Sunteți pe pagina 1din 183

Tumori cutanate

maligne
Dr. Enachescu Diana
Tumorile cutanate maligne reprezint
aproximativ 20-25% din totalul cancerelor i
au urmtoarele particulariti:
se dezvolt pe leziuni precanceroase,
sunt bine conturate clinic i histopatologic;
sunt localizate superficial;
au un polimorfism clinic accentuat ceea ce face
ca examenul histopatologic s fie indispensabil.
INTRODUCE
RE
Tumorile cutanate maligne sunt
clasificate dup criteriul histogenezei
n:

carcinoame cutanate (cu origine epitelial);

melanoame maligne (tumori ale sistemului
pigmentar);

sarcoame cutanate (cu origine
mezenchimatoas).
Factori implicai
I. Factori genetici
II. Factori imunologici - Imunodepresia este o
condiie ce favorizeaz dezvoltarea neoplaziilor
cutanate (infeciile HIV, tulburri metabolice, afeciuni
virale - virusul HPV are mare potenial oncogen).
III. Factorii extrinseci (Radiaiile ultraviolete )
au aciune carcinogen, ele acioneaz prin efect
cumulativ, datorat expunerilor excesive la lumina
solar sau artificial;
risc crescut pentru dezvoltarea tumorilor cutanate au
persoanele cu fenotip I i care locuiesc n zone
geografice nsorite.

III. Factorii extrinseci
Radiaiile ultraviolete

au aciune carcinogen, ele acioneaz
prin efect cumulativ, datorat expunerilor
excesive la lumina solar sau artificial;
risc crescut pentru dezvoltarea tumorilor
cutanate au persoanele cu fenotip I i care
locuiesc n zone geografice nsorite.
CARCINOMUL
BAZOCELULAR
Caracteristici generale:
sunt formaiuni tumorale care se dezvolt lent pe
tegumentul indemn sau pe alte leziuni preexistente;
au malignitate in situ- manifestat prin caracterul
invadant i recidivant;
nu metastazeaz;
nu se nsoesc de simptomatologie subiectiv;
nu au tendin spontan spre vindecare.
CARCINOMUL BAZOCELULAR
CARCINOMUL BAZOCELULAR
cel mai frecvent cancer de piele

tumora maligna datorit potentialului distructiv
local

in popululaia tanara incidenta este in crestere


INTRODUCERE
CARCINOMUL BAZOCELULAR
neoplazie maligna derivata din celule
nekeratinizate ale stratului bazal al
EPIDERMULUI

fara tratament evoluie lent, cu invazie locala
poate produce leziuni tisulare import., cu
implicatii functionale si estetice

nu afecteaza mucoasele
INTRODUCERE
EPIDEMIOLOGIE I
ETIOPATOGENIE
CARCINOMUL
BAZOCELULAR
CARCINOMUL BAZOCELULAR

75% din cancerele cutanate nemelanocitare

mai frecvent la brbai si la varstnici, dar si incidenta
la cei sub 50 de ani e in crestere

clasic indivizi cu fototip I sau II, pe tegument
expus la soare, 20% din cazuri pe nas

pacientii cu CBC risc de 3x mai mare de a
dezvolta melanom, dar Nu si alte tipuri de cancer


EPIDEMIOLOGIE
CARCINOMUL BAZOCELULAR
EPIDEMIOLOGI
E
CBC localizari de
electie.

Punctele reprez. CBC
superficial multicentric.
CBC poate apare :
la vrstnici, brbai (formele nodulare
localizate pe cap) dar i

la tineri, la femei (forme superficiale pe
trunchi)

alcoolicii cr. incidenta crescuta a CBC, cu
forme profunde, infiltrative

CARCINOMUL BAZOCELULAR
EPIDEMIOLOGI
E
CARCINOMUL BAZOCELULAR
se dezvolt de multe ori pe leziuni
preexistente keratoze actinice, radiodermite,
cicatrici dupa arsuri sau vaccinari, keratoze
arsenicale etc.

patogenia CBC presupune expunerea la
lumina UV, in special UVB lungime de unda
290-320 nm mutatii in genele supresoare de
tumori

risc mai mare expunerile intense, in vacante
(intermitente), fata de expunerea profesionala,
cronica
ETIOPATOGEN
IE
CLASIFICARE
CARCINOMUL
BAZOCELULAR
CARCINOMUL BAZOCELULAR
CLASIFICARE
Carcinoame bazocelulare
endofitice:
Carcinom bazocelular perlat
Carcinom bazocelular perlat ulcerat
Carcinom plan perlat ulcero-cicatricial
Ulcus rodens
Carcinom bazocelular terebrant

MANIFESTRI CLINICE
CARCINOMUL
BAZOCELULAR
CARCINOMUL BAZOCELULAR
ASPECTUL LEZIUNILOR DE DEBUT

Un mic grunte emisferic de dimensiunea unui
grunte de ac, albcenuiu, translucid, perl
epiteliomatoas
Mic nodul semidur de 2-3 mm roz roiatic
O mic eroziune rotund ovalar de 2/5 mm
O mic pat eritematoas sau
eritematoscuamoas
O plac alb glbui palid
MANIFESTARI
CLINICE
CARCINOMUL BAZOCELULAR
ASPECT

lez. friabila, fara tendinta la vindecare,
asimptomatica

caracteristic leziune translucenta, prezenta de
ulceratii sau telangiectazii, margine rulata
(perlata)

de multe ori pacientul declara ca leziunea a
sangerat putin, s-a vindecat, dar a aparut din nou



MANIFESTARI
CLINICE
CARCINOMUL BAZOCELULAR
SUBTIPURI CLINICE DE CBC
MANIFESTARI
CLINICE
5. plan cicatriceal
6.
sclerodermiform
7. superficial
8. pigmentat
1. nodular
2. ulcerat
3.
terebrant
4. chistic
CARCINOMUL BAZOCELULAR
cel mai frecvent subtip clinic de CBC

papula sau nodul dur, proeminent, localizat pe
fata

telangiectazii, uneori keratozic

margine rulata, formata prin confluarea unor perle
epiteliomatoase, translucide

evol. lenta creste incet, pe parcursul mai multor
ani

are tendinta de a ulcera
1. CBC NODULAR
CARCINOMUL BAZOCELULAR
CBC nodulare incipiente:
- papula mica, perlata, langa
narina
- alta si mai mica in pliul
nazolabial.
CARCINOMUL BAZOCELULAR
CBC nodular ceva mai
avansat. Nodul unic,
lucios, cu vase
telangiectazice,
dezvoltat pe tegument
expus cronic la soare.
CARCINOMUL BAZOCELULAR
CBC nodular,
cu
telangiectazii.
CARCINOMUL BAZOCELULAR
CBC nodular
placa lucioasa pe
varful nasului, cu
multiple
telangiectazii.
CARCINOMUL BAZOCELULAR
CBC nodular
tumora neteda,
perlata, cu
telangiectazii. Tumora
este dura, bine
definita,
asimptomatica.
CARCINOMUL BAZOCELULAR
uneori prin ulcerarea unui CBC nodular sau
morfeiform

alteori debut cu aspect ulcerativ, in zgarietura
de unghie

marginea ulceratiei reliefata, perlata

suprafata rosie, curata sau acoperita de
sfaceluri si secretii purulente
2. CBC ULCERAT ULCUS
RODENS
CARCINOMUL BAZOCELULAR
CBC nodular
ulcerat nodul
oval, perlat, pe
pleoapa inf., cu
aparitia unei mici
ulceratii.
CARCINOMUL BAZOCELULAR
CBC ulcerat, cu
telangiectazii.
CARCINOMUL BAZOCELULAR
CBC nodular ulcerat
nodul translucid, cu
ulceratie centrala.
CARCINOMUL BAZOCELULAR
CBC
ulcerat.
CARCINOMUL BAZOCELULAR
nodul proeminent, hemisferic, dar cu aspect
chistic moale, cu o zona centrala depresibila

localizare frecvent la niv. pleoapelor si in reg.
sup. a obrazului
3. CBC
CHISTIC
CARCINOMUL BAZOCELULAR
CBC chistic.
CARCINOMUL BAZOCELULAR
CBC chistic, cu
telangiectazii.
CARCINOMUL BAZOCELULAR
CBC chistic
pleoapa
inferioara.
CARCINOMUL BAZOCELULAR
in centru placa atrofo-cicatriceala, cu mici
ulceratii superficiale, acoperite de cruste

la periferia leziunii burelet perlat, translucid
sau pigmentat

localizare frecvent temporo-frontal
5. CBC PLAN
CICATRICEAL
CARCINOMUL BAZOCELULAR
CBC plan
cicatriceal.
CARCINOMUL BAZOCELULAR
CBC incipient margine rulata, opalescenta, centru acoperit de
o crusta.
CARCINOMUL BAZOCELULAR
CBC plan cicatriceal atrofie centrala, cu perle
epiteliomatoase, pigmentate si telangiectazii la periferie.
CARCINOMUL BAZOCELULAR
CBC plan cicatriceal.
CARCINOMUL BAZOCELULAR
sinonim CBC morfeiform

forma ceva mai rara

placa ingrosata, scleroasa, NU este bine delimitata
fara perle la periferie

la palpare induratie ce depaseste marginile vizibile
clinic, tegumentul este dificil de pliat

suprafata neteda, usor reliefata sau subdenivelata,
de culoare galbuie sau sidefie
6. CBC
SCLERODERMIFORM
CARCINOMUL BAZOCELULAR
CBC sclerodermiform in unghiul intern al
ochiului.
CARCINOMUL BAZOCELULAR
CBC morfeiform
asemanator unei
cicatrici, si fara
margine perlata.
CARCINOMUL BAZOCELULAR
CBC morfeiform
zona mica,
neuniforma, rau
definita,
asemanatoare unei
cicatrici. Prezinta 2
mici eroziuni acoperite
de cruste. La palpare
leziunea este
indurata dincolo de
limitele vizibile clinic
necesita excizie cu
margini largi de
siguranta.
CARCINOMUL BAZOCELULAR
CBC sclerodermiform leziune mare, asemanatoare unei
cicatrici subdenivelate, cu numeroase arii de pigmentare si
telangiectazii, dara fara chenar perlat.
CARCINOMUL BAZOCELULAR
sinonime pagetoid, eczematoid,
multicentric

localizare frecvent pe trunchi

placa eritematoasa / eritemato-scuamoasa,
diametru cativa cm

eroziuni, cruste sau pigmentare pe
suprafata

7. CBC SUPERFICIAL
CARCINOMUL BAZOCELULAR
margine discret reliefata, cu perle mici

uneori zone cicatriceale atrofice, ca rezultat
al vindecarii, dar leziunea se extinde centrifug

tendinta redusa la extindere sau ulcerare
CARCINOMUL BAZOCELULAR
Placa eritemato-
scuamoasa
persistenta.
Marginea rulata,
translucida
sugereaza un CBC
superficial.
CARCINOMUL BAZOCELULAR
CBC supeficial
leziune cu aspect
pagetoid.
CARCINOMUL BAZOCELULAR
CBC superficial, cu
aspect de leziune
izolata, inflamatorie -
eczematoid.
CARCINOMUL BAZOCELULAR
CBC superficial leziune unica, lucioasa, eritematoasa.
Marginea este rulata, usor elevata si se observa mai bine prin
iluminare laterala.
CARCINOMUL BAZOCELULAR
la niv. oricarei forme de CBC, la un moment
dat in evolutie poate sa apara pigment
melanic, negru-maroniu CBC pigmentat

se pigmenteaza mai frecvent CBC nodular si
cel superficial

aparitia de pigment nu influenteaza evolutia
leziunii
8. CBC
PIGMENTAT
CARCINOMUL BAZOCELULAR
Tumora pigmentata. Marginile translucide indica dg. de
CBC.
CARCINOMUL BAZOCELULAR
CBC pigmentat varianta
de CBC nodular ulcerat.
CARCINOMUL BAZOCELULAR
CBC
pigmentat.
CARCINOMUL
BAZOCELULAR
DIAGNOSTIC POZITIV
CARCINOMUL BAZOCELULAR
in general clinic

examinare atenta, in lumina potrivita,
eventual cu ajutorul unei lentile simple sau a
dermatoscopului

palpare

diagnosticul trebuie confirmat histologic -
biopsie excizionala
DIAGNOSTIC POZITIV
CARCINOMUL
BAZOCELULAR
TRATAMEN
T
CARCINOMUL BAZOCELULAR
fctie de localizarea anatomica, aspectul clinic,
dimesiunea leziunii, varsta pacientului

pt. a obtine vindecarea este necesat trat.
adecvat al tumorii primare - tumorile recurente
au probabilitate mare de recurenta in
continuare si de distructie locala importanta

obiectivele tratamentului - vindecarea, dar si
un aspect estetic satisfacator (majoritatea
CBC sunt localizate la niv. extremitatii
cefalice!!!)
TRATAME
NT
CARCINOMUL BAZOCELULAR
Excizia chirurgicala clasica
- avantaj - rezultat cosmetic bun, vindecare rapida,
control histologic al piesei excizate
- dezav. - excizia incompleta determina recidive

- sunt necesare margini de siguranta de 3-5 mm (5
mm pt CBC morfeiform sau recurent)
- excizie - pana in tesutul subcutanat

- pt. tumorile mici - sutura plagii
- pt. tumori mari - excizie larga, urmata de grefa
libera sau cu pedicul vascular
CARCINOMUL BAZOCELULAR
Chirurgia Mohs (chirurgie controlata
microscopic)
- excizie conservatoare, cu economie de tesut,
dar totusi sigura
- control microscopic riguros al piesei - elimina
riscul de recidiva
- in CBC recurente, cele cu localizare
centrofaciala, CBC morfeiform
- scumpa ?!
CARCINOMUL BAZOCELULAR
Electrocauterizarea
- indicatii - leziuni mari, multiple (CBC
superficial) pe torace, sau leziuni mici (chistice
sau nodulare) pe fata

- NU periorificial - cicatrici fibroase, retractile
- NU pt. CBC extensiv, morfeiform, recurent

- dezav. - vindecare mai indelungata, fara
control histologic
CARCINOMUL BAZOCELULAR
Chiuretarea
- la pacientii varstnici, cu leziuni bine delimitate,
nodulare sau superficiale

- este urmata de electrocauterizare pt.
indepartarea eventualelor resturi tumorale

- vindecare cu cicatrici minime
CARCINOMUL BAZOCELULAR
Fotocauterizare cu laser
- laser CO2

- rezultate comparabile cu ale electrocauterizarii
CARCINOMUL BAZOCELULAR
Criochirurgia
- metoda rapida, putin dureroasa, nu necesita
anestezie (suficient EMLA)

- distrugerea tumorii prin temperatura scazuta - azot
lichid la -50-60C

- profunzimea distructiei este de max. 5 mm - pt.
tumori mici, incipiente, mai ales superficiale

- tehnica este oarba (fara control histologic) -
indicata doar in cazurile in care alte metode sunt
contraindicate
CARCINOMUL BAZOCELULAR
Substantele citoxice topice
- 5-fluorouracil, imiquimod 5% etc

- pt. CBC superficiale

- pt. alte forme - asociate cu chiuretare sau
electrocauterizare

- recurente frecvente - metoda rezervata
pacientilor imobilizati, cu speranta mica de
viata
CARCINOMUL BAZOCELULAR
Radioterapia
- la cei care au contraindicatii pt. excizie
chirurgicala (varstnici, afectiuni generale severe)
- pt. tumori excizate incomplet

- doza de radiatii - fctie de suprafata si profunzimea
tumorii

- trat. dureaza mult, risc de recidive

- NU periocular - recidive imposibil de tratat
- NU la tineri - risc de radiodermite tardive
CARCINOMUL BAZOCELULAR
Alte metode de tratament
terapia fotodinamica (PUVA)

tratament sistemic cu retinoizi aromatici pt.
CBC la pacienti cu sindrom nevoid bazocelular
sau xeroderma pigmentosum
CARCINOMUL
BAZOCELULAR
EVOLUIE I
PROGNOSTIC
CARCINOMUL BAZOCELULAR
Evolutie naturala
- cele mai import. complicatii apar prin invazie
locala

- tumora creste lent, timpul de dedublare a
leziunii - 6 luni-1an

- netratata, leziunea invadeaza tesutul subcut.,
muschiul si chiar osul
- tumorile situate la niv. unor santuri anatomice
sunt de obicei extensive
EVOLUTIE SI
PROGNOSTIC
CARCINOMUL BAZOCELULAR
- rar, tumorile foarte agresive sau cele recurente
pot evolua cu invazie perineurala - durere,
parestezii, pareze (in specialCBC la niv.
periocular)

- mts. - doar foarte rar - in ggl. limf. si pulmon

- factori de risc pt. mts. - CBC morfeiform,
prezenta invaziei perineurale

EVOLUTIE SI
PROGNOSTIC
CARCINOMUL BAZOCELULAR
Cu tratament corect
- pt. majoritatea pacientilor tratati corect, progn.
este excelent - vindecare pana la 99%

- totusi, pacientii trebuie supravegheati pt.
recurente sau pt. aparitia unui nou CBC -
riscul de a dezv. un al doilea CBC primar este
de 36-50%
EVOLUTIE SI
PROGNOSTIC
CARCINOMUL BAZOCELULAR
- pacientul cu istoric de CBC - examinare
periodica a intregului tegument (la 2, 6, 12
luni, apoi anual) + consiliere pt. fotoprotectie
(risc crescut de melanom!!!)

- pt. CBC recurente - progn. este favorabil, desi
astfel de tumori sunt de obicei mai agresive

- CBC cu mts. - progn. rezervat, supravietuire 8-
10 luni de la dg.
EVOLUTIE SI
PROGNOSTIC
CARCINOMUL
SCUAMOCELULAR
INTRODUCERE

tumora cutanata maligna, cu origine in
keratinocitele E suprabazale

evolutie rapida

capacitate de metastazare pe cale limfatica -
ggl.regionali, pulmon


CARCINOMUL SCUAMOCELULAR
oriunde pe tegument, pe mucoase; preferential
- jonctiunea cutaneo-mucoasa (buza inf.)
CARCINOMUL SCUAMOCELULAR
majoritatea cazurilor - pe lez.
preepiteliomatoase :
keratoze actinice
cheilite actinice
leucoplazie
boala Bowen (CSC in situ)

de 2x mai frecvent la barbati

de obicei - peste 55 de ani

riscul in populatia alba - 15% pe durata
intregii vieti (dublu fata de anii 80)

explicatie - accentuarea expunerii la UV -
solar, mai mult timp in aer liber, vestimentatia
moderna, stratul de ozon

in schimb - scaderea mortalitatii cu 20% -
educatie sanitara, tratamentul precoce al
leziunilor cu risc de a evolua catre un CSC
etc.

dupa dg. unui CSC - 25% risc de a dezvolta
un al doilea CSC in urmatorii 4 ani
CARCINOMUL SCUAMOCELULAR
FACTORI PREDISPOZANTI

lez. precursoare - keratoze actinice, boala Bowen
etc.
expunerea la radiatii UV - 90% din CSC apar pe tegument cu
degenerescenta actinica cr.
expunerea la radiatii ionizante
expunerea la substante carcinogene din mediu
arsenic, gudroane, azbest, hidrocarburi aromatice
insecticide, ierbicide
fumat, alcool - CSC de cavitate orala
imunosupresia cr.
transplantati
hemopatii maligne
cicatrici - !exceptie : cicatricile post-vaccinare -
CBC
arsuri sau expunere cr. la caldura
CARCINOMUL SCUAMOCELULAR
dermatoze inflamatorii cr. - asociate cu cicatrizare
ulcere venoase
LE discoid
lichen plan oral
morfee
lischen sclero-atrofic
chist pilonidal
acnee conglobata
hidradenita supurativa
boala Hailey-Hailey
foliculita disecanta a scalpului
necrobioza lipoidica
infectia cu HPV - CSC verucos
tip 16 - pt. CSC cap, gat, periunghiale
tip 5 - pt. cei cu epidermodisplazie veruciforma Lewandowsky Lutz
genodermatoze
albinism
xeroderma pigmentosum
porokeratoza
epidermoliza buloasa distrofica

CARCINOMUL SCUAMOCELULAR
Forme de debut


fisura persistenta fara tendinta la epitelizare

ulceratie cu baza dura

formatiune papilomatoasa sau verucoasa

mica placa keratozica, cu evolutie spre corn cutanat
CARCINOMUL SCUAMOCELULAR
ASPECTE CLINICE
CARCINOMUL SCUAMOCELULAR

CSC exofitice
ulcero-vegetant
nodular
keratozic
gigant conopidiform
verucos *
actinomicozic *
infiltrativ superficial *

CSC endofitice
fisurar *
ulceros
ulcerul Marjolin
Forme clinice in perioada de stare
* forme rare
CARCINOMUL SCUAMOCELULAR
1. CSC ulcero-vegetant

forma cl. obisnuita

masa tumorala vegetanta si rapid ulcerata, cu
suprafata neregulata, burjonata, acoperita de secretii
fetide

baza dura, infiltrata in structurile profunde

prin compresiune bidigitala se elimina mase
albicioase, cornoase, asemanatoare comedoanelor -
viermisorii descrisi de Virchow
CARCINOMUL SCUAMOCELULAR
CSC ulcero-vegetant.
CARCINOMUL SCUAMOCELULAR
CSC ulcero-vegetant.
CARCINOMUL SCUAMOCELULAR
2. CSC nodular

nodul rosu-carnos, cu suprafata adesea erodata,
usor neregulata, sangerinda sau acoperita de cruste
hematice

poate fi confundat cu un CBC nodular sau cu un
botriomicom
CSC. Nodul mare, acoperit de secretii - aspect
relativ rar.
CARCINOMUL SCUAMOCELULAR
CARCINOMUL SCUAMOCELULAR
CSC pe tegumentul perianal. Astfel de leziune necesita
tratament agresiv.
CARCINOMUL SCUAMOCELULAR
CSC la niv. urechii. Dg.
diferential cu
condrodermatita
nodulara a helixului
(condrodermatitis
nodularis helicis), care
spre deosebire de CSC
este dureroasa.
CARCINOMUL SCUAMOCELULAR
CSC la niv. scrotal. In trecut era o leziune frecvent intalnita,
la cosari - dat. substantelor carcinogene din funingine
(leziuni descrise pt. prima data in 1775).
CARCINOMUL SCUAMOCELULAR
3. CSC keratozic

nodul de mici dimesiuni (1-2 cm), cu suprafata
hiperkeratozica, cenusie

frecvent pe buze si OGE
CARCINOMUL SCUAMOCELULAR
CSC keratozic. Formatiune nodulara, cu suprafata
keratozica.
CSC la niv. buzei inf. - localizare relativ frecventa
pt. care un factor de risc important este fumatul.
Progn. este mai putin favorabil decat pt. leziuni
similare in alte zone expuse la UV. Tratament -
excizie chirurgicala in pana sau radioterapie.
CARCINOMUL SCUAMOCELULAR
CSC la niv. mainii asemanator unui corn
cutanat.
CARCINOMUL SCUAMOCELULAR
CSC la niv. urechii. La
cest nivel aspectul
clinic este frecvent de
corn cutanat.
Tratament - excizie
triunghiulara in pana,
incluzind cartilajul
subiacent.
CARCINOMUL SCUAMOCELULAR
CSC incipient. Dificil de diferentiat de o
keratoza actinica hipertrofica.
CARCINOMUL SCUAMOCELULAR
CARCINOMUL SCUAMOCELULAR
4. CSC gigant conopidiform

masa tumorala vegetanta, cu contur neregulat

suprafata mamelonata, acoperita de secretii
fetide

pe organele genitale, gambe, plante, dosul
mainii
CARCINOMUL SCUAMOCELULAR
CSC gigant conopidiform.
CARCINOMUL SCUAMOCELULAR
5. CSC verucos

3 forme - papilomatoza orala florida
- condilomatoza giganta Buschke-Lowenstein
- epithelioma cuniculatum - loc. plantara

debut clinic inselator, mimind o veruca
aspect exuberant in reg. nesupuse unei presiuni
permanente
etiologie posibil virala

evolutie f. lenta si absenta mts.ggl.
grad inalt de diferentiere, lezare minima a MB

nu raspunde la radioterapie - contraindicata, dat.
riscului de transformare in carcinom anaplazic cu mts.
rapida
CARCINOMUL SCUAMOCELULAR
Epithelioma cuniculatum =
carcinom verucos al
piciorului.
CARCINOMUL SCUAMOCELULAR
Epithelioma cuniculatum -
CSC local invaziv, care
creste lent, la niv. plantar.
Are etiologie virala si poate
fi confundat cu o veruca, dar
apare de obicei la varstnici.
Prezinta risc crescut de
recidiva locala dat. marginii
rau delimitate in profunzime
si infiltrarii perilezionale.
CARCINOMUL SCUAMOCELULAR
CSC periunghial. Tumora distructiva, care initial poate mima o
veruca virala, dar apare la varste mai inaintate.
CARCINOMUL SCUAMOCELULAR
Papilomatoza orala florida -
forma de carcinom verucos.
Placa infiltrata la niv.
mucoasei orale.
CARCINOMUL SCUAMOCELULAR
6. CSC actinomicozic

leziuni de tip ulcerativ, mase tumorale necrotice si
flora microbiana polimorfa

situat la niv. fetei - in peretele buzei inf., barbie,
obraz

leziunile se deschid spre interiorul cavitatii orale,
dar mai ales spre exterior - saliva si alimentele
pot trece prin traiectele formate
CARCINOMUL SCUAMOCELULAR
CSC actinomicozic. Invaziv, friabil, cu
adenopatie submandibualra.
CARCINOMUL SCUAMOCELULAR
7. CSC infiltrativ superficial

placa rosie-violacee infiltrata, rau delimitata, cu
extensie radiala in suprafata

in evolutie poate ulcera

pe aripile si vf. nasului, pe buza inf. (centrofacial)
- asemanator CBC

CARCINOMUL SCUAMOCELULAR
CSC infiltrativ superficial.
CARCINOMUL SCUAMOCELULAR
CSC infiltrativ superficial.
CARCINOMUL SCUAMOCELULAR
8. CSC fisurar

zona mediana a buzei inf., pliul ano-vulvar,
retroauricular, in santul sublingual

aspect de fisura cr. fara tendinta la vindecare

in evolutie infiltreaza progresiv straturile
profunde, ceea ce explica malignitatea mai
crescuta decat a celorlalte forme clinice
CARCINOMUL SCUAMOCELULAR
9. CSC ulceros

evolueaza de la inceput in profunzime - ulceratie
cu baza si marginile infiltrate

loc. pe mucoase ori pe cicatrici vechi
CARCINOMUL SCUAMOCELULAR
CSC ulceros la niv. maxilarului inferior. In aceasta regiune
procesul tumoral poate invada nervul mandibular.
CARCINOMUL SCUAMOCELULAR
10. Ulcerul Marjolin

forma particulara de CSC aparut pe o cicatrice
post-arsura sau la niv. unui ulcer de gamba vechi
CARCINOMUL SCUAMOCELULAR
De obicei este dg. tardiv, in stadii avansate, necesita chirurgie
extensiva sau amputare. Este rezistent la radioterapie deoarece
apare la varstnici cu tulb. circulatorii. Are progn. rezervat.
CSC dezvoltat
pe un ulcer cr.
de gamba -
ridica grave
probleme de
tratament.
CARCINOMUL SCUAMOCELULAR
Ulcer Marjolin.
CARCINOMUL SCUAMOCELULAR
CSC CU LOCALIZARI SPECIALE
CARCINOMUL SCUAMOCELULAR
CSC de buza

cea mai frecventa localizare a CSC - in special
semimucoasa buzei inf.

la barbati, fumatori, cu igiena precara a mucoasei
orale, expusi cr. la radiatiile solare

se dezv. pe lez. preexistente - cheilite cronice,
actinice, leucoplazie, traumatisme

forma cl. este de obicei ulcero-vegetanta

evolutie rapida, mts. in ggl.limfatici regionali
CARCINOMUL SCUAMOCELULAR
CSC pe buza sup. - localizare relativ neobisnuita. Un rol in dezv.
tumorii il poate avea traumatismul cr. produs de cei 3 dinti ai
pacientului.
CARCINOMUL SCUAMOCELULAR
CSC al buzei inf. - zona fotoexpusa cr., cu cheilita actinica
initiala. Nodul mare, putin proeminent, mai evident la palpare
decat la inspectie. Arii de hiperkeratoza si ulceratie. Pot aparea
mts. in ggl. limfatici regionali.
CARCINOMUL SCUAMOCELULAR
CSC al cavitatii orale

forme clinice - vegetant sau ulcero-vegetant

la niv. limbii, gingiei, val palatin, planseu bucal

factori favorizanti - fumat, microtraumatisme prin
resturi radiculare, igiena orala precara etc.
CARCINOMUL SCUAMOCELULAR
CSC ulcero-vegetant.
CARCINOMUL SCUAMOCELULAR
CSC incipient dezv. pe o leucoplazie.
CARCINOMUL SCUAMOCELULAR
CSC vegetant, inconjurat de o zona de eritroplazie.
CARCINOMUL SCUAMOCELULAR
CSC vegetant la niv. unei gingii traumatizate cronic.
CARCINOMUL SCUAMOCELULAR
CSC al OGE

forme clinice - ulcero-vegetanta, keratozica

se dezv. pe leziuni preexistente - balanite sclero-
atrofice, placi leucoplazice
CARCINOMUL SCUAMOCELULAR
CSC vegetant perigenital.
CARCINOMUL SCUAMOCELULAR
CSC vegetant vulvar. Sunt desenate limitele exciziei
chirurgicale.
CARCINOMUL SCUAMOCELULAR
CSC penian
keratozic.
CARCINOMUL SCUAMOCELULAR
CSC penian vegetant.
CARCINOMUL SCUAMOCELULAR
DIAGNOSTIC POZITIV
formatiune tumorala cu baza dura, infiltrata si suprafata
ulcerata

localizare - in 1/3 inferioara a fetei, pe tegument sau
pe mucoasa

formatiune nedureroasa, fara tendinta la vindecare

evolutie rapida

mts. pe cale limfatica in ggl. regionali si rar la distanta
in pulmon

forma clinica obisnuita - ulcero-vegetanta
CARCINOMUL SCUAMOCELULAR
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
CSC al buzei inf. :
cheilita actinica
sancru sifilitic
ulcer tbc
botriomicom
papilom ulcerat

CSC cu alte localizari:
CBC
keratoacantom
keratoza actinica, corn cutanat
veruci vulgare
boala Bowen
keratoze seboreice
hiperplazia pseudoepiteliomatoasa
CARCINOMUL SCUAMOCELULAR
EVOLUTIE SI PROGNOSTIC
CSC evolueaza mai rapid decat CBC

tumora invadeaza structurile cartilaginoase si osoase

mts. in ggl.limfatici regionali, apoi in alte organe - pulmon

ggl. afectati sunt mariti, duri, in timp devin aderenti la
structurile subiacente; pot ulcera si fistuliza
CARCINOMUL SCUAMOCELULAR
aparitia mts. se asociaza cu o rata mica de supravietuire

factori de prognostic nefavorabil:
localizarea mucoasa - mts. mai frecvent
tumori profunde, slab diferentiate - mai agresive
starea sistemului imun - mts. mai frecvente la
imunodeprimati
CARCINOMUL SCUAMOCELULAR
Formatiune preauriculara -
mts. a unui CSC. Afectarea
glandei parotide poate aparea
secundar unui CSC in
regiunea temporala sau la niv.
urechii.
CARCINOMUL SCUAMOCELULAR
TRATAMENT
1. Metode distructive

electrocauterizare si chiuretare
crioterapie cu azot lichid
laser CO2
chimioterapie intralezionala
terapie fotodinamica
- nu permit controlul histologic al marginilor - nu se folosesc pt.
CSC invazive
CARCINOMUL SCUAMOCELULAR
2. Excizie chirurgicala

control histologic al marginilor

limite oncologice recomandate - 4 mm pt. leziuni cu
risc mic, sub 2 mm grosime

pt. leziuni mari, peste 1 cm diametru, recurente,
localizate pe cicatrici sau in regiuni in care topografia
obliga la rezectii economice - chirurgie Mohs
CARCINOMUL SCUAMOCELULAR
3. Radioterapia

pt. tumorile capului sau gatului

pt. CSC slab diferentiat - este mai radiosensibil

pt. tumori care au invadat tesuturile subiacente sau au
metastazat

la varstnici - speranta mica de viata, rezultat cosmetic
putin important
CARCINOMUL SCUAMOCELULAR
4. Chimioterapia sistemica

CSC inoperabile, metastazate sau care nu au putut fi
excizate in totalitate

bleomicina, cisplatin, doxorubicin

incercare - isotretinoin pt. CSC multiple pe zone
fotoexpuse - vindecare
CARCINOMUL SCUAMOCELULAR
Urmarire post-terapeutica

- la interval de 1, 6 si 12 luni, apoi anual timp de 5 ani

- pt. depistarea si tratarea cat mai precoce a recidivelor
TUMORI MELANOCITARE
MALIGNE

MELANOMUL
MELANOMUL
I. Definiie


- melanom proliferare malign de melanocite
epidermice poate s apar oriunde exist
melanocite, inclusiv pe mucoase

- melanom malign = pleonasm termen corect =
melanom

- melanom benign juvenil = denumire improprie
corect = nev Spitz
MELANOMUL
II. Epidemiologie

- cea mai agresiv tumor cutanat, dar nu cea mai
frecvent

- dintre afeciunile cutanate obinuite cea mai mare
rat a mortalitii

- riscul mai mare pt. brbai (1/58) dect pt. femei
(1/82)

- n 2002 160 mii cazuri diagnosticate, cu vrst medie
de 45 de ani (exist i melanoame la copii i
adolesceni!!!)


MELANOMUL
Epidemiologie

- incidena n cretere, posibil ca rezultat al expunerii
crescute la radiaii UV ex: n SUA incidena s-a dublat n
ultimii 35 de ani

- paradox - incidena nu a sczut odat cu apariia de
produse pentru fotoprotecie filtre fizice, chimice etc.

- incidena cea mai sczut ri ca China i Japonia;
cea mai mare Australia i Noua Zeeland

- totui, rata de supravieuire a crescut n ultimii 50 de ani,
mai ales n rile cu inciden crescut, datorit
programelor de screening
MELANOMUL
III. Etiologie factori de risc ce in de pacient :

- fototipul cutanat incidena de 10x mai mare la albi fa de negri

- prul rou, ochii albatri

- apariia de efelide numeroase dup expunerea la soare

- arsuri solare severe n copilrie

- persoane cu > 100 de nevi comuni, cu nevi atipici sau cu nevi congenitali

- istoric personal sau familial de melanom

- unele mutaii genetice

- afeciuni precum xeroderma pigmentosum

- stri de imunosupresie - discutabil
MELANOMUL
Etiologie

- totui aceti factori nu pot explica incidena crescut
din ultimii ani implicarea unor factori de mediu :

- factorul de risc major expunerea la radiaii UV :
ocupaional / recreaional, intermitent / cronic, n
copilrie / la adult

- grosimea stratului de ozon care filtreaz radiaiile UV
solare

- nivelul socio-economic ridicat prin expunerea
recreaional la UV (mare, munte, solar etc.)
MELANOMUL
IV. Aspecte clinice
Localizare

- frecvent - pe spate i umeri la B
- pe mb. inferioare la F

- mai rar fa, cap, gt

- oriunde

- localizri particulare subunghial, pe mucoase
MELANOMUL
Aspecte clinice
Subtipuri

-1. melanom cu dezvoltare n suprafa - MDS

- 2. melanom nodular - MN

- 3. melanom dezvoltat pe lentigo malign - MLM

- 4. melanom acrolentiginos - MAL
MELANOMUL
Melanomul in situ

- este o noiune histologic celule tumorale limitate la E
distribuite difuz sau de-a lungul MB

- orice melanom debutaz ca un melanom in situ, dar el
este vizibil clinic abia atunci cnd creterea radial este
suficient de accentuat leziunea este o macul sau o
macul uor elevat, cu margini neregulate i culoare
neuniform maro, rocat, brun, negru

- NU gri sau albastru aceste culori sunt date de
prezena melaninei (n melanofage sau melanocite) la
niv. D
MELANOMUL
Macul. Macul uor elevat.
MELANOMUL
Melanomul in situ

- poate fi un melanom cu dezvoltare n
suprafa sau un lentigo malign

- clinic - de obicei imposibil de deosebit de un
nev atipic
MELANOMUL
Subtipuri clinice de melanom
Subtip Frecven
%
Localizare Cretere radial Cretere vertical
Dezvoltare
superficial
70 oriunde,
extremiti
inferioare,
trunchi
cteva luni pn la
2 ani
trziu
Nodular 15 oriunde, cap,
gt
fr cretere
radial
imediat
Melanom de tip
lentigo malign
5 fa, gt, dosul
minilor
ani foarte trziu
Acrolentiginos 5-10 palme, plante,
subunghial
cteva luni pn
la civa ani
imediat, dar dificil
de observat
(recunoscut
trziu)
MELANOMUL
1. Melanomul cu dezvoltare n suprafa

- cel mai frecvent subtip

- aspectul clinic se ncadreaz cel mai bine n criteriile
ABCDE

- culori variate cenuiul sugereaz regresia

- tipul cel mai frecvent dezvoltat pe o leziune
preexistent, care crete lent, n luni - ani
MELANOMUL
Aspect clasic
de melanom cu
dezvoltare
superficial :
ABCDE.
MELANOMUL
MDS similar, dar
cu zone mai
pronunate de
roz, nuane de
albastru i alb, cu
maro i negru la
periferie.
MELANOMUL
MDS diagnosticat precoce
la un adult de 55 de ani, cu
numeroi nevi atipici.
Pacientul nu era contient
de leziune. Aceasta a fost
descoperit de medicul de
familie, la un examen clinic
de rutin, ca un nev diferit
de ceilali din jur (semnul
ruca cea urt),
localizat pe toracele
posterior. Grosime Breslow
0,5 mm. Poriunea
superioar este un nev
atipic, dar poriunea
inferioar este un MDS
aprut pe nev preexistent.
MELANOMUL
MDS cu aspecte ABCDE discrete, grosime Breslow 0,14 mm.
Leziunea avea 0,8 cm diametru; a aprut ca o macul maro,
a crescut i s-a nchis la culoare n cteva luni.
MELANOMUL
MDS zon regresie central.
MELANOMUL
MDS pe toracele
posterior.
nconjurat de
numeroase KS,
dar diferit de
acestea.
MELANOMUL
MDS amelanotic,
grosime Breslow
0,38 mm.
MELANOMUL
MDS cu diametrul
de 11/9 cm, cu
aspect neobinuit,
localizat pe umrul
stng. Leziunea a
crescut lent, n
aprox. 10 ani.
Prezint arii ntinse
de regresie, zone
roz amelanotice i
o poriune mic,
neagr la polul
superior. Grosime
Breslow 1,6 mm.
MELANOMUL
Regresia

- poriuni colorate iniial n gri-albstrui, pn la dispariia
complet a pigmentului

- poate aprea n orice moment al evoluiei unui melanom

- fenomen imun limfocitele citotoxice ndeprteaz
melanocitele tumorale, cu fibroz consecutiv

- totui, regresia complet a unui melanom se asociaz cu
formarea de mts. regresia = semn de prognostic rezervat
MELANOMUL
2. Melanomul nodular
- pacieni ceva mai n vrst 50-60 de ani

- frecvent pe trunchi

- evoluie rapid se dezv. n cteva spt.-luni, fr faz de
cretere radial evident clinic

- de obicei apare de novo

- leziunile recente sunt asimetrice, cu margini neregulate, diametru
> 6 mm.

- ulterior leziune supradenivelat, uniform colorat, rou nchis-
albastru-negru; 5% sunt amelanotice
MELANOMUL
Melanom nodular
clasic, grosime
Breslow 4,3 mm, cu
mts pe cale
limfatic prezente.
MELANOMUL
MN polipoid, Breslow
16 mm, ulcerat, cu
metastaze.
MELANOMUL
MN amelanotic,
ulcerat, grosime
Breslow 2,37 mm.
MELANOMUL
MN ulcerat central,
cu satelii la periferie
(metastaze).
MELANOMUL
Criterii de melanom asimetrie, margini neregulate,
variaii de culoare. Nodulul roz amelanotic semnific
invazie dermic profund.
MELANOMUL
3. Melanom lentigo malign
- lentigo malign este un melanom in situ, care crete radial timp
ndelungat

- n timp se transform n melanom invaziv melanom de tip
lentigo malign

- pacieni de 70-80 de ani

- pe tegument fotoexpus cronic frecvent pe fa

- LM macul brun, cu form i culoare neregulat i evoluie
lent

- melanomul lentigo malign evolueaz n continuare ca o
macul, sau pot s apar noduli
MELANOMUL
Melanom lentigo malign
- frecvent limitele histologice sunt mai largi dect
cele evidente clinic recurene numeroase, dat.
exciziei incomplete

- asocierea cu nevi excepional

- n schimb frecvent asociat cu un melanom
desmoplastic
MELANOMUL
Lentigo malign
(melanom in situ)
asimetric, margini
neregulate, culoare
neomogen.
MELANOMUL
Melanom lentigo malign
extensiv, cu noduli mari.
MELANOMUL
MLM amelanotic,
ulcerat, cu component
nodular suspectat
iniial a fi CBC.
MELANOMUL
MLM care o evoluat
mult timp ca LM.
Melanomul este
poriunea central,
nchis la culoare.
MELANOMUL
VI. Aspecte dermatoscopice
- dermatoscopia mare valoare n dg. clinic precoce
al melanomului

- se observ structuri i semne care nu se vd cu ochiul
liber

- n plus stocare, fotografiere, urmrire

- exist algoritmi care combin diverse criterii
dermatoscopice

MELANOMUL
VII. Histolopatologie
- standardul de aur n dg. melanomului examenul
anatomo-patologic al leziunii excizate

- diverse denumiri, clasificri totui confuziile ntre
leziuni bng.-mlg. sunt puine conduita terap. i
prognosticul pacientului nu sunt influenate

- nu exist un tablou diagnostic, unic

- dg. histologic evaluarea unei constelaii de
aspecte arhitectutale i celulare
MELANOMUL
Atipii celulare

- celule mari, cu nuclei mari, hipercromi, pleomorfi, cu nr.
variabil de nucleoli
- prezena mitozelor n special n dermul profund
- considerate necesare pt. dg. de melanom
Modificri arhitecturale

- leziuni asimetrice, slab circumscrise la periferie celulele sunt
mici, izolate, dispersate
- leziuni de dimensiuni mari - > 5-6 mm.
- melanocitele sunt fie izolate, rspndite difuz, fie n cuiburi de
dimensiuni variabile
MELANOMUL
- aspectul histologic variaz n funcie de subtipul clinic:
Melanom in situ
Melanom invaziv
Lentigo
malign
MDS
(> 3 creste
papilare)
MAL
MN
(< 3 creste
papilare)
fr faz in situ
de obicei ani
6 luni 2 ani
6 luni 2 ani
melanocite
normale

melanocite
maligne
MELANOMUL
Rata de supravieuire la 10 ani, n funcie de grosimea Breslow sau
de nivelul Clark (stabilite prin examen anatomo-patologic):
MELANOMUL
VII. Tratament

Chirurgical

- orice leziune suspect ct mai repede biopsie excizional
(excizie chirurgical)
- biopsia cu preduceaua punch doar pt. leziunile foarte mari
- pt. biopsia excizional margini de 2 mm n lateral i profund pn
n es. adipos
- dac histologia confirm dg. de melanom excizie mai larg,
incluznd biopsia iniial, cu margini n funcie de rezultatul anatomo-
patologic
MELANOMUL
- nu exist dovezi c limite de siguran mai largi de 3 cm
mbuntesc prognosticul unei leziuni cu grosime mare deoarece
astfel de leziuni au deja mts prognostic oricum rezervat
- n profunzime excizia poate merge pn la fascie, dar fr s-o
includ

- cei cu tumori de grosime intermediar (1-4 mm) beneficiaz de
evidenierea GS (ggl santinel) primul ggl limfatic (de obicei i cel
mai apropiat) de drenaj al tumorii primele mts limfatice
- GS se evideniaz prin injectare intraD a unei substane
radiomarcate + colorant albastru, n jurul tumorii, nainte de excizia
complet CT, RMN, PET etc.
- GS + biopsie cu ac fin ghidat CT sau biopsie deschis
- biopsia GS + rezecia GS sau evidare ggl regional (funcie de
nr. de ggl afectai)
MELANOMUL
Imunologic

- chirurgia vindec majoritatea pacienilor cu melanoame
incipiente, dar eficiena ei scade odat cu avansarea bolii
- trialuri clinice investigheaz rolul imunoterapiei (ex: cu Ag
specifice melanomului) ca adjuvant pt. chirurgie la pacienii cu
progn. sever (TNM II, III)
- doze crescute de IFN 2b (aprobat de FDA) - pt. cei vindecai
chirurgical, dar cu risc mare de recuren (tumor primar > 4
mm grosime, afectare ggl.) crete intervalul de timp fr
boal, dar i intervalul total de supravieuire

- exist i vaccinuri mpotriva melanomului n studiu
MELANOMUL
Chimioterapia

- rar cu efect curativ

- rol paleativ la 25 % din pacienii cu melanom std.III

- dacarbazina
MELANOMUL
VIII. Urmrire postoperatorie

- risc recurene locale, regionale, la distan

- pacientul lunar autoexaminare tegument i ggl limfatici
- familia educat s observe eventuale modificri

- control la 6 luni timp de 2 ani, apoi anual toat viaa
- mai frecvent pt. cei cu factori de risc nevi atipici, istoric
familial

- inspecia i palparea cicatricii postoperatorii, a esuturilor din jur,
a ggl limfatici regionali + examinarea ntregului tegument
- radiografia toracic sau ex. sngelui nu au valoare

- 3 % din pacieni dezvolt un al doilea melanom primar n primii
3 ani postoperator
MELANOMUL
- cunotinele populaiei despre melanom i expunere la soare sunt vaste

- totui comportamentul este deficitar populaia este de multe ori
dispus s rite

- trebuie insistat pe expunerea corect la soare - moderat i cu
protecie, i nu interzis cu strictee

- n plus cunoaterea leziunilor de pe propriul corp, autoexaminarea
periodic

- prevenie secundar diagnosticul ct mai precoce al melanoamelor
Prevenie