VESICULA BILIAR

Dr. Daniel Valle

RIV ciruga
VESICULA BILIAR
Saco en forma de
pera
Longitud 7-10 cm
Capacidad
promedio 30-50
ml (300 ml con
obstruccin)
4 reas
anatmicas


Irrigacin: A. cstica
Retorno venoso: venas
pequeas hacia hgado o
vena cstica hacia v. porta
Linfticos: drenan en
linfonodos del cuello de
esta, con frecuencia un
linfonodo recubre la
penetracin de a. cstica a
pared vesicular.
Nervios: vago y ramas
simpticas del plexo celiaco

COLELITIASIS
INTRAHEPATICA
COLEDOCOLITIASIS
COLECISTOLITIASIS
ILEO BILIAR
COLECISTITIS


Inflamacin de la vescula biliar generalmente
producida por obstruccin, acompaado de
dolor persistente y respuesta inflamatoria
sistmica.
El proceso se presenta por obstruccin del cstico:
Causas:
Litiasis
Edema
Neoplasias
Ascaris
Lodo biliar
Cstico tortuoso
Bridas
Postquirrgica
Colecistitis aguda:
24-48 hrs, sntomas y signos claros
90-95% por clculos
Acalculosa: otras afecciones sistmicas agudas
1% neoplasia

Subaguda:
72 hrs hasta la 1era semana. Ceden los sntomas


Clico biliar:
Dolor ocasionado por contraccin de musculatura
de vas biliares extra hepticas en respuesta a
irritacin provocada por la obstruccin, localizada
en hipocondrio derecho, irradiado a espalda y
hombro derecho, acompaado de nuseas y
vmitos biliosos. Se presenta signos sistmicos.
Diagnostico
Clnico:
Clico epigastrio e hipocondrio derecho
Irradiacin: hombro, espalda, escpula
Nauseas, vmitos 75%
Ictericia 10-25%
Asociada a ingesta comida grasosa
Diagnostico
Examen fsico
Algico, quejumbroso
Contractura muscular circunscrita
Signo de Murphy (+)
Masa palpable
Hepatomegalia
Distensin abdominal
Peristaltismo disminuido o ausente
Laboratorios:
Leucocitosis: 12-15.000
Neutrofilia
Bilirrubinas
Fosfatasa alcalina
TGO-TGP
TP- TPT
Imagenologa
Rx simple de abdomen
Clculos 10-20%
Masa
Ileo localizado
Aire

Ultrasonido
Seguro
No invasivo
Sensible (88-95%), especifico (80-95%)
Hallazgos
Engrosamiento de pared > 5 mm
Liquido perivesicular
Signo de Murphy ultrasonogrfico positivo
Distensin vesicular diametro tranverso > 4cm
Engrosamiento de pared vesicular
Sombra acstica
Ecos intramurales
TAC
Menos sensible
Identifica mejor otras causas diferenciales
Detecta dilatacin de va biliar
Reservarse para pacientes con clnica confusa
Diagnostico diferencial
Disquinesia biliar
Absceso heptico
Dispepsia simple
Pancreatitis aguda
Cncer de vescula biliar
Colangiocarcinoma
Colecistolitiasis:
Presencia de clculos en la vescula biliar
30% asintomtico
Clculos:
Colesterol (10%): amarrillo verdosos, a menudo
nico, generalmente no se calcifica.
Pigmentados (10%): negros (bilirrubinato) ocres
(bilirrubinato y sales clcicas de cidos grasos)
Mixtos (80%): generalmente mltiples. 70% es
colesterol. 15% se calcifican (tardo)

Edad (aumenta con la edad)
Sexo (mujeres/estrgeno)
Factores gentico-racionales
Obesidad
Embarazo (estrgenos)
Dieta
Frmacos hipolipemiantes (clofibrato)
Diabetes mellitus
Niveles bajos de colesterol HDL
Nutricin parenteral total
Otros
Factores de riesgo
Criterios diagnsticos
Colelitiasis asintomtica
La ecografa abdominal es la tcnica de primera
eleccin para el diagnstico
La ecografa permite ver clculos mayores de 5 mm de
dimetro con una alta sensibilidad y especificidad
(>95%)
Los clculos pueden ser nicos (30%) o ms
frecuentemente mltiples (70%)
Sin embargo, la ecografa tiene una baja sensibilidad
para detectar clculos en la va biliar principal (<40%)

Tratamiento
La mayora de los pacientes son susceptibles de ser
tratados con procedimientos quirrgicos

La tcnica laparoscpica ha reemplazado a la tcnica
clsica (menor estancia hospitalaria, recuperacin ms
corta y menor morbilidad)

El riesgo quirrgico de la colecistectoma es mnimo

Slo en casos muy seleccionados son aplicables
tratamientos no quirrgicos
Colecistectomia abierta vs
laparoscopica
Ciruga mnimamente invasiva
Menos dolor postquirurgico
Menos requerimiento de analgesco
Menor estancia hospitalaria
Retorno precoz laboral
Esttica
Complicaciones, morbilidad y mortalidad
comparables a tcnica abierta








m


Visin critica de seguridad
crear una ventana amplia de diseccin, la estrategia de
rotacin medial y lateral del infundbulo para exponer el
tringulo de Calot (la tcnica de la bandera)

Colecistectoma parcial
Inflamacin no permite definir anatoma de
triangulo hepatocistico, ni extirpar con
seguridad la vescula si aumentar riesgo de
lesiones de vsceras adyacentes.
Se amputa la mayor cantidad posible de
vescula y se extraen los clculos de la luz
residual. Se sutura o cierra con grapas el
cuello vesical.
Colecistostoma
Drenaje simple de vescula cuando no se puede exponer ni
disecar el conducto cstico e manera segura.
Indicaciones:
Edad avanzada con colecistitis aguda y riesgo quirrgicos altos
Enfermos graves (se recomienda ciruga mnima)
Dificultades tcnicas que ponen en riesgo la colecistectoma
Obstruccin del coldoco con ictericia crnica
Tendencia a hemorragias
Se incide el fondo y se extraen los clculos biliares
impactados. Se coloca catter en la luz vesicular a travs de
pared del fondo y se fija con sutura absorbibles



Manejo de colecistectoma
Colangiograma directo control a los 15 das
Normal
Colelitiasis residual
Vescula excluida
Colecistectoma diferida
Colecistectoma por ablacin qumica
COLEDOCOLITIASIS


Ocupacin total o parcial del conducto biliar
comn por clculos produciendo obstruccin
del mismo
5% de pacientes con colecistolitiasis
El origen del clculo puede ser:

Primario: Cuando se origina en
la va biliar principal (coldoco,
conductos hepticos o el
heptico comn). Asociado a los
llamados clculos pardos.
Secundario: Cuando se origina
de la vescula biliar. Sern
clculos de composicin similar
al clculo vesicular


Residual: antes de 2 aos de
colecistectomia, inadvertida en
el acto operatorio
Recidivante: luego de 2 aos
postcolecistectomia


Cuadro clnico
Dolor intenso y continuo en epigastrio o CSD
Ictericia
Examen Fsico
Ictericia
Hepatomegalia


Laboratorios
Bilirrubinas > 1.5
GOT >100
GPT > 100
Fosfatasa Alcalina >216
Amilasa
Lipasa

USG: reduce su especificidad
TAC: no ha mostrado ventaja frente al USG
ColangioRNM: alta sensibilidad y
especificidad en coledocolitiasis
CPRE: diferencia coledocolitiasis de neoplasia
de pncreas, diagnostica y tratamiento




Diagnostico:
Clico biliar
Colelitiasis con dilatacin VBC (>8 mm)
Clculos demostrados por imgenes (USG y/o TAC)
Alteraciones analticas
FA > 216 UI/L
BT> 1.5 mg/L
GOT> 100
GPT>100
Hallazgos transoperatorios: via biliar > 10 mm
TRATAMIENTO QUIRURGICO
Coledocoscopa laparoscpica
Coledocotoma
Trans cistica
COLEDOCOSCOPIA LAPAROSCOPICA


COLEDOCOTOMIA



COLEDOCOTOMIA TRANSDUODENAL






Gracias