Sunteți pe pagina 1din 37

Meningite

Dr. Enchescu Diana


Meningite
Definiie

Cele mai frecvente i importante infecii ale
SNC

Afeciuni plurietiologice caracterizate prin
afectare inflamatorie de cauz
infecioas/neinfecioas a seroaselor
meningeene

Acute sau cronice (simptome, semne,
modificri ale LCR cel puin 4 sptmni)

Necesit diagnostic i tratament de urgen,
datorit riscului de evoluie letal (acute)
Etiologia meningitelor acute
Virusuri
ARN
Enterovirusuri (polio, ECHO, Coxsackie)
Togavirusuri: v. rubeolic
Arenavirusuri: v. Armstrong
Mixovirusuri: urlian, rujeolic, gripale,
paragripale
Rhabdovirusuri: v. rabic
Retrovirusuri: HIV
ADN
Herpesvirusuri: v. herpes simplex 1 si 2, VZV,
EBV, CMV
Adenovirusuri
Etiologia meningitelor acute
Bacterii
Coci Gram pozitiv
Pneumococ
Stafilococ
Streptococ
Coci Gram negativ
Meningococ
Gonococ (rarisim)
Bacili Gram pozitiv
Listeria
B.anthracis
Bacili Gram negativ
H.influenzae grup B
Salmonele
E.coli
Proteus
Pseudomonas aeruginosa
Klebsiella pneumoniae
Brucella


Mycoplasma
Chlamydia
Rickettsia

Mycobacterium tuberculosis
Spirochete
Leptospire
B.burgdorferi
Treponema pallidum

Etiologia meningitelor acute
Fungi
Cryptococcus
neoformans
Candida
Paraziti
Protozoare
Toxoplasma gondii
Plasmodium
(malaria)
Metazoare
Cysticercus
Angiostrongilus
Etiologia meningitelor n funcie de vrst
Nou nscut i <2 luni
Bacili G(-) aerobi (60% E.coli)
Streptococi de grup B (10-25%, in I-a luna 50%)
Listeria monocytogenes (2-10%)
Stafilococ (aureus, epidermidis) (1-5%)
Copii (2luni-15 ani)
H.influenzae (35-45%, <4 ani 70%)
Neisseria meningitidis (30-40%, mai ales >4-5ani)
Streptococcus pneumoniae (10-20%)
Aduli
Streptococcus pneumoniae (30-50%)
Neisseria meningitidis (10-30%)
Staphylococcus aureus (5-15%)
Vrstnici
Streptococcus pneumoniae (50%)
Listeria monocytogenes
Bacili G(-)
Orientarea etiologic n funcie de teren
Teren Germeni suspectai
Fractur craniu deschis enterobacterii, stafilococ
Fractur craniu nchis pneumococ, enterobacterii,
H.influenzae
Otit acut pneumococ, H.influenzae, S.aureus
Otit cronic pneumococ, Proteus, anaerobi,
Pseudomonas
Etilism, ciroz pneumococ, Listeria
Diabet pneumococ, Listeria, S.aureus
Tumori enterobacterii, pneumococ, Listeria,
criptococ
Infecie HIV criptococ, pneumococ
Imunodepresie Listeria, M.tuberculosis, criptococ,
pneumococ
Lichid cefalorahidian
ntre arahnoid i
piamater
Secretat de
plexurile coroide
Volum 10-60 ml la
nou nscut, 120-
140 ml la adult;
zilnic 400-600 ml
LCR normal: steril,
clar, incolor, fr
elemente celulare
(2-5/mc), proteine
5-45 mg/dl, glucoz
glicemie, clor
690-760 mg/dl
Capacitate de
aprare slab
(complement, Ac)

Lichid cefalorahidian
Ci de nsmnare:
Hematogen (arterial,
venoas) plexurile
venoase sinusuri durale,
plexuri coroide, vase ce
strbat lama ciuruit a
etmoidului (virale,
bacteriene, fungice)
Limfatic
Direct (bacteriene)
Iatrogen: post PL,
intervenii
neurochirurgicale,
anestezie
Postraumatic
Abces cerebral fistulizat n
spaiul subarahnoidian
Osteomielita de vecintate
Nervoas (n.olfactiv-
herpes simplex, nn
periferici- v.rabic,
v.poliomielitei)

Patogenia meningitelor bacteriene
Colonizare nazofaringiana

Invazie locala

Bacteriemie

Invazia meningelui

Replicare bacteriana in spatiul subarahnoidian

Eliberare de componente ale bacteriilor
Epidemiologie
Evoluie
Sporadic
Mici epidemii (oreion, meningococ)
Endemo-epidemic (centura de meningit meningococic a Africii)
Recidivant
Pneumococ: fractur de baz de craniu, fistul LCR, focare ORL
cronice netratate
Meningococ (deficit de complement C6-9)
Sursa de infecie
Omul surs endogen (focare infecioase ORL, respiratorii, etc)
surs exogen (meningococ, infecii virale)
Animale (leptospire, Borrelia, unele virusuri)
Calea de transmitere:
Aerogen (meningococ)
Digestiv (enterovirusuri, Listeria)
Contact direct (leptospire, herpes simplex)
Sexual (HIV, Treponema)
Receptivitate:
general, imunitatea dup boal absent, cu excepia unor etiologii
virale, uneori meningita evolueaz recurenial;
influenat de vrst, sist imunitar, factori favorizani
factori epidemiologici care influeneaz etiologia: geoclimatici,
socieconomici (imunodepresie, vaccinri accesibile), vrsta,
sezonalitatea (oreion iarna, enterovir vara-toamna, leptospiroza
vara toamna)
Tablou clinic
Sindrom infecios: febr, frisoane, mialgii
Sindrom meningean
simptome: cefalee, rahialgii, dureri lombare spontan i la mobilizare,
vrsturi, fotofobie, hiperestezie cutanat, constipaie
semne de iritaie meningean: poziia n coco de puc/trepied, redoare
de ceaf, semn Kernig 1, 2, sensibilizat, controlateral, semn Brudzinski al
cefei, dunga meningitic
Intensitate diferit: bacteriene > virale, pot lipsi la imunodeprimai
Sindrom de hipertensiune intracranian (n grade variate n orice
meningit)
datorat: vol LCR (inflamaie), edem cerebral (citotoxic, vasogenic),
obstrucia circulaiei LCR (cloazonare)
exprimat prin: cefalee, vrsturi, somnolen, tulburri de contien,
bradicardie, edem papilar (contraindic PL)
Sindrom encefalitic
tulburri de contien pl com
convulsii
manifestri psihice (halucinaii, agitaie, ipt encefalitic)
sindroame piramidale, extrapiramidale
Alte manifestri clinice
semne ale infeciei la poarta de intrare a germenelui (tuberculoz,
pneumonie, otite, sinuzite, endocardite etc)
semne de suferin ale altor organe n cadrul infeciei (sepsis-
insuficiene de organ, meningococemie fulminant-purpur vascular,
CID, oreion-alte determinri glandulare, enterovirusuri-rash etc)
Sindromul meningean
Pacientul
trebuie
adresat
specialistului
de boli
infectioase
pentru
confirmarea
sau
infirmarea
meningitei
Cefalee Fotofobie
Varsaturi
Letargie stare
confuzionala
Rahialgii
Eruptie
cutanta
Semne de iritaie meningean


poziia n coco de puc/
semnul trepiedului,
redoare de ceaf,
semn Kernig 1, 2,
sensibilizat, contralateral
semn Brudzinski al cefei,
dunga meningitic
Examene de laborator
Examen LCR = crucial Puncie lombar

Caracteristici:
Aspect: clar, opalescent purulent, hemoragic,
xantocrom
Presiune: pictur cu pictur/jet
Reacia Pandy: - +++
Examen citologic
Numrare elemente celulare (Fuchs-Rosenthal) dup liza
hematiilor cu acid acetic
Aprecierea formulei citologice (MN, PMN) coloraie Giemsa
Examen bacteriologic
Frotiu Gram, albastru metilen, Ziehl Nielsen (bacil
Koch), tu de China (criptococ)
Culturi: geloz simpl, bulion, Mueller Hinton,
Loewenstein (bacil Koch), Sabouraud (fungi)
Examen imunologic
Detectare Ag bacteriene prin CIE, coaglutinare, latex
aglutinare, ELISA, IF
PCR (bacterii/virusuri)
Detectare Ac
Examene virusologice (culturi pe medii specifice)
Puncia lombar
Mai bine o PL ce va
arata LCR normal decat
o meningita
nediagnosticata

L4-L5, decubit, asepsie,
ace speciale

Contraindicaii:
HTIC,
semne neurologice de
focar

Accidentul major
angajare CT cerebral,
depletive, cantitate
redus de LCR

Examene de laborator
Alte examene

Examene standard ce susin diagnosticul de boal
infecioas (hemograma, sd inflamator), exploreaz
terenul, consecinele infeciei (echilibrul acido
bazic, hidroelectrolitic, hemostaza etc)

Examene bacteriologice : snge (hemocultur), ex.
urin, secreii otice, sput, elemente cutanate
(peteii), lichid pleural etc

Examene serologice: virusuri, leptospire, borrelioz
Lyme, sifilis, richetsii, Mycoplasma, Chlamydia,
Toxoplasma

Examene imagistice : Rx pulmonar, Rx sinusuri,
CT/RMN
cerebral
Diagnostic pozitiv
Epidemiologic: importan redus
Clinic: sindrom meningean + sindrom
infecios (febr) sindrom encefalitic
Laborator: examen LCR + alte examene

Examen LCR
modificri biochimice i/sau citologice
orienteaz confirm meningita i orienteaz
etiologia
examen bacteriologic, virusologic,
imunologic confirm etiologia infecioas
difereniind meningita infecioas de cauze
neinfecioase de modificri ale LCR
Orientarea etiologic n meningite n funcie de
examenul biochimic i citologic al LCR
Aspect Leucocite Proteine (g/l) Glucoza Orientare
etiologic
Clar, incolor 0-2 0.2-0.4 glicemie Normal
Clar, incolor 5-300 (<2000) <1 glicemie virusuri, Listeria
zeci, sute, L90-100% Spirochete
(leptospire,
sifilis, B.burgdorferi)
Clar, incolor 100-200 >1 <1/2 glicemie TB, fungi, Listeria
limf 70-95%
Tulbure >2000, >1 < 1/2 glicemie meningita bacteriana
purulent mii, zeci de mii nonTB, Listeria
90-100% PMN
Clar incolor sute-2000 >1 orice valoare virala, TB la debut,
formula mixta bacteriana tratata
Xantocrom Endocardita, TB
Hemoragic Accident de punctie
(coaguleaza)
Hemoragie meningeana (nu
coaguleaza)
Meningita hemoragica (antrax,
Listeria, TB, (cu PMN),
amibiana (cu MN)

Complicaii
Precoce
oc toxico-septic (sd Waterhouse Friederichsen)
Vasculite cerebrale de tip septic (tromboflebite)
Convulsii
Abcese cerebrale, colecii subdurale, arahnoidite
Depuneri de fibrin, cloazonri
Leziuni de nervi cranieni (optic, oculomotori, auz)
Metastaze septice
La pacieni comatoi: suprainfecii bacteriene, urinare, cutanate,
de cateter, pneumonii)
Legate de tratament: convulsii, reacii alergice
Letalitate

Tardive
Perturbarea dezvoltrii psihomotorii n meningitele neonatale
Leziuni motorii sechelare (pareze)
Status convulsivant
Perturbri senzoriale
Hidrocefalie intern
Tratament. Principii generale
Diagnostic i tratament ct mai rapid (meningita
acut-urgen medical)
Administrarea AB
Imediat ce s-a realizat PL dac sunt semne de gravitate
(purpur, com)
Dup un examen rapid al LCR (nu se ateapt rezultatul
culturilor). Vizualizarea germenilor la ex diret este important,
dac nu AB se alege integrnd noiunile de
Vrst
Teren
Semne de gravitate
Alegerea AB: fct de penetrabilitatea n LCR, probabilitate
etiologic (frecvent iniial
asocieri)
Tratament concomitent:
corticoizi,
depletive (manitol),
simptomatice (antiemetice, antitermice, antialgice)
reechilibrare hidroelectrolitic i acidobazic
susinerea funciei respiratorii
CID: factori coagulare, mas trombocitar, heparin
Patogenic n caz de oc septic (umplere vascular, etc)
Ptrunderea AB n LCR
Doze
Standard Crescute Ptrundere
slab

Rifampicina AminoP, PG Vancomicina
Izoniazida Cefalosporine 3G Aminoglicozide
Cloramfenicol UreidoP Ac.clavulanic
Fluorchinolone Imipenem
Metronidazol (meropenem) Macrolide
CTX Aztreonam Oxacilina
Cicline

Forme etiologice
Meningite cu lichid clar
Meningite acute bacteriene cu LCR
purulent
Meningite virale (limfocitare acute)
Mai frecvent n sezonul rece (v. Armstrong-
coriomeningitei limfocitare)
Mai frecvent la copil i adultul tnr dect la btrn
Etio: enterovirusuri, v.urlian, v.Armstrong
Clinic: sindrom meningean intens, fr semne de
focalizare; contextul clinic poate fi de folos (oreion,
boala eruptiv)
Evoluia: favorabil n cteva zile cu excepia
poliomielitei, autolimitat cu excepia HIV
(subacut/cronic)
Diagnostic: izolare viral, serologic, (randament
10%-55-75%), interes teoretic (majoritatea nu
beneficiaz de tratament etiologic, cu excepia HIV,
HSV)
Ex LCR: poate fi opalescent, poate avea pl 2000 elem, n
primele zile poate avea PMN 40-50%
Tratament:
Igienodietetic (repaos, diet)
Simptomatic (antiemetic, antialgic, antitermic)
Patogenic (AINS/corticosteroizi, depletive)
Meningita tuberculoas
Subacut/cronic
nsmnare hematogen/ ruptura tubercul ependimar
Clinic:
Invazie mai lung (sptmni) cu simptomatologie nespecific
Perioada de stare:
Asociaz afectare encefalitic
Afectare de nervi cranieni datorit afectrii predominante la baza
encefalului (afectare de trunchi)
Diagnostic:
Date epidemiologice (ATCD TB, imunodepresie, etilism, HIV, emigrani)
Obiectiv: afectarea de nn cranieni, prezena tuberculilor coroidieni, IDR
(r.negativ nu exclude TB), alte stigmate TB (afectare pulmonar
concomitent, poliseozite)
Laborator: sd inflamator (poate fi absent), LCR cu hiperalbuminorahie >3-
5g/l, hipoglicorahie, hipoCl, celularitate <100 (15%), sute <500 (55%), 500-
1500 (30%), limfocite mici si mijlocii (la debut 20-40%PMN), confirmarea
bacteriologica tardiva, sensibilitate mica (ex direct 20-40%, cultura 60%),
PCR sensibilitate 60%
Imagistica: CT, RMN (tuberculoame, HTIC, hidrocefalie, vasculita)
Tratament: 2luni cel putin, triterapie (ETB, STR nu patrund in LCR), 9-12 luni+
corticoterapie
Evolutie: Prognosticul bolii este influenat de
vrst-mortalitatea este crescut la pacienii <5 ani (20%), >50 ani (60%)
durata simptomelor i deficitele neurologice
natura i intensitatea simptomatologiei neurologice (stadiul bolii) n
momentul instituirii tratamentului specific
Tuberculoza SNC
Cerebrala
Meningitaencefali
ta
Arahnoidita
(optochiasmatica)
Vascularita,
infarct,
tromboflebita
Tuberculom, abces
Spinala - rar
Abces epidural-
secundar TB
osoase\primar
Mielita,
tuberculom
Arahnoidita
(mielo-meningo-
radiculonevrita)
Meningite bacteriene cu LCR clar
Meningita leptospirotic (acuta)
Poate apare izolat sau asociat cu afectarea
hepatorenal
Tablou clinic asemntor cu infeciile virale (febr
bifazic, mialgii), nu asociaz encefalit
LR clar/discret opalescent, reacia celular 10-40%PMN
Diagnosticul-serologic
Tratament: AB n orice moment (pt a evita
complicaiile); betalactamine (PG, ampicilina
100mg/Kgc/zi, 7-10 zile)

Meningite cu alte spirochete (Treponema
pallidum, B.burgdorferi), Brucella
cauze de meningit subacut sau cronic
Meningita cu Listeria
Bacil G(+) prezent in mediu (rezervorul este animal), ce poate coloniza
temporar tubul digestiv de la alimente contaminate (produse lactate),
transmitere posibila pe cale respiratorie
Forme clinice de infectie cu Listeria
la adult
Afectare SNC: forme meningiene pure, meningoencefalita
Bacteriemie cu diverse localizari (pleuropulm., mening. endocardice)
Forme localizate (endocardita, pleuropulmonare, abces hepatic, peritonite,
adenite, keratoconjunctivita)
la copil (nou nascut): granulomatoza septica infantila, meningita acuta supurata
Factori favorizanti: varsta, corticoterapie, chimioterapie, etilism,
surprinzator nu este frecventa in infectia HIV
LCR: clar/tulbure, clasic meningita limfocitara, dar posibil cu formula
mixta, cel mai des hiperproteinorahie, hipoglicorahie
Dg pozitiv: bacteriologic (cultura), diagnosticul serologic nu are valoare
Prognostic: fct de forma clinica (afectarea encefalitica este grava), fct
de tratament
Tratament:
amoxicilina (100-200mg/Kgc)+gentamicina, CTX ! Cefalosporinele sunt
inactive pe Listeria
Durata 2-3 sapt

Meningita fungic
Subacuta/cronica
La imunodeprimati
Criptococ: frecventa crescuta datorita infectiei HIV
(infectie oportunista)
Sindromul meningean este prezent, dar discret
(poate lipsi), sindromul encefalitic poate lipsi o
lunga perioada
LCR poate fi normal (sau cu putine elemente), cel
mai frecvent meningita limfocitara,
hipoglicorahie/glicorahie N
Dg: evidentierea fungilor (tus de China) pe
preparat proaspat, cultura, detectare de Ag
specifice in LCR/sange
Tratament: amfotericina B+fluconazol, necesita
profilaxie secundara (fluconazol)
Meningite acute bacteriene cu LCR purulent
Pneumococ
Sursa: om
Insamantare meninge: hematogen, focar ORL (direct), limfatic
Conditii favorizante:
Fistula LCR (traumatism craniocerebral, interventie
neurochirurgicala)-recidivanta
Focare ORL neglijate
Imunodepresie (etilism, asplenia, HIV, varstnici)
Clinic:
Debut brutal (uneori cu intrare in coma in ore)
Purpura este posibila, rara in raport cu etiologia meningeana
Semnele de localizare pot apare in raport cu un proces de
vascularita/constituirea unui abces (tardiv)
Ex LCR
tipic pt meningite bacteriene acute: nr crescut de celule, PMN
(uneori nu sunt celule numeroase, dar LCR tulbure-LCR bacterii
cultura pura), hiperproteinorahie, hipoglicorahie, cloruri scazute,
acidoza
Coci G(+) incapsulati in diplo, Ag pneumo (+in sange), cultura
(hemocultura)
Evolutie: mortalitate 20-30%, mai mare in formele comatoase,
varstnici, imunodeprimati
Meningite acute bacteriene
Pneumococ
Curativ:
AB
Factori de risc pt pneumococ R la penicilina (PRP):
Tratament cu betalactamine in lunile precedente
Imunodepresie, HIV
Patologie respiratorie cronica
Ampicilina/Amoxicilina 200mg/Kgc-suficienta pt PRP cu
rezistenta intermediara (Penicilina G 16-20MU/zi la adult
200.000-300.00u/Kgc la copil)
C3G: ceftriaxon 2gx2, cefotaxim 200-300mg/Kgc
vancomicina (40-60 mg/Kgc) rifampicina (900-1200mg/zi)
Durata tratamentului 10-14 zile
Corticoterapie
Profilactic
Nu exista transmitere interumana nu este necesara profilaxia
secundara
Vaccin antipneumococic-rolul nu este deplin elucidat
Administrare de PG la splenectomizatii recent
Meningite acute bacteriene
Meningococ
Germene fragil, cultura neg daca LCR este insamantat tardiv sau s-a
inceput tratamentul AB
Alte determinari: angina, sepsis (cu sau fara sindrom Waterhouse
Friederichsen), miocardita, pericardita, artrita, pneumonie
Evolueaza sporadic sau in mici epidemii
Exista transmitere interumana-profilaxie in colectivitatile in care apar
cazuri
Nu apare pe un teren particular cu exceptia deficitului de complement-
meningita recidivanta
Sursa: omul bolnav/purtator
Insamantarea meningelui: hematogen/limfatic (este precedata de
portaj nazofaringian)
Clinic: incubatie scurta, debut brusc, exantem embolic (caracteristic),
forma severa de purpura-purpura fulminans (vasculita-CID-MSOF)
Diagnostic
Ex LCR: ex direct-diplococi G(-) cu aspect de boabe de cafea, intra si
extracelulari, cultura, Ag
Hemocultura, exsudat faringian
Meningite acute bacteriene
Meningococ
Evolutie: sub tratament favorabila, mortalitate 10-15%, mai ales in cazurile
cu purpura fulminans
Complicatii:
Toxice (nefrita, miocardita, pericardita, hepatita)
Septice: tromboza de sinus cavernos
Imunologice: artrita
Retard psihomotor, afectare reziduala de n.cranieni, focare epileptogene, hidrocefalie
Tratament
Curativ
Penicilina G/Ampicilina (rezistenta in crestere, nu suprima portajul de meningococ
spre deosebire de C3G)
C3G
Alte AB active: CTX, rifampicina, cloramfenicol
Durata tratamentului: 7 zile (scheme scurte 4 zile/1-3 administrari de peniciline
retard/cloramfenicol-Africa)
Profilactic
Chimioprofilaxie la contacti: rifampicina 600mg la 12 ore 2 zile, spiramicina
3MUx2, 5 zile
Vaccinare pt subiectii ce calatoresc in sezonul de epidemie in Africa
subsahariana, decembrie-iunie (centura de meningita meningococica a Africii),
solicitat pt pelerinii la Mecca. Nu exist vaccin care s ofere protecie mpotriva
serogrupului B, vaccinul multivalent conferind protecie pentru serogrupurile A,
C, Y, W-135.
Meningite acute bacteriene
H.Influenzae

6 serotipuri, B cel mai patogen si slab imunizant
Caracteristica la copil, la adult numai in conditii de
imunodepresie (pe continentul Nord American mai frecventa
la adulti) etilism, corticoterapie, splenectomie
Alte determinari: epiglotita pneumonie, artrita
Insamantarea meningelui: din orofaringe sau otita
Clinic: nimic caracteristic, asociaza uneori otita, conjunctivita,
tabloul de otita poate masca debutul
Evolutie:
sechele 25%, surditatea cel mai frecvent
mortalitatea <10%
Tratament:
H.influenzae R la ampicilina prin secretie de betalactamaze in
aprox 30%
C3G tratamentul de prima intentie in meningita ac bacteriana la
copil
Profilaxie
vaccin conjugat H.influenzae tip B
tratamentul contactilor: rifampicina

Meningite acute bacteriene
Ali bacili Gram negativ
Cel mai frecvent e vorba de enterobacterii, dar posibil BGN
nonfermentativi (piocianic, Acinetobacter)
Factori favorizanti
Nou nascut si sugar: absenta IgM (substratul Ac)
Varstnic: E.coli in raport cu o poarta de intrare
urinara/digestiva
Adult: interventii neurochirurgicale, rahicenteza, (tulpini
multirezistente) fractura de craniu, otita
Clinic: nimic particular (postoperator tulburarile de constienta
pot masca tabloul de meningita, in plus ex LCR este dificil de
interpretat-prezenta de hematii, hiperproteinorahie)
Evolutie severa: mortalitate 30-50%
Tratament:
AB ales in functie de ABgrama
C3G
Carbapeneme (meropenem) daca risc de multirezistenta, FQ,
aztreonam, colimicin (intratecal)
Durata minima 2-3 saptamani