Dra.

Yolanda Botero de Casas

Asesora Etico Legal
Hospital Universitario San Jos



Popayn, febrero de 2012
PROTOCOLO DE DIGNOSTICO
DE MUERTE ENCEFALICA
GENERALIDADES
Aspectos Legales y Doctrina
En Colombia.
Ley 9/79, reglamentada por el Decreto 1172/89.
Ley 73/98
Ley 454/98, reglamentada por el Decreto Ley
1546/98
VI Congreso Colombiano de Neurologa
Ponencias
Decreto Ley 2493/2004 Reglamenta
parcialmente la Ley 9 de1979 y 73 de 1988
Doctrina Mundial:

El Estatuto de la Muerte, Comisin del Presidente.
Washington de 1981.

Comisin Escuela de Medicina de Harvard. JAMA
1968.

Prctica de Parmetros para determinar la muerte
enceflica en adultos.Subcomit de la Academia
Americana de Neurologa.
Criterio de Muerte

La muerte es la cesacin de la vida.

Se define como el cese permanente de todas
las funciones vitales. La muerte completa del
cerebro representa mejor la definicin de muerte. El
encfalo en su totalidad es responsable de la
integracin del organismo como un todo, y esta
funcin integradora es ms compleja que la
conexin circulatoria reproducible en una
preparacin artificial de rganos perfundidos.
Diagnstico de Muerte por el Criterio
Cardio-pulmonar.

Es la comprobacin del cese irreversible de la
funcin cardiopulmonar, la prdida de los signos
vitales en forma permanente. Solo es necesario
documentar la funcin cardiopulmonar en forma
irreversible, o establecer de manera clara la falta
de respuesta a la terapia (reanimacin bsica y
avanzada), o cualquier medio de soporte
disponible.
Diagnstico de muerte por el criterio
enceflico.

Protocolo de diagnstico.

Este protocolo usado en la mayora de los
pases del mundo, con muy pocas variaciones,
ha sido adoptado en Colombia legalmente, y
sustentado por doctrinas y tratadistas
mundiales.
CONCEPTO

Es la abolicin total e irreversible de la funcin de
todo el cerebro, incluyendo el tronco cerebral
CARCTERSTICAS
- Segura e inequvoca.
- Irreversible.
- Que permita conocer la causa del coma.
- Resolucin del mnimo signo neurolgico
conducente a error.
- Resolucin de posibles factores de confusin.
- Interpretacin de Hallazgos de neuro-imagen.
- Realizacin de cualquier prueba confirmatoria
que parezca necesaria
ETAPAS:

1). Establecer la causa del coma,

Mediante la historia de imgenes neurolgicas
que demuestren la presencia de lesiones
estructurales suficientes (edema cerebral
severo, hernia transtentorial, hemorragia
masiva, etc.) y la posibilidad de recuperacin
excluida.
2). Exclusiones:

Descartar algunas condiciones mdicas que confundan y
puedan ser causa de coma irreversible:
- Alteraciones electrolticas, metablicas o endocrinas
severas.
- Sndrome de estancamiento.
- Hipotermia (temperatura corporal de 32 grados
centgrados).
- Schok severo.
- Intoxicacin o efecto de drogas neurodepresoras, (sobre
todo sedantes, anestsicos, barbitricos o relajantes),
anticonvulsionantes, agentes quimioteraputicos,
bloqueadores neuromusculares, estado vegetativo u
otros.

3). Exploracin clnica.

Establecer el cese de la funcin cortical y
troncular en forma irreversible, teniendo en
cuenta los criterios de exclusin. La
exploracin clnica comprende tres hallazgos:

A). La presencia de un coma profundo y
ausencia de respuesta, con ausencia de
consciente o refleja a estmulos externos de
cualquier tipo, teniendo en cuenta que
algunos, como los reflejos espinales,
vicerosomticos y viseroviserales pueden
estar presentes.
B). Exploracin neurolgica. Pasos:

Paso 1. Exploracin algsica.

No debe existir ningn tipo de respuesta
motora. La exploracin se debe realizar
bsicamente en territorio de los nervios
craneales, a nivel supraorbitario. No deben
existir respuestas en descerebracin ni
decorticacin.
Paso 2. Exploracin de Reflejos Troncoenceflicos:

Reflejo Fotomayor.

Estimulacin pupilar, con un foco de luz,
observndose normalmente reaccin pupilar a la
luz.

En la muerte enceflica, las pupilas no reaccionan,
teniendo en cuenta ciertas situaciones como
chequeo profundo en dosis altas.
Va aferente: II par craneal.
Va eferente: III par craneal.
Nivel: Mesencfalo.
Reflejo Corneal.

Se realiza estimulacin corneal con una gasa
o torunda de algodn, observndose lagrimeo
o contraccin palpebral. En la muerte
enceflica se encuentran ausentes.
Va aferente: V par.
Va eferente: VIII par
Nivel protuberencial.
Reflejo Oculoceflico.

Tambin llamado ojos de mueca. Se
realizan giros rpidos de la cabeza
observando que la mirada se desva
contraria al sentido del giro, normalmente.
En la muerte enceflica permanece fija y
centrada.

Va aferente: VIII par craneal.
Va eferente: III y VI par craneal.
Nivel: Unin bulvoprotuberencial.
Reflejo Oculovesticular.

Previa otoscopia para descartar que no exista obstruccin del
conducto auditivo externo por cerumen o coagulo. Se mantiene
la cabeza del paciente elevada a 30 grados con los ojos
abiertos, se estilan 50cc de suero fro mediante una sonda a
travs del conducto auditivo externo, se espera un minuto para
ver la aparicin de la respuesta y al menos 5 minutos antes de
realizarla en el otro lado.

Respuesta Normal: Se observan nistagmus o algn
movimiento ocular hacia el lado del estmulo, normalmente. En
la muerte enceflica se encuentra ausencia de stos.

Va aferente VIII par craneal.
Va eferente III y VI pares craneales.
Nivel: Unin bulboprotuberencial.
Reflejo Tusgeno

Se estimula la trquea con la introduccin de
una sonda. En respuesta normal se
desencadena la tos. En muerte enceflica no
hay respuesta.

Va aferente: IX par craneal.
Va eferente: nervio frnico y laringe recurrente


Reflejo Nauseoso.

Mediante una sonda se realiza estimulacin
del paladar blando, vula y orofaringe,
observando la presencia de nauseas
normales. En la muerte enceflica no se
presentan.

Va aferente: IX par craneal.
Va eferente: X par craneal.
Nivel bulbo.
Paso 3. Prueba de Apnea.

Prerrequisitos

-Temperatura corporal mayor de 36.6gC. Se
requiere una temperatura mayor que la necesaria
para la evaluacin de muerte enceflica.

Tencin arterial Sistlica Mayor de 90mmlg y
estable.

-Emvolemia. Debe probarse la normovolemia con
la medicin de la presin venosa central .La
hipovolemia desencadena hipotencin durante la
prueba.
-Normocapnia y normoxemia. Deben realizarse gases
arteriales previos a la prueba de apnea y despus de
haber de haber corregido los valores alterados antes
de iniciar la prueba.

-La PO2 debe ser igual o mayor de 200mmg Y la
PCO2DE 40mmg o mayor. Esto puede lograrse con
una hipoventilacin, con hiperoxigenacin (disminuir la
frecuencia del ventilador y el volumen corriente,
aumentarla FiO2 al 100% y si es posible aumentar en 2
cm la PEEP durante unos 15 minutos

-PH entre 7.3 y 7.4 La acidemia y la alcalemia deben
corregirse antes.


- En casos de circunstancias asociadas como
intoxicacin sedacin o relajacin debe
esperarse un mnimo de 24 horas o ms , y
tomar niveles sricos si es necesario.

- No es aplicable con enfermedades pulmonares
con retencin crnica de CO2 (EPOC).
Realizacin de la prueba.

Debe ser realizada al final de las anteriores
exploraciones. Su finalidad es demostrar ausencia
de respiracin espontnea. El paciente debe
mantenerse a temperatura -----------------, y la
presin arterial sistlica debe ser igual o superior a
90 mmHg.

Previamente hay que hiperoxigenar al paciente con
02 al 100% por 15 minutos, y obtener un valor de
paCO2 igual o mayor a 40 mmHg.

Se toman gases arteriales para verificar si el PH, el
PO2 y el PCO2 estn en los niveles adecuados.
Conectar un oxmetro de pulso y desconectar el
ventilador colocando una cnula cercana a la carina con
0xgeno al 100% entre 6 y 8 litros por minuto. El dimetro
externo de la cnula debe ser mximo la mitad del
dimetro interno del tubo orotraqueal para evitar que
produzca presin positiva intratorxica.

Vigilar estrechamente el monitor de EKG y tomar la TA
cada minuto durante la prueba.

Vigilar estrechamente movimientos abdominales o de
trax para lo cual debe mantenerse el paciente
completamente descubierto. Ante cualquier movimiento
de tipo respiratorio la prueba se detiene restituyndose el
ventilador a parmetros normales y se considera
negativa para muerte enceflica.
- Se apaga y desconecta el ventilador del paciente
durante 10 minutos.

- Se debe introducir una sonda indotraqueal para
dar oxigenacin pasiva durante la prueba de Apnea,
con 02 a 6H por minuto.

- La prueba finaliza cuando por gases arteriales la
PaCO2 es mayor de 60mmgs Hg, o el paciente
presenta schock o fibrilacin ventricular.
Se deben realizar 2 pruebas con un intervalo de
6 horas. En Colombia segn decreto 1172 de
1989 no es necesario realizar la segunda prueba
si se dispone de un paraclnico confirmatorio.

Si se evidencia ausencia de movimientos
respiratorios espontneos se hace diagnstico
de test de apnea positivo para muerte enceflica.
Al cumplir los tres casos mencionados, se debe
escribir en la historia clnica el diagnstico de
muerte enceflica. El paciente es considerado
legalmente un cadver (D. 1546/08) y se debe
proceder como tal, incluso realizar resumen de
egreso (epicrisis), y expedirse certificado de
defuncin si no requiere autopsia mdico legal. En
caso de ser un donante de rganos, es lcito
mantener stos an en el cadver por medios
artificiales (soporte cardiopulmonar artificial) hasta
que sean removidos por el equipo de trasplantes.
PARACLINICOS CONFIRMATORIOS

El diagnstico de muerte enceflica es
eminentemente clnico, pero existen algunos
paraclnicos confirmatorios que ayudan a soportar
el diagnstico. Un paraclnico se considera
positivo cuando respalda el diagnstico de muerte
enceflica, y negativo cuando no (es decir, cuando
el resultado es normal).
Los ms importantes son:

a). Gammagrafa con tecnesio 99 HMPAO (SPECT),
considerado el paraclnico ms confiable, porque da
informacin acerca del metabolismo neuronal, aunque
se han reportado falsos positivos

b). Angiografa por radionclidos y angiografa de 4
vasos, las cuales demuestran la ausencia de flujo
sanguneo cerebral en la muerte enceflica. Sin
embargo, pueden presentare falsos positivos debido a
que si existe flujo sanguneo en el bulbo raqudeo, ste
no puede verse en este examen; y falsos negativos, ya
que la presencia de circulacin intracraneana no
excluye el diagnstico de muerte enceflica.
c). Doppler transcraneal.

Este ha cobrado popularidad recientemente
debido a su facilidad de uso. Se ha delineado
bien la tcnica utilizada, y los resultados en
muerte enceflica, como lo dispone el Decreto
1546/98.


d). Encefalograma.

Ha sido popular durante aos y todava se usa en
muchos pases como paraclnico de primera
eleccin, pero presenta una utilidad muy limitada.
e). Espectroscopia por resonancia magntica.

Es costosa, poco prctica y con bastantes falsos
positivos y falsos negativos.

f). Tomografa por emisin de positrones.
Excesivamente costosa y nada prctica.

g). Potenciales evocados auditivos.

Muy usados anteriormente. Son de poca utilidad
por su baja especificidad y sensibilidad.
Es importante recalcar que ninguno de estos
paraclnicos hace diagnstico de muerte
enceflica, ni son requeridos para su
diagnstico, pero pueden ayudar al clnico a
soportarlo.


La Academia Americana de Neurologa
recomienda practicarlo solo en casos de falta de
certeza clnica.
El Decreto 1546/98 no exige estos paraclnicos,
como tampoco hay consenso sobre esta prctica
en el mbito internacional.

Consideraciones ticas y legales

El diagnstico de muerte enceflica y la
comprobacin de los signos de la misma, debe
hacerse por 2 o ms mdicos no
interindependientes, que no formen parte del
equipo de transplantes, uno de los cuales debe
tener la condicin de especialista en ciencias
neurolgicas
Las anteriores pruebas para la declaracin de muerte
enceflica deben llevarse a cabo en un trmino de 12
horas.

Se ha de tener en cuenta el consentimiento presunto
previamente firmado por el paciente acerca de la
voluntad de donar los rganos, el cual debe ser acatado
por la familia.

El consentimiento Informado de los familiares del
paciente acerca de la voluntad de donar los rganos del
paciente fallecido debe darse documentado dentro de
las 6 horas seguidas a la declaracin de muerte
enceflica. La Ley establece el orden de prelacin para
expresar el consentimiento informado (Ley 454 de1998
Decreto 1596 de1998).
Consideraciones ticas y legales


El diagnstico de muerte enceflica y la
comprobacin de los signos de la misma, debe
hacerse por 2 o ms mdicos no
interindependientes, que no formen parte del
equipo de transplantes, uno de los cuales debe
tener la condicin de especialista en ciencias
neurolgicas.
Las anteriores pruebas para la declaracin de muerte
enceflica deben llevarse a cabo en un trmino de 12
horas.

Se ha de tener en cuenta el consentimiento presunto
previamente firmado por el paciente
acerca de la voluntad de donar los rganos, el cual
debe ser acatado por la familia.

El consentimiento Informado de los familiares del
paciente acerca de la voluntad de donar los rganos del
paciente fallecido debe darse documentado dentro de
las 6 horas seguidas a la declaracin de muerte
enceflica. La Ley establece el orden de prelacin para
expresar el consentimiento informado (Ley 454 de1998
Decreto 1596 de1998).
El diagnstico de muerte enceflica de una
madre embarazada con feto vivo requiere tomar
decisiones previas acerca del feto antes de
proceder a la interrupcin del soporte artificial

Una vez declarada la muerte enceflica es lcito
y tico suspender el soporte vital. Es una forma
ms humana de entender la muerte y es una
decisin del mdico que no interfiere la familia.
Escala de GLASGOW
Escala creada para hacer una evaluacin cuantitativa del
estado de la consciencia, para usarla inicialmente en el
traumatismo crneo enceflico. Posteriormente fue
extendida su aplicacin para evaluar la conciencia en
lesiones no traumticas del encfalo.

Utiliza 3 parmetros de examen clnico:
a) Apertura Ocular
b) Respuesta verbal
c) Respuesta motora
Importancia:

a) Es la ms utilizada en neurociruga
b) Tiene valor pronstico
c) Permite comparar en el tiempo si el paciente
est estable, si se ha deprimido o si ha
mejorado su nivel de consciencia.
d) Permite establecer medidas terapeticas con
previa orientacin mdica.
e) Es insertado en otras escalas en la que uno
de los parmetros a tener en cuenta sea el
nivel de la consciencia.
Comentario


Si existen alteraciones matablicas o intoxicacin
por cualquier sustancia que deprima el nivel de
consciencia (hipoglicemia, coma hiperosmoral,
alcohol , drogas, shock hipovolmico) pierde
valor y debe ser explicada en la historia clnica.

Por todo lo anterior a ms de otras
consideraciones, no tiene aplicabilidad en el
diagnstico de muerte enceflica. Hecha la
anterior revisin tica legal no aparece ningn
aparte que permita su utilidad frente a otras
pruebas clnicas ms convincentes.
Gracias.