

VM prolongada

NPT

Medicacin: Bloq. H2, esteroides posnatales

Neutropenia

Estancia hospitalaria prolongada

Etiologa
Sepsis de inicio temprano
Grmenes Comunes: Streptococo grupo B
(agalactiae), Escherichia coli, Haemophilus
influenzae (tipo B), estafilococo coagulasa
negativo.
Grmenes Inusuales: Staphilococcus aureus,
Neiserria meningitidis, Streptococo
pneumoniae, Listeria monocytogenes.

Etiologa
Sepsis de inicio tardo
Estafilococo coagulasa negativo (S. epidermidis)
Escherichia coli
Especies de Klebsiella
Especies Enterobacter : proteus, serratia
Especies de Candida
Estreptococo del grupo B
Staphilococcus aureus meticilino resiste
Diagnstico

Antecedentes perinatales
Cuadro Clnico
Exmenes de laboratorio
La sospecha clnica es lo principal para poder
llegar al diagnstico de sepsis neonatal e
idealmente confirmarse con cultivos
positivos
Sepsis Neonatal: Cuadro Clnico
Son en general inespecficos
Las manifestaciones clnicas son sutiles y
similares a las de otros cuadros neonatales
Signos y sntomas: generales, inestabilidad
trmica, cardiovasculares, digestivos, del
sistema nervoso central, respiratorios,
hematolgicos, etc
No ganancia ponderal
SIGNOS CLNICOS DE
SOSPECHA DE INFECCIN
Rechazo de alimento
Fiebre, hipotermia o
distermia
RN que no va bien
Hipotona
Palidez
Hepatoesplenomegalia c
Convulsiones Cianosis
Vmitos, diarrea
distensin abdominal
Dificultad
respiratorio
Ictericia
TEST DE CUNNINGHAN
Parametros 0 1 2
RPM 12 13-24 >24h
T materna axilar
37.2C 37.3-37.8C >37.8C
Lquido amnitico claro meconial Ftido
Peso al nacer >2500 1500-2500 <1500
Apgar 8-10 5-7 <5

Puntaje:0-3 Bajo riesgo para sepsis
>4 Considerar inicio de antibitico

Exmenes de laboratorio
Ninguno de los anlisis bioqumicos
disponibles hasta el presente tiene una alta
especificidad, cercana al 100%
Las pruebas negativas descartan infeccin con
mucha ms precisin de la que tiene una
prueba positiva para establecer infeccin
Hemograma:
Monroe y colab, establecieron los valores
normales de granulocitos en el RN.
El # total de neutrfilos, el # absoluto de
formas inmaduras, y el ndice de
inmaduros/totales, varan de acuerdo con la
edad posnatal.
Hemograma

Leucocitos: 5000 a 28,000/mm
# de abastonados totales: > igual a 1600
Relacin abastonados/neutrfilos: > igual a
0,16
Granulaciones Txicas Cuerpos de Dhle
Vacuolizaciones
Cambios degenerativos en los
Polimorfonucleares
J.S. Gerdes / Pediatr Clin N Am 51 (2004) 939959
Reactantes de Fase Aguda
Protenas en su mayora secretadas por el
hgado
Protena C reactiva
Haptoglobina
Fibronectina
Su valor es limitado y similar al del
hemograma

PCR
Reactante de fase aguda no especfico, protena
sintetizada por hepatocitos, regulada por IL-6 e IL-
beta.
Se une a estructuras moleculares y celulares
incluyendo componentes de microorganismos.
Activa el complemento.
Efectos funcionales sobre clulas fagocticas a
travs de su unin a inmunoglobulinas.
Valor de corte ms usado en RN:10 mg/l



PCR
Secrecin se inicia 4 a 6 horas despues de estimulo y el
pico se alcanza a las 36 a 48 horas.
Vida media biolgica: 19 horas, con un 50% de
reduccin diario despus de que se resuelve el estmulo
de fase a aguda.
Mayoria de estudios sugieren controles seriados a las
12, 24 y 48 horas.
No es confiable como predictor temprano de infeccin
bacteriana.
Mayor utilidad: confirmar o excluir infeccin despus
de 24 horas de la primera sospecha clnica.

Hemocultivo
Standard de oro para el Dx de sepsis
neonatal
Indice de positividad es habitualmente bajo
Entre el 25 y 35% resultan positivos
Deben tomarse 2 muestras en tiempos y
sitios diferentes
1 muestra (80% de las bacteremias) 2
muestras (90%), 3 muestras (99%)
Hemocultivo

Volumen de muestra, 1 ml de sangre en
frascos que contienen 5 10 ml de medio
Mtodos Bacteriolgicos mejorados ( BACTET
y BACT/ALERT), la positividad se ha
incrementado (65%), resultados en 12 a 24
horas

Hemocultivo
Dependiendo de mtodos usados se puede
detectar positivos a las 36 h (94%) y a las 72 h
(97%).
En RNT asintomticos con sospecha de sepsis
precoz y cultivos negativos a las 36 horas se puede
descartar sepsis y retirar antibiticos
RN enfermos tasa de falsos negativos de 20%, se
debe tomar en cuenta hematologa y rectantes de
fase aguda para decisin.

Diagnosis of Early-Onset Neonatal Sepsis. Clin Perinatol 37 (2010) 421438


Cultivo de LCR

Arededor del 3% de las sepsis se acompaan de
meningitis
Slo se recomienda en RN sintomticos debido a
que slo se puede probar con cultivo 0,25 de cada
1000 RN con meningitis.

Diagnosis of Early-Onset Neonatal Sepsis. Clin Perinatol 37 (2010) 421438

LCR
(adaptado de Volpe)
Recuento
de
Leucocitos
Concentra
cin de
protenas
Glucosa
RNT 0 - 30 20 - 170 34 - 120
RNPretrm 0 - 30 65 - 180 24 - 70
Urocultivo

Por puncin suprapbica
No se recomienda en RN menores de 72
horas de vida, bajo ndice de positividad.
(Poca permanencia de la orina en la vejiga
y a la escasa concentracin de la orina)
Mayor valor diagnstico en sepsis tarda.


Procalcitonina
Propeptido de la calcitonina, se incrementa
marcadamente en sepsis o infecciones severas.

Se desconoce orgen y via molecular
completamente pero , su incremento se
correlaciona con severidad y mortalidad.

Mayor sensibildad que PCR, pico 6 a 12 hours
despues de inyeccin de endotoxina , vida media
24 a 30 horas.

Procalcitonina
Limitacin: aumenta durante las primeras 48
horas de vida con un pico entre las 18 a 30 horas.
Concentraciones elevadas: SDR, inestabilidad
hemodinmica, hijo de madre diabtica.
Alta S y E (87- 100%) en primeras 24 h de vida.

Conclusin: mayor utilidad en sepsis tarda, corte
0,5 ng/ml, mayor sensibilidad en MBPN.

e510 NeoReviews Vol.6 No.11 November 2005

Evaluacin de procedimientos
Diagnsticos
Sensibilidad: % de pacientes con enfermedad
que tienen test anormal
Especificidad: % de pacientes con enfermedad
que tienen test anormal
Valor predictivo (+): Si el test es anormal, % de
pacientes con enfermedad
Valor predictivo (-): Si el test es normal, % de
pacientes sin enfermedad.
Tratamiento
Medidas de soporte general
Monitorizacin continua: cardiorespiratorio,
PA, satO2
Termoregulacin
Soporte cardiovascular
Equilibrio cido base
Balance hidroelectroltico
Glicemia, Hto, coagulacin


Tratamiento
Antibitico:
Sepsis temprana : Ampicilina + aminoglicsido
Sepsis tarda:
Comunitaria: Ampicilina + aminoglicsido
cefalosporina
Intrahospitalaria: Gram (+) y Gram (- )
Prevencin
Es lo ideal en este periodo tan vulnerable
El lavado de manos es el procedimiento
preventivo ms importante y eficaz
Cumplir estrictamente las normas en el
control de infecciones que se refieran a aseo y
desinfeccin de equipos, definicin de
unidades de aislamiento, manejo de sondas y
catteres, administracin de medicamentos
Prevencin

En todo hospital debiera existir un
sistema de vigilancia
epidemiolgica que permita conocer
las caractersticas bacteriolgicas de
las infecciones y tomar las medidas
que consideren oportunas