Farmacoterapeutica.

Enunciado del Caso

Matilde, de 64 aos, acude a su consulta con un estudio radiolgico cuya imagen se adjunta. Refiere que
ha estado perdiendo peso en forma evidente.
La paciente presenta disfagia hace 6 meses la cual tubo una rpida progresin de solidos a liquidos
Toma diversa medicacin, lo hace antes de acostarse y suele hacerlo acostada y con poca agua.
No tiene artritis reumatoidea pero fue referida recientemente al reumatlogo.
Es de rasa negra.
hbitos:
Alcohol y tabaco.
Antecedentes:
Mastectoma radical por Ca de mama hace 5 aos.
Depresin.
Intento autoltico previo (se corto las venas)


Definicin: Comprende un conjunto de sntomas
o lesiones histopatolgicas del esfago causados por el
retorno del contenido gstrico o gastroduodenal hacia el
esfago.
- 3 al 4% de la poblacin tienen ERGE.

- 5% en mayores de 55 aos.

- 48 79% en embarazadas.

- Las complicaciones son mas
frecuentes en hombres, 3:1 (esofagitis)
y 10:1 (esfago de Barret)
Reflujo Fisiolgico:
- Es comn despus de las comidas.
- Hasta 50 episodios en 24 horas.
- Corta duracin.
- No ocurren durante la noche.
- No producen lesin.
- pH mayor de 4.
Disfuncin de la barrera antireflujo.
- El EEI
mide 3-4 cm
y mantiene
una presin
en reposo
de 10 a 26
mmHg.
Relajaciones transitorias del EEI.
- La relajacin normal
ocurre despus de una
deglucin o peristalsis
secundaria y dura 7
segundos.

- Despus de la
comida el EEI puede
tener relajaciones que
no son precedidas de
la deglucin y que
duran 30 segundos.
Motilidad anormal o inefectiva del
cuerpo esofgico.
La peristalsis fallida o anormal del esfago es el hallazgo
manomtrico mas frecuente en pacientes en ERGE.

Los episodios de reflujo son de mas duracin y el tiempo en el
que se elimina el acido del esfago es mas prolongado.
Retraso del vaciamiento gstrico.
Es responsable de los sntomas asociados a la pirosis como
llenura postprandial, saciedad temprana y vmitos.
Menor produccin de saliva.
Saliva, bicarbonato salival y factor estimulante
del crecimiento disminuidos. El pH de 7 de la
saliva neutraliza el cido en la luz esofgica
durante el reflujo.
Manifestaciones
esofgicas.
- Pirosis
- Regurgitacin
- Disfagia
- Hemorragia gastroduodenal.
- Hipo, eructos, halitosis, sialorrea.
Manifestaciones
extraesofgicas.
- Otorrinolaringlogas
- Manifestaciones pulmonares
- Dolor torcico, perdida de
esmalte de los dientes.
La ERGE tiene 3 variedades clnicas principales
ERGE NO
EROSIVA
ERGE
EROSIVA
ESOFAGO
DE
BARRET
Presencia de
sntomas pero
ausencia de
lesiones.
Manifestaciones
clnicas y
presencia de
erosiones y
lesiones.
Metaplasia en
esfago que
puede
evolucionar a
adenocarcinoma.
Clasificacin Endoscpica.
Grado I: Erosiones aisladas o mltiples en un pliegue esofgico.
Grado II: Erosiones mltiples en varios pliegues esofgicos.
Grado III: Erosiones que afectan la circunferencia del esfago.
Grado IV: lcera, estenosis o acortamiento del esfago.
Grado V: Esfago de Barret.
En pacientes con mas de
2 o 3 meses de evolucin
la endoscopa y la toma
de biopsias es la prueba
diagnstica ms til para
identificar la esofagitis,
secuela importante de la
ERGE.
pH-metra esofgica de 24 horas:
- Es la prueba mas especifica y de mayor sensibilidad
para la deteccin de la ERGE.
-Permite cuantificar el numero de episodios.
-Si ocurren en posicin de pie, decbito.
-Su duracin.
-Si el pH es menor de 4.
-Correlaciona la presencia de sntomas.
Prueba teraputica con inhibidor de
bomba de protones.
-Consiste en la administracin emprica de un inhibidor
de la bomba de protones a doble dosis.
- Se realiza durante 1-2 semanas.
-Se evalan los sntomas de ERGE al final.
- Una mejora del 50% o mas de los sntomas da como
diagnostico ERGE.
Consideraciones Enfoque
Los objetivos son controlar los sntomas, para curar la
esofagitis, y para prevenir la esofagitis recurrentes u otras
complicaciones.
El tratamiento se basa en
(1) modificacin de estilo de vida y
(2) el control de la secrecin de cido gstrico a travs de:
la terapia mdica con anticidos o IBP o
al tratamiento quirrgico con ciruga antirreflujo correctiva.
Aproximadamente el 80% de los pacientes tienen una forma
recurrente, pero no progresivo de la ERGE que se controla con
medicamentos.
Modificaciones de estilo de vida

La prdida de peso (en caso de sobrepeso)
Evitar el alcohol, el chocolate, jugos ctricos, tomate (ACG 2005 tambin
sugieren evitar la menta, caf, y, posiblemente, la familia de la cebolla
tambin.)
Evitar las comidas abundantes
Esperar 3 horas despus de comer antes de acostarse
Elevar la cabecera de la cama 8 pulgadas
Modificaciones de estilo de vida son la primera lnea de la gestin en las mujeres
embarazadas con ERGE.
Tratamiento farmacolgico

Los anticidos
siguen siendo eficaces en el control de los sntomas leves de reflujo gastroesofgico. Los anticidos se deben tomar despus de cada comida
y antes de acostarse.
Antagonistas de los receptores H2 y la terapia de bloqueador H2
Antagonistas de los receptores H2 son los frmacos de primera lnea para los pacientes con insuficiencia renal leve a sntomas y grados I-II
esofagitis moderada. Las opciones incluyen la ranitidina (Zantac), cimetidina (Tagamet), famotidina (Pepcid), y nizatidina (Axid).
Antagonistas de los receptores H2 son eficaces para la curacin de la esofagitis leve slo en el 70-80% de los pacientes con ERGE y para
proporcionar la terapia de mantenimiento para prevenir la recada. Se ha observadoTaquifilaxia.
Inhibidores de la bomba de protones
Los IBP son los frmacos ms potentes para el tratamiento de la ERGE. Estos agentes deben utilizar slo cuando esta condicin se ha
documentado objetivamente.
Tienen pocos efectos adversos y son bien tolerados para uso a largo plazo.
Sin embargo, los datos han demostrado que los IBP pueden interferir con la homeostasis del calcio y agravar defectos de conduccin
cardiaca. Estos agentes tambin han sido responsables de la fractura de cadera en mujeres posmenopusicas.

Las opciones incluyen el omeprazol (Prilosec), lansoprazol (Prevacid), rabeprazol (Aciphex) y esomeprazol (Nexium).
Medicamentos procinticos y los inhibidores de reflujo
Los agentes procinticos son algo eficaz, pero slo en los pacientes con sntomas leves
El uso a largo plazo de los frmacos procinticos puede tener graves incluso potencialmente mortales, complicaciones y debe ser
desalentado.


Las indicaciones para el tratamiento
quirrgico

Los pacientes con sntomas que no estn completamente controlados por el tratamiento con IBP
pueden ser considerados para la ciruga, la ciruga tambin puede ser considerada en pacientes con
ERGE bien controlado que desean, el tratamiento definitivo
La presencia de esfago de Barrett
La presencia de manifestaciones extraesofgicas de la ERGE puede indicar la necesidad de una
ciruga.
(1) las manifestaciones respiratorias (por ejemplo, tos, sibilancias, aspiracin),
(2) las manifestaciones de odo, nariz y garganta (por ejemplo, ronquera, dolor de garganta, otitis media), y
(3) manifestaciones dentales (por ejemplo, la erosin del esmalte)
Los pacientes jvenes
Mal cumplimiento del paciente con respecto a los medicamentos
Las mujeres posmenopusicas con osteoporosis
Los pacientes con trastornos de la conduccin cardaca
La operacin que se realiza ms comnmente hoy en da, tanto en nios y adultos es la funduplicatura
de Nissen,
Dispositivos

La Administracin de Drogas y Alimentos de EE.UU. aprob el Sistema de
Gestin de reflujo LINX en 2012 Marzo. Este dispositivo est diseado para
aumentar el esfnter esofgico inferior. El sistema es una pequea banda
flexible que se coloca por laparoscopia alrededor del esfago justo por
encima del estmago para crear una barrera natural a reflujo. La banda est
compuesta por perlas de titanio entrelazadas con centros magnticos. El acto
de tragar temporalmente rompe el lazo magntico, permitiendo que los
alimentos y lquidos que pasan normalmente.

Farmacos.
Antagonistas del
receptor H2

Antagonistas de los receptores H2 son los frmacos de primera lnea para
los pacientes con insuficiencia renal leve a sntomas y grados I-II
esofagitis moderada.
La ranitidina (Zantac)
Mecanismo de accin
Antagonistas de los receptores H2, bloquea los receptores H2 de clulas
parietales gstricas, que conduce a la inhibicin de las secreciones gstricas
Dosis:
Enfermedad por Reflujo Gastroesofgico
150 mg PO q12hr o 50 mg IM / IV P6-8 horas

La cimetidina (Tagamet)

Mecanismo de accin
Antagonistas de los receptores H2, bloquea los receptores H2 de clulas
parietales gstricas, que conduce a la inhibicin de las secreciones gstricas
Dosis:
Enfermedad por Reflujo Gastroesofgico
800 mg PO q12hr O
400 mg PO q6hr

Famotidina (Pepcid)


Mecanismo de accin
Antagonistas de los receptores H2, bloquea los receptores H2 de clulas
parietales gstricas, que conduce a la inhibicin de las secreciones gstricas
Dosis:
Enfermedad por Reflujo Gastroesofgico
20 mg PO q12hr hasta 4-6 semanas
Con esofagitis: 20-40 mg PO q12hr de hasta 12 semanas

Nizatidine (Axid)

Mecanismo de accin
Antagonistas de los receptores H2, bloquea los receptores H2 de clulas
parietales gstricas, que conduce a la inhibicin de las secreciones gstricas
Dosis:
Enfermedad por Reflujo Gastroesofgico
150 mg PO q12hr O
300 mg PO qHS
omeprazol
Mecanismo de accin
PPI; se une a H + / K +-ATPasa intercambio (bomba de protones) en las clulas
parietales gstricas, lo que resulta en la supresin de la secrecin cida basal
y estimulada
Dosis:
20 mg PO QDAY durante 4 semanas
lansoprazol
Mecanismo de accin
Inhibidor de la bomba de protones; se une a H + / K +- ATPasa (bomba de
protones) en las clulas parietales gstricas, lo que resulta en la supresin de la
secresion basal y estimulada
Dosis:
15 mg PO QDAY durante 8 semanas
rabeprazol
Mecanismo de accin
PPI; se une a H + / K +-ATPasa intercambio (bomba de protones) en las clulas
parietales gstricas, lo que resulta en la supresin de la secrecin cida basal
y estimulada
Dosis:
20 mg PO QDAY durante 4-8 semanas


esomeprazol
Mecanismo de accin
S-ismero de omeprazol PPI; se une a H + / K +-ATPasa intercambio (bomba de protones) en
las clulas parietales gstricas, lo que resulta en la supresin de la secrecin cida basal y
estimulada
Dosis:
ERGE sin esofagitis erosiva
20 mg PO QDAY durante 4 semanas, considere un adicional de 4 semanas de tratamiento si los
sntomas no se resuelven por completo en las primeras 4 semanas
El tratamiento a corto plazo de la ERGE
La terapia oral inadecuada o no es posible: 20-40 mg QDAY IV hasta 10 das, cambiar a PO una
vez que los pacientes puedan tragar
ERGE con esofagitis erosiva (Healing)
20-40 mg PO QDAY durante 4-8 semanas
Mantenimiento: 20 mg PO QDAY de hasta 6 meses
pantoprazol
Mecanismo de accin
PPI; se une a H + / K +-ATPasa intercambio (bomba de protones) en las clulas
parietales gstricas, lo que resulta en la supresin de la secrecin cida basal
y estimulada
Dosis:
Tratamiento: 40 mg PO QDAY durante 8-16 semanas
Mantenimiento de la curacin: 40 mg PO QDAY

Procinticos

Los agentes procinticos, tales como metoclopramida (Reglan), mejorar
la motilidad del esfago y el estmago y aumentan la presin del esfnter
esofgico inferior (LES) para ayudar a reducir el reflujo de los contenidos
gstricos. ademas aceleran el vaciado gstrico.

metoclopramida
Advertencia
Puede causar discinesia tarda (a menudo irreversible), el riesgo aumenta con la duracin del
tratamiento y la dosis total acumulada
Suspenda con signos o sntomas de discinesia tarda
No existe tratamiento conocido para la disquinesia tarda
Los sntomas pueden disminuir o resolver despus de suspender el tratamiento con metoclopramida
No administrar durante ms de 12 semanas, salvo en casos excepcionales en los que se cree un
beneficio teraputico para contrarrestar el riesgo de discinesia tarda
Mecanismo de accin
Bloquea los receptores de dopamina en la zona desencadenante de los quimiorreceptores del SNC y
sensibiliza tejidos a la acetilcolina, aumenta la motilidad gastrointestinal superior, pero no
secreciones, aumenta el tono del esfnter esofgico
Dosis:
10-15 mg PO q6hr 30 minutos antes de las comidas y antes de acostarse, no exceda de 80 mg / da


Anticido
Los anticidos son el tratamiento estndar en la dcada de 1970 y siguen
siendo eficaces en el control de los sntomas leves de reflujo
gastroesofgico.

hidrxido de aluminio
Mecanismo de accin
Anticidos: Neutraliza HCl en el estmago para formar cloruro de aluminio
soluble
Aglutinante de fosfato: se adhiere al fosfato en el tracto gastrointestinal para
formar complejos insolubles y reduce la absorcin de fosfato
Dosis:
5-30 ml PO entre las comidas
hidrxido de magnesio
Mecanismo de accin
Laxante: Promueve la retencin osmtica del fluido que distiende el colon
con una mayor actividad peristltica y estimula la evacuacin intestinal
Anticido: Reacciona con cido clorhdrico en el estmago para formar el
cloruro de magnesio, sal
Dosis:
Lquido
5-15 ml (400 mg / 5 ml) PO q4hr; que no exceda la frecuencia de q6hr
Tableta masticable
2-4 comprimidos (311 mg / comprimido) PO q4hr; que no exceda la frecuencia
de q6hr