ANEURISMA ARTERIAL ASOCIADO

CON MALFORMACION ARTERIOVENOSA

DR. CHAVEZ VASQUEZ JEFFERSON
M.R. NEUROCIRUGIA II AO
La asociacin de las malformaciones
arteriovenosas (MAV) con aneurismas se hizo
evidente poco despus de la angiografa
cerebral que se introdujo en 1929 por Egas
Moniz.

Los estudios sugieren un posible efecto de
los aneurismas asociados en la historia
natural de las malformaciones
arteriovenosas.
INCIDENCIA DE ANEURISMA EN MAV
De los pacientes que se presentan con un aneurisma
intracraneal , aproximadamente el 1 % tambin albergan
una MAV intracraneales. De los pacientes que se presentan
con una MAV , aproximadamente el 10 % tiene uno o ms
aneurismas intracraneales.


La gran mayora de los aneurismas asociados se
encuentran en los vasos que se relacionan anatmicamente
y por lo tanto hemodinmicamente a la AVM . En un
informe reciente sobre 632 pacientes con malformaciones
arteriovenosas , Redekop et al. encontr que 35 (5,5%)
pacientes tenan aneurismas intranidal , 71 ( 11,2 %) tenan
aneurismas relacionados con el flujo , y el 0,8 % tienen
aneurismas hemodinmicamente sin relacin.
En Berenstein y serie de 101 pacientes con malformaciones
arteriovenosas y aneurismas asociados, la frecuencia de los
aneurismas asociados con malformaciones arteriovenosas
aument con la edad del paciente . Aneurismas asociados
estuvieron presentes en el 8% de los pacientes menores de
25 aos de edad, el 24% de los pacientes entre 25 y 49 aos,
y el 37 % de los pacientes mayores de 50 aos , un aumento
de cuatro veces en la frecuencia entre las edades de 10 y 50.



Los aneurismas mltiples parecen ocurrir con ms
frecuencia cuando una MAV est presente . En una serie, 17
% de los 132 pacientes con malformaciones arteriovenosas
se encontr que tenan aneurismas asociados , y de estos
pacientes 41 % tienen aneurismas mltiples
CLASIFICACION
FISIOPATOLOGIA
Tres teoras han sido puestas para evaluar la
asociacin de la malformacin arteriovenosas y
aneurisma:

1. La coexistencia de los aneurismas y AVM es una
coincidencia.

2. Una anormalidad vascular de desarrollo comn
predispone a ambas lesiones.

3. La dinmica del flujo anormal debido a la AVM
conducen a la formacin de aneurismas.
La tercera teora es actualmente el ms favorecido
como una explicacin para el aumento de la
frecuencia de los aneurismas en los vasos proximales
y pediculares que alimentan una MAV.

El estrs hemodinmica colocado por una MAV en el
crculo de Willis tambin puede predisponer a la
formacin de aneurismas.

Este fenmeno se ha atribuido a cambios en los
patrones de flujo en el crculo de Willis. La
observacin por varios autores que la reseccin de
una MAV puede resultar en una disminucin en el
tamao o la desaparicin de un aneurisma proximal
o pedicular se presta ms apoyo a la teora
hemodinmica.
HISTORIA NATURAL
Los pacientes que tienen una AVM asociada con uno o
mltiples aneurismas parecen tener un mayor riesgo de
hemorragia intracraneal que los pacientes que tienen ya
sea la lesin de forma independiente.

En una serie de 91 pacientes con malformaciones
arteriovenosas , el riesgo anual de hemorragia para MAV
asociados con los aneurismas fue de 7% anual, frente al
1,7% por ao para MAV sin aneurismas asociados.

En una serie reciente de Redekop et al., Los pacientes que
tenan aneurismas intranidal tenan un riesgo anual de 9,8%
de la hemorragia que es ms alta que la cifra generalmente
reportado para malformaciones arteriovenosas
MANEJO DE ANEURSIMAS NO RELACIONADOS
CON FLUJO DE SUMINISTRO DE MAV

El manejo de un paciente que alberga tanto una MAV y un aneurisma
intracraneal se puede dividir generalmente en dos estrategias dependiendo
de si el aneurisma est en vasos que no estn directamente asociados con la
AVM o est directamente relacionada con arterias que alimentan.

En los pacientes con una MAV y un aneurisma que no se encuentre en una
arteria de alimentacin directa, el cirujano se enfrenta a un anlisis de
decisin difcil en cuanto a que la lesin, si la hay, debe ser tratado.

La historia natural de ambas lesiones debe ser cuidadosamente revisado en
su relacin con la edad del paciente, estado de salud, la presentacin clnica,
caractersticas anatmicas especficas del aneurisma o MAV, como el tamao
y la ubicacin, los riesgos asociados con los tratamientos especficos, y los
deseos del paciente para el tratamiento.

En teora, la historia natural de cada lesin no se ve afectada
por la otra lesin. Los aneurismas pequeos en el crculo de
Willis contralateral a la AVM pueden ser manejados de forma
conservadora.
MANEJO DE ANEURSIMAS RELACIONADOS CON
FLUJO DE SUMINISTRO DE MAV

Los autores, sin embargo, tienen un umbral ms bajo para
el tratamiento de aneurismas localizados en el crculo de
Willis que estn directamente hemodinmicamente
relacionada con la AVM.

El aneurisma debe ser tratado en primer lugar porque la
reseccin de la MAV puede aumentar el riesgo de ruptura
del aneurisma mediante el aumento de la resistencia
distal y gradiente transmural .

Por el contrario, en el momento de la reparacin de un
aneurisma, se debe tener cuidado con la manejo de
fluidos y la presin arterial, como la ruptura de AVM ha
informado despus de la ciruga de aneurisma.
CONCLUSIONES
La asociacin de un aneurisma con un AVM es una fuente de potencial de aumento en el riesgo
de morbilidad y mortalidad en los pacientes portadores de ambas lesiones .

La alta incidencia de esta mritos asociacin en la angiografa cerebral completa y
superselective durante la evaluacin de un paciente con una malformacin arteriovenosa
intracraneal.
Para los pacientes con malformaciones arteriovenosas no rotos en las cuales se recomienda el
tratamiento, se debe considerar que el tratamiento de los aneurismas anatmicamente no
relacionadas antes de la AVM , debido al riesgo potencial de ruptura aneurismtica de las
alteraciones hemodinmicas y el estrs impuestas a la circulacin durante o despus reseccion
de AVM .

La consideracin cuidadosa se debe dar a ltratamiento de aneurismas pediculares en el
momento de la embolizacin AVM o directamente frente a ellos al mismo tiempo a travs del
mismo enfoque craneotoma antes de reseccion AVM. Aneurismas pediculares que son
pequeos o remoto y no se pueden tratar de manera segura con las estrategias endovasculares
o quirrgicamente durante la reseccin AVM se deben seguir muy de cerca con la angiografa ,
ya que es posible que estos aneurismas no resolvern y, finalmente, pueden requerir
tratamiento .

Aneurismas intranidal sintomticos pueden ser tratados por embolizacin selectiva de la parte
del nido que contiene el aneurisma antes de la ciruga o radiociruga de toda la AVM o MAV
intratables donde asegurar el aneurisma intranidal puede disminuir el riesgo de historia natural
de la hemorragia de la MAV
En ltima instancia, las
estrategias de tratamiento de la
malformacin arteriovenosas y
aneurisma cerebral deben ser
individualizadas .