SCHIZOFRENIA

ISTORIC
Kraepelin - dementia precox: accentul pe tulburari cognitive,
debut precoce, evolutie deteriorativa, halucinatii, delir

Bleuler - schizofrenia:
sciziune intre gandire, afectivitate, comportament
simptome fundamentale (cei patru A): asociatiile, afectul,
autismul, ambivalenta
simptome accesorii: halucinatii, delir
Schneider:
criterii de rangul intai:
isi aude gandurile
voci comentative
idei de influenta, furtul gandirii, transmiterea gandurilor
etc
criterii de rangul al doilea:
alte tulburari de perceptie si idei delirante
perplexitate, tulburari ale afectivitatii (tocire) etc


EPIDEMIOLOGIE
schizofrenia - tulburare greu de definit, acoperind o mare
heterogenitate clinica si etiologica

diferentele dintre clasificarile diagnostice au o importanta
considerabila intr-un demers de cercetare epidemiologica
sau neurobiologica
PREVALENTA
numarul de cazuri observate la 1000 de persoane din
populatia tinta la un moment dat sau pe o perioada definita
- cel mai frecvent de-a lungul vietii.

estimata la 1 - 1,5% (0,2 1,9) de indivizi din populatia
generala, peste tot in lume; cifrele pot varia in functie de
criteriile diagnostice utilizate sau populatia studiata

RISCUL MORBID
probabilitatea, de obicei exprimata in procente, ca un
individ nascut intr-o anume populatie sa dezvolte o boala,
daca supravietuieste de-a lungul intregii perioade de risc
specific bolii respective

perioada de risc este definita ca 15-45 de ani (15-54)
riscul morbid pentru schizofrenie este de 1%
VARSTA / SEX
Prevalenta este similara la barbati/femei

Debutul: cu 3-5 ani mai devreme la barbati.

Varsta medie de debut
25 de ani pentru barbati (21-27 ani)
30 de ani pentru femei (25-35 ani)

90% debuteaza intre 15 si 55 ani
schizofrenia la pacientii de sex masculin :
mai slaba adaptare premorbida,
debut mai precoce,
mai multe simptome negative si tulburari cognitive,
evolutie mai severa (un procent mai mic de remisiuni, mai
multe spitalizari, durata mai lunga a spitalizarii),
prognostic mai sumbru (rata de supravietuire in comunitate
mai mica)
probabil un rezultat terapeutic mai slab, mai multe anomalii
cerebrale

FACTORI SOCIALI
cauza/efect ?
relatia dintre incidenta si prevalenta schizofrenei si
variabile ca de ex :
clasa sociala: declin sau cauza
educatia
habitatul urban/rural: urban prevalenta crescuta
fenomenul de emigrare: prevalenta crescuta
somajul, crizele economice: prevalenta crescuta
fara locuinta: 1/3 - 2/3 dintre acestia sunt persoane cu SK

BOLI SOMATICE ASOCIATE
Rata crescuta a mortalitatii datorita accidentelor

80% comorbiditate somatica semnificativa

50% nediagnosticati
ASOCIEREA CONSUMULUI/ABUZULUI DE
SUBSTANTE

Fumatul (3/4): scadere a efectelor tip parkinsonian
(activarea receptorilor DA)
30-50%: abuz/dependenta de alcool
10-25%: cannabis
5-10%: cocaina
SUICIDUL
Cauza frecventa de deces in SK
50% dintre SK minim o TS de-a lungul vietii
10-15% deces prin suicid pe o perioada de 20 ani

Factori de risc: simptome depresive, tanar, un nivel bun al
functionarii premorbide
FACTORI DE RISC
Dezechilibrul sezonier - nascuti iarna/primavara:
complicatii obstetricale, agenti infectiosi, carente nutritionale

Factorul infectios : gripa (pandemia gripala 1957, alte
fluctuatii ale gripei) in trimestrul doi - luna 6

Complicatiile obstetricale: G redusa, anomalii cordon
ombilical, preeclampsia,suferinta fetala, hipoxia
debut timpuriu, simptome negative, sex masculin

IPOTEZE ETIOLOGICE
Factori biologici
Factori genetici
Factori psihosociali

Modelul: stres-vulnerabilitate (diateza)
FACTORI BIOLOGICI

modificari structurale (anatomopatologic)
modificari ale receptorilor, neurotransmitatorilor,
metabolismului (imagistica: CT, RMN, PET, SPECT)
modificari electrofiziologice
disfunctii ale miscarilor oculare, imunologice,
endocrinologice

ARIILE IMPLICATE

Modificari structurale si functionale :
ventriculii cerebrali laterali
sistemul limbic
cortexul frontal
ganglionii bazali
MODIFICARI STRUCTURALE
largirea ventriculara, largirea santurilor corticale,
modificari la nivelul sistemului limbic (reducerea volumului,
tulburarea arhitecturii celulare), talamusului (reducerea
volumului, pierderi celulare),
modificari ale arhitecturii celulare in zonele frontale si temporale

Concluzie: nu exista un substrat AP specific si omogen pt pacientii
cu SK, modificarile nu sunt specifice, nu sunt progresive, sunt
relativ subtile
IMAGISTICA
Hipofrontalitatea: asociata cu simptomele negative
largirea ventriculilor cerebrali
reducerea volumului cortical

Modificarile - discrete, neprogresive (majoritatea studiilor)


NEUROTRANSMITATORI
Ipoteza dopaminergica: exces de activitate DA
eficacitate NL - antagonisti DA: D2
substantele care cresc DA - psihotomimetice
cercetarile se extind la D1, D3, D4, D5

Serotonina: NL novel (atipice) : 5HT2

acetilcolina, glutamat, GABA
Electrofiziologie:
EEG
PE (potentiale evocate - reducere P300)

Miscarile oculare:
anomalii ale miscarilor de urmarire

GENETICA
Studii de agregare familiala

Studiul gemenilor

Studiul copiilor adoptati
AGREGARE FAMILIALA

cresterea prevalentei schizofreniei la rudele subiectilor
bolnavi in comparatie cu prevalenta din populatia generala
sau cea constatata la rudele lotului martor
Prevalenta
frate: 8%
un parinte SK: 12% --- rudele de grd I aprox 6,6%
cu doi parinti: 40%
gemeni dizigoti 10% (12%); gemeni monozigoti: 50% (47%)

STUDIUL GEMENILOR
comparatia procentului de concordanta a tulburarii la
gemenii monozigoti si dizigoti, presupunandu-se ca gemenii
impartasesc aceleasi influente de mediu si culturale
concordanta clinica ar trebui sa fie de 100% pentru
monozigoti, avand in vedere ca patrimoniul lor genetic este
identic
concordanta pentru monozigoti (50%) vs dizigoti (10%) -
importanta factorilor psihosociali

COPII ADOPTATI
evaluarea participarii factorilor genetici vs cei de mediu socio-
cultural si educativ
studiul copiilor parintilor cu schizofrenie adoptati de familii
sanatoase ; al copiilor parintilor parintilor sanatosi crescuti de
parinti adoptivi atinsi de schizofrenie ; al familiilor de origine a
copiilor adoptati, care dezvolta o schizofrenie
adoptia impactul conditiilor socioculturale diferite de cele din
mediul de origine nu pare sa influenteze semnificativ riscul
aparitiei schizofreniei la copii care provin dintr-o familie biologica
la risc
METODE
Markeri biologici: anomalii biochimice, neuroanatomice,
neurofiziologice, cognitive
Mai studiate: miscarile de urmarire oculara, anomaliile potentialelor
evocate auditive, care sunt trasaturi caracteristice ale pacientilor cu
schizofrenie si a unei proportii din rudele lor, constituind markeri de
predispozitie fata de boala
Strategii pentru identificarea genelor si polimorfismelor
genetice responsabile de predispozitia la schizofrenie:
cercetarea sistematica a genomului (genom scan) si
abordarea genelor candidate
FACTORI PSIHOSOCIALI
Teorii psihanalitice

Teorii legate de familie:
double bind = dubla constrangere (Bateson)- mesaje contradictorii
emotia exprimata (expressed emotion, EE)

Teorii sociale: cauza/efect ?
MODELE ETIOLOGICE INTEGRATOARE
VULNERABILITATEA
abordare bio-psiho-scociala
aparitia SK - determinata de interactiunea complexa dintre
diferiti factori (modele multifactoriale)

deschide perspective propunand ipoteze explicative atat pentru
etiopatogenia bolii cat si pentru variabilitatea clinica si evolutiva

DIAGNOSTIC
Criterii moderne:

CIM -10 (ICD-10) clasificarea OMS
Clasificarea Internationala a Maladiilor

DSM -IV (revizuit) clasificarea Asociatiei Americane de
Psihiatrie (APA)
Manualul Diagnostic si Statistic

CIM-10 - criterii generale
Durata de 1 luna (pentru episodul prezent)
Simptome:
ecoul gandirii, insertia, furtul sau transmiterea gandurilor
idei delirante de control, de influenta
halucinatii verbale, comentative
alte idei delirante si fenomene halucinatorii
incoerenta ideoverbala, neologisme, baraj verbal
comportament bizar, catatonie
simptome negative: apatie, saracire limbajului, tocire afectiva
DSM-IV criterii generale
idei delirante
halucinatii
dezorganizarea gandirii (incoerenta)
dezorganizarea activitatii (agitatie, catatonie)
simptome negative: tocire afectiva, apatie (avolitie), alogie
(saracirea limbajului)
Incapacitarea functionala: sociala, profesionala, familiala
Simptomatologia persista 6 luni, incluzand semnele prodromale
si reziduale

TIPURI DE SK
Sk paranoida
Sk dezorganizata (hebefrena)
Sk catatonica
Sk nediferentiata
Sk reziduala
Sk simpla - CIM-10
SK PARANOIDA
Idei delirante + halucinatii auditive

tensionati, suspiciosi, ostitli, +/- agresivi
debut mai tardiv decat Sk dezorganizata sau catatonica
(spre 30 ani)
prognostic favorabil
raspuns mai bun la tratament

SK DEZORGANIZATA (HEBEFRENA)
Dezorganizarea vorbirii (incoerenta ideoverbala)
Dezorganizarea comportamentului
Tocire afectiva si/sau incongruenta afectiva

Comportament dezinhibat, dezorganizat, paramimie,
paratimie, zambet natang
Debut timpuriu: sub 25 ani
Prognostic slab, evolutie deteriorativa
SK CATATONICA
Imobilitate: catalepsie - flexibilitate ceroasa, stupor
Agitatie psihomotorie
Negativism (verbal, motor, alimentar), mutism
Stereotipii, bizarerii, manierisme
Ecolalie, ecopraxie

Forma actualmente rara
Evolutie buna, dar atentie la risc de malnutritie, char risc vital
ALTE TIPURI
Sk nediferentiata

Sk reziduala: simptome predominant negative timp de 1 an:
lentoare, tocire afectiva, apatie, avolitie, alogie, mimica redusa,
igiena deficitara, dezinsertie sociala

Sk simpla: declin socio-profesional si familial, simptome
negative pe o durata de minim 1 an, niciodata simptome pozitive
CLINICA
Nu exista simptome patognomonice

Importanta anamnezei, a duratei simptomatologiei, a
debutului deseori mult anterior spitalizarii

Atentie la provenienta socio-culturala - care poate nuanta
tabloul clinic
Aspect: bizar, manierisme, neliniste, ostilitate pana la
atitudini catatonice
Frecvent: igiena deficitara
Contactul: dificil, distant, impersonal

Perceptie: halucinatii, pseudohalucinatii, iluzii

Atentie si memorie: diminuate (tulburari cognitive de
intensitate variabila, markeri de trasatura)
Constiinta bolii: absenta sau relativa

Gandire: tulburari formale (incoerenta, slabirea
asociatiilor, baraj, tangentialitate, neologisme,
circumstantialitate) si de continut (idei delirante);
afectarea logicii, a capacitati de abstractizare, a
sesizarii absurdului

Dispozitie: tocire, inadecvare, inversiune afectiva,
ostilitate
Ritm nictemeral: insomnii

Activitate: apatie, avolitie: dificultatea de a initia
activitati si de ale duce la bun sfarsit, neliniste, agitatie

Risc de violenta: idei delirante de persecutie etc
Risc de suicid: mare! 50% TS, 10-15% reusesc
SIMPTOME POZITIVE (Sk tip I)
halucinatii
idei delirante
comportament bizar: stereotipii, agitatie, igiena, aspect
tulb formale de gandire:
slabirea asociatiilor, tangentialitate, incoerenta, lipsa de logica,
circumstantialitate

Fara anomalii structurale (CT), raspuns bun la tratament
SIMPTOME NEGATIVE (Sk tip II)
Tocire afectiva: hipomimie, gestica redusa, afect inadecvat,
scaderea rezonantei afective
Alogie: saracia limbajului, a continutului, baraj, lentoare
Avolitie-apatie: igiena, dezinsertie socio-profesionala
Anhedonie-asocialitate: fara ocupatii, izolare, lipsa interesului
sexual
Atentie

Cu anomalii structurale, raspuns slab la tratament

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Tulburare psihotica data de o boala somatica (Cushing,
tumora) sau indusa de substante (droguri, medicamente)
Tulburare schizofreniforma, Tulburari psihotice de scurta
durata
Tulburare schizoafectiva
Tulburare de dispozitie cu elemente psihotice
Tulburare deliranta
Tulburari de personalitate: schizotipala, schizoida, paranoida
EVOLUTIE
Debut
lent/insidios sau brutal
semne premorbide - discutabile: izolare, retragere,
contact social redus, bizarerii
importanta nivelului de adaptare premorbida
la prima spitalizare - semnele erau prezente de luni sau
ani
Exacerbari si remisiuni partiale

Dupa I-ul episod poate reveni la normal pentru o lunga
perioada

Dupa fiecare recadere se produce o degradare in
functionarea pacientului
PROGNOSTIC
20-30% viata relativ normala
20-30% simptomatologie moderata
40-60% disfunctie severa

Pe o perioada de 5-10 ani dupa I-a spitalizare
20% un prognostic bun
peste 50% prognostic slab
Prognostic bun Prognostic slab
debut tardiv
factori precipitanti
debut brutal, simptome +
buna adaptare premorbida
simptome afective
casatorit
AHC de tulb. afective
ttm, suport fam. /social


debut timpuriu
fara fact pp
debut insidios, simpt -
slaba adaptare premorbida
-
singur
AHC de SK
alti fact de risc (CO), multe
recaderi
TRATAMENT
Spitalizare
evaluare diagnostica
stabilirea tratamentului
siguranta pacientilor (idei suicidare, comportament de
risc)
simptomatologie ++, incapacitatea de a se ingriji
(re)stabilirea legaturii cu serviciile ambulatorii


PRINCIPII TERAPEUTICE
Definirea simptomelor de tratat
Ce neuroleptic (NL) a fost eficient in trecut sau in functie
de efectele secundare
Un NL
se trateaza 4 - 6 sapt cu doze adecvate inainte de a
decide ca NL trebuie schimbat
se incepe cu doze suficiente, conform simptomatologiei si
apoi se ajusteaza in functie de evolutia acesteia

ameliorarea unor simptome are loc in ore-zile, dar o
remisiune dureaza 6-8 saptamani

un raspuns terapeutic se obtine la doze de 4-6 mg/zi
haloperidol, 80% dintre receptorii D2 fiind blocati;
cresterea dozelor nu pare justificata
raspunsuri similare la: 10-15 mg olanzapina, 4-6 mg
risperidona
FARMACOTERAPIE
Antipsihotice (neuroleptice, NL)
Clasice:
haloperidol (sol, inj, tb), clorpromazina (tb, inj)
NL depot (retard): flufenazina, haloperidol

Moderne: sulpirid, amisulprid

Novel (atipice): risperidona (tb, inj), olanzapina (tb, inj),
quetiapina, clozapina
NEUROLEPTICE CLASICE
(dopamina, D2)
Clorpromazina (Plegomazin, Prozin)
doze: 100-600 mg/zi
mai sedativ, hTA ortostatica, efecte sec. predominant
anticolinergice
Haloperidol (Haldol)
doze:4-6 mg/zi
mai incisive, efecte sec. extrapiramidale

EFECTE SECUNDARE NL CLASICE
Cardiace: hTA ortostatica, aritmii ventriculare

Anticolinergice periferice: uscaciunea mucoaselor, tulburari
de acomodare, constipatie, retentie urinara
CI: glaucom cu unghi inchis, hipertrofie de prostata

Anticolinergice centrale: delirium - doze mari de NL sedative,
mai ales la varstnici

Endocrine (hiperprolactinemie): galactoree, amenoree,
impotenta, tulburari de ejaculare

Neurologice: parkinsonism, distonie, akatisie, diskinezie
tardiva, sindrom neuroleptic malign (risc vital)
Diskinezia tardiva: miscari repetitive, involuntare, ireversibile la
nivelul fetei, risc crescut cu doza si durata tratamentului
Sindromul neuroleptic malign: hipertermie, rigiditate musculara,
cresterea CPK

Scaderea pragului convulsivant - cele sedative
NEUROLEPTICE NOVEL
Mai eficiente in simptomele negative si pentru ameliorarea
functiilor cognitive
Risperidona: 5HT2 >> D2, alfa2
2-6 mg/zi
Olanzapina: 5HT2 >> D2, alti receptori DA
10-20 mg/zi
Clozapina: 5HT2 >>D2, D4>D2
200-600mg/zi (medie 300 mg/zi) - in formele rezistente
EFECTE SECUNDARE NL NOVEL
Clozapina: agranulocitoza (!! se intrerupe
tratamentul) - monitorizare HLG; convulsii
Risperidona: poate da efecte extrapiramidale, hTA
ortostatica
Olanzapina: crestere in greutate, hiperglicemie

MEDICATIE ADJUVANTA
Benzodiazepine inj/ oral pentru neliniste, anxietate
insomnie si pentru efecte secundare de tip
extrapiramidal

Antiparkinsoniene - in cazul efectelor secundare
trihexifenidil 2-4 mg/zi
TRATAMENTUL DE INTRETINERE
urmarirea posibilitatii recaderii si a efectelor secundare
primele 3-6 luni = stabilizare
dupa I-ul episod: 1-2 ani; dupa 2 episoade: 5 ani; dupa al
3-lea: toata viata
la intreruperea tratamentului riscul de recadere este de
60% in 6 luni
Pentru pacientii noncomplianti: tratment cu NL depot
INDICATII ALE NL
Schizofrenia: acut si intretinere
Episodul depresiv sever cu elemente psihotice
Episodul maniacal sever cu elemente psihotice
Tulburarea schizoafectiva
Tulburarea deliranta
Tulburarea schizofreniforma, tulburarea psihotica scurta
Tulburari psihotice organice
Demente cu elementa psihotice
TERAPII PSIHOSOCIALE
Terapie comportamentala (abilitati sociale), cognitiva
Terapii de grup
Terapie familiala: educatie, sustinere, emotia
exprimata

Reinsertia sociala: spitale de zi, centre de zi,
apartamente protejate