Fallo renal en cirrosis

Vicente Alfonso - Tutor

Christian Abel Amurrio Gonzales - R1

Evaluacion de Pacientes con Cirrosis y fallo renal.

Medicion diaria creatinina suero en pte. con alteracion aguda de funcion renal ;
aumentos de 0.3 to 0.5mg/dl (27 to 44 mol/liter) pueden indicar reducciones
marcadas en el filtrado glomerular .

Las concentraciones de Na+ , K+ se deben monitorizar diariamente en paciente
con falla renal aguda y mensualmente o cada 2 meses en pacientes con falla renal
cronica.; la hiponatremia es comun, diureticos ahorradores de potasio se deben
discontinuar para prevenir hiperpotasemia.

Electrolitos y proteina se debieran medir (preferiblemente en orina de 24-hr) en
todos los paciente con falla renal; proteinuria significativa (>500 mg /day) y
anormalidades en el sedimento urinario usualmente indican enfermedad renal
parenquimatosa.

ECO Renal descarta obstruccion, pero la apariencia del rinon en eco es normal
en la mayoria de casos de cirrosis con falla renal; Eco anormal indica enf. Renal
parenquimatosa cronica.

Una biopsia es util cuando se sospecha de enf. parenquimatosa renal
(proteinuria, hematuria, o ambas) tambien es util en decidir transplante
simultaneo en pacientes candidatos a transplante hepatico; biopsia renal esta
contradindicada si hay anormalidades de la coagulacion importantes; hay poca
informacion en el uso de biopsia transvenosa.
Evaluacion de la funcion hepatica

El higado se debe valorar PFH standard y Eco abdominal.
La biopsia hepatica debe realizarse si el diagnostico de la enf.
Hepatica no esta claro y si no esta contraindicada por
resultados de coagulacion.
EDA es util para detectar varices gastroesofagicas; si hay
varices grandes se deben tomar medidas profilacticas (i.e.,
beta-blockeador, ligadura, o ambas).

Valoracin de infeccin bacteriana

Se debe descartar infeccion bacteriana en todos los paciente
con falla renal aguda o empeoramiento de la funcion renal.
Leucocitosis puede estar ausente debido al hiperesplenismo
en paciente con cirrosis e infeccion.
En pacientes con ascitis, celularidad y cultivo del liquido
ascitico se deben hacer para descartar infeccion.
Hemo/urocultivos se haran incluso en ausencia de signos
obvio de infeccion.
Se haran Rx torax para descartar infeccion.

Principales tipos de fallo renal en paciente cirrotico
Hipovolemia
Enfermedad renal parenquimatosa
Inducido por medicamentos
Sind. Hepatorenal*

Hipovolemia es usualmente debida a hemorragia
gastrointestinal o a perdida de fluidos renales debido a
terapia excesiva con diureticos o gastrointestinal como
resultado de diarrea por uso de lactulosa en exceso o
infeccion gastrointestinal.
Fallo renal ocurre inmediatamente despues del comienzo de
la hipovolemia.
Se debe sospechar enf. Renal parenquimatosa como causa de
fallo renal cuando haya proteinuria (>500 mg of protein/day),
hematuria (>50 red cells/high-power field), o ambas e
idealmente se confirmaran con biopsia.
El diagnostico diferencial entre NTA y SHR es dificil; la
presencia de celulas epiteliales tubulares en sedimento !

Tratamiento reciente o actual con AINEs o aminoglucosidos
sugiere fallo renal inducido por medicacion.


GN memb VHB
GN MP tipo1
VHC
DEFINICION SIND. HEPATORENAL
TIPOS DE SIND. HEPATORENAL
TRATAMIENTO SIND. HEPATORENAL
EASL Recomendaciones
Monitorizacion Patientes
type 1 HRS
Vigilar diuresis, balance hidrico, y signos vitales standard.
Idealmente se monitorizara la PVC para ayudar al manejo
de fluidos y prevenir sobrecarga hidrica. Generalmente
mejor manejados en UCI o intermedios (Level A1).

Uso de beta-blockers: No hay datos que indiquen que sea
mejor discontinuar o no BB en ptes. type 1 HRS que esten
tomando estos como profilaxis contra sangrado de varices
(Level C1).

Uso de paracentesis: Hay poco datos respecto al uso de
paracentesis en patientes type 1 HRS. Sin embargo, si el
paciente tiene ascitis a tension, paracentesis y albumina
son utiles en aliviar disconfort (Level B1).













Screening por sepsis: infecciones Bacterianas se deben
identificar temprano, por hemocultivo, urinocultivos, y de
liquido ascitico, y tratar con antibioticos. Pacientes que no
tienen signos de infeccion deben seguir tomando
antibioticos de forma profilactica , si fueron prescritos
previamente. No hay datos que apoyen el uso empirico de
antibioticos para infeccion NO demostrada en pacientes
que se presentan con type 1 HRS (Level C1).



Uso de diureticos: Todos los diureticos se deben suspender
en evaluacion inicial y diagnostica de SHR. No hay datos
que apoyen el uso de furosemida en ptes. quecursen con
SHR tipo 1. Sin embargo la furosemida puede ser util para
mantener la diuresis y tratar la sobrecarga de volumen
central si esta presente. La espironolactona esta
contraindicada por el alto riesgo de hiperpotasemia grave
(Level A1).

EASL Management of type 1
hepatorenal Syndrome

El tratamiento medicamentoso de SHR : Terlipressin
(1 mg/46 h intravenous bolus) en combinacion con
Albumina se consideran de primera linea para type 1 HRS.
La meta es mejorar la funcion renal lo suficiente para
disminuir la creatinina a menos de 133 lmol/L (1.5 mg/dl)
(complete response). Si la creatinina en suero no baja al
menos 25% despues de 3 dias, se AUMENTA la dosis de
terlipressin de forma progresiva hasta max. 2 mg/4 h. Para
pte. Con respuesta parcial (serum creatinine
does not decrease <133 lmol/L) o para aquellos sin
reduccion de la creatinina se debe parar el tratamiento en
un plazo de 14 dias (Level A1).

Contraindicaciones para Terlipressin : incluyen enf.
Isquemica cardiovascular. Los ptes con terlipressin se
deben vigilar cuidadosamente por el desarrollo de
arritmias cardiacas o signos de isquemia esplacnica o
digital, y sobrecarga de fluidos y detener o modificar el
tratamiento en consecuencia. Recurrencia de type 1 HRS
despues de la discontinuacion de terlipressin es
relativamente infrecuente. Tratamiento con terlipressin se
debe repetir y es frecuentemente exitoso (Level A1).





Alternativas potenciales a terlipressin incluyen la
norepinefrina , ormidodrine mas octreotide, ambos en
asociacion con albumin, pero hay informacion muy limitada
sobre su uso en patients with type 1 HRS (Level B1).

Terapia no farmacologica del SHR tipo 1: aunque la
colocacion de TIPS puede mejorar la funcion renal en
algunos pacientes, hay datos insuficientes que apoyen el
uso de TIPS como tratamiento en ptes. type 1 HRS.

Reemplazo de funcion renal puede ser util en ptes. Que no
responden a terapia vasoconstrictora, y que cumplan los
criterios de dicho soportet. Hay datos muy limitados sobre
sistemas de soporte artificiales hepaticos, y se necesitan
ams estudios antes de recomendarsu uso en la practica
clinica (Level B1).
EASL Management of type 2
hepatorenal syndrome
Terlipressin mas albumin es efectivo en 6070% de ptes.
type 2 HRS. Hay datos insuficientes sobre el impacto de
este tratamiento en desenlace clinico (Level B1).

Liver transplantation
Transplante hepatico es el mejor tratamiento para ambos
tipos type 1 and type 2 HRS. SHR debe ser tratado antes del
transplante pues esto puede mejorar el resultado post-
transplante hepatico (Level A1).
Pacientes con SHR que respondan a la terapia con
vasopresor deben ser tratados con transplante HEPATICO
solamente. Pacientes que requieran soporte renal deberan
generalmente ser tratados con transplante renal
solamente., dado que la mayoria lograran una recuperacion
de funcion renal post-transplante.

Hay un subrgrupo de pacientes que requieran soporte renal
prolongado (>12 weeks), y este es el grupo que debe ser
considerado para transplante combinado hepatico y renal
(Level B2).




Prevention of hepatorenal
syndrome
Pacientes que se presentan con PBE se trataran con
albumina IV dado que ha demostrado disminuir la
incidencia de SHR y mejorar la supervivencia (Level A1).
Hay algunos datos que sugieren que pentoxifylline
disminuye la incidencia de SHR en pacientes con hepatitis
alcoholica severa y cirrosis avanzada y el tratamiento con
norfloxacin disminuye la incidencia de SHR en cirrosis
avanzada respectivamente. Se necesitan mas estudios
(Level B2).
Bibliografia




EASL guia / Journal of Hepatology 2010vol. 53 j 397417


The strength of evidence has been classified into three levels: A, high; B, moderate; and C, low-quality evidence, while that of the recommendation
into two: strong and weak (Table 1).