VALVULOPATIAS

DR. CARLOS RAFFO

ETIOLOGIA
EPIDEMIOLOGIA
CLINICA (SEMIOLOGIA)
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Goldman & Braunwald
Las valvulopatas
Muy diferente etiologa.

Sobrecarga hemodinmica VI y/o VD.

Alteraciones en la funcin valvular.
Incompetencia
(Regurgitacin o Insuficiencia).
Resistencia al paso de la sangre.
(Estenosis).
Valvulopatas -Clasificacin

Etiolgica
Segn el agente causal

Anatmica
Segn la vlvula comprometida

Funcional
Falla de apertura y/o cierre
Epidemiologa
Pacientes de > 60 aos prevalencia 26 %
Rev Cubana Med Gen Integr 2001;17(6):540-4

La Prevalencia aumenta con la edad.
Sobre el 25% en > 60 aos
Sobre el 50% en > 75 aos

Es ligeramente mas frecuente en varones.
Importancia del
Diagnostico
En algunos pacientes la terapia medica puede evitar el dao.

Evaluacin.

Seguimiento.

Momento de remitir a especialista.
VALVULOPATIAS


Las valvulopatas pueden afectar las
cuatro vlvulas del corazn, siendo en
general ms frecuentes de las vlvulas
mitral y artica.
Adaptaciones en valvulopatas
Las adaptaciones se producirn de acuerdo a las situaciones de las
cmaras pre y postvlvula, y a las condiciones miocrdicas.

Si hay aumento de precarga:
Compensada: dilatacin + disminucin de rigidez + leve
hipertrofia
Descompensada: gran dilatacin + insuficiencia cardaca

SI hay aumento de postcarga:
Compensada: hipertrofia (+ aumento de rigidez)
Descompensada: dilatacin + insuficiencia cardaca
Estenosis Artica
Estenosis Artica
Generalidades
1% poblacin presenta A bicspide.

Valvulopata crnica ms frecuente

Predomina en varones

Estenosis Artica - Etiologa
Obstruccin puede encontrarse a 3 niveles:
Supravalvular
de origen congnito.
Subvalvular
miocardiopata hipertrfica
estenosis artica subvalvular congnita aislada.
Valvular
Forma ms frecuente.
Vlvula bicspide congnita
Generalmente degenerativa.
Mas raro reumtica (con mitral)

Estenosis Artica - Fisiopatologa
Se produce un fenmeno de engrosamiento y
fibrosis de los velos, con reduccin de su
apertura durante el sstole.

Proceso lento, de aos de evolucin, que
impone al ventrculo un aumento creciente de
la resistencia a su vaciamiento ("post-carga"),
sin aumentos del volumen de eyeccin, lo que
desencadena una hipertrofia.
Estenosis Artica
Evolucin
Asintomticos.
Supervivencia normal.
rea valvular se reduce 0,1-0,3 cm
2
por ao
Gradiente transvalvular aumenta 10-15 mmHg por ao
Al aparecer sntomas.
Riesgo de muerte.
Sobre los 60 aos.
Muerte sbita en asintomticos < 1% anual.
Sntomas
Angina

como manifestacin del desbalance entre la hipertrofia y la
irrigacin coronaria.

Disnea de esfuerzos

secundaria a una elevacin de la presin diastlica del
ventrculo izquierdo, por disminucin de la distensibilidad.

Sncope de esfuerzos

debido a la disminucin de la resistencia vascular que
acompaa al ejercicio y la dificultad del ventrculo de
aumentar el gasto en forma instantnea.
Diagnstico
Se realiza a partir de la auscultacin de un soplo
caracterstico del corazn mediante un fonendoscopio.

Anormalidades en el pulso y en el electrocardiograma.

Radiografa de Trax.

Ecocardiograma.
Estenosis Artica - Exploracin Fsica
Pulso tardus y parvus.

Frmito sistlico precordial.

Latido apexiano hipertrfico.

Soplo Mesosistlico A

PE izquierdo
Se inicia despus del R1.
Se eleva increscendo a
un pico mximo.
Termina justo antes del
R2.
Al mismo tiempo que cae
la presin Ventricular y
de las grandes arterias.
Se irradia al cuello.
Estenosis Artica - Exploracin Fsica
Estenosis Artica
Laboratorio
EKG
HVI SSVI.

Radiografa de Trax
Corazn en bota (HVI)
Calcificacin valvular

Estenosis Artica
Ecocardiograma
Valvas engrosadas.
Repercusin VI.
HVI - FE
Gradiente transvalvular.
moderada
(gradiente >= 30 mmHg).
severa
(gradiente max > 60 mmHg y/o medi > 50 mmHg)
Estenosis Artica
Ecocardiografa y evaluacin
de severidad
Estudio AVA (cm
2
) AVA (cm
2
/m
2
) Vmax (m/s)
Leve > 1.5 > 0.9 < 3.0
Moderada 1.0 1.5 > 0.6-0.9 3.0 4.0
Severa < 1.0 < 0.6 > 4.0
AVA = rea Valvular Artica
Estenosis Artica
Manejo
Profilaxis EBSA.
Manejo FRCV y Calcemia.
Disnea Angor.
Diurticos, Nitritos, IECA.
Ciruga.
Sin opcin de cirugia.
Balonplasta???.
Estenosis Artica
Manejo
Sntomas Gradiente Actitud
Ninguno < 30 mmHg Observacin
Ninguno > 30 mmHg Observacin
Equvoco > 30 mmHg Remitir para evaluacin
posterior
Angor, sncope, o ICC > 30 mmHg Remitir para evaluacin
posterior
ICC Cualquier valor Remitir para evaluacin
posterior
Sincope, angor < 30 mmHg Considerar otra causa
Sntomas +, pero
ciruga contraindicada
> 30 mmHg Considerar balonplasta
Tratamiento
Reemplazo quirrgico de la vlvula, antes de que
aparezcan lesiones irreparables en el ventrculo
izquierdo.

Reparacin quirrgica y valvuloplasta (introduccin
en la vlvula de un catter con un baln en el
extremo, que luego se infla para agrandar la
abertura).

Es importante realizar el tratamiento en forma
precoz, ya que ello determina el pronstico.
Insuficiencia Artica
Insuficiencia Artica - Etiologa
Variada.
Secuela de fiebre reumtica (aprox. 60%).
Endocarditis infecciosa.
Mixomatosa.
Diseccin artica.
Dilatacin anular.
(aneurismas, hipertensin arterial).

Insuficiencia Artica - Fisiopatologa
Reflujo hacia el VI

Llenado ventricular tanto desde AI ydesde la aorta.

Resultado:

Aumenta volumen diastlico y sistlico de eyeccin.
Incremento de la pre y post-carga del VI
Produce hipertrofia ventricular izquierda.
Insuficiencia Artica
Sntomas pueden deberse

de volumen cardaco y de eyeccin.

Insuficiencia coronaria.

Insuficiencia cardiaca:

Palpitaciones y movimientos torcicos.

Angina.

Disnea, Ortopnea, DPN, Edemas perifricos.

Edema pulmonar.
Insuficiencia artica
auscultacin
Si es severa, R1 disminuido
A disminuido.
Distole: soplo en decrescendo.
En casos severos, soplo funcional de
estenosis mitral (Austin Flint) y un soplo
mesosistlico de eyeccin.
Insuficiencia Artica - Diagnstico
En base al exmen fsico, exmenes de laboratorio
para determinar la conducta teraputica.

Exmen fsico:

Pulso arterial de ascenso y descenso rpido, aumentado de
amplitud (pulso cller).

Presin arterial sistlica aumentada e importante descenso
de la diastlica.
Insuficiencia Artica - Laboratorio
EKG

Taquicardia sinusal.
Hipertrofia ventricular izquierda.

Rx Tx

de tamao del VI
dilatacin de la aorta ascendente.
Insuficiencia Artica - Ecocardiograma
Diagnostico etiolgico.
Dilatacin VI.
Funcin VI.
Valvulopatas asociadas.
Evolucin temporal.

Insuficiencia Artica - Manejo
Sntomas DTS (mm) FE Actitud a seguir
Ninguno < 55 > 0.55 Vasodilatadores,
observacin
> Leve < 55 > 0.55 Remitir para
evaluacin posterior
Ninguno > 55 < 0.55 Remitir para
evaluacin posterior
S > 55 < 0.55 Remitir para
evaluacin posterior
Insuficiencia Artica - Tratamiento
Basado en medidas preventivas.
Control peridico - evaluar
evolucin clnica y dilatacin del VI.
Prevencin de Endocarditis Infecciosa.
Prevencin de Fiebre Reumtica.
Limitacin de actividades fsicas pesadas.
Vasodilatadores arteriales.
(en evaluacin).
Insuficiencia Mitral
Cuando el ventrculo izquierdo
comienza a contraerse, la vlvula
mitral se cierra, la vlvula artica se
abre y la sangre es impulsada al
interior de la aorta
En la regurgitacin de la vlvula mitral,
sta permite una filtracin cuando el
ventrculo izquierdo se contrae, y algo
de sangre vuelve hacia atrs, hacia el
interior de la aurcula izquierda
Insuficiencia Mitral - Etiologa
Reumtica
produce retraccin de velos y cuerdas
Dilatacin del anillo mitral
dao miocrdico isqumico o idioptico.
Ruptura de msculo papilar
cardiopata isqumica.
Mixomatosa
Prolapso valvular
Endocarditis infecciosa
perforacin de velos y ruptura de cuerdas.
Insuficiencia Mitral - Etiologa
Series quirrgicas antiguas
la etiologa reumtica era la ms frecuente
En el mundo occidental
degeneracin mixomatosa ms comn (45%)
seguida de la reumtica (40%)
isqumica (10%)
endocarditis ( 3%)
otras ( 2%)
Insuficiencia Mitral - Fisiopatologa
Parte del volumen de eyeccin del VI regurgita a
la aurcula izquierda.

Se produce un del volumen que retorna desde
la AI y del volumen de eyeccin ventricular.

Si se mantiene en el tiempo
Produce volmenes del VI crecientes.
Puede llevar a un deterioro de la funcin ventricular e
hipertensin de la AI.
Insuficiencia Mitral
Sntomas, se producen por :

Congestin pulmonar:
disnea de esfuerzos.

Gasto cardaco insuficiente:
fatigabilidad.

Hipertensin pulmonar:
insuficiencia cardiaca derecha.

Aumento del pulso.
Insuficiencia mitral
auscultacin
SOPLO HOLOSISTOLICO.
ENMASCARA 1 Y 2 RUIDO.
PUNTA AXILA Y BASE P IZQ.
60% FREMITO ( ESPIRACION ).
REFUERZO R2 ( FOCO PULMONAR
Insuficiencia Mitral
ECG:
crecimiento auricular izquierdo.
crecimiento ventricular izquierdo.
fibrilacin auricular.

Rx Tx:
crecimiento de cavidades cardacas
cambios de la circulacin pulmonar
signos congestivos segn evolucin.

Insuficiencia Mitral - Ecocardiograma
Grado de crecimiento de AI.
Crecimiento VI.
Sobrecarga de volumen del VI.
Dg. Etiolgico.
Severidad del reflujo.
Insuficiencia Mitral - Manejo
Sntomas DTS (mm) FE Actitud
Ninguno < 45 > 0.60 Observacin
Leves < 45 > 0.60 Observacin
> Leves < 45 > 0.60 Remitir para evaluacin
posterior
Ninguno > 45 < 0.60 Remitir para evaluacin
posterior
S > 45 < 0.60 Remitir para evaluacin
posterior
DTS Dimetro Telesistlico VI
Insuficiencia Mitral - Tratamiento
Prevencin de endocarditis infecciosa.
Prevencin de fiebre reumtica.
Vasodilatadores
la post-carga volumen de eyeccin efectivo.
sin del trabajo del VI.

Restriccin de la sal y uso de diurticos.
Inotrpicos positivos
digitlicos.
Ciruga valvular
antes de un dao miocrdico grave.
Estenosis Mitral
Normalmente, justo despus de la
contraccin del ventrculo izquierdo,
se cierra la vlvula artica y se cierra
la vlvula mitral y algo de sangre
fluye desde la aurcula izquierda
hacia el ventrculo izquierdo. A
continuacin se contrae la aurcula
izquierda, impulsando ms sangre al
interior del ventrculo izquierdo.
En caso de estenosis de la vlvula
mitral, sta no se abre tanto como
debera y el flujo sanguneo
proveniente de la aurcula izquierda
hacia el ventrculo izquierdo queda
parcialmente restringido.
Estenosis Mitral - Etiologa
Es casi siempre el resultado de la FR.
Afecta principalmente a la mujeres.
Tambin puede ser congnita.
Los nios que nacen con este trastorno rara
vez viven ms de 2 aos.
Estenosis Mitral - Fisiopatologa
El rea valvular mitral normal es de
aproximadamente 4 a 6 cm2.

Cuando el rea mitral disminuye, se produce una
resistencia al vaciamiento de la aurcula izquierda
que se manifiesta como una diferencia de presin
diastlica entre aurcula y ventrculo izquierdo.

Secundariamente, se produce un aumento de la
presin de aurcula izquierda.
Estenosis Mitral - Sntomas

Son secundarios a la hipertensin de la aurcula izquierda y la
congestin pulmonar.

Congestin Pulmonar.
Tos.
Disnea.
Edema Pulmonar agudo.
Hemoptisis.

Insuficiencia Cardaca Derecha.
fatigabilidad, anorexia, dolor abdominal.

Dolor de tipo anginoso.
en general asociado a hipertensin pulmonar y sobrecarga de
ventrculo derecho.
Estenosis Mitral
Auscultacin
RETUMBO MESODIASTOLICO.
REFUERZO PRESISTOLICO.
1 RUIDO BRILLANTE.
CHASQUIDO DE APERTURA.
Aumento de P2 y desdoblamiento de R2
(si existe hipertensin pulmonar)
Estenosis Mitral - Evolucin
Afecta particularmente a las mujeres.
No es raro que los sntomas aparezcan
coincidiendo con el embarazo.

Hacia la cuarta dcada el orificio mitral suele
tener entre 1,5 y 2,5 cm
2
, comenzando el
paciente a tener disnea de esfuerzo.
En los siguientes 10 aos el rea valvular se
reduce a 1 - 1,5 cm
2
y la sintomatologa se hace
de medianos o pequeos esfuerzos.
Estenosis Mitral - Laboratorio
ECG

Crecimiento de aurcula izquierda
Hipertrofia o sobrecarga de ventrculo derecho
Fibrilacin auricular.

La Radiografa de trax

circulacin y congestin pulmonar.
Estenosis Mitral - Ecocardiograma
Evala vlvula.
estado de las comisuras
Grosor de los velos

Estima el rea valvular y su gradiente.
La estenosis se considera severa cuando el orificio es < 1 cm
2


Trombos en la aurcula y/u orejuela izquierda

ndice de Palacios.
Motilidad de los velos
Engrosamiento
Calcificacin
Aparato subvalvular
Estenosis Mitral Pronstico
Gradiente transmitral y CF que suelen ir paralelos
Condicionan el pronstico
CF III de NYHA supervivencia del 38% a 10 aos.
Grado IV slo viven un 15% de promedio a 5 aos.
Historia natural se puede ver alterada por:

Fibrilacin auricular

Embolismo perifrico.
Estenosis Mitral Pronstico
La ciruga ha cambiado de forma espectacular esta
historia.
Hoy da: se ha convertido en una enfermedad
lentamente progresiva, tradicionalmente disneizante.
La mortalidad en pacientes no tratados con ciruga es
debida

Insuficiencia cardiaca refractaria (60-70%)
Embolismo perifrico (20-30%)
Embolismo pulmonar (10%)
Cuadros infecciosos (1-5%)

Estenosis Mitral - Manejo
Sntomas rea
(cm
2
)
HTP Actitud
Ninguno > 1.0 No Observacin
Ninguno < 1.0 No Ejercicio para evaluar, si hay
limitacin, derivar
Leves > 1.0 No Observacin
Leves < 1.5 No Remitir para evaluacin posterior
Ninguno < 1.5 S Remitir para evaluacin posterior
FA < 1.5 No o s Remitir para evaluacin posterior
Moderados < 1.5 No o s Remitir para evaluacin posterior
Estenosis Mitral - Tratamiento
Similares a los de la insuficiencia mitral.

Como en todo paciente con valvulopata, siempre
debe tenerse presente las medidas de prevencin
de Endocarditis Infecciosa y de Fiebre Reumtica.

Intervencin destinada a dilatar la estenosis, que
podr ser Valvuloplasta con Baln percutneo o
Valvuloplasta Quirrgica.

Valvuloplastia
www.heartcenteronline.com
www.angiogenesis-center.org
Fin
Prtesis valvulares
Casab H. y Gabe E. Las formas actuales de la Endocarditis Infecciosa.2000 Ed. Panamericana, Cap. 8:p.90
Prtesis valvulares
Prtesis ideal:
No ofrece resistencia al flujo.
No produce regurgitacin.
No produce tromboembolias.
No requiere anticoagulacin
No genera hemlisis.
Es duradera.
Roberts, W.C. Am J Cardiol 1982;103:11
Prtesis valvulares
Jamieson S.W and Madani M.M. JACC 2004,44;2:389-390
www.hia.rwth-aachen.de
www.circulation.or.kr1
Insuficiencia Tricspide
Etiologa:
Secundaria a la dilatacin del ventrculo derecho
(IT funcional) por EPOC o Hipertensin pulmonar.

La IT orgnica puede ser reumtica, en cuyo
caso se suele asociar a estenosis tricuspde y,
por supuesto, a valvulopata mitral.

Otras causas de IT orgnicas pueden ser:
endocarditis infecciosa.
Traumatismos torcicos.

Fisiopatologa
Similar a la Insuficiencia Mitral.

Los datos clnicos de la IT se deben a
congestin venosa sistmica y a la reduccin
del gasto cardaco.

Son frecuentes la hepatomegalia, la ascitis, el
derrame pleural, los edemas perifricos.

Diagnstico
ECG Muestra crecimiento del
ventrculo derecho y un bloqueo
incompleto de rama derecha en aquellos
casos de IT aislado.

Radiografa: Aumento de cavidades
derechas.

Ecocardiograma: Permite establecer
el diagnstico de IT y valorar su
gravedad.

Tratamiento
Generalmente, la insuficiencia tricuspde requiere
muy poco o ningn tratamiento.


Pero la enfermedad subyacente de los pulmones o
la enfermedad de la vlvula pulmonar s que lo
precisan.


Los trastornos como las arritmias y la insuficiencia
cardaca habitualmente se tratan sin practicar
ninguna intervencin quirrgica sobre la vlvula
tricspide.
Estenosis Tricspide
Estrechamiento de la vlvula que obstruye el
flujo sanguneo de la A.D. al V.D.


Etiologa:

Ms frecuente es la fiebre reumtica,
asocindose generalmente otras valvulopatas
(sobre todo EM o doble lesin mitral).
Estenosis Tricspide
Fisiopatologa:

Con los aos provoca dilatacin de la
A.D. y estrechamiento del V.D.

Se reduce la Pre-carga y aumenta la
presin en las venas.
Estenosis Tricspide
Sntomas:

Palpitaciones o palpitar incmodo en el
cuello
La persona puede sentirse cansada.

Diagnstico:

El soplo producido se ausculta mediante un
fonendoscopio.
RxTx: puede revelar el agrandamiento de la
aurcula derecha.

Estenosis Tricspide
Diagnstico:

Ecocardiograma: permite ver la estenosis
y valorar su gravedad.

Tratamiento:

En pocas ocasiones es lo bastante grave
como para requerir una intervencin
quirrgica.
Endocarditis infecciosa
Resulta generalmente de la infeccin de las vlvulas
nativas daadas o de prtesis valvulares.

Los agentes infecciosos que la producen habitualmente
provienen de bacteremias transitorias (tratamiento dental,
procedimientos mdicos, infecciones vanales)

Exepcionalmente grmenes agresivos pueden infectar vlvulas
cardacas sanas.

Sus consecuencias dependen de provocar mayor deterioro de las
vlvulas, embolizaciones e infeccin sistmica.
Conclusin
Las valvulopatas pueden tener graves
consecuencias si no son tratadas o
detectadas a tiempo.

Sin embargo, un tratamiento oportuno y
adecuado, puede perfectamente prevenir
complicaciones, y el paciente puede llevar
una vida relativamente normal.
Rx Trax Crecimiento AD
Dr. Adrin DOvidio
Adaptaciones en valvulopatas
Historia natural de aumento de postcarga