Whipple. Diarrea crnica Sndrome de Malabsorcin engloba los trastornos tanto de la captacin y transporte de los nutrientes a travs de la pared intestinal como las alteraciones de la digestin intra-luminal que impiden su absorcin normal Cuadro clnico Prdida de peso Esteatorrea Manifestaciones sistmicas Osteomalacia Dficit de vitamina K Ceguera nocturna Tetania La anemia es megaloblstica y macroctica Ferropenia (anemia microctica e hipocrmica) Hipo-proteinemia (edemas) Mecanismos de mal-absorcin Fase luminal Fase mucosa Fase de transporte. Mal-absorcin pos-gastrectoma Mezcla inadecuada (gstrico y sales biliares y enzimas pancreticas ) Trnsito rpido (almacenaje gstrico) Reduccin de la estimulacin pancretica (secretina y colecistoquinina ) Sobrecrecimiento bacteriano en el intestino (Duodeno es el lugar de absorcin preferente del hierro y calcio) Mal-absorcin por Inactivacin de enzimas pancreticas Cada del pH en la luz intestinal Lipasa se inactiva de forma irreversible Las sales biliares precipitan (Impide la formacin de quilomicrones) Se lesiona la mucosa intestinal Mal-absorcin por Reduccin de la concentracin luminal de sales biliares Colestasis intra-heptica (p. ej., cirrosis biliar primaria) Obstruccin de la va biliar extra-heptica Mal-absorcin por Interrupcin de la circulacin y malabsorcin de sales biliares Esteatorrea (provocadas por los quelantes) (Diarrea acuosa de intensidad variable-trat.c/resincolestiramina ) Resecciones amplias (Ms de 100 cm), Resecciones parciales o enfermedad ileal
Sndrome de sobre-crecimiento bacteriano intestinal (sndrome de asa ciega) Flora semejante a la del colon (bacteroides y lactobacilos anaerobios) Estasis del contenido intestinal POR alteraciones en la motilidad condicionante de la proliferacin bacteriana Ancianos Hiposecrecin cida Pancreatitis crnica Inflamacin pancretica Ciruga pancretica Narcticos por dolor crnico Fisiopatologa Hidrlisis de las sales biliares en el intestino delgado proximal por los microorganismos Causa esteatorrea La lesin de la mucosa intestinal. Acortamiento de las vellosidades, Hiperplasia de criptas Inflamacin en la lmina propia, producidos por las toxinas bacterianas y la accin citotxica de los cidos biliares no conjugados. Malabsorcin de vitamina B12 Diagnstico Antecedentes mdicos y quirrgicos Trnsito intestinal baritadorevela estasis Esteatorrea Test de Schilling dficit absorcin B12 (se normaliza tras el tratamiento antibitico) Biopsia intestinal Pruebas del aliento: colil-glicina-14C, H2- glucosa o H2-lactulosa y d-xilosa-14C. Pronstico por lo general, bueno En causas crnica episodios recurrentes de mal-absorcin Tratamiento Correccin quirrgica Administracin de antibiticos por va oral Enfermedad de Whipple Poli-artritis migratoria, tos, diarrea con malabsorcin, prdida de peso y linfo- adenopata mesnterica. Sndrome de malabsorcin mortal. Es un trastorno sistmico raro que puede afectar a numerosos rganos, de etiologa bacteriana y patogenia oscura. Etiologa Actinomyces (Tropheryma whippelii.) Paredes intestinales edematosas y engrosadas obstruccin linftica causada por los ndulos linfticos mesentricos engrosados Macrfagos, con grnulos PAS-positivos Cuadro clnico Manifestaciones extra-digestivas, como fiebre, artralgias o sntomas neurolgicos. 4. -6. Dcadas de la vida, con predominio en hombres. La diarrea suele ser la manifestacin predominante a) Hemorragia en forma de melenas o Hematoquecia b) manifestaciones extra-digestivas propias de la malabsorcin. c) La obstruccin de los linfticosprdida intra-luminal de ALBMINA edemas y ascitis d) artritis no es deformante, migratoria, al mismo tiempo articulaciones pequeas y grandes se acompaa de signos inflamatorios Sntoma inicial y precede en varios aos la aparicin de la diarrea en hasta el 30% La tpica trada neurolgica la componen la demencia, oftalmopleja y mioclonas Tos, es frecuente (cuadro semejante a la sarcoidosis) I nsuficiencia cardaca congestiva o pericarditis. Exploracin fsica Malabsorcin pronunciada: emaciacin, hipotensin secundaria a prdidas hidro-electrolticas Hiper-pigmentacin cutnea, Dedos en palillo de tambor, Edema, prpura, Queilitis angular, glositis Alteraciones neuro-sensitivas perifricas Linfoadenopatas perifricas mviles Artritis, Auscultacin soplos debidos a vegetaciones valvulares. Abdomen distendido, sensible a la palpacin. Se palpan masas abdominales mal definidas debidas a linfadenopatas mesentricas Signos a la exploracin neurolgica Opacidades en el vtreo, uvetis y coriorretinitis. Hallazgos de laboratorio Hipo-lipemia, hipocalcemia, hipoproteinemia e hipoprotrombinemia, Anemia de tipo ferropnico o macroctica. Esteatorrea (absorcin de la d-xilosa est disminuida). Radiologa intestinal Muestra un engrosamiento llamativo de los pliegues del intestino, en especial del duodeno y del yeyuno proximal. Diagnstico Grnulos PAS-positivos en los macrfagos de la lmina propia de la mucosa intestinal obtenida mediante biopsia (Secuencia genmica de la bacteria mediante tcnicas PCR.) Pronstico Al cabo de 1-3 meses de tratamiento eficaz, el paciente suele quedar asintomtico. No obstante, debe vigilarse la posibilidad de recidiva Tratamiento Recuperacin del estado nutricional y la terapia sustitutiva del sndrome de malabsorcin Es un gran positivo (betalactamicos?) En la actualidad, el trimetoprima-sulfametoxazol durante un perodo de 1-2 aos Enfermedad Celiaca Error congnito del metabolismo caracterizado por la incapacidad para hidrolizar los pptidos del gluten fraccin denominada gliadina secalina (centeno), hordena (cebada) y avenina (avena) PRESENTACIN Enfermedad celaca silente Enfermedad celaca latente Enfermedad celaca potencial Diagnstico Si el esprue no se diagnostica en el nio, los sntomas pueden disminuir e incluso desaparecer en la adolescencia, para reaparecer entre la tercera y la cuarta dcadas de la vida Sntomas digestivos Heces lquidas o pastosas amarillento-grisceas Voluminosas (entre 200 y 1.000 g/da). El olor es rancio Aspecto espumoso y con contenido graso. Suelen flotar en el agua. Adelgazamiento progresivo Retraso del crecimiento (NIOS) Eructos Distensin abdominal Grandes cantidades de gases malolientes, (cidos grasos hidroxilados que poseen un efecto catrtico y contribuyen como un componente secretor a la diarrea osmtica de la malabsorcin). Sntomas Extra-digestivos Anemia, que puede ser microctica (Fe) Macroctica deficiente cido flico en el yeyuno alto Mixta Aftas bucales recidivantes, Neuropata perifrica, ataxia, deterioro intelectual y atrofia cerebral, epilepsia y calcificaciones cerebrales Alteraciones del esmalte dental Edemas Ascitis Queilitis y glositis Dermatitis herpetiforme Infertilidad Abortos repetidos Hiper-transaminasemia inexplicable Los pacientes no tratados, de larga evolucin, pueden presentar signos de hipopituitarismo y de insuficiencia corticosuprarrenal, como amenorrea, cada del vello sexual, hipotensin, debilidad, hiponatremia e hiperpigmentacin Exploraciones radiolgicas Dilucin de la papilla Imagen "en nevada" (fragmentacin fina) Moulage, fragmentacin tosca que se traduce en asas totalmente llenas, desaparicin de los pliegues y separadas entre s por otras asas vacas de papilla Hallazgos de laboratorio Hipo-protrombinemia por dficit de vitamina K Niveles sricos subnormales de calcio, fsforo, cinc y magnesio Niveles sricos subnormales de protenas totales y colesterol. Pruebas de malabsorcin Triolena-14C, y es caracterstica la malabsorcin de d-xilosa Prueba del aliento de H2. Biopsia intestinal Perdida del cepillo del enterocito, etc. Pronstico Tratado correctamente con dieta sin gluten se considera excelente Deben continuar indefinidamente la dieta sin gluten. Tratamiento Se excluyen todas las semillas de cereales, la mayora de las conservas y tambin la cerveza Excepto el arroz, el maz y la soja Corregir las deficiencias de minerales y vitaminas. Complicaciones Neoplasias como linfomas (intestinales y extraintestinales) Adenocarcinomas intestinales Carcinomas escamosos de esfago Esprue refractario (tratamiento con corticosteroides o inmunosupresores). lceras y estenosis DIARREA DEFECACIN ANMALA por alteracin fisiopatolgica de una o varias funciones del intestino (secrecin, digestin, absorcin o motilidad) que est provocando un trastorno del transporte intestinal de agua y electrlitos Consistencia de las heces depende ms de este cociente que del agua total existente en la luz intestinal a) La presencia de solutos no absorbibles en la luz intestinal (diarrea osmtica) b) la inhibicin de la absorcin activa de iones o la secrecin excesiva de iones intestinales (diarrea secretora); c) la exudacin de moco, sangre y protenas procedentes de una mucosa intestinal inflamada (diarrea exudativa) d) alteraciones de la motilidad intestinal (diarrea motora). Diarrea osmtica a) la ingestin de hidratos de carbono poco absorbibles (Tratamiento con lactulosa, ingesta de fructosa, sorbitol o manitol utilizados como sustitutos del azcar en alimentos de rgimen); b) la ingestin de anticidos o laxantes ricos en sulfato de magnesio o laxantes aniones poco absorbibles (sulfato sdico o fosfato sdico), c) la malabsorcin de hidratos de carbono (sndrome de malabsorcin, dficit de disacaridasas, malabsorcin congnita de fructosa y glucosa-galactosa). Volumen de las heces es generalmente inferior a 1 L/da PH fecal suele ser bajo (<5) debido a la fermentacin bacteriana de los hidratos de carbono no absorbidos, Tendencia a la hipernatremia. Diarrea Secretora destruccin importante de clulas epiteliales (p. ej., esprue celaco, enfermedad inflamatoria crnica intestinal, gastroenteritis eosinfila, etc.). Reseccin intestinal. Factores humorales con efecto endocrino o paracrino. Tumores productores de hormonas circulantes (serotonina, polipptido intestinal vasoactivo, calcitonina, prostaglandinas, histamina, factor activador de las plaquetas, bradicinina e interleucina 1) Sustancias que actan desde la luz intestinal, enterotoxinas bacterianas, laxantes y cidos grasos o sales biliares malabsorbidos Adenoma velloso gigante (ms de 4 cm.) localizado en la regin rectosigmoidea (3.000 mL. deshidratacin, hiponatremia, hipocloremia, hipopotasemia y acidosis metablica.) DEPOSICIN: a) las heces suelen ser voluminosas (ms de 1 L/da); b) osmolaridad fecal inferior a 50 mosmol/kg, c) la diarrea persiste tras un ayuno de 48-72 h Diarrea exudativa Cursan con secrecin de moco, sangre, protenas y pus a) la enfermedad inflamatoria crnica del intestino (colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn); b) infecciones por microorganismos invasivos o citotoxinas (Shigella, Salmonella, Campylobacter, Yersinia, Mycobacterium tuberculosis, Entamoeba histolytica, Clostridium difficile); c) colitis isqumica, d) enteritis actnica. Diarrea motora Aumento del peristaltismo intestinal Intestino delgado, determina una reduccin del tiempo de contacto entre el contenido intraluminal y el epitelio intestinal Intestino grueso se denomina "vaciamiento prematuro (intestino irritable, el sndrome posvagotoma, el sndrome poscolecistectoma, la diabetes mellitus, el hipertiroidismo, el carcinoma medular del tiroides, tras reseccin ileoclica y por malabsorcin de cidos biliares) Diarreas Crnicas Reduccin del peristaltismo intestinal. Condiciona la aparicin de sobrecrecimiento bacteriano (esclerodermia, la diabetes mellitus y en el sndrome de seudoobstruccin intestinal (duracin superior a 3 semanas o diarrea de carcter recidivante). Origen en el colon izquierdo suelen ser a) Bajo volumen. b) Tenesmo rectal c) Dolor abdominal localizado preferentemente en el hipogastrio, Fosa ilaca izquierda Regin sacra. Origen en el intestino delgado o el colon derecho a) Voluminosas b) Dolor abdominal, Regin periumbilical Fosa ilaca derecha. AXIOMAS 1) Las diarreas crnicas o recidivantes que comienzan antes de los 40 aos de edad sin deterioro del estado general del paciente suelen tener un origen funcional 2) Malnutricin o a deterioro del estado general es muy probable un origen orgnico 3) La diarrea de aparicin nocturna suele asociarse a procesos de carcter orgnico Caractersticas de las heces Sndrome de malabsorcin las heces suelen ser entre pastosas y lquidas, malolientes, plidas y tienen aspecto oleoso. Sndrome del intestino irritable, frecuentemente la diarrea alterna con el estreimiento, son caractersticas las heces caprinas o en forma de cintas La aparicin de productos patolgicos, como sangre y pus, es un dato orientativo hacia el carcter orgnico de la diarrea AXI OMAS Sangre mezclada con las heces indica lesin de la mucosa intestinal, bien de carcter inflamatorio, o bien tumoral La presencia de moco es propia de las enteropatas inflamatorias Edad avanzada la asociacin de dolor abdominal agudo con diarrea sanguinolenta sugiere una enteritis isqumica Sntomas y signos Dolor abdominal Distensin abdominal Flatulencia Borborigmos Fiebre Prdida de peso Aftas bucales (enfermedad celaca, enfermedad de Crohn o sndrome de Behet.) Espondilitis anquilopoytica y la artropata recidivante (Wipple) Crisis de rubefaccin facial sndrome carcinoide Diabetes mellitus, el hipertiroidismo, la enfermedad de Addison y el hipotiroidismo DIARREA CRNICA INFECCIOSAS INTESTINO DELGADO Mycobacterium tuberculosis El diagnstico diferencial Enfermedad de Crohn, Carcinoma Absceso peri-apendicular Tratamiento TRES DROGAS Histoplasma capsulatum Enteritis ulcerativa a nivel ileocecal y colon Diagnstico del hongo en material bipsico intestinal. Tratamiento incluye anfotericina B durante 10 semanas aproximadamente o bien ketoconazol (200 a 400 mg/da) durante 6 meses. Giardiasis. Giardia lamblia Agua contaminada y mal filtrada. Suele asociarse con disgammaglobulinemias (deficiencias de IgA e IgM). DOLOR y DISTENSIN del hemiabdomen superior, FLATULENCIA, NUSEAS y DIARREA. Malabsorcin de hidratos de carbono, grasas y vitamina B12. tratamiento metronidazol a dosis de 250 mg/8 h o 5 mg/kg/8 h en nios, durante 7 das, tinidazol 2 g dosis nica en adultos o 75 mg/kg en nios. Protozoos. Cryptosporidium parvum, Cyclospora cayetanensis, Isospora belli y Blastocystis hominis Inmuno-deprimidos, aunque en menor medida pueden originar diarrea crnica en inmuno-competentes DIAG.: Oo-quistes en heces (formas y tamao distintos segn el protozoo) Aspirado duodenal o por biopsia intestinal TRAT. : Cotrimoxazol durante 10 das en enteritis por Cyclospora e Isospora, Paramomicina durante 10 das en enteritis por Cryptosporidium metronidazol durante 7 das en caso de Blastocystis DIARREA CRNICA INFECCIOSAS INTESTINO GRUESO Plesiomonas shigelloides Aeromonas spp, Shigella spp, Campylobacter spp Salmonella spp, Tratamiento cotrimoxazol (TMP/SMX) a dosis de 6/30 mg/kg/da eritromicina 30-50 mg/kg/da en caso de Campylobacter spp. Entamoeba histolytica Quistes se ingieren Los trofozotos invaden la mucosa del colon causando disentera amebiana En ocasiones diseminacin a otros rganos El diagnstico se realiza mediante examen microscpico de varias muestras de heces frescas El metronidazol a dosis de 750 mg/8 h en adultos o 15 mg/kg/8 h en nios durante 10 das es el tratamiento de eleccin Celiaquia Celiaquia Colitis ulcerosa Colitis ulcerosa Colitis ulcerosa Rx doble contraste Enfermedad de Crohn Enfermedad de Crohn Vellosidad normal Vellosidad atrofiada Diarrea cuadro de decisin Diarreas crnicas Teraputica diarreas Gastroenteritis S I D A Mala Absorcin Asa ciega