Hernia de disc lombar

Conf. Dr. tefan Ioan Florian

Anatomie
Ligamentul longitudinal
anterior
Ligamentul longitudinal
posterior
Inelul fibros
Nucleul pulpos
Definiie
Protruzie discal - conturul
inelului fibros este modificat dar
acesta este integru.
Hernie de disc - inelul fibros
este rupt i un fragment din
nucleul pulpos herniaz spre
exterior.
Hernia de disc subligamentar -
ligamentul longitudinal posterior
este integru i fragmentul discal
este sub ligament.
Hernia de disc exclus (migrat)
situaia n care fragmentul de
disc este complet detaat de
nucleul pulpos, a depit
ligamentul longitudinal
posterior.
Etiopatogenie.
Cnd ligamentul longitudinal posterior este
integru, compresiunea herniei discale asupra
lui determin durere la nivelul respectiv i
contractiv muscular paravertebral reflex
determinnd asa numita lombalgie sau
lumbago.
Fragmentul de disc ce migreaz prin ruptura
ligamentului longitudinal posterior comprim
o rdcin nervoas, sau mai multe n cazul
herniilor voluminoase i produce o
simptomatologie radicular numit sciatic.
Trecerea rdcinii nervoase printr-un canal
osos (gaura de conjugare) o face deosebit de
vulnerabil la compresiune i inflamaie.
Componentele chimice ale fragmentului
herniat determin i o iritaie chimic avnd
ca efect o inflamaie radicular nespecific.
Astfel cele dou elemente (compresiunea
mecanic i inflamaia nespecific) sunt
responsabile n proporii variate de
simptomatologia clinic.
Etiopatogenie
Factori favorizani n apariia herniei
de disc sunt:
- efortul fizic ce implic flexia i
rotaia concomitent a coloanei
vertebrale.
- efortul fizic cu tensiuni mari
lombare la o persoan cu o
musculatur modest sau
neantrenat
- microtraumatisme repetate axiale
Hernia de disc poate apare i
posttraumatic dup un traumatism
cu o intensitate mare n regiunea
lombar dar frecvena acestui
mecanism etiopatogenic este mic.

Diagnostic clinic
Sindromul vertebral Se poate
evidenia scolioza, dispariia
lordozei fiziologice cu rectitudinea
coloanei lombare contractura
musculaturii paravertebrale, mai
accentuat de partea herniei,
limitarea micrilor de antero i
lateroflexie, iar palparea cu
presiune a punctelor
paravertebrale (la 2 cm lateral de
procesele spinoase) poate
declana sau argumenta durerea
(semnul soneriei).Tusea i
strnutul pot accentua durerea, iar
repausul n clinostatism i unele
poziii antalgice pot atenua
durerea.
Diagnostic clinic
Sindromul radicular
Patologia discal poate apare la orice nivel al coloanei vertebrale dar frecvena
maxim este la nivel L4 - L5 i L5 - S1
Hernia de disc la nivel L4 - L5
afecteaz rdcina L5 durerea are
traiect pe faa posterioar a fesei, faa
posterolateral a coapsei, faa
anteroextern a gambei, faa dorsal a
piciorului la nivelul degetelor I i
II.Hipoestezia, paresteziile apar pe
faa lateral a gambei i la nivelul
spaiului interdigital I i II. Parez de
sciatic, popliteu extern (SPE) - cu
diminuarea sau imposibilitatea flexiei
dorsale a piciorului - pacientul nu
poate merge pe clie. Reflexele
osteotendinoase nu sunt modificate i
nu apar modificri trofice cnd
conflictul discoradicular este limitat la
nivelul rdcinii L5.
Diagnostic clinic
Sindromul radicular
Patologia discal poate apare la orice nivel al coloanei vertebrale dar frecvena
maxim este la nivel L4 - L5 i L5 - S1
Hernia de disc L5 - S1 este
prezent suferina rdcinii S1.
Durerea de la nivel lombar iradiaz
pe faa posterioar a fesei i
coapsei, spaiul popliteu, faa
posterioar a gambei, clci, talp,
marginea extern a piciorului i
faa dorsal a piciorului la nivelul
ultimelor 3 degete. Parestezii i
hipoestezie pe faa posterioar a
gambei talp, marginea extern i
faa dorsal a piciorului. Reflexul
achilean poate fi diminuat sau
abolit. Diminuarea sau
imposibilitatea flexiei plantare a
piciorului - pacientul nu poate s
mearg pe vrfuri - parez de
sciatic popliteu intern (SPI).
Diagnostic clinic
In examinarea clinic a pacientului cu hernie
de disc se pot evidenia anumite semne.
Semnul Lassegue - la pacientul aflat n
decubit dorsal, sub 60 semnul Lassegue
pozitiv
Semnul Lassegue contralateral se reliefeaz
prin flectarea membrului inferior nedureros
extins pe abdomen determin apariia durerii
n membrul dureros.
Testul de elongare femural este pozitiv
(apare durere) n cazul n care una din
rdcinile L2, L3, sau L4 sunt comprimate de
o hernie de disc lombar superioar.
O hernie de disc mare situat median sau
paramedian poate determina un complex de
simptome numite sindrom de coad de cal.
Acesta apare mai frecvent la nivel L4 - L5 i
poate fi cauzat de asocierea unei hernii mari
cu o stenoz de canal lombar inferior.
Uneori exist o afectare biradicular, cnd o
hernie de disc voluminoas , paramedian,
poate afecta att rdcina aflat la nivelul
respectiv, ct i cea imediat urmtoarele
Diagnostic imagistic
Radiografia simpl este puin important pentru
diagnosticul pozitiv.
Tomografia computerizat evideniaz n mod special
structurile osoase, dar permite i evidenierea herniei de
disc, mrimea ei, eventuala prezen a unor osteofite
compresive. Pentru a crete acurateea examinrii se poate
efectua mielo - CT - arta localizarea fragmentului discal
migrat.
RMN lombar este examinarea de elecie pentru stabilirea
diagnosticului de hernie de disc deoarece ofer date
complete privind hernia de disc:- indic topografia ei exact,
raportul herniei cu sacul dural i cu rdcina afectat, i cu
ligamentul longitudinal posterior, prezena unui fragment
discal rupt i migrat, volumul herniei n raport cu
dimensiunile canalului rahidian
Examenul mielografic poate constata un defect de
umplere cu substan de contrast la nivelul sacului dural sau
la nivelul tecii radiculare (amputare radicular) i permite
examinarea n dinamic a coloanei vertebrale. Mielografia
este o examinare invaziv i presupune anumite riscuri, dar
a fost utilizat decenii n stabilirea diagnosticului herniei de
disc pstrndui utilitatea i astzi
Rezonana magnetic nuclear (RMN)
Seciunea axial, hernie de disc L5-S1, lateral
dreapt cu fragment mare rupt (imaginea din
stnga); RMN seciune sagital, Hernie de disc L5-
S1 (imaginea din dreapta).
Examenul mielografic
Imagine oblic, hernie de disc L4-L5 paramedian stng (se
observ amprentarea sacului dural i a rdcinii lips de
umplere cu substan de contrast) (imaginea din stanga);
Imagine antero-posterioar. Hernie de disc L4-L5 stng cu
amputare radicular i amprentarea sacului dural) (imaginea
din dreapta)
Examen Mielografic CT
Tratament
Conservativ
Chirurgical
Tratamentul conservativ
Dac pacientul prezint durere localizat lombar,
este la primul puseu dureros, fr s prezinte sciatalgii
sau alte elemente caracteristice pentru afectarea
radicular se recomand o atitudine conservatoare
care implic repaus la pat, tratament antialgic i
antiinflamator nesteroidian De asemenea pentru
diminuarea sindromului vertebral se recomand un
tratament decontracturant : de exemplu miolastan 2
tb/zi, un tratament sedativ - diazepam 10 - 20 mg/zi,
(tratament de scurt durat) proceduri de fizioterapie.
Tratamentul chirurgical
Indicatii:
cnd pacientul nu prezint
ameliorare neurologic dup 3-6
sptmni de tratament
conservator susinut;
dac pacientul prezint agravarea
simptomatologiei clinice sub
tratament conservator cu apariia
sindromului radicular (a parezei).
Tratamentul chirurgical
!!! Tratamentul neurochirurgical este o URGEN :
cnd pacientul prezint deficit motor parial sau
total n momentul examinrii clinice (parez SPE,
SPI );
cnd prezint apariia unui deficit motor, el
aflndu-se n perioada de tratament conservator;
cnd exist simptome ncadrate n sindromul de
coad de cal / tulburri sfincteriene/ anestezie n
a etc.
cnd pacientul are o form clinic hiperalgic, iar
simptomatologia nu se amelioreaz nici mcar
parial sub tratament conservator (antialgic,
antiinflamator n doze corespunztoare).

Tratamentul chirurgical
Tehnicile chirurgicale care se pot folosi n tratamentul
herniei de disc lombare sunt multiple, alegerea tipului de
tehnic ine cont de localizarea herniei, de mrimea ei, de
existena sau nu a unui fragment rupt i migrat, etc. i de
anumite caracteristici ale pacientului - vrst, greutate, boli
asociate, statur. Astfel - o hernie mic, rupt exclus,
situat paramedian poate fi abordat printr-o fenestraie
din partea respectiv cu sau fr foraminotomie sau prin
abord interlaminar.
- o hernie de disc lateral implic fenestraie i
foraminotomie.
- o hernie situat median, n funcie de mrime poate
implica o laminectomie parial orizontal sau o
laminectomie total cu foraminotomie bilateral
- un fragment herniat intraforaminal implic o fenestraie i
o foraminotomie pentru ablarea fragmentelor i eliberarea
rdcinii.
Toate tipurile de abord. implic ablarea herniei de disc i
realizarea discectomiei pariale sau totale la nivelul
respectiv
University Clinic for
Neurosurgery
Waehringer Guertel 18-
20 1090
Wien
Austria
Clinica de Neurochirurgie
Str, V.Babe 43
Cluj-Napoca
Romania