Dra Francesca Caellas rea de Salut Mental Trastornos depresivos especficos de la mujer En las mujeres mayor % de depresin a partir de la pubertad. Posible asociacin a cambios hormonales del ciclo reproductivo: Contraceptivos orales Fase lutenica de ciclo menstrual Posparto Menopausia
Atencin a los Aspectos Psicolgicos
Embarazo Embarazo de alto riesgo Trastornos psiquitricos y embarazo Parto Puerperio Baby Blues Depresin posparto
Atencin a los Aspectos Psicolgicos del embarazo
Embarazo de alto riesgo Pruebas diagnsticas: generan ansiedad Informacin precisa, detallada y emptica Atencin a las diferencias culturales Efecto de estrs materno sobre el feto Parto prematuro y bajo peso Alteracin neurodesarrollo del nio
IVE y abortos espotneos
Atencin a los Aspectos Psicolgicos del embarazo Tr psiquitricos y embarazo Depresin Reagudizacin Tr adaptativo Tr. Ansiosos TAG Tr obsesivo compulsivo Esquizofrenia y tr psicticos Tr de la personalidad Atencin a los Aspectos Psicolgicos del Parto
Parto Atencin al parto normal Recomendaciones de la SEGO (2008)
Trastorno por estrs postraumtico 1,5 6% hasta 30% (incompleto) de puerperas Intervencionismo obsttrico Percepcin de cuidados inadecuados
LA DEPRESIN POSPARTO
QUE ES LA DEPRESIN POSPARTO?
DEFINICIN Episodio depresivo mayor que comienza despus del parto (entre las primeras semanas y hasta los 6 meses) EPIDEMIOLOGA Es la complicacin ms frecuente del parto. Lo sufren 1 de cada 8 mujeres (13%)
N Engl J Med. 347, 3, (2002) 194-199
El 50% de casos no son reconocidos
J of Affective Disorders 80 (2004) 37-44
A pesar de la investigacin exhaustiva la posibilidad de identificar mujeres con riesgo a sufrir una DPP y establecer intervenciones efectivas es limitada
J R Soc Health 2005;125:221-6 Cochrane Database Syst Rev 2005;18:CD004346 Review BMJ 2005;2:331
QUE ES LA DEPRESIN POSPARTO?
CRITERIOS DIAGNSTICOS DSM-IV
Presencia de 5 (o ms) de los siguientes sntomas, uno de los cuales debe ser humor depresivo o prdida de intereses o capacidad de placer 1. Estado de nimo deprimido, a menudo acompaado de intensa ansiedad 2. Disminucin acusada de inters o placer en las actividades 3. Alteracin del apetito a menudo acompaado de prdida de peso 4. Alteraciones del sueo -ms a menudo insomnio- y sueo fragmentado incluso cuando el beb duerme 5. Agitacin (ms frecuente) o enlentecimiento psicomotores 6. Fatiga, prdida de energa 7. Sentimientos de inutilidad o culpa excesivos o inapropiados 8. Disminucin de la capacidad de concentrarse y tomar decisiones 9. Pensamientos recurrentes de muerte, ideacin suicida QUE ES LA DEPRESIN POSPARTO?
CAUSAS Disminucin rpida de los niveles de hormonas reproductivas, en mujeres susceptibles (?)
OTRAS CAUSAS (= predictores de depresin mayor) Factores estresantes vitales Antecedentes personales de depresin Antecedentes familiares de depresin Abusos en la infancia Genes Brain Behav 2007. 6:453-64.
QUE ES LA DEPRESIN POSPARTO?
EVALUACIN Screening: Escala de Depresin Postnatal de Edimburgo Una puntuacin >10 indica posible desarrollo de una depresin y la mujer debe ser evaluada Historia clnica detallada
DIAGNSTICO DIFERENCIAL Baby blues, muy frecuente, alrededor del 4 da tras el parto y se resuelve espontneamente hacia el 10 da. Hipotiroidismo Psicosis pos parto
TRATAMIENTO
Antidepresivos ISRS o Venlafaxina Recomendados: Sertralina, Paroxetina o Fluvoxamina, con menor perfil de efectos secundarios, no tienen metabolitos activos y tienen niveles indetectables en la leche materna Tratamiento profilctico: Riesgo de recurrencia 25%, plan intervencin rpida Psicoterapia Eficacia demostrada de la psicoterapia interpersonal
Proyecto de investigacin coordinado dentro de la Red de Genotipacin y Psiquiatra Gentica (G03/184)
VULNERABILIDAD GENETICO AMBIENTAL A LA DEPRESIN POSPARTO VALENCIA J. Sanjun C Leal M G-Beneyto R. de Frutos C. Najera MD Molto M. Jover JL Iborra IMIM/HCLINIC R. Martn-Santos L. Garcia-Esteve R. Navines O. Tamayo J. Alonso M. Torrens REUS JA Gutierrez E. Vilella G. Albacar I Gomez L Guii M Asuncin MALLORCA F. Caellas N. Bauz M. Ramon C. Recasens M. Mestre M. Roca MALAGA I. Gornemann Y. De Diego F. Mayoral R. Elbecai D Milos T. Vergero CRG (Barna) M. Gratacos A Puig C Garcia SABADELL R. Guillamat V. Valles M. Guitart T. Pelaez A. Brunet SANTIAGO x. Costas A.Carracedo F. Dominguez A. Vega GADIC Valencia JM Carot
BET Valencia M. Robles J Vicente GRUPOS PARTICIPANTES MADRID J. Saiz E. Baca-Garcia Coordinador : J. Sanjun Maastricht (Holanda) J van Os 1. Instituto de Psiquiatra Londres (UK) 2. Departamento Psicologa Wisconsin (USA) 3. Departamento de Patologa de Otago (New Zeland) 1. INTERACCIN GENES-AMBIENTE : DEPRESIN Science 18 July , 2003. 301 Sntomas depresivos Depresin mayor Tentativa suicidio Depresin informante 1. 1. INTERACCIN GENES-AMBIENTE : DEPRESIN 1. INTERACCIN GENES-AMBIENTE : DEPRESIN IMPORTANCIA Y GRAVEDAD
Grave deterioro, riesgo suicidio (Riescher, 2003)
Alto coste sanitario (Petroli 2002, Oates, 2004)
Repercusin desarrollo infantil (Murray, 1997) DEPRESIN POSPARTO DEFINICIN
Depresin Mayor que aparece en el posparto (6meses) (DSM-IV-TR) 1. INTERACCIN GENES-AMBIENTE: DEPRESIN POSTPARTO A pesar de su gravedad la Depresin Posparto con frecuencia pasa inadvertida, tarda en ser detectada y a menudo recibe un tratamiento inadecuado (Scotish Guideline Network, 2002) Todava no disponemos de instrumentos diagnsticos suficientemente sensibles y especficos para predecir la depresin posparto (Austin y Lumley, 2003) Conclusiones Revisin Literatura 1. INTERACCIN GENES-AMBIENTE: DEPRESIN POSTPARTO MUJER P A R T O DEPRESIN 1. INTRODUCCIN. INTERACCIN GENES-AMBIENTE: DEPRESIN POSTPARTO ACONTECIMIENTO VITAL VENTAJAS DE LA DPP COMO MODELO INTERACCIN GENES AMBIENTE.
-Muestra homognea: mujeres jvenes (edad frtil)
-Acontecimiento vital reconocido como factor causal y fcilmente medible
-Periodo riesgo limitado-controlado facilita estudio prospectivo 6 meses. MUJER P A R T O DEPRESIN A F N A T M E I C L E I D A E R N E T S E S 1. INTERACCIN GENES-AMBIENTE: DEPRESIN POSTPARTO PROBLEMAS MDICOS REPERCUSIN EMOCIONAL ENTORNO SOCIAL ANTECEDENTES PSIQUIATRICOS PERSONALES -RASGOS DE PERSONALIDAD -ESTRATEGIAS AFRONTAMIENTO APOYO SOCIAL: -ESPERADO -PERCIBIDO OTROS ACONTECIMIENTOS VITALES CAMBIOS HORMONALES BLUES POSPARTO 2. HIPOTESIS Y OBJETIVOS HIPOTESIS PRINCIPALES
1. La interaccin entre algunos polimorfismos genticos implicados en la vulnerabilidad al estrs con factores ambientales (como la presencia de acontecimientos vitales y la falta de apoyo social) permitir predecir la aparicin de la depresin posparto.
ESPECIFICAS
- Las mujeres con alelo s en la regin 5-HTLPR tienen ms probabilidad de sufrir depresin posparto. 2. HIPOTESIS OBJETIVOS:
Estudiar la relacin entre polimorfismos genticos (relacionados con la resistencia al estrs y cambios hormonales), presencia de acontecimientos vitales y grado de apoyo social en la aparicin de la depresin posparto. Proponer un modelo que nos permita predecir el grupo de mujeres vulnerables que desarrollarn un episodio depresivo en el posparto. Estudiar el papel modulador de otros factores como son los rasgos de personalidad, los niveles hormonales, el grado de apoyo social y otros acontecimientos vitales que pueden intervenir en esta interaccin gen-ambiente. Trastornos del sueo: Analizar la relacin entre trastorno de sueo, trastorno de personalidad y descompensacin depresiva
3. MATERIAL Y METODO -2 primeras mujeres consecutivas que dan a luz (lunes/viernes) en un periodo de 7 meses en cada uno de los 7 centros -Cohorte de 1800 mujeres No deprimidas En los 3 primeros das despus del parto CRITERIOS DE INCLUSIN CRITERIOS DE SELECCIN MUESTRA: MUJERES 3. MATERIAL Y METODO. MUESTRA MUJERES Calculo tamao de la muestra: segn la prevalencia depresin pos-parto (13%) y la distribucin del genotipo 5-HTTLPR Error: alfa 95% beta 80% VARIABLES SOCIO DEMOGRFICAS GENERAL
-EDAD -LUGAR DE RESIDENCIA -LUGAR DE NACIMIENTO -NIVEL EDUCATIVO -ESTADO CIVIL -SITUACIN LABORAL EN EMBARAZO PREVIA EMBARAZO -CONVIVENCIA
ANTECEDENTES FAMILIARES PSIQUIATRICOS
-ESPECIFICO PARA FAMILIA NUCLEAR
ANTECEDENTES PERSONALES
-PSIQUIATRICOS (DIAGNOSTICO) -CON SIN FARMACOS -EMBARAZOS PREVIOS -ALTERACIN EMOCIONAL EMBARAZOS PREVIOS -ALTERACIN EMOCIONAL POSTPARTO PREVIOS -CONSUMO DROGAS DURANTE EMBARAZO 3. MATERIAL Y METODO. VARIABLES CLINICAS: MADRE EMBARAZO
-COMPLICACIONES MEDICAS R. NACIDO -INGRESO -SEXO -APGAR -PESO -LACTANCIA -CUESTIONARIOS - Datos sociodemogrficos - Depresin Posparto (Edinburgo) - Factores psicosociales de riesgo (Garcia Navarro) - Acontecimientos vitales (Ramsey) - Apoyo social (Duke) - Ansiedad rasgo y estado STAI - Neuroticismo (EPQ) - Estrategias de afrontamiento (COPE) - Cuestionario de salud de Nottingam - Escala de sueo de Pittsburg EXTRACCIN DE SANGRE: 3 tubos 5 ml 10 ml sangre: genotipacin 5 ml sangre: Suero niveles hormonales extraccin de ADN en cada centro
GENOTIPACIN MUJERES POSPARTO 34 GENES CANDIDATOS. VNTR y 5-HTLPR 340 SNPs (Tecnologa SNPlex) -HORMONAS, SEXUALES. Receptores estrgenos, andrgenos y asteroideos
Extraccin de sangre: ADN en cada centro 3. MATERIAL Y METODO. VARIABLES GENES 1800 Mujeres que acuden a dar a luz (6 centros) Aplicacin criterios exclusin Variables socio-demogrficas Variables: ansiedad, animo, apoyo, personalidad afrontamiento, acontecimientos vitales Extraccin de ADN y suero Escala Edimburgo-Depresin EPDS>8 Deteccin de posibles casos (DIGS) Determinacin animo, ansiedad, apoyo Acontecimientos vitales Escala Edimburgo para Depresin EPDS>8 Deteccin de posibles casos (DIGS) Determinacin animo, ansiedad, apoyo Acontecimientos vitales
Los 3 primeros das del Post-parto 8 SEMANA 32 SEMANA DISEO DEL ESTUDIO: DEPRESIN MADRES 1. MATERIAL Y METODO: PROCEDIMIENTO 4. RESULTADOS Hospital Clnico Valencia 320 Hospital Clnico Barcelona 309 Parc-Tauli Sabadell 309 Hospital Carlos Haya Mlaga 304 Hospital Son Dureta Mallorca 276 Institut Pere Mata Reus 244 Hospital Concepcin Madrid 42
TOTAL 1804 MUESTRA INICIAL POR CENTROS 3. RESULTADOS DESCRIPTIVOS: MUESTRA INICIAL Edad media 31.8 aos sd. 4.8
Estado civil: 1732 mujeres (96%) casadas
Nivel educativo: % Bsico-primario 31.4 Medio 41.3 Superior 27
Situacin laboral: Activas 77.8 Amas de casa /estudiantes 9.2 Paro 12.4
CARACTERISTICAS DE LA MUESTRA (I) 3. RESULTADOS DESCRIPTIVOS: MUESTRA INICIAL N = 1804 8 SEMANAS N= 1407 DIGS REALIZADOS 214 TOTAL DEPRESIN MAYOR N=170 22% CASOS PERDIDOS 32 SEMANAS N= 1337 25.9% CASOS PERDIDOS < NIVEL EDUCATIVO RESTO NO DIF SIGNIFICATIVAS DIGS REALIZADOS 435 3. RESULTADOS DESCRIPTIVOS: SEGUIMIENTO DEPRESIN MAYOR (DIGS) ACONTECIMIENTOS VITALES P < 0.00001 NEUROTICISMO (EPQ) P = 0.00001 3. RESULTADOS. DEPRESIN POSPARTO NO ACONTECIMIENTOS (N= 613)
MENOS DE 3 ACONTECIMIENTOS (N= 636) MAS DE 3 ACONTECIMIENTOS (N= 143) NEUROTICISMO (EPQ) P = 0.002 ANTECEDENTES PERSONALES PSIQUIATRICOS P= 0.00001 Efecto combinado de los polimorfismos HTTLPR y VNTR en la expresin REDECODIFICACIN DE VARIABLES GENETICAS 3. RESULTADOS. DEPRESIN POSPARTO Interaction Plot HAP2 D M A Y O R N_A32 N0-A0 N0-A1 N1-A0 N1-A1 0 0.05 0.1 0.15 0.2 0.25 0.3 0 1 2 ANALISIS DE REGRESIN LOGISTICA DEPRESIN POSTPARTO ACONTECIMIENTOS VITALES + NEUROTICISMO HTTLPR + VNTR CONCLUSIONES PRELIMINARES INICIALES DEPRESIN POSPARTO 1. APARECE UNA INTERACCIN GENETICO AMBIENTAL EN LA DEPRESIN (DIGS) Y EN EL ESTADO ANIMO A LAS 8 SEMANAS 2. EL RIESGO DE PADECER DEPRESIN POSTPARTO SE ASOCIA A:
ACONTECIMIENTOS VITALES DESPUES DEL PARTO
PUNTUACIONES ALTAS DE NEUROTICISMO
LA COMBINACIN DE POLIMORFISMOS DEL HTTLPR Y VNTR CON MAYOR EXPRESIN SEROTONINERGICA
Serotonin transporter polymorphisms and life events in postpartum depression J Sanjuan et al, Poster Congreso Mundial de Psiquiatra Gentica, NY, Octubre 07
Aparece una interaccin entre genes, acontecimientos vitales y sintomatologa depresiva a las 8 semanas del parto. Esta interaccin desaparece a las 32 semanas. Contrariamente a lo esperado los genotipos de menor expresin 5-HTT no confieren mayor riesgo a sufrir depresin Los acontecimientos vitales y el neuroticismo son factores predictivos de DPP
Mood Changes after delivery: role of the Serotonin transporter gene
J Sanjuan, R Martin-Santos, L Garcia-Esteve, JM Carot, R Guillamat, A Gutierrez-Zotes, I Gornemann, F Canellas, E Baca- Garcia, M Jover, R Navines, V Valles, E Vilella, Y de Diego, JA Castro, JL Ivorra , E Gelabert, M Guitart, A Labad,
F. Mayoral, M Roca, M Gratacos, J Costas, J van Os, R de Frutos
BJ Psych (2008) 193, 1 - 6
Hallazgos La media de la puntuaciones al EPDS fue de 6.1 al inicio, 5.3 a las 8 semanas y 4.4 a las 32 semanas despus del parto
Al inicio no hay diferencias entre los genotipos, a las 8 semanas los genotipos con elevada expresin de 5-HTT tienen puntuaciones de depresin ms elevados con restauracin de no diferencias a las 32 semanas.
EPDS score over time (delivery, 8 weeks and 32 weeks) in relation to 5- HTT genotype combination (5-HTT-GC) frequencies. 0-HE, no high expressing genotype at either of the two loci;1-HE high expressing genotype at one the loci; 2-HE, high expressing genotype at both loci.
La BTAI disminuye un 15% tras el parto debido al aumento de los niveles plasmticos de varios aminoacidos particularmente leucine, isoleucine, valine y tyrosine, during the early post-partum. Esta disminucin es concomitante al post-partum blues, cuya intensidad se correlaciona con la amplitud de la variacin del BTAI.
CONCLUSION: This study suggests that generalized, large amplitude metabolic and/or nutritional changes occurring in the early post-partum result in a transient decrease in brain tryptophan availability, partly accounting for the mood alteration referred to as the post-partum blues, a model for the triggering of puerperal mood disorder in vulnerable women
Decreased brain tryptophan availability as a partial determinant of post- partum blues. Bailara KM, Psychoneuroendocrinology. 2006;31(3):407-13 Discusin Concepto de vulnerabilidad serotoninrgica ligado a la depresin: diferentes factores pueden alterar el sistema 5-HT y cuando se alcanza un umbral aparece la patologa
Conclusin terica: No hay genotipos 5-HTT buenos y malos en relacin a la depresin. As los buenos genes pueden ser un factor de riesgo en ciertas circunstancias.
Conclusin prctica: Nuestros resultados pueden contribuir a definir mejor el riesgo para la DPP y encontrar instrumentos pera su prevencin
Relacin sueo y estado afectivo PUNTUACIONES 6,46 5,32 3,48 6,68 6,46 6,53 0 1 2 3 4 5 6 7 8 inicio 8 semanas 32 semanas MEDIA PITTSBURG MEDIA EDIMBURG Relacin sueo y estado afectivo 0 1 Edimburgo 8 sem =<8/>8 4 5 6 7 ? 7 ? 5 0 1 Edimburgo 32 sem =<8/>8 2 4 6 ? 3 ? 5 Relacin sueo y estado afectivo Conclusiones: Este estudio corrobora la existencia de trastornos de sueo durante el posparto. Encontramos diferencias entre el sueo de las mujeres que tienen puntuaciones elevadas en la escala de depresin y las que las tienen menores en la semana 8