Pathologie des

mnisques
Vue interne Vue externe
Rappel anatomique
Creux poplit Vue interne : le LLI et la
patte doie
Rotule et trochle
Angle Q
Axe
mcanique
Axe diaphyse
Axe de la
trochle
Congruence Fmoro-
patellaire
Baonnette du systme
extenseur
Asymtrie des condyles et des plateaux
ct mdial
ct latral
Rappel anatomique
Les mnisques contribuent rendre concaves les glnes tibiales (surface peine concave
pour le ct interne et convexe pour le ct externe)
LCA
Mnisques
mnisques
Plateaux tibiaux et mnisques : vue suprieure
Mnisque
mdial en
forme de C
Mnisque
latral en
forme de O
1/ Mnisque mdial
2/ LLI
3/ corne antrieure
4/ ligament entre les mnisques
5/ LCA
6/ Mnisque latral corne antrieure
7/ LLE
8/ Poplit
9/mnisque latral corne post
10/ Ligament de Wrisberg
11/ LCP
Structure interne des mnisques
Fibres de collagne concentriques. Forme triangulaire la coupe
Vascularisation uniquement priphrique par la capsule
ligamentaire (zone rouge)
do meilleure cicatrisation des lsions en zone rouge
Vascularisation uniquement priphrique par la capsule
ligamentaire (zone rouge)
do meilleure cicatrisation des lsions en zone rouge
3 zones:
Rouge - Rouge
Rouge - Blanche
Blanche - Blanche
Physiologie des
mnisques
Quel est le rle des
mnisques ?


Rle des mnisques

Rle amortisseur
Rle stabilisateur
Rpartisseur des fluides
Rle proprioceptif
Rle amortisseur
Transmission de 40 90 % de la charge
Aprs mniscectomie : augmentation de
235 % des zones de contrainte
75 % de laire de contact

Baratz et Fu 1986 (Film Fuji)
Rle mcanique de stabilisateur des
condyles sur le tibia
Forme triangulaire la coupe Rle de cale stabilisatrice quA. Trillat illustrait
avec ce schma ( la diffrence prs que les
mnisques sont mobiles)
Le segment postrieur du mnisque interne participe
la stabilisation antrieure du genou
Rle stabilisateur
Augmentation de 30 % de la laxit antrieure en cas de
mniscectomie, quand le LCA est rompu (vs LCA seul)
Markolf 1976
Mobilit des mnisques
Le mnisque latral avance en
extension et recule en flexion
Le mnisque mdial est
moins mobile

Cest lenveloppe ligamentaire qui limite lavance et le recul des mnisques
Le compartiment mdial est le compartiment de la stabilit
le latral est celui de la mobilit

Mobilit des mnisques

Translation

Mnisque mdial : 5,1 mm
Mnisque latral : 11,2 mm


Rapport de 1 / 2,3 Thompson, Fu (1989) IRM 3D sans charge




A Williams (2002) IRM en appui (squatt)
Translation lors de la flexion-extension et de la rotation :
Le condyle mdial avance de 3.2 mm
Le condyle latral recule de 9.9 mm


Mobilit des mnisques
En compression
Mnisques et Cartilages
sont sollicits de
faon presque comparable

Compartiment latral Compartiment mdial
Hefzy et al., 1998 : Flexion :165

Freeman et al., 2000 : Flexion :157.3 +/- 5 , Rotation int tibia : 27.7
En flexion complte, les mnisques reculent et
sont mis en compression par les condyles
Int
Ext

Quelles sont les principales lsions du
mnisque mdial ?

Lsions du mnisque mdial
Fissures verticales
Languettes
Fissures horizontales
Lsions radiaires
Lsions dgnratives
Kystes (rares au mnisque interne)
Mcanismes des dchirures verticales
Fissure priphrique oblique Verticale
Le mcanisme le plus classique est
lcrasement de la corne mniscale
postrieure lors de laccroupissement
Autres mcanismes des fissures verticales

Torsion brutales ou micro-traumatismes rpts
Contraintes en valgus rot. externe et varus rot. interne
Une languette du mnisque mdial ne gardant que son attache
antrieure peut provoquer :

- Des blocages : Oui non. pourquoi ? :
- Une instabilit du genou. Oui non. pourquoi ?
- Une impression de drangement interne : Oui non. pourquoi ? :
- Une limitation de la flexion : Oui non. pourquoi ? :
- Une hydarthrose : Oui non. pourquoi ? :
- Y a t-il dautres symptmes possibles ? :

Une languette du mnisque mdial ne gardant que son attache
antrieure peut provoquer :

- Des blocages : Oui non. pourquoi ? :
- Une instabilit du genou. Oui non. pourquoi ?
- Une impression de drangement interne : Oui non. pourquoi ? :
- Une limitation de la flexion : Oui non. pourquoi ? :
- Une hydarthrose : Oui non. pourquoi ? :
- Y a t-il dautres symptmes possibles ? :

Une languette du mnisque interne ne gardant que son attache
antrieure peut provoquer :

- Des blocages : Oui non. pourquoi ? :
- Une instabilit du genou. Oui non. pourquoi ?
- Une impression de drangement interne : Oui non. pourquoi ? :
- Une limitation de la flexion : Oui non. pourquoi ? :
- Une hydarthrose : Oui non. pourquoi ? :
- Y a t-il dautres symptmes possibles ? :

Classification des lsions mniscales verticales de TRILLAT
Stade I : dchirure
postrieure limite


Stade II dchirure
largie vers lavant :
anse de seau


Stade des
languettes :
par dchirure
transversale dune
anse de seau

Stade III : anse de
seau complte luxe
en permanence
dans lchancrure
inter condylienne
Le plus souvent, il y a une fissure postrieure
Elle peut voluer
Vers lavant :

Anse de seau



Anse de seau
bloque
Vers larrire :
Languette post
( pdicule antrieur)
Blocage du mnisque interne
impossibilit dextension du genou
Anse de seau
Lanse de seau vient sinterposer en avant du condyle
Classification de TRILLAT
Anse de seau gardant ses attaches ant. et
post. et luxe dans lchancrure
Stade de gurison apparente
Une languette du mnisque mdial ne gardant que son attache
antrieure peut provoquer :

- Des blocages : non Seule une anse de seau donne des blocages

Classification de TRILLAT
Languette postrieure
(issue dune fente postrieure
irradiant en arrire)



Languettes issues de la
rupture dune anse de seau
Les languettes
elles provoquent une instabilit, une hydarthrose, une impression de drangement interne
Languette pdicule antrieur pouvant se mobiliser de chaque ct du condyle
Mnisque
mdialprsentant
plusieurs
languettes
postrieures
Une languette du mnisque mdial ne gardant que son attache
antrieure peut provoquer :

- Des blocages : non Seule une anse de seau donne des blocages
- Une instabilit du genou : Oui une langette passe furtivement
entre les surfaces articulaire et provoque linstabilit
- Une impression de drangement interne : Oui
- Une limitation de la flexion : non, il ny a pas dobstacle
mcanique la flexion complte (seule le douleur peut la gner)
- Une hydarthrose : Oui toutes les lsions peuvent saccompagner
dune raction inflammatoire
- Y a t-il dautres symptmes possibles ? : oui : la douleur

Les autres lsions mniscales
provoquent

Des douleurs
Une impression de drangement
Un panchement rcidivant
Une boiterie surtout pour les fissures
obliques et horizontales
Les lsions horizontales (ou plus ou moins obliques)


Vision arthroscopique de fentes horizontales
Clivage horizontal en IRM
Documents B Moyen
Lsions radiaires
(transversales)


Documents B Moyen
Les lsions mniscales dgnratives
Usure surtout du mnisque mdial
Favorise par le genu varum
Usure du cartilage et du mnisque
Documents B Moyen
Les lsions mniscales dgnratives
Documents B Moyen
Examen clinique
Point douloureux
mniscal mdial
Grinding test (Appley)
(compression du tibia sur les
condyles et rotation douleur du
ct ls)
Examen clinique
Grinding test
(Appley)
Test de Mc Murray
Douleur rveille sur le mnisque par une manuvre combinant flexion-extension, rotation
Rechercher un dfaut dextension ou blocage
Un simple dfaut
dextension de
quelques degrs peut
tre li une anse de
seau : blocage fin
Valeur des signes cliniques des
lsions mniscales

- Douleur de linterligne
sensibilit : 85%, spcificit : 30%
- Douleur en flexion force
sensibilit : 51%, spcificit : 70%
- Test de Mc Murray positif
sensibilit : 29%, spcificit : 96%
- Blocage de lextension
sensibilit : 44%, spcificit : 86%
- Test dAppley positif
sensibilit : 16%, spcificit : 80%

Diagnostic clinique des lsions
mniscales
Fowler PJ , Arthroscopy 1989
Mnisque
mdial
Mnisque
latral
Prcision 82% 76%
Sensibilit 95% 55%
Spcificit 55% 94%
Valeur prd + 81% 90%
Valeur prd - 86% 70%
Radiologie
Genou normal
Les mnisques ne se voient pas en radiologie standard
Arthrographie
Mnisque discode complet
Fissuration horizontale
Linjection dair (arthrographie gazeuse) ou de produit de contraste
(arthrographie opaque) permet de voir le contour des mnisques
Mnisque discode lamin
Fissuration horizontale
Arthrographie gazeuse
Fissure
verticale




Languette
antrieure
ARTHROSCANNER

Arthroscanner spiral
Acquisition et reconstruction infra
millimtrique

Invasif
Dtection lsion mniscale:
Sensibilit: 98%
Spcificit: 94%
Bonne individualisation des lsions
stables et instables
Meilleure dtection des petites
languettes quen IRM
Meilleure visibilit des lsions non
dplaces

D.FOLINAIS SOFCOT 2005
Vande Berg Radiology 2000
Classification de Crues

Stade 1 : Hypersignal globulaire intra-mniscal natteignant pas les
surfaces mniscales

Stade 2 : Hypersignal linaire intra-mniscal natteignant pas les
surfaces mniscales

Stade 3 : Hypersignal linaire intra-mniscal atteignant les
surfaces mniscales : fissure

Stade 4 : Hypersignal de forme complexe intra-mniscal avec
remaniements de la morphologie mniscale = fissure complexe

IRM
IRM
IRM
Sensibilit : 62 - 100 %
Spcificit : 53 - 100 %
Valeur prdictive positive : 59 - 99 %
Fissure horizontale Fissure verticale
Anse de seau du mnisque mdial
Aspect de double LCP
Anse de seau luxe
Anse de seau du mnisque mdial
Les fissures horizontales
Fissure complexe = anse de seau
Fissure traumatique verticale
Fissure complexe verticale
T2 EG
T2 fat sat
Documents Y Carillon
Fissure du MI + kyste
Echo de spin
C Hulet
Les fissures mniscales



Sensibilit Spcificit
Mnisque int. Mnisque ext Mnisque int Mnisque ext
Silva 62% 53%
Polly 96% 90% 100% 95%
Glashow 77% 93% 71% 94%
Raunest 94% 78% 37% 69%
Spiers 100% 100% 76% 96%
Kelly 97% 90% 77% 87%
Reicher 100% 75% 64% 84%
Mandelbaum 96% 75% 82% 95%
Jackson 98% 85% 89% 99%
Boerre 97% 96% 91% 98%
Crues 87% 88% 91% 98%
Crues 98% 84% 100% 97%
Quinn 92% 70% 82% 95%
Fischer 93% 68% 84% 94%

Mc Kenzie, Clin Radiol 1996.
IRM
Rare Kyste du mnisque mdial
(plus frquent au mnisque latral)
Kyste dvelopp dans le mur mniscal et rempli de liquide muccode
(souvent associ une fissuration du mnisque)
Kyste du mnisque mdial
Kyste mniscal interne et arthrose
Prothse du genou et ablation du kyste
Lsions du mnisque latral
On peut voir les mmes lsions que du cot mdial :
- Fissures verticales, anguettes, anses de seau etc.
- Fissures transversales plus frquentes

Fissure verticale Anse de seau Languette
et des lsions spcifiques du mnisque latral :
- Lsions malformatives
- kystes
Mnisque latral
anomalies congnitales

Mgacorne Mnisques discodes
Mnisque discode
Arthrographie des mnisques discodes
Mnisque discode complet
Mnisque enlev en totalit
lpoque o lon faisait des
mniscectomies totales
Arthrographie
Mnisques discodes dilacrs ou fendus
Mnisques discodes dilacrs ou fendus
Mnisque discode latral chez une femme de 55 ans avec arthrose
Mniscectomie laissant le
mur priphrique
SOFCOT 2006
Kyste du mnisque latral
Reagan (Arthroscopy 89)
Fissure IM
Kyste
Clivage horizontal
2
Kyste,
Lsion ferme
Hypothse de la constitution dun kyste mniscal
Hulet
Diagnostic diffrentiel des kystes du
mnisque latral :
kyste de larticulation prono-tibiale sup
Situ nettement au dessous de linterligne fmorotibial
Diagnostic diffrentiel des kystes du
mnisque latral :
kystes poplits
Diagnostic diffrentiel : synovite villonodulaire hmopigmente

lsion mniscale :
ouverte ou ferme ?
Opration diffrente

IRM dun kyste
Signes cliniques du mnique latral
idem au mnisque mdial +
Signe de CABOT

Point douloureux sur linterligne latral en position du
chiffre 4 (dite de CABOT : flexion et ballement latral)
Traitement chirurgical des
lsions mniscales
Mniscectomie classique enlevant tout le mnisque en
prservant toutefois le mur (A Trillat)
Faite par arthrotomie

Utilisant les instruments de Smillie
Languettes
Actuellement on fait des rsections conomiques des lsions
mniscales
Rgularisation dune languette Rgularisation dune lsion radiaire
Traitement par arthroscopie
Actuellement larthroscopie est vido-assiste
Vision directe de larticulation en introduisant un systme optique
Mniscectomie endoscopique
Burman (1931)
Watanabe (1954)
Jackson (1976)

Larthroscopie permet de voir tout le mnisque et en
particulier des languettes caches
Documents B Moyen
Exemple de lablation dune anse de seau
du Mnisque latral
Section des attaches antrieure et postrieure en laissant le mur mniscal intact
Technique de rgularistion du mnisque latral et
dun kyste par arthroscopie
Chassaing


Excision postrieure
Ciseaux anguls 90
Pont mniscal
2
Excision antrieure
Ciseaux anguls 90


Excision du kyste
3

1
Excision des Kystes du mnisque latral
Aspect de kystes abords par lextrieur et remplis de liquide muccode pais
Kystes dvelopps sur la partie moyenne ou antrieure du mnisque (enlevs en bloc avec le
mnisque) aujourdhui le mnisque serait conserv le plus possible
Complications de la chirurgie


Chondrolyse
Hydarthrose
Ncrose
Geste agressif sur le cartilage

Rsultats des mniscectomies

la mniscectomie nest pas un geste anodin

Tapper Hoover recul 10-30 ans : douleurs : 55-90%

Allen recul 17 ans : gonarthrose : 18%

Jorgensen recul 14,5 ans : douleurs : 67%
pincement radio : 89%

Rsultats des mniscectomies
arthroscopiques
Recul 11 ans - revus 79,6 % (43/54)
prvalence de larthrose : 21%

Rockborn, Gillquist
Recul 15 ans - revus 51,5 % (146/283)
pincement moyen O,7mm
22 % de patients non satisfaits
Burk

Rsultats des mniscectomies
arthroscopiques


Recul 11,5 ans - revus 35 % (317/894)

prvalence de l arthrose > 50 %
(vs cot oppos)
pincement en appui : 22,4 %

Chatain tude multicentrique
Socit Franaise dArthroscopie
Rsultats
Mniscectomie partielle
Asik : 197 cas recul 5ans : 83% E-B
Atay : 34 cas recul 5,6 ans : 85% E-B
Pellacci : tude comparative
partielle : 95% / totale : 83%
Echecs :
lsions persistantes ou rcidivantes
Asik : KSSTA 2003, Atay : Arthroscopy 2003,
Pellacci : Arthroscopy 1992, Sugawara : Arthroscopy 1991
Rsultats
Arthrose
Adulte : volution dgnrative de
toute mniscectomie
# 20 50% autour de 10 ans
M partielle > M totale

+ 11 ans
Rsultats radiologiques
Evolution aprs une mniscectomie faite lge de 12 ans :
Dformation du contour condylien
Autre alternative pour les
lsions verticales
Sutures possibles

Zone rouge et rouge-blanche
Taille > 1cm

Fente mniscale interne verticale
mnisque luxable avec le crochet
palpeur
Suture possible
Sutures du mnisque
Suture des mnisques
Sutures ralises par arthroscopie mais les fils sont nous en arrire
par une ouverture postrieure
Fil nou
lintrieur
Nud interne attir vers
lextrieur
Fil en U horizontal
Les sutures : comparaison
Kohn (1989)

Fil avec un nud : 24 N 9) ( le plus faible )

Fil en U horizontal : 89 N 4
DANGERS des sutures
Risque de lser les vaisseaux
postrieurs et le nerf SPE
Rparation avec des procds divers
Rparation avec les ancres
Bionx meniscal arrow (1996)

Puis . Une douzaine


Munies de petits harpons qui
stabilisent les bords de la fente
Documents B Moyen
Sutures mniscales

9 tudes dans la littrature
Rimmer 1995
Kohn 1989
Albrecht-Olsen 1997
Dervin 1997
Boenisch 1999
Song 1999
Seal 2000
Barber 2000
Arnoczsky 2001
Comparaison sutures ancres
Barber 2000
0
20
40
60
80
100
120
Mitek
fastener
T Fix Biostinger 2 sutures
vert.
Mitek
fastener
clearfix
T Fix
suture horiz
Biostinger
1 suture
verticale
2 sutures
vert.
Documents B Moyen
Comparaison fixations mniscales
Suture verticale 114 15 N
Suture horizontale 75 18 N
Nud intra articulaire 54 6 N

Ancre 1 fixation 38 4N
Ancre 2 fixations 56 3 N

Documents B Moyen
Ancres
Echecs cliniques
nb de patients % checs


Albrecht-Olsen 34 21
Schreiber 66 7
Kurzweil 53 29
Jones 39 7
Documents B Moyen
Fast fix S N
Documents B Moyen
Contrle arthroscopique ou arthrographique
Comment juger de la cicatrisation du mnisque ?

Rsultat
arthrographique
5 ans aprs
Cicatrisation complte
Dchirure verticale du
mnisque interne rpare
par sutures verticales par
arthrotomie au cours dune
rparation du LCA
Rsultats des sutures mniscales isoles

Echecs Cliniques : 10 % de mniscectomies
secondaires

Echecs Anatomiques : 40 50 %



Rsultats des sutures avec rparation du LCA
Auteur Taux de Cicatrisation
Morgan 100%
Cannon 93%
Busek Noyes 80%
Lerat 73%
Documents B Moyen
Lsion chronique luxe
Manuvre de mobilisation
Indications thrapeutiques


Languette

Lsions verticales



Mniscectomie pour les lsions
remanies luxes dans lchancrure de
manire chronique et les languettes







Abstention pour les fentes stables
incompltes en zone rouge et
rouge/blanche de 1-2 cm
(Test de la stabilit au crochet)


Documents B Moyen
Rinsrer les lsions
verticales luxables
Suture
Documents B Moyen
Chirurgie des mnisques discodes
Mnisque discode
Rgularisation de la
partie centrale, laissant
un mur presque normal
Mniscectomie totale
Que lon vite de faire
aujourdhui
Conclusion
Les mnisques ont un rle mcanique trs
important
On vite le plus possible de les rsquer
Les lsions sont trs diverses
Les sutures sont de plus en plus pratiques
Les rgularisations sont conomiques
Une technique rcente : lallogreffe de mnisque
R Verdonk
Fixation trans-osseuse
Pas de rsultats avec recul
suffisant
Les replis synoviaux

1 - Cul-de-sac sous-quadricipital
2 - Plica supra-patellaris
3 - Plica mdio-patellaris
4- Trajet du ligament latral
5 - Ligament adipeux
6 Plica infra-patellaris