Sunteți pe pagina 1din 80

Disfuncia erectil

Erecia
Trecerea penislui din stare flasc n stare
de rigiditate

Stimuli adecvai:
-psihogeni
-refleci
1) adecvai(prin exteroreceptori)
2) nespecifici, prin interoreceptori (ereciile
matinale, ereciile ntmpltoare)
Declanarea pulsiunii sexuale la brbat
Privirea este atras
mai nti de:
Snii ........ 38%
Ochii .........37%
Fesele ... 25%
Gambele ...23%
Iniiere ereciei

Stimulii cerebrali, tactili,
auditivi, olfactivi au rol
determinant.
Iniiere ereciei
Nuditatea(vzul) n general i nuditatea
sexual(desgolirea organelor genitale ale femeii) i pierde
treptat importana pentru procesul de erecie al penisului.

mbrcmintea ca semnal sexual
Mecanismele ereciei
.
HEMODINAMICE
ERECIA
ANATOMICE
HISTOLOGICE
FIZIOLOGICE
BIOCHIMICE
Rapel anatomic
Corpul cavernos
Uretra
Corpul spongios
Fascia Buck
A. cavernoas
A. dorsal
V. dorsal profund
V.dorsal superficial
Mecnismul ereciei
vv. emisare
sinusoide
aa. helicine
vv. emisare
sinusoide
aa. helicine
Tunica albugineea Tunica albugineea
Meninerea penisului n stare
flasc
Se face printr-un
tonus simpatic permanent

Numai ridicarea
tonusului adrenergic
permite erecia
Latena ereciei
Latena ereciei
La tineri
- 3-5 sec. de la
debutul unei
stimulri adecvate
La vrstnici
- 10-30 de minute
de la debutul unei
stimulri adecvate
Durata ereciei
Depinde de vrsta brbatului
- la tineri: 20-60 de minute
- la vrstnici 2-10 minute

De interesul pentru partener

De interesul partenerei

De experiena sexual a
brbatului i a partenerei

De perioada de abstinen
Spaiu
lacunar
arter
vene
m.neted
trabecular
PENIS FLASC
albugineea
Spaiu
lacunar
PENIS N
ERECIE
HEMODINAMICA ERECIEI
Fazele ereciei
Bazele ereciei i detumescenei
Erecia
1. Relaxarea musculaturii netede a
arterelor i arteriolelor din esutul erectil
2. Creterea debitului vascular penian
3. Umplerea i expansiunea sistemului
sinusoidal
4. Ocluzia mecanic secundar a efluxului
venos
Detumescena
1. Oprirea sintezei NO, aciunea PD
2. Descrcarea simpatic pe durata
ejaculrii
3. Contracia musculaturii trabeculare
4. Deschiderea venelor
Biologia ereciei
NA

PGF
2o
i endotelinele

Proteine-kinaza-C (modulator al contraciei)

Monoxidul de azot (NO) (sub control purinergic
P2y)
Activarea guanilil-ciclazei (GMP)
Activarea unei protein kinaze
Fosforilarea proteinelor i canalele ionice
Deschiderea canalelor de K
+

Sechestrarea Ca
2+
-lui, blocajul influxului de
Ca
[=> erecie]
GMPc hidrolizeaz n GMP prin intermediul
fosfodiesterazei tip 5 (PD5)
[=> flacciditate]
Hemodinamica ereciei
STIMULARE
SEXUAL
Relaxarea mm
netezi din vase
i trabecule
Scderea
rezistenei
periferice
Creterea
fluxului
sangvin
Umplerea
spaiilor
lacunare
Expandarea
trabeculelor
spre albuginee
Strivirea
venelor pe
albuginee
Oprirea
ntoarcerii
venoase
ERECIE
RIGID
Biochimia ereciei
DORINA
SEXUAL
Sinteza de NO
L-arginin L-citrulin
NO
Stimuleaz
GUANILCICLAZA
GTP 5-GMP
cGMP
relaxare ERECIE
PDE
Contracia muchilor trabeculari
Ca
++


Ca
++


PENIS FLASC
Mm trabeculari
contractai
Ca
++

Ca
++


PENIS N
ERECIE
Mm trabeculari
relaxai
Scderea concentraiei intracelulare a
calciului necesit creterea cGMP
Formarea NO
Nivelul pO2 n sngele penian arterial
se coreleaz cu nivelul sintezei de
NO
Penis flasc Dorina Aport de O2
pO2 sexual n snge pO2
Stimularea psihogen erotic

Distensia structurilor peniene
(compresia ritmic a penisului)

Stimularea psihogen erotic
Secreia glandelor Cooper
Ejacularea
Este expulzia reflex a spermei anterograd,
la exterior prin cile spermatice
Prezint:
Etapa pregtitoare (acumularea spermei n
uretra posterioar ntre sf.uretral intern(neted i
sf .uretral extern(striat)

Etapa final (deschiderea sfincterului uretral
extern i intrarea spermei n uretra
penian(distensia acesteia declanaz contracii
peristaltice)
Ejacularea
Etapa premergtoare
Subiectiv:
-senzaia de ejaculare
iminent. Senzaia de
ejaculare inevitabil
dureaz 1-2 sec.
Obiectiv:
-ridicarea
testiculilor(contracia
mm.cremaster i dartos)
Etapa final
Subiectiv:
-orgasm, direct prop. cu
intensitatea contraciile i
a volumul ejaculatului
Obiectiv:
-3-5 contracii puternice,
la intervale de 0,8 sec
-expulzie la 6-120 de cm
-durata: 5-7 sec
Faza de colectare a ejaculrii
(Faza I-a)
(like a balloon)
Contraciile prostatei, veziculelor seminale
i a canalelor deferente mping secreiile lor
spre bulbul uretral.
Ambele sfinctere uretrale, intern i extern
sunt nchise, innd sperma n bulbul
uretral.
Faza de expulzie a ejaculrii
(Faza a II-a)
Sperma colectat este expulzat spre
exterior prin contraciile ritmice ale muchilor
ce nconjoar bulbul uretral.
Sfincterul uretral se relaxeaz. Sfincterul
uretral intern se contract pentru a preveni
scparea urinii.
Uretra posterioar
Timpul pn la ejaculare
Brbatul tnr
-75% 2-10 min. de la intromisiune
-60-100 micri copulatorii

Brbatul adult cu experien erotic
-2-60 de minute de la intromisiune

Tnr fr experien erotic
-30-120 de secunde de la intromisiune
-5-30 micri copulatorii
Durata fazei refractare
Numrul ejaculrilor
Brbat tnr n 2-6 ore
-2-4 (5) ejaculri

Brbat peste 50 de ani n 12-24 de ore
- 1-2 ejaculri
Caracteristicile fizico-chimice i
biologice ale spermei
Miros: flori de castan sau de soc
Volum: 2-5 ml
Culoare: opalescent-glbui
Viscozitate: iniial vscoas, apoi dup 15
min se coaguleaz. Dup 60 min. se
lichefiaz
pH: 7,1-7,5
Numr spermatozoizi: 40-60 mil.
Mobilitatea spermatozoizilor: >50%
Numr normal de spermatozoizi: >60%
Ejaculare ntrziat
Medicamente
Antagoniti ai dopaminei(Haloperidol)
Antidepresive(Prozac, Zoloft)
Anxiolitice benzodiazepine(Xanax)

Ejaculare ntrziat
Cauze psihice

Fantasme incontiente(frica de a nu
rni, mbolnbi..)
Frica de sarcin
Lipsa interesului pentru partener
Infidelitate
Ejacularea precoce
Boli: prostatite, infecii urinare, hipertrofie de
prostat, polineuropatii, hipertiroidism, DZ
Traumatisme medulare
Medicamente: sevraj de opiacee
Neplceri psihologice: stres, anxietate, frica de
eec
Neplceri relaionale
Lipsa experienei sexuale: primele raporturi
sexuale, masturbare
Asociat cu alte disfuncii sexuale: libido sczut,
DE
Hipersensibilitatea glandului; genetic

Ejacularea precoce
ine mai mult de cap(creier) i
mai puin de penis!
Tratament
SSRIs(paroxetina, fluoxetina, sertralina)
Ex. Sertralina 50mg/zi, 2 spt., apoi
50mg la ora 5 pm
Anestezice locale(Benzocaina)
Metode i tehnici de amnare
Disfuncia erectil (DE)
Erecia normal
Excitaia sexual: cortex hipothalamus nervii parasimpatici
sacrali
Inhibiia tonusului simpatic i eliberarea
neurotransmitorului, oxid nitric(NO) din
nervii nonadrenergici, noncolinergici i celulele
endoteliale
NO stimuleaz sistemul guanilat ciclazei
din mm netezi ai penisului, |cGMP,
relaxarea mm netezi, | debitului arterial i ocluzia venelor
Angorjarea corpilor cavernoi erecie
Disfuncia erectil (DE)

Incapacitatea de a obine i / sau
menine o erecie suficient pentru
realizarea unui act sexual.
1

1. Recommendations of the 1st International Consultation on Erectile Dysfunction. In: Erectile Dysfunction; Jardin
A, et al, eds. Plymouth, UK: Health Publication, Ltd; 2000:711-726.
Clasificarea DE:
psihogen sau organic?
Psihogen Organic
Debut rapid Debut gradat
Evoluie rapid Evoluie progresiv
Erecii matinale prezente Erecii matinale absente
Variaz n funcie de Variaz foarte puin
circumstane cu diferite circumstane
DE: factori de risc
Vrsta naintat
Diabetul zaharat
Chirurgia prostatei
Hipertensiunea
arterial
Dislipidemiile
Consumul excesiv
de alcool
Obezitatea
Organic
Psihogen
Mixt
Cauzele organice ale DE
Vasculare(ATS)
Neurologice
Endocrine(hipogonadismul,
hiperprolactinemiile)
Metabolice(diabetul zaharat)
Altele
Impotena de performan
(impotrna de angoas)
Eec sexual
Frica de eec
Lipsa de ncredere
(ndoiala de sine)
Cauza: creterea tonusului simpatic(stresul)
Incidena: mai mare la tineri
Imaginea publicitar a brbatului
macho
Robust

Musculos

Suplu

Dur
Lipsa cunotinelor de anatomie
i fiziologie
Penis prea mic
Testiculi mici
Lipsa pilozitii
presternale
Secreia precoital a
glandelor Cooper
Teama de ejaculare
precoce
Duritate redus a
glandului
Michelangelo,
Adam
Educaie puritan n copilrie
Femeia este un
templu
Impotena
oedipian(frica de
castrare(Freud)
Asemnarea iubitei
cu propia mam
Teama de a nu dezamgi
partenera
Mitul potenei
omniprezente (oriunde,
ricnd, oricum, orcucine)

Influena literaturii sexy
fiction(penis imens, act
sexual interminabil)

Agresivitatea partenerei
Real, fals, imaginar
Teama de a un declana furor
feminis n caz de erecie
modest
Reticien fa de partener
- partener autoritar(exigent)
- consideraiuni: estetice,
morale, sociale
Frica de canibalism, de
vampirism, vagina dentata,
rnirea n DIU

Succubi
Temeri i dezordini sentimentale
Frica de mbolnvire, de sarcin, de
pcat
Surmenaj, neurastenie
Dezgust fa de partener
Frica de comparaie
Frica de coarne
Fantasme sexuale negative
Tratament
Tratamentul DE
Etapa I-a: acionarea asupra
factorilor de risc
- medicamente
- hormoni
- mod de via
Etapa a II-a: medicamente
per os(vasodilatatoare,
iohimbina, anxiolitice,
inhibitori ai PDE)
Consiliere sexul
Etapa a III-a: tratamente
locale(injecii
intracavernoase,
intrauretrale, vacuum)
Etapa a IV-a: tratament
chirurgical (protezare)
Chimia relaxrii musculare a penisului
inhibiie
stimulare
AMPc
ATP
Ca
2
+
+
Miozina
se detaaz
de actin
Relaxarea
mm. netezi
Papaverina
GMPc
5-GMP GTP
NO
P2y
ACh
Sildnafil
Papavrine
Zaprinast
Protein-kinaza
specific a AMPc
PDE 2, 3, 4
Protein-kinaza
Specific a GMPc
5-AMP
PDE 5
PGE1
K
+

Ca
2
+

Tratament medicamentos

Androgeni( n insuficiene testiculare)
Cipionat sau enantate de testosteron
Contra-indicaii : cancer de prostat
Antagoniti adrenergici
Yohimbine (nerecomandat n DE
organice) Fentolamina (40-80 mg)
Apomorfina
Aciune: D1 - D2 medular
Trazodone
(adrenolitic)



Androgenoterapia
Cnd? (semne de andropauz, lipsa
libidoului, nivelul testosteronului sczut).
Preparate de testosteron i mod de
administrare:
- Nebido, i.m.
- Undestor, oral
- Androgel, transdermic
Precauii: dozarea seric a PSA, tueu
rectal; supraveghere
Tratamente locale
Pomezi vasodilatatoare

Transuretral
Prostaglandina E1
Alprostadil (analog al PGE
1
)
(dureri locale, hipotensiune, priapism)

Intracavernos
Papaverin (| AMP
C
i GMP
C
; 15-60 mg)
Fentolamine (a ; 0,5 1 mg)
Aprostadil (5-20mg)
Clrohidrat de maxisilite
VIP
Metode de tratament n DE
Profilaxia
factorilor de risc
Etapa I-a

Inhibitorii de FDE 5
Etapa a II-a

Pompa de vacuum
Injecia intracavernoas
Supozitoare intrauretrale
Etapa a III-a

Implantul penian
Injecia intracavernoas
Injecia intracavernoas cu
papaverin
Tratamentul intrauretral
Aplicator intrauretral
Tratamentul intrauretral
Alprostadil
MUSE
AMM(Frana)
Gel cu PGE1
Alprox TD
Topigan

Metode mecanice (dispozitive cu
vacuum)
Suciune
Metode chirurgicale
Proteza penian
(implantul penian)
Proteza penian

Oxid
nitric

Celule
endoteliale
Guanilat
ciclaza
PDE5
GMP
GTP
cGMP

Relaxarea
muchilor
netezi
Erecie
*neuroni nonadrenergici, noncolinergici.
Neuroni NANC*
Structura inhibitorilor de
PDE5
H
N
H
N
N
O
O
C H
3
O
O
H
H
Tadalafil
N H
N
N
N
C H
3
O
O
C H
3
S
N
N
O
O
C
3
C H
3
Vardenafil
H
N H
N
N
N
C H
3
C H
3
O
O
C H
3
S
N
N
C
3
O
O
Sildenafil
Kuan J. Brock G. Expert Opin. Investig. Drugs 2002; 11 (11): 1605-1613
Inhibitorii de PDE5

VIA-GRA
group

nainte Dup
29%
Scderea
absorbiei
20%
Scderea
absorbiei

Inhibitori de PDE5
NU
este afectat
de alimente si alcool
Tadalafil Sildenafil Vardenafil
Fr
prelungirea
Tmax
Cu alimente
prelungirea
Tmax: 2 ore
Cu alimente
grase
prelungirea
Tmax: 1 ora
Adaptat dupa: SCP Cialis 2003, Viagra SCP 2002, Levitra SPC for EU
Efectul alimentelor asupra
farmacocineticii inhibitorilor
de PDE5
Timpul dup administrare (h)
350
0 24 48
0
50
100
150
200
250
300
C
o
n
c
e
n
t
r
a
t
i
a

p
l
a
s
m
a
t
i
c
a

d
e

T
a
d
a
l
a
f
i
l


(

g
/
L
)

4 12
36
Tadalafil a jeun
Tadalafil cu alimente bogate in grasimi
Sildenafil a jeun
Sildenafil cu alimente bogate in grasimi
Vardenafil a jeun
Vardenafil cu alimente bogate in grasimi
Adaptat dupa: Brock G et al. J Urol 2002;
Patterson B et al. Eur Urol 2002 Suppl;
Rajagopalan et al. Int J Imp Res, 2002 Suppl.
Viagra SPC for EU

Contraindicaiile inhibitorilor de
PDE 5
Pacieni sub tratament cu nitrii
Infarct miocardic recent
Pacienii cu hipertensiune pulmonar
Pacieni cu hipotensiune arterial
Pacieni la care activitatea sexual
constitue un factor de risc crescut
Veti bune, iubito! Disfuncia mea
erectil e vindecat!
Ejaculare ntrziat
Medicamente
Antagoniti ai dopaminei(Haloperidol)
Antidepresive(Prozac, Zoloft)
Anxiolitice benzodiazepine(Xanax)

Ejaculare ntrziat
Cauze psihice

Fantasme incontiente(frica de a nu
rni, mbolnbi..)
Frica de sarcin
Lipsa interesului pentru partener
Infidelitate
Ejacularea precoce
Boli: prostatite, infecii urinare, hipertrofie de
prostat, polineuropatii, hipertiroidism, DZ
Traumatisme medulare
Medicamente: sevraj de opiacee
Neplceri psihologice: stres, anxietate, frica de
eec
Neplceri relaionale
Lipsa experienei sexuale: primele raporturi
sexuale, masturbare
Asociat cu alte disfuncii sexuale: libido sczut,
DE
Hipersensibilitatea glandului; genetic

Tratament
SSRIs(paroxetina, fluoxetina, sertralina)
Ex. Sertralina 50mg/zi, 2 spt., apoi
50mg la ora 5 pm
Anestezice locale(Benzocaina)
Metode i tehnici de amnare