Traumatismele

cranio-cerebrale

Cea mai frecventa dintre afectiunile
sistemului nervos central

Mortalitate si morbiditate grupa de
varsta 15-35 de ani

150 - 200% ooo locuitori spitalizati/ an ;
15 30 % ooo decese / an



Generalitati
10% din TCC sunt grave (GCS 8), in mod particular
periculoase pentru ca:

60 % din TCC grave au mai mult de un organ afectat
25 % din TCC grave au o leziune neurochirurgicala
5 % din TCC grave sunt asociate cu leziuni ale
coloanei (mai ales cervicale)
Etiologie
accidentele rutiere 65%.
USA (Bronx - NY) primul loc - armele de foc
viteza 50% din accidentele mortale,
alcoolul in 30% din aceste accidente. (riscul creste de 10 ori
daca alcoolemia > 0.8 g/l)
3000 handicapati / an in Franta - accidente auto cu
componenta craniana
Preventia

Primara (alcool, viteza, comportament rutier)
Secundara : casca (25% decese mai putin)
centura de siguranta (50% mai
putin)
Alte etiologii

Agresiuni
Caderi
Accidente casnice
Accidente de sport
Mecanisme
Direct : impact direct al capului
- acceleratie
- deceleratie
- compresiune bilaterala
Indirect :
- cu impact extracranian
- in absenta oricarui impact whiplash, suflu
Leziuni
Primare :
- plagi
- fracturi
- plagi cranio-cerebrale
- comotia si contuzia cerebrala
- dilacerarea
- leziuni axonale difuze



Leziuni
Secundare :
- Colectii lichidiene intracraniene: HED, HSD,
H intracerebral
- edemul cerebral
- ischemia cerebrala
- infectia
- hipertensiunea intracraniana + angajare



HED
HSDA
1. Sous falcoriel
Temporal
Amygdalien
Management precoce
Istoricul traumatismului ; martorii! (ATCD,
OH, mecanismul TC, variatia statusului neurologic)
Evaluarea imediata - ABC, bilantul tuturor
leziunilor in politraumatism !
- O2 pe masca obligatoriu
- IOT daca GCS 8 / scor motor < 5 / risc major de
hipoxie extracerebrala, +/-aspiratie;
- hipovolemie si hipotensiune : 2 cai venoase.


Atentie !!
Hipotensiunea este rar imputabila TCC

Plagi ale scalpului cu hemoragie masiva
Nou-nascut si sugar : pierderi de 100 ml
intracranian sau subcutanat = hTA
Status terminal (disfunctia trunchiului
cerebral)
Asociere cu traumatisme cervicale


In UPU
Examen superficial : semne de fractura de baza de
craniu, fistulele de LCR, fracturile faciale, semne de
convulsii

Examen neuro : nervii cranieni : II,III, pupilele, VII, FO
GCS
examen motor +/- sfinctere
sensorial
reflexe
Riscul leziunilor intracraniene
1. risc scazut :
Pacient asimptomatic / cefalee / greturi
Fara suspendarea constientei
Posibile leziuni superficiale- plagi, echimoze
Absenta altor criterii de risc moderat / crescut
CT : risc de leziune intracraniana < 1%o
nu necesita CT in urgenta sau Rg craniu
(99,6 % normale);
Pleaca cu instructiuni de a reveni la nevoie
Protocol Management of HI patients in Emergency Dept
Surgical Neurology 2000
Riscul leziunilor intracraniene
2. risc moderat
PdC
Simptome progresive
Convulsii
OH +
Varsta sub 2 ani
Amnezie
Politraumatism
Fractura de baza

CT
fara contrast
Rx de craniu numai in caz de
indisponibilitate a CT

Riscul leziunilor intracraniene
3. Risc crescut
Alterarea starii de constienta nedatorata alcoolului sau
medicamentelor
Semne neurologice focale
Fractura deschisa sau cu infundare
Degradarea statusului neurologic

CT : in urgenta !!
Clasificare
TC minim : GCS = 15, fara pierderea starii de constienta
/amnezie

TC minor (lejer): GCS = 14 / GCS = 15 si scurta PdC /
amnezie

TC moderat : GCS = 13 sau PdC > 15 / deficit
neurologic focal

TC sever : GCS = 5 8

TC critic : GCS = 3 4
R.K. Narayan Neurotrauma , Classification of Head Injury,
Explorare
CT nativ : sange, hidrocefalie,edem, fracturi, infarct
cerebral, pneumocefalie, devierea LM
Indicatii : TCC cu risc moderat sau crescut; inaintea
unei anestezii generale pentru o alta afectiune
Control : pacienti stabili Z 2 si Z 10
pacienti instabili imediat in caz de agravare
neurologica (pierdere de 2 puncte pe GCS)
Principii de interpretare
Hiperdensitate
Sange proaspat: extracerebral,
intracerebral, intraventricular,
cisternele bazale
Corpi straini
Hipodensitate
parenchim: contuzie, ischemie,
edem, sange vechi
Leziuni osoase
Fractura de bolta craniana
CONTUZII HEMORAGICE
25 ani

GCS = 8

Ziua 1
CONTUZIE HEMORAGICA
GCS = 13
Ziua 5
CONTUZIE HEMORAGICA
GCS=15
Ziua 15
CONTUZIE Z0
18 ani,

GCS = 11

HSD minim

Mica deviere

CONTUZIE 48 ore
GCS = 4
Midriaza stg
areactiva
PIC = 35 mm
Hg
CONTUZIE LA 72 ore dupa
decompresiune
GCS = 11



EDEM CEREBRAL DIFUZ
HEMATOM EXTRADURAL
Fractura si leziune
arteriala
Hiperdens, omogen
Biconvex
Nu depaseste suturile
Efect de masa
Urgenta

T
5
Postoperator ziua 1 si
la 10 zile

5
HED aspect intraoperator
HEMATOM SUBDURAL
Surse arteriale sau
venoase
Fata interna concava
Hiperdens, heterogen
Depaseste suturile
dar nu si coasa
Urgenta ca si HED
HSD acut preoperator
Postoperator, ziua 2 si ziua 10
HEMORAGIA
VENTRICULARA
Ruptura hematomului
intracerebral sau
leziunea venelor
ependimare
Hiperdens
Decliv
Risc de hidrocefalie
secundara
Radiografia de craniu
Daca e modificata creste de 20 x riscul unei leziuni
intracraniene
Normala in > 99 % in TC minime si > 80 % din TC
minore (acestea necesitand oricum un CT cerebral)
Utila in absenta CT pentru a detecta aerul,
calcificarea pineala, corpii straini intracranieni
Radiografia de craniu
GCS fractura Hematom (CT)
13 - 15 + 9 %
- < 1%
9 - 12 + 29 %
- 8 %
3 - 8 + 44 %
- 32 %
Miller JD(1995) pe 3802 cazuri
Agravarea secundara
15 % din pacientii asimptomatici se agraveaza
secundar (walk, talk and deteriorate / die)
75% au un hematom intracranian cu dezvoltare
secundara
Edem cerebral difuz posttraumatic
Hidrocefalie / Pneumocefalie /Convulsii
Alterari metabolice (Na, O2, glucoza, OH+)
Leziuni vasculare: tromboza durala, disectie arteriala,
hemoragie meningee
Infectii : meningite


Tratament (1)
TC minore (GCS 14)
Repaus
Examen neuro la fiecare 2 ore (GCS)
Aport lichidian
Analgezice
Uneori antiemetice (risc de sedare)
Tratament (2)
TC moderate (GCS 9 - 13)
la fel ca precedentul +
Fara medicamente po (posibila operatie)
Pacienti cu GCS < 12 = reanimare
(discutabil)
Daca nu se amelioreaza in 24 ore se
repeta CT
Moderate head injury Guide to management, J.Neurosurg, 1997
TCC grave = Reanimare
Traumatisme craniene grave


Severe : GCS = 5 8

Critice : GCS = 3 - 4
Narayan N.K. Neurotrauma 1996
Generalitati
GCS mai mic sau egal cu 8 = coma

60 % din acesti pacienti au cel putin
inca o leziune asociata

25 % dintre pacienti prezinta leziuni
cerebrale chirurgicale
Leziuni cerebrale
Primare (initiale) : contuzii si dilacerari
cerebrale, fracturi ale craniului, leziuni
difuze ale substantei albe, contuzie de
trunchi cerebral
Secundare - leziuni dezvoltate dupa cele
primare : hematoame intracraniene, edem
cerebral + agresiune cerebrala secundara
de origine sistemica (ACSOS)
Tratament Tratament
chirurgical medical

Toate traumatismele craniene
grave, (mono- sau politraumatisme)
trebuie spitalizate in terapie
intensiva!

Scopul: prevenirea/diminuarea extensiei leziunilor
secundare
Monitorizare
ECG toti pacientii
FC, TA, oximetrie toti pacientii
Linie arteriala politraumatisme
Sonda naso-gastrica traumatism cranio-facial
Sonda urinara
Bilant sanguin : Hb, Ht, GB, Plac, Gr, Rh
Na, K, Glicemie
coagulare
uree, creat, enzime hepatice
test de sarcina (+/-)
Intubatia
Alterarea starii de constienta (GCS 8)
Indicatie de hiperventilare
In caz de traumatism cranio-facial sever
(permeabilitatea cailor aeriene)
Daca e necesara sedarea si hiperventilarea

! Atentie la fracturile complexe de baza
! Impiedica aprecierea GCS (verbal)
Anticonvulsivantele
Utilizate in caz de risc crescut de epilepsie :
hematoame intracraniene
GCS<10
fracturi cu infundare cu leziuni cerebrale
convulsii in primele 24 de ore
leziuni cerebrale penetrante
contuzii corticale (CT)
Nu reduc semnificativ riscul epilepsiei tardive
Presiunea intracraniana
Creierul traumatizat este particular sensibil la
ischemie, hipoxie, hipoglicemie
PPC (presiunea de perfuzie cerebrala) este
dependenta de PIC (presiunea intracraniana)
PPC = PAM - PIC
PIC normala = 0 - 15 mm Hg ; persistenta > 20 mm
este considerata anormala; > 40 mm = HIC severa
50% din pacienti GCS 8 prezinta HIC
HIC traumatica mecanisme

Edem cerebral
Leziuni expansive intracraniene : HSD, HED,
contuzii hemoragice, fracturi cu infundare
Hidrocefalie (prin obstructie sau tulburare de
resorbtie)
Hipoventilatie hipercapnie vasodilatatie
HTA, tromboza sinusurilor venoase, criza de
epilepsie
Hiperemie datorita unei paralizii a vasomotricitatii


Indicatii de tratament
PIC = 20 - 25 mm Hg este considerata ca
limita superioara a normalului


CT nu se coreleaza cu PIC, totusi
anomaliile CT sunt predictive pt un risc
crescut de HIC
PIC - monitorizare
Indicatii: variabile
In general : GCS < 8, CT anormal, politraumatizati,
dupa indepartarea unei leziuni ce determina un efect
de masa,...

Contraindicatii: GCS > 9, pacientul putand fi
examinat neurologic; tulburari de coagulare

Durata : PIC normala + 24 - 48 h
Metode
intraventricular (+ evacuarea LCR)
intracerebral
altele: subdural, extradural, subarahnoidian,
transfontanelar

Complicatii
- infectii, mai ales dupa ziua 10 (+ 5%/zi)
- hemoragii (2%, mai ales initial)


Codman
Tratamentul HIC posttraumatice
Guidelines for Management of Severe
Head Injury J. Neurotrauma
Masuri generale
Capul la 30 - 45 : favorizeaza returul venos dar
reduce si presiunea intracarotidiana
Mentinerea gatului drept : ! Constrictia jugularelor
Evitarea hipotensiunii arteriale (scade PPC)
Evitarea hipoxiei (agraveaza leziunile ischemice)
Controlul HTA
Ventilatia cu normocapnie (pCO2 = 35 - 40 mm)
Sedare usoara si analgezie

Masuri specifice
Sedare pronuntata (Fentanyl, Morfina)
Paralizie farmacologica evita HIC datorita
miscarilor, contracturilor abdominale
Evacuarea a 3 - 5 ml de LCR daca DVE
Manitol 0.25 - 1mg / kg
Hiperventilatia - pCO2 = 30 - 35 mm
Controlul CT
Neurochirurgical
Toate hematoamelor extracerebrale 1cm
grosime trebuie evacuate.

Contuziile hemoragice evaluare, indicatie
diferentiata
Masuri de rezerva (1)
Barbituricele : mtabolismul cerebral si
consumul de O2, Ca intracelular, stabilizare
lizozomala, protectie contra hipoxiei
Nu reduce mortalitatea si morbiditatea dar cresc
sansele de control a PIC

! Hipotensiunea arteriala
! Nu mai permite examenul neurologic
Masuri de rezerva(2)
Hiperventilatia pCO2 = 25 - 30 mm doar in
conditii de monitorizare a SaO2, si /sau a DSC

Hipotermia - ! trombocitopenie, diminuarea
indexului cardiac, cresterea clearence-ului creatininei

Craniectomia decompresiva simpla sau asociata
unei lobectomii temporale
Prognostic
Sever

30 - 60 % supravietuire, variabile functie de scorul
GCS initial , tipului de leziune initiala (chirurgicala
sau nu), aspectului pupilelor, PIC, hipotensiunii
arteriale, asociatiilor lesionale

La supravietuitori, > 50 % functie de statistici
GOS 3 4 (vegetativ sau handicap sever)

Concluzii
Colaborarea apropiata intre neurochirurgi,
reanimatori, chirurgi generalisti, urgentisti, personal
auxiliar
Mentinerea DSC si evitarea ischemiei crebrale
Tratamentul agresiv al hipotensiunii, hipoxiei, febrei,
HIC ce vor amorsa leziuni secundare
Prognostic rezervat in pofida tratamentului