Sunteți pe pagina 1din 83

Tumori cutanate

maligne
Conf.dr. LAURA GHEUCA
SOLOVASTRU
Tumorile cutanate maligne reprezint
aproximativ 20-25% din totalul cancerelor i
au urmtoarele particulariti:
se dezvolt pe leziuni precanceroase,
sunt bine conturate clinic i histopatologic;
sunt localizate superficial;
au un polimorfism clinic accentuat ceea ce face
ca examenul histopatologic s fie indispensabil.
INTRODUCE
RE
Tumorile cutanate maligne sunt
clasificate dup criteriul histogenezei
n:

carcinoame cutanate (cu origine epitelial);

melanoame maligne (tumori ale sistemului
pigmentar);

sarcoame cutanate (cu origine
mezenchimatoas).
Factori implicai
I. Factori genetici
II. Factori imunologici
III. Factorii extrinseci (Radiaiile
ultraviolete )
I. Factori genetici
Studiile recente au subliniat rolul a trei mari
tipuri de gene implicate n procesul de
carcinogenez:
oncogenele (Bcl-2),
antioncogenele (gena RB-situat pe cromozomul
13q14),
metastogenele (gena nm23 gena supresoare
de metastazare).
Toate aceste mutaii genetice determin
alterarea ritmului de diviziune celular i
mresc capacitatea de invazie i metastazare
a celulelor neoplazice.
II. Factori imunologici
Imunodepresia este o condiie ce favorizeaz
dezvoltarea neoplaziilor cutanate (infeciile
HIV, tulburri metabolice, afeciuni virale -
virusul HPV are mare potenial oncogen).
III. Factorii extrinseci
Radiaiile ultraviolete

au aciune carcinogen, ele acioneaz
prin efect cumulativ, datorat expunerilor
excesive la lumina solar sau artificial;
risc crescut pentru dezvoltarea tumorilor
cutanate au persoanele cu fenotip I i care
locuiesc n zone geografice nsorite.
CARCINOMUL
BAZOCELULAR
Conf.dr. LAURA GHEUCA
SOLOVASTRU
CARCINOMUL
BAZOCELULAR
INTRODUCERE
EPIDEMIOLOGIE I ETIOPATOGENIE
CLASIFICARE
MANIFESTRI CLINICE
ASPECTE DERMATOSCOPICE
ASPECTE HISTOPATOLOGICE
DIAGNOSTIC POZITIV I DIFERENIAL
TRATAMENT
CHIRURGIA MOHS IN CBC
EVOLUIE I PROGNOSTIC
CUPRINS
Caracteristici generale:
sunt formaiuni tumorale care se dezvolt lent pe
tegumentul indemn sau pe alte leziuni preexistente;
au malignitate in situ- manifestat prin caracterul
invadant i recidivant;
nu metastazeaz;
nu se nsoesc de simptomatologie subiectiv;
nu au tendin spontan spre vindecare.
CARCINOMUL BAZOCELULAR
CARCINOMUL BAZOCELULAR
cel mai frecvent cancer de piele

tumora maligna datorit potentialului distructiv
local

in popululaia tanara incidenta este in crestere


INTRODUCERE
CARCINOMUL BAZOCELULAR
neoplazie maligna derivata din celule
nekeratinizate ale stratului bazal al
EPIDERMULUI

fara tratament evoluie lent, cu invazie locala
poate produce leziuni tisulare import., cu
implicatii functionale si estetice

nu afecteaza mucoasele
INTRODUCERE
EPIDEMIOLOGIE I
ETIOPATOGENIE
CARCINOMUL
BAZOCELULAR
CARCINOMUL BAZOCELULAR

75% din cancerele cutanate nemelanocitare

mai frecvent la brbai si la varstnici, dar si incidenta
la cei sub 50 de ani e in crestere

clasic indivizi cu fototip I sau II, pe tegument
expus la soare, 20% din cazuri pe nas

pacientii cu CBC risc de 3x mai mare de a
dezvolta melanom, dar Nu si alte tipuri de cancer


EPIDEMIOLOGIE
CARCINOMUL BAZOCELULAR
EPIDEMIOLOGI
E
CBC localizari de
electie.

Punctele reprez. CBC
superficial multicentric.
CBC poate apare :
la vrstnici, brbai (formele nodulare
localizate pe cap) dar i

la tineri, la femei (forme superficiale pe
trunchi)

alcoolicii cr. incidenta crescuta a CBC, cu
forme profunde, infiltrative

CARCINOMUL BAZOCELULAR
EPIDEMIOLOGI
E
CARCINOMUL BAZOCELULAR
se dezvolt de multe ori pe leziuni
preexistente keratoze actinice, radiodermite,
cicatrici dupa arsuri sau vaccinari, keratoze
arsenicale etc.

patogenia CBC presupune expunerea la
lumina UV, in special UVB lungime de unda
290-320 nm mutatii in genele supresoare de
tumori

risc mai mare expunerile intense, in vacante
(intermitente), fata de expunerea profesionala,
cronica
ETIOPATOGEN
IE
CARCINOMUL BAZOCELULAR
alti factori implicati mutatii genetice
transmise ereditar (PTCH1 de pe cromozomul
9), expunere la radiatii ionizante, alterari ale
sist. imun etc.

sindroame transmise ereditar, cu risc de a
dezv. CBC multiple sdr. Gorlin (sdr. CBC
nevoide)

implicarea sist. imun pacientii
imunodeprimati au risc doar usor crescut de a
dezv. CBC (fata de risc foarte mare de a dezv.
CSC)

ETIOPATOGEN
IE
CLASIFICARE
CARCINOMUL
BAZOCELULAR
CARCINOMUL BAZOCELULAR
CLASIFICARE
Carcinoame bazocelulare
endofitice:
Carcinom bazocelular perlat
Carcinom bazocelular perlat ulcerat
Carcinom plan perlat ulcero-cicatricial
Ulcus rodens
Carcinom bazocelular terebrant

Carcinoame bazocelulare exofitice:
Carcinom bazocelular globulos
Carcinom bazocelular nodular
Carcinom vegetant sau burjonat
Carcinoame bazocelulare
superficiale
Carcinomul bazocelular pagetoid
Carcinom bazocelular
sclerodermiform
Carcinom bazocelular pigmentat

CARCINOMUL BAZOCELULAR
CLASIFICARE
MANIFESTRI CLINICE
CARCINOMUL
BAZOCELULAR
CARCINOMUL BAZOCELULAR
ASPECTUL LEZIUNILOR DE DEBUT

Un mic grunte emisferic de dimensiunea unui
grunte de ac, albcenuiu, translucid, perl
epiteliomatoas
Mic nodul semidur de 2-3 mm roz roiatic
O mic eroziune rotund ovalar de 2/5 mm
O mic pat eritematoas sau
eritematoscuamoas
O plac alb glbui palid
MANIFESTARI
CLINICE
CARCINOMUL BAZOCELULAR
ASPECT

lez. friabila, fara tendinta la vindecare,
asimptomatica

caracteristic leziune translucenta, prezenta de
ulceratii sau telangiectazii, margine rulata
(perlata)

de multe ori pacientul declara ca leziunea a
sangerat putin, s-a vindecat, dar a aparut din nou



MANIFESTARI
CLINICE
CARCINOMUL BAZOCELULAR
SUBTIPURI CLINICE DE CBC
MANIFESTARI
CLINICE
5. plan cicatriceal
6.
sclerodermiform
7. superficial
8. pigmentat
1. nodular
2. ulcerat
3.
terebrant
4. chistic
CARCINOMUL BAZOCELULAR
cel mai frecvent subtip clinic de CBC

papula sau nodul dur, proeminent, localizat pe
fata

telangiectazii, uneori keratozic

margine rulata, formata prin confluarea unor perle
epiteliomatoase, translucide

evol. lenta creste incet, pe parcursul mai multor
ani

are tendinta de a ulcera
1. CBC NODULAR
CARCINOMUL BAZOCELULAR
uneori prin ulcerarea unui CBC nodular sau
morfeiform

alteori debut cu aspect ulcerativ, in zgarietura
de unghie

marginea ulceratiei reliefata, perlata

suprafata rosie, curata sau acoperita de
sfaceluri si secretii purulente
2. CBC ULCERAT ULCUS
RODENS
CARCINOMUL BAZOCELULAR
forma avansata a CBC ulcerat

distructie tisulara import., extinsa la structurile
prof. cartilaginoase sau osoase

in evolutie complicatii:
- hg prin erodarea unor vase de sange
- afectare meningeala prin erodarea cutiei
craniene
- deschiderea sinusurilor paranazale
3. CBC TEREBRANT
CARCINOMUL BAZOCELULAR
nodul proeminent, hemisferic, dar cu aspect
chistic moale, cu o zona centrala depresibila

localizare frecvent la niv. pleoapelor si in reg.
sup. a obrazului
4. CBC
CHISTIC
CARCINOMUL BAZOCELULAR
in centru placa atrofo-cicatriceala, cu mici
ulceratii superficiale, acoperite de cruste

la periferia leziunii burelet perlat, translucid
sau pigmentat

localizare frecvent temporo-frontal
5. CBC PLAN
CICATRICEAL
CARCINOMUL BAZOCELULAR
sinonim CBC morfeiform

forma ceva mai rara

placa ingrosata, scleroasa, NU este bine delimitata
fara perle la periferie

la palpare induratie ce depaseste marginile vizibile
clinic, tegumentul este dificil de pliat

suprafata neteda, usor reliefata sau subdenivelata,
de culoare galbuie sau sidefie
6. CBC
SCLERODERMIFORM
CARCINOMUL BAZOCELULAR
sinonime pagetoid, eczematoid,
multicentric

localizare frecvent pe trunchi

placa eritematoasa / eritemato-scuamoasa,
diametru cativa cm

eroziuni, cruste sau pigmentare pe
suprafata

7. CBC SUPERFICIAL
CARCINOMUL BAZOCELULAR
margine discret reliefata, cu perle mici

uneori zone cicatriceale atrofice, ca rezultat
al vindecarii, dar leziunea se extinde centrifug

tendinta redusa la extindere sau ulcerare
CARCINOMUL BAZOCELULAR
la niv. oricarei forme de CBC, la un moment
dat in evolutie poate sa apara pigment
melanic, negru-maroniu CBC pigmentat

se pigmenteaza mai frecvent CBC nodular si
cel superficial

aparitia de pigment nu influenteaza evolutia
leziunii
8. CBC
PIGMENTAT
ASPECTE
DERMATOSCOPICE
CARCINOMUL
BAZOCELULAR
CARCINOMUL BAZOCELULAR
Carcinom bazocelular
Keratoza seboreica
Angioame
Dermatofibrom
Dermatoze lichen plan-
like
Acantom cu celule clare
Lentigo solar
Porocarcinom ecrin
Boala Bowen
Carcinom
scuamocelular
Porom ecrin pigmentat

ASPECTE
DERMATOSCOPICE
Indicatiile dermatoscopiei:
- tumori melanocitare, benigne sau
maligne
- tumori nemelanocitare, intre care:
pt. aceste tumori
exista criterii bine
stabilite, raportate
de studii
multicentrice
CARCINOMUL BAZOCELULAR
leziunea va fi evaluata pt. prezenta de:
arborizatii vasculare (telangiectazii)
arii in forma de frunza de artar
cuiburi mari ovalare gri-albastrui
multipli globuli gri-albastrui
arii in roata cu spite sau
ulceratii

daca acestea sunt prezente - leziunea
este sugestiva pentru un CBC

ASPECTE
HISTOPATOLOGICE
CARCINOMUL
BAZOCELULAR
CARCINOMUL BAZOCELULAR
initial in DERM mase tumorale care se
desprind din EPIDERM

ulterior DERMUL este invadat de mase
tumorale mari, bine delimitate, de forme
variate
ASPECTE
HISTOPATOLOGICE
CARCINOMUL BAZOCELULAR
pe alocuri, plajele tumorale se afla
in prelungirea stratului bazal
stratul bazal
plaje de celule
bazaloide
CARCINOMUL BAZOCELULAR
masele tumorale au aspect monomorf un
singur tip de celule, asemanatoare celulelor
bazale (cel. bazale atipice), care la periferia
maselor sunt dispuse in palisada, iar in centru
- dezordonat

atipiile celulare si mitozele sunt rare

stroma conjunctiva din jurul maselor tumorale
infiltrata cu limfocite si retractata, formind
lacune peritumorale
CARCINOMUL BAZOCELULAR
Plaje de celule tumorale maligne (asemanatoare celulelor stratului bazal al
epidermului), cu caracter infiltrativ in derm. Dispozitia celulelor tumorale este
caracteristica: la periferia plajelor celulele se dispun "in palisada" (nucleii
perpendiculari pe conturul plajei) si dezordonat in centrul plajelor tumorale.
Stroma conjunctiva este redusa, infiltrata cu limfocite.
CARCINOMUL BAZOCELULAR
Detaliu
.
CARCINOMUL BAZOCELULAR
forme histopatologice:
- nediferentiate CBC solid, chistic sau
superficial
- cu diferentiere - pilara (CBC keratozic)
- sebacee (CBC sebaceu)
- glandulara CBC adenoid)
- calcificat Malherbe
CARCINOMUL
BAZOCELULAR
DIAGNOSTIC POZITIV I
DIFERENIAL
CARCINOMUL BAZOCELULAR
in general clinic

examinare atenta, in lumina potrivita,
eventual cu ajutorul unei lentile simple sau a
dermatoscopului

palpare

diagnosticul trebuie confirmat histologic -
biopsie excizionala
DIAGNOSTIC POZITIV
CARCINOMUL BAZOCELULAR
CBC NODULAR
- nev melanocitar dermic
- tricoepiteliom
- dermatofibrom
- CSC la debut
- keloizi
- keratoze seboreice
- molluscum contagiosum
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
CLINIC
CBC ULCERAT
- CSC nodular ulcerat
- sancru sifilitic primar
extragenital
- keratoacantom
- melanom ulcerat
CARCINOMUL BAZOCELULAR
CBC PIGMENTAT
- melanom nodular, cu
dezvoltare in
suprafata sau pe
lentigo malign
- nevi compusi
- nev albastru
- tumori ale anexelor
- keratoza seboreica
exofitica
- angiokeratom
CBC SUPERFICIAL
- boala Bowen
- boala Paget
- psoriazis
- eczema numulara
- melanom
amelanotic
CBC
MORFEIFORM
- morfee
- lichen
scleroatrofic
- cicatrici atrofice
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
CLINIC
CARCINOMUL
BAZOCELULAR
TRATAMEN
T
CARCINOMUL BAZOCELULAR
fctie de localizarea anatomica, aspectul clinic,
dimesiunea leziunii, varsta pacientului

pt. a obtine vindecarea este necesat trat.
adecvat al tumorii primare - tumorile recurente
au probabilitate mare de recurenta in
continuare si de distructie locala importanta

obiectivele tratamentului - vindecarea, dar si
un aspect estetic satisfacator (majoritatea
CBC sunt localizate la niv. extremitatii
cefalice!!!)
TRATAME
NT
CARCINOMUL BAZOCELULAR
Excizia chirurgicala clasica
- avantaj - rezultat cosmetic bun, vindecare rapida,
control histologic al piesei excizate
- dezav. - excizia incompleta determina recidive

- sunt necesare margini de siguranta de 3-5 mm (5
mm pt CBC morfeiform sau recurent)
- excizie - pana in tesutul subcutanat

- pt. tumorile mici - sutura plagii
- pt. tumori mari - excizie larga, urmata de grefa
libera sau cu pedicul vascular
CARCINOMUL BAZOCELULAR
Chirurgia Mohs (chirurgie controlata
microscopic)
- excizie conservatoare, cu economie de tesut,
dar totusi sigura
- control microscopic riguros al piesei - elimina
riscul de recidiva
- in CBC recurente, cele cu localizare
centrofaciala, CBC morfeiform
- scumpa ?!
CARCINOMUL BAZOCELULAR
Electrocauterizarea
- indicatii - leziuni mari, multiple (CBC
superficial) pe torace, sau leziuni mici (chistice
sau nodulare) pe fata

- NU periorificial - cicatrici fibroase, retractile
- NU pt. CBC extensiv, morfeiform, recurent

- dezav. - vindecare mai indelungata, fara
control histologic
CARCINOMUL BAZOCELULAR
Chiuretarea
- la pacientii varstnici, cu leziuni bine delimitate,
nodulare sau superficiale

- este urmata de electrocauterizare pt.
indepartarea eventualelor resturi tumorale

- vindecare cu cicatrici minime
CARCINOMUL BAZOCELULAR
Fotocauterizare cu laser
- laser CO2

- rezultate comparabile cu ale electrocauterizarii
CARCINOMUL BAZOCELULAR
Criochirurgia
- metoda rapida, putin dureroasa, nu necesita
anestezie (suficient EMLA)

- distrugerea tumorii prin temperatura scazuta - azot
lichid la -50-60C

- profunzimea distructiei este de max. 5 mm - pt.
tumori mici, incipiente, mai ales superficiale

- tehnica este oarba (fara control histologic) -
indicata doar in cazurile in care alte metode sunt
contraindicate
CARCINOMUL BAZOCELULAR
Substantele citoxice topice
- 5-fluorouracil, imiquimod 5% etc

- pt. CBC superficiale

- pt. alte forme - asociate cu chiuretare sau
electrocauterizare

- recurente frecvente - metoda rezervata
pacientilor imobilizati, cu speranta mica de
viata
CARCINOMUL BAZOCELULAR
Radioterapia
- la cei care au contraindicatii pt. excizie
chirurgicala (varstnici, afectiuni generale severe)
- pt. tumori excizate incomplet

- doza de radiatii - fctie de suprafata si profunzimea
tumorii

- trat. dureaza mult, risc de recidive

- NU periocular - recidive imposibil de tratat
- NU la tineri - risc de radiodermite tardive
CARCINOMUL BAZOCELULAR
Alte metode de tratament
terapia fotodinamica (PUVA)

tratament sistemic cu retinoizi aromatici pt.
CBC la pacienti cu sindrom nevoid bazocelular
sau xeroderma pigmentosum
CHIRURGIA MOHS IN
CBC
Conf.dr. LAURA GHEUCA SOLOVASTRU
CARCINOMUL BAZOCELULAR
sinonime - chemochirurgie
- chirurgie micrografica
- excizie controlata microscopic
- chirurgie histografica orientata
microscopic
(= Microscopically Oriented Histographic
Surgery)

dezvoltata de dr. Frederic Mohs - metoda precisa
de trat. al tumorilor cutanate maligne, cu cele
mai mari rate de vindecare (99%) si cu maxima
economie de tesut sanatos

CARCINOMUL BAZOCELULAR
initial - anestezie
locala

apoi - chiuretarea sau
excizia tangentiala a
tumorii, pt. a evidentia
mai bine marginile ei
anatomice in plan
transversal - se
apreciaza intinderea
tumorii in suprafata
CARCINOMUL BAZOCELULAR
dupa chiuretare - desenarea conturului care va
fi excizat - 2-3 mm inafara marginilor leziunii
CARCINOMUL BAZOCELULAR
excizia chirurgicala - cu bisturiul inclinat la 45






piesa rezultata are forma unei farfurii
CARCINOMUL BAZOCELULAR
piesa in forma de farfurie se sectioneaza in 4
sferturi
fiecare sfert este numerotat si marcat cu 2 culori
pt. identificare
CARCINOMUL BAZOCELULAR
realizarea unei harti a piesei excizate - se
deseneaza cele 4 sferturi, fiecare cu numarul
si cu orientarea sa (in fctie de culori)
CARCINOMUL BAZOCELULAR
procesarea celor 4 sferturi separat : inghetare
la criostat - sectionare cu criotomul - sectiuni
transversale de 5-10 grosime - sectiunile
obtinute se intind pe lama si se coloreaza HE
sau albastru de toluidina - pt. CBC
Harti ale tumorii, la
diferite niveluri de
profunzime.
Realizarea de sectiuni
transversale ale tumorii
- imagine din lateral a
tumorii.
Sectiuni transversale
(orizontale) la diferite
niveluri de profunzime ale
tumorii.
CARCINOMUL BAZOCELULAR
separat pt. fiecare sfert - se examineaza sectiunile
transversale de pe lama la microscop - de catre
chirurg!!





acolo unde este identificat tesut tumoral - se
deseneaza pe harta pt. a obtine harta exacta a
tumorii - corelarea aspectului microscopic cu
localizarea anatomica
CARCINOMUL BAZOCELULAR
pt. a nu exista recidive - excizia trebuie sa fie
facuta in tesut sanatos - sa nu existe celule
tumorale in marginile piesei

daca se identifica celule tumorale in una din
marginile piesei - se deseneaza pe harta si se
reintervine, dar numai in zona respectiva -
excizia tangentiala a restului de tumora
CARCINOMUL BAZOCELULAR
procedura se repeta pana cand marginile
tesutului excizat sunt 100% fara celule
tumorale - s-a realizat excizia tumorii in
totalitate, dar fara risipa de tesut sanatos -
rezultat cosmetic maxim posibil
CARCINOMUL BAZOCELULAR
dupa excizia primara a tumorii, cat timp sunt
realizate si examinate lamele - plaga este
acoperita cu un pansament temporar, iar pacientul
asteapta





interventia dureaza destul de mult, mai ales daca
se reintervine de mai multe ori - de la 30 min la
cateva ore - contribuie astfel la costul crescut al
chirurgiei Mohs
CARCINOMUL BAZOCELULAR
cel care realiz. excizia si cel care citeste
lamele la microscop - obligatoriu una si
aceeasi persoana - chirurg dermato-patolog -
pt. optimizarea corelatiilor clinico-patologice

in plus este nevoie de asistenta in timpul
interventiei si de un tehnician pt. procesarea
piesei excizate - de aici o parte din costurile
mari ale procedeului

CARCINOMUL BAZOCELULAR
dupa realizarea exciziei complete - defectul
tegumentar ramas trebuie inchis - fctie de
dimensiuni - cu sutura sau cu grefa/lambou
de piele




inchiderea plagii - acelasi chirurg sau altul,
specializat in chirurgie reconstructiva

CARCINOMUL BAZOCELULAR
De ce chirurgie
Mohs?
pentru
ca
CARCINOMUL BAZOCELULAR
in chirurgia clasica -
piesa obtinuta este
sectionata in felii de
paine - doar 1% din
marginile tumorii sunt
examinate - risc mare de
celule tumorale restante
- recidiva

daca se largesc limitele
exciziei - defect
tegumentar mare, cu
rezultate estetice mai
reduse
CARCINOMUL
BAZOCELULAR
EVOLUIE I
PROGNOSTIC
CARCINOMUL BAZOCELULAR
Evolutie naturala
- cele mai import. complicatii apar prin invazie
locala

- tumora creste lent, timpul de dedublare a
leziunii - 6 luni-1an

- netratata, leziunea invadeaza tesutul subcut.,
muschiul si chiar osul
- tumorile situate la niv. unor santuri anatomice
sunt de obicei extensive
EVOLUTIE SI
PROGNOSTIC
CARCINOMUL BAZOCELULAR
- rar, tumorile foarte agresive sau cele recurente
pot evolua cu invazie perineurala - durere,
parestezii, pareze (in specialCBC la niv.
periocular)

- mts. - doar foarte rar - in ggl. limf. si pulmon

- factori de risc pt. mts. - CBC morfeiform,
prezenta invaziei perineurale

EVOLUTIE SI
PROGNOSTIC
CARCINOMUL BAZOCELULAR
Cu tratament corect
- pt. majoritatea pacientilor tratati corect, progn.
este excelent - vindecare pana la 99%

- totusi, pacientii trebuie supravegheati pt.
recurente sau pt. aparitia unui nou CBC -
riscul de a dezv. un al doilea CBC primar este
de 36-50%
EVOLUTIE SI
PROGNOSTIC
CARCINOMUL BAZOCELULAR
- pacientul cu istoric de CBC - examinare
periodica a intregului tegument (la 2, 6, 12
luni, apoi anual) + consiliere pt. fotoprotectie
(risc crescut de melanom!!!)

- pt. CBC recurente - progn. este favorabil, desi
astfel de tumori sunt de obicei mai agresive

- CBC cu mts. - progn. rezervat, supravietuire 8-
10 luni de la dg.
EVOLUTIE SI
PROGNOSTIC
CARCINOMUL BAZOCELULAR
Prin urmare, in fata unui
CBC
CARCINOMUL BAZOCELULAR
CB
C
H zone - regiunea
centrofaciala, in
care economia de
tesut sanatos este
foarte importanta