Sunteți pe pagina 1din 94

Calea Plevnei nr.

136, sector 1, Bucureti 010242


Tel/Fax 021 316 2339; E-mail: clinica_medicala_smc@yahoo.com
Suferinta cronica a ficatului
Evolutie progresiva si ireversibila
necrozei hepatocitare cu fibroz intins si regenerare
nodular pierderea arhitecturii normale a ficatului si
alterarea vascularizatiei

Hepatitele virale cu virusurile B, C, D, E, G, (cea mai frecvent cauz de
ciroz hepatic 50-60%)
Alcool (20-30% SUA)
Cirozele biliare primitive / secundare
Hepatitele autoimune.
Steato-hepatita non-alcoolic (NASH)
Boli metabolice hemocromatoza / boala Wilson / deficitul de alfa 1
antitripsin
Cauze infecioase: bruceloza, echinococoza, schistosomiaza,
toxoplasmoza, citomegalovirus.
Medicamente: hidrazida, methotrexate, metyl-dopa, amiodarona,
Vasculara: ciroza cardiaca, ciroza din sd Budd Chiari
Ciroza criptogenetica
Macroscopic
Volum crescut in fazele avansate ficat hipotrofic
Suprafata neregulata cu nodularitati
Consistenta dura, margine inferioara ascutita
Macronodular noduli > 3 mm inegali
ciroza postvirala
ciroza autoimuna
ciroza biliara primitiva (cbp).
Micronodular noduli < 3 mm
Etiologie alcoolica
ciroza biliara secundara
ciroza de cauza vasculara
hemocromatoza
ciroza copilului indian (datorita unui ceai bogat in cupru)
NECROZA
COLAPS LOBULAR
SEPTURI FIBROASE REGENERARE NODULAR
STRIC ARHITECTURA LOBULAR
PARCELAR
PIECE-MEAL
BRIDGING
CONFLUENE
stadiul I - colangit distructiv nesupurativ cronic
infiltrat inflamator dens cu PMN, limfocite, plasmocite, localizat initial
n spatiul port
distructia ductelor mici biliare, staza biliar, proliferare fibroas usoar
stadiul II
granuloame periductale, foliculi limfatici
Infiltratul inflamator redus, ductele numr scazut
apar ducte biliare de neoformatie
Stadiul III
ducte interlobulare scazute
expansiunea fibrozei periportale cu formare de septuri
Stadiul IV
aspect micro-sau maronodular al cirozei.
Prezenta nodulilor de regenarare
Dezvoltarea fibrozei cu aparitia pseudolobulilor.
Alterarea arhitectonicii hepatice.
Prezenta de anomalii hepatocelulare (pleomorfism ,
displazie hepatocitara , hiperplazie).
Multa vreme asimptomatic
Sunt prezente semnele bolii cauzale
Astenie, adinamie, sd dispeptic
= ciroza compensata

Ciroza manifesta
Simptome corelate cu hipertensiunea portala
Presiunea normala in VP 5-6 mmHg
HTP valori presionale > 10mmHg



Sd ascitic edematos
Ascita lent instalata ( evidenta clinic la >1l)
Ascita voluminoasa = abdomen in tensiune dureros
Hernie ombilicala evidenta
Edeme periferice reduse, albe, pufoase
Mecanisme de producere
Hipertensiune portala
Hipoproteinemie
Hipertensiune limfatica
Hiperaldosteronism

Sindrom icteric
Icter mixt
Precoce in cirozele de cauza biliara si in ciroza alcoolica
Tulburari in captarea si conjugarea bilirubinei
Peste boala de baza colestaza intrahepatica
determinata de consum de alcool sau alt factor de
decompensare: infectii intercurente, medicamente

Sindrom hemoragipar
Epistaxis, gingivoragii, purpura
Cauze
Trombocitopenie
Insuficienta factorilor de coagulare sintetizati in ficat

Manifestari endocrine
Datorate incapacitatii de metabolizare a hormonilor
estrogeni hiperestrogenism
Stelute vasculare, eritemul palmar, carminatia buzelor,
scderea prului axilar si pubian, ginecomastia

Denutritia
Disfunctie importanta a parenhimului hepatic
Are mare valoare prognostica
Greu de cuantificat
Cauze
Alterarea sintezei proteice hepatice
Anorexie
Malabsorbtia nutrientilor ( edem intestinal, debit biliar )
Capacitate de depozitare hepatica redusa
Capacitate metabolica a ficatului redusa
Dezechilibre hormonale (insulina, glucagon, hormoni tiroidieni,
hormonii sexuali)
Inspectie
stelue vasculare
icter sau subicter sclerotegumentar
eritroza palmar
prezena circulaiei colaterale pe abdomen
ascita, edemele gambiere
atrofia muscular + ascita aspect de batracian
modificri endocrine: ginecomastie, pilozitate de tip ginoid la
brbat, atrofie testicular, amenoree

Palpare
Hepatomegalie cu marginea anterioara ascutita, consistenta dura
Splenomegalie
Semnul valului

Percutie
Meteorism abdominal
Matitate deplasabila pe flancuri
Varice esofagiene si fundice,
Gastropatie portal hipertensiva
Esofagita de reflux
Ulcer gastric si duodenal
Pancreatita acuta recurenta / cronica alcoolici
Steatoree
Litiaza biliara

Sistem nervos encefalopatie hepatica, neuropatie
periferica (alcoolici)
Cardiovascular colectii pericardice, hipotensiune,
cardiomiopatia etanolica
Hematologic tulburari de coagulare, anemie,
trombocitopenie
Pulmonar colectii pleurale, sd hepatopulmonar
Renal sd hepatorenal

Teste de insuficienta hepatocelualara
Sindrom de citoliza hepatica
Sindrom colestatic
Teste de activitate mezenchimala
Sindrom inflamator
Alte teste

Albumina serica
indicator relativ fidel al functiei celulei hepatice
dependent si de statusul nutritional, de calitatea absorbtiei
proteice la nivel intestinal, de pierderile renale
Colesterolul seric
Cea mai mare parte este endogen si se produce hepatic
Factori de coagulare
Cu exceptia factorului VIII toti se sintetizeaza hepatic
disfunctia sintezei celulei hepatice indice de protrombina
Sepsisul, icterul colestatic, coagularea intravascular diseminat
conditii concomitente care fac ca aceast determinare s nu aib
ns corelare absolut cu functia de sintez hepatic

Bilirubina serica
indice fidel al disfunctiei hepatocitare
valori crescute semnificativ n stadiile terminale ale bolii si n
cursul hepatopatiilor etanolice acute
Alaturi de creatinina si INR scor Meld - evaluarea si stratificarea
pacientilor n vederea transplantului hepatic
Valori in icterele de cauz obstructiv pe seama componentei
conjugate (litiaza coledocian, hepatocarcinoame sau
colangiocarcinoame)
Valori n icterele hemolitice asociate CH pe seama
componentei neconjugate (septicemii, accidente
transfuzionale, etc.)

Sindrom de citoliza hepatica
ALT definitoriu pentru CH
ALT>AST in formele postvirale
AST>ALT in CH etanolica
Sindrom excretobiliar
bilirubina total si fractiuni, gammaglutamiltranspeptidaza,
fosfataza alcalin
Crestere modesta - maximum la 6-8 mg%
Valori BRT mult crescute patologie asociata
Colestaza ingestie acuta de etanol
Proces hepatitic coinfectia cu VHD, medicamente
Teste de activitate mezenchimala
globuline cu inversarea raportului cu albumina
Ionograma serica, urinara, uree, creatinina
Monitorizarea tratamentului diuretic
Evaluarea sdr hepato-renal
Teste etiologice pt screening
Alfa fetoproteina
Screening carcinom hepatocelular
Semnificativa valoarea > 400ng/ml
Determinarea amoniacului seric
Pacientii cu encefalopatie hepatica
70-80% din pacientii cu encefalopatie au amoniacul seric crescut
Punctionarea lichidului de ascita
Diagnostic / terapeutic
Diagnostica o peritonit bacterian spontan
Testele obligatorii
Numrtoarea de celule
Efectuarea de culturi
Msurarea concentraiei de albumine optional: proteinele totale,
glucoza, amilazele, LDH
Citologia, culturi pentru BK
Ecografia abdominala
prezenta si cantitatea lichidului de ascit,
evalueaz indirect gradul hipertensiunii portale (dimensiunile
splinei, venei porte si splenice), modificarea diam VP in inspir /
expir
Monitorizeaz aparitia a unor formatiuni tumorale hepatice (n
lipsa decompensrilor bolii se recomand screening bianual, la 6
luni, mpreun cu AFP)
ficatul apare hiperechogen, difuz, neregulat, cu noduli pe
suprafata sa.
dublu contur al peretelui veziculei biliare
depozite crescute de Fe in ficat (ciroza alcoolica , tromboza de
v.porta , splenica).
Ecografie abdominala cu contrast
Diagnosticul diferential al formatiunilor hepatice
Elastografie
Evalueaza gradul de fibroza hepatica
Endoscopia digestiva superioara
Obligatorie pentru evaluarea initiala a oricarui cirotic
Stabileste gradul hipertensiunii portale
Prima evaluare fara varice se repeta la 2 ani
Prezenta modificarilor EDS anual
CT abdominal
Prezenta nodulilor hepatici suspiciune tranformare
Tromboza vena porta

Varice esofagiene
Gr 1 depasesc planul mucoasei cu max 2mm
Gr 2 depasesc planul mucoasei cu 2-5mm
Gr 3 depasesc planul mucoasei cu 6-10mm
Gr 4 ocupa lumenul esofagian
red spots / varice pe varice
Varice gastrice
Varice colorectale
Gastropatie portal hipertensiva
Aspect mozaicat (piele de sarpe)
Aspect hiperemic (vargat)
Rash scarlatiniform
Spoturi hemoragice difuze
Sangerare gastrica difuza
Child-Turcotte









Cea mai frecvent cauz de ciroz n America de Nord, de Sud,
multe tari vest europene
Entitati nosologice produse de alcool
ASH
Hepatita alcoolica
CH alcoolic
Cantitate medie 200g alcool pur - zilnic
Asimptomatic 5-15 ani
Forme colestatice
Biologic
Leucocitoza cu neutrofilie
Macrocitoza
AST>ALT
GT
Colestaza cu BRD
Hemoragie digestiva superioara
Encefalopatie hepatica
Cancerul hepatic primitiv
Tromboza de vena porta
Ascita ( decompensare vasculara)
Peritonita bacteriana spontana
Sindromul hepato-renal
Sindromul hepatopulmonar
Hemoragia intraperitoneala
Tulburare neuropsihiatric, caracterizat prin modificri
de personalitate, cognitive, precum si o alterare de
gravitate variabil a strii de constien care poate
merge pn la com hepatic
Clasificare
Tip A asociata cu insuficienta hepatica Acuta
Tip B asociata cu By pass portosistemic fara hepatopatie
Tip C asociata cu Ciroza hepatica si HTP
Clasificare
Episodica
Asociata cu factori precipitanti
Spontana
Recurenta
Persistenta
Usoara / severa
Dependenta de tratament
Minima ( subclinica)

La nivel intestinal toxine
azotate
Prin intermediul VP ajung la
ficat unde sunt detoxifiate
EH detoxifierea nu se
produce
Insuficienta hepatica
Sunt venos porto-sistemic
ambele
Teoria neurotoxinelor enterale
Amoniacul principala neurotoxina enterala
Amoniemie la 60-80% din pacientii cu CH
Nivelul seric nu se coreleaza cu simptomatologia clinica bariera
hematoencefalica permeabilitate variabila
Metabolism proteic + metabolism intrinsec flora bacteriana
NH3
Valorile reduse ale amoniemiei sunt mentinute prin
Transformare hepatica in uree
Transformare in glutamina n muschi, ficat si cerebral doar n astrocit


Clinic NH3
Depresia SNC prin modificri ale astrocitului (apar astrocite
Alzheimer tip II)
Modificari ale excitabilitii neuronale (inhib canalele de Clor),
Scade glucoza cerebrala,
Scade consumul de oxigen,
Creste nivelul glutaminei, serotonine
Altereaza neurotransmiterii excitatorii glutamat-ergici
Alte neurotoxine
Mercaptanii derivati din metabolismul bacterian, AG cu lant
scurt, fenolii derivati din metabolismul AA
Actioneaza sinergic cu amoniacul
Teoria modificrii neurotransmiterii inhibitorii GABA-ergice
Cresterea densittii receptorilor GABA-A
Nu s-a evidentiat o productie enteral crescut de GABA, scderea
metabolizrii hepatice a GABA sau cresterea permeabilitii BHE
pentru GABA
Benzodiazepinele naturale (crescute n EH) sunt agonisti ai
receptorilor GABA benzodiazepinici
Benzodiazepine clasice (diazepam)
Alte substante a cror structur nu este bine precizat.
Receptorii periferici pentru benzodiazepine (PBRs) sunt localizati n
mitocondriile gliale. NH3 cerebral - densitatea lor. Activarea
acestor receptori duce la sinteza neurosteroizilor care sunt agonisti cu
afinitate mare a receptorilor GABA
Teoria modificrii transmiterii excitatorii glutamat-ergice
Nivelul cerebral extracelular al glutamatului este reglat prin
conversia sa la glutamin de ctre astrocit
n EH amoniemia crescut scade preluarea glutamatului de ctre
astrocit si legarea acestuia la nivelul membranei neuronale
Modificrile transmiterii catecolaminelor cerebrale
Par s aib un rol minor n EH
Transmitere serotoninergica afectata nivele cerebrale ale
metabolitilor serotoninei (triptofan, acid 5 hidroxiindolacetic).
permeabilitatea BHE pt triptofan nivel ridicat de serotonina

Ipoteza falsilor neurotransmitatori
scade raportul dintre aminoacizi ramificati (VAL, LEU, ILE) si
aromatici (TYR, TRP, PHE) in sange
AA ramificati sunt precursori ai neurotransmitatorilor excitatori
(Noradrenalina) iar AA aromatici ai celor inhibitori
In prezent abandonata
Modificarile metabolosmului energetic
fluxului sanguin cerebral,
oxigenarea
consumul cerebral de glucoza
Cresterea volumului astrocitelor
Edemul astrocitar incipient activeaz proteinkinazele
transmiterii GABA ergice, permeabilitatea BHE
Edemul astrocitar masiv din IH fulminant edem cerebral
deces.


Clinic
tulburri de comportament, lentoare, somnolen,
inversarea ritmului somn veghe, tulburari de personalitate,
deteriorare intelectuala, confuzie, pn la com
Ex obiectiv
Flapping tremor

Stadiul 1 : apatic, confuz, tulb. ritm veghe-somn
Stadiul 2: somnolent, confuz, rspunde greu la
ntrebri
Stadiul 3 : somnolen marcat, dezorientare
temporospaial, rspuns la stimuli puternici
Stadiul 4 : com
Hemoragia gastrointestinal;
Infectiile (n special peritonita bacterian spontan);
Constipaia;
Abuzul de diuretice;
Azotemia;
Utilizarea de substane psihotrope (sedative,
antidepresive, antipsihotice, barbiturice);
Injurii hepatice (alcool, infecii virale, medicamente);
Aportul proteic excesiv;
Montarea unui T.I.P.S.;
Interventii chirurgicale
Leziuni intracraniene
accidente vasculare cerebrale; hemoragia meningee
abcese / tumori cerebrale;
meningita/ encefalita/ sepsisul.
Alte encefalopatii metabolice:
Hiperglicemia / hipoglicemia;
uremia;
hipoxemia.
Manifestri legate de consumul de etanol:
intoxicatia / sevrajul;
encefalopatia Wernicke.
Excesul de sedative/ hipnotice.
evitarea cauzelor declanatoare
regim hipoproteic
tranzit intestinal regulat clisme, Lactuloz 10-
30g/zi - transformarea florei de putrefactie n flor de
fermentatie scade productia de falsi
neurotransmittori si amoniac
inhibarea activitii florei amonioformatoare:
Neomicin, Rifaximin
medicaie amoniofixatoare Arginin-Sorbitol,
Ornicetil
Administrarea de antagoniti benzodiazepinici
(Flumazenil - Anexate) eficacitate pe termen scurt

Acumulare de fluid in cavitatea peritoneala

Ascita cu peritoneu normal
Ascita cu peritoneu afectat
Hipertensiune portala
Insuficienta cardiaca congestiva
Pericardita constrictiva
Insuficienta tricuspidiana
Sd Budd-Chiari
Ciroza hepatica
Hepatita alcoolica
Metastaze hepatice multiple



Hipoalbuminemie
Sindrom nefrotic
Enteropatia cu pierdere proteica
Malnutritie severa cu anasarca

Cauze diverse
Ascita chiloasa
Ascita pancreatica

Cauza infectioasa
Peritonita TBC
Peritonita bacteriana/fungica
Peritonita asociata infectiei HIV
Afectiuni neoplazice
Carcinomatoza peritoneala
Carcinomul hepatocelular
Mezoteliom primar
Alte afectiuni
Peritonita granulomatoasa
Vasculite



Distensie abdominala
Dureri abdominale difuze
Dispnee sau ortopnee
Sd dispeptic

Manifestarile clinice ale bolii cauzatoare

Examen clinic
Distensie abdominala
Matitate deplasabila pe flancuri
Semnul valului
Cicatrice ambilicala deplisata
Circulatie colaterala
Abdomen destins in tensiune
Edem scrotal
Edeme gambiere
Pleurezie
Jugulare turgescente




Analiza fluidului de ascita
Aspect
Transparent, limpede normal
Icteric ciroza hepatica
Hemoragic carcinomatoza, CHC, tromboza de VP
Tulbure contaminare bacteriana
Chilos obstructie limfatica
Celularitate
Leucocite<500/mm3 si neutrofile<250mm3 normal
Neutrofile> 250/mm3 peritonita bacteriana spontana
Predominanta limfocitara TBC sau neoplazie


Proteine totale
Proteine <2,5g/dl - transudat
Proteine >2,5g/dl exudat
Gradient albumina
Diferenta intre albumina serica si din lichidul de ascita
Diagnostic diferential intre ascita din HTP si ascita non HTP
> 1,1g/dl HTP
< 1,1g/dl cauza non HTP
Acuratete 97%
Ex citologic celule atipice
Culturi
Glucoza, amilaze, LDH



Investigatii imagistice
Ecografie abdominala
Rx CP
CT abdominal
Regim alimentar hiposodat, repaus
Diuretice
Spironolactona monitorizare K
50 mg/zi 400 mg/zi
Furosemid monitorizeaza ionograma
Max 160 mg/zi
Monitorizeaza diureza si greutatea scadere ponderala
0,5-1 kg/zi
Paracenteza evacuatorie
Sunturi TIPS, sunt peritoneo venos
Transplant hepatic
Mai frecvent la stadii avansate de boala si la pacientii cu
proteine scazute in lichidul de ascita
la internare, in cursul spitalizarii
Poate fi si asimptomatica sau oligosimptomatica ( febra ,
astenie fizica)

Paracentez diagnostic la toti pacientii care dezvolt unul
din urmtoarele:
simptome locale sau semne sugestive pentru infectia
peritoneal - durere abdominal, alterarea motilittii
gastro-intestinale - vrstur, diaree, ileus
semne sistemice de infectie - febr, leucocitoz sau soc
septic;
encefalopatie hepatic sau alterarea rapid a functiei
renale fr alt factor precipitant.
Celularitate
senzitivitate 250 PMN/mm3,
specificitatea cea mai mare - 500 PMN/mm3
Culturile din lichidul de ascit sunt negative la 60% dintre
pacientii cu manifestri clinice sugestive pentru PBS sau
cu un numr crescut de PMN n lichidul de ascit
Dou variante de PBS
Ascit cu neutrofile si culturi negative - care se caracterizeaz prin
leucocitoz n lichidul de ascit peste 250 PMN / mmc si culturi
negative.
Bacteriascit (ascit bacterian) - n care se pune n evident
prezenta unui singur germene n lichidul de ascit.
nr de PMN n LA peste 1000/mmc ( peste 5000/mmc);
fara rspuns la terapia antibiotic - numrul de PMN nu
scade dup tratament antibiotic (se recomand
paracenteza de control la 48-72h);
izolarea din lichidul de ascit prin cultur a mai mult de
un microorganism;
prezena a cel putin 2 din urmtoarele: nivelul glucozei <
50 mg/dl; concentratia proteinelor > 10g/l, LDH > nivelul
normal n ser.
Cefotaxima, ceftriaxon, ceftazidim (doze de 2-4 grame/zi);
Aztreonam - antibiotic monociclic beta-lactamic eficient mpotriva
enterobacteriilor
Pefloxacina, ciprofloxacina, singure sau n combinatie cu alte
antibiotice orale - cotrimoxazol, amoxicilina,
Amoxicilina si acidul clavulanic - 1 g Amoxicilina cu 200mg de acid
clavulanic n patru doze/zi.
Terapia antibiotic trebuie initiat empiric la pacientii cirotici cu
PMN n lichidul de ascit > 250/mm3.
Se vor folosi cefalosporine de generatia a 3-a
Administrarea continu de Norfloxacin 400 mg/zi este
recomandat la cirotici dup un episod de PBS, risc de repetare
pn la 70% n cursul primului an.
Complicatie grav a pacientului cirotic
Cresterea azotemiei, retentie de sodiu, oligurie n
absenta identificrii unor alte cauze specifice de boli
renale
Cauza alterarea hemodinamicii renale

Criterii majore:
Hepatopatie acut sau cronic cu insuficient hepatic sever si
hipertensiune portal.
Scderea ratei de filtrare glomerular indicat de creatinina seric >
1,5 mg/dl sau clearance la creatinin < 40 ml/min.
Se exclud tratamentul cu droguri nefrotoxice, socul, infectiile sau
pierderile lichidiene semnificative recente.
Absenta ameliorarii functiei renale dup oprirea diureticelor si
expansiune volemic cu 1,5 litri de solutie salin izoton.
Proteinurie < 500 mg/dl, lipsa obstructiei renale sau afectare
parenchimatoas renal decelate ecografic.

Criterii minore:
Volum urinar < 500 ml/zi.
Na urinar < 10 mEq/l.
Osmolaritatea urinara mai mare dect osmolaritatea
plasmatic.
Eritrocite urinare < 50/cmp.
Na seric < 130 mEq/l.

Tipul I
alterare rapid (< 2 sptmni) a functiei renale, cu
dublarea valorii initiale a creatininei serice la peste 2,5
mg/dl
scdere cu 50% a nivelului din primele 24 de ore a
clearancelui la creatinin, < 20 ml/min.
Tipul II
afectarea renal se instaleaz lent
Diagnostic diferential cu afectarea renala iatrogena
Doze crescute de diuretice / diareea data de lactuloza
AINS, ciclosporine, aminoglicozide
Pacienti cu risc crescut
Episoade anterioare ascitice,
Absenta hepatomegaliei,
Status nutritional nesatisfctor,
Rata de filtrare glomerular sczut, uree / creatinin serice
moderat crescute,
Na seric sczut, excretie urinar de sodiu mic,
Osmolaritate plasmatic sczut,
Renina seric crescut,
Hipotensiune,
Varice esofagiene mari
TIPS
Transplant hepatic
Factori favorizanti:
ciroza hepatic;
carcinomul hepatocelular;
carcinomul pancreatic;
pancreatita acut;
infectii;
sindroame mieloproliferative;
hemoglobinuria paroxistic nocturn;
boli congenitale ale coagulrii (ntre care deficitul de
proteine C si S).
Dg imagistic
Clinic
Silentioasa
Dureri abdominale difuze rezistente la tratam antialgic uzual
Decompensare ascitica severa
HDS prin efractie variceala
Tratament
Anticoagulant tizaparina - Innohep
80-90% din hepatocarcinoame apar pe fond de CH
Unicentric, multicentric, difuz
Clinic:
Scadere ponderala
Ascita refractara la tratament care creste rapid
Febra / subfebrilitate
Durere hipocondrul dr
Obiectiv
Ficat dur tumoral


Alfafetoproteina semnificativ peste 400ng/dl
Ecografie hepatica
Masa hipo/hiperecogena, neomogena +/- tromboza de VP
Ecografie cu contrast
CT/ RM
Supraveghere ecografie si alfafetoproteina la 4-6 luni


Chirurgical rezectie de electie cand este posibil
Chemoembolizare cu Adriamicina si particule de gelatina
prin artera hepatica
Alcoolizare percutana ecoghidata, ablatia prin
radiofrecventa
Tamoxifen 20 mg/dl
Transplant hepatic


Prevenirea si tratamentul factorilor cauzali
Stoparea si ameliorarea proceselor de alterare
structurara
Prevenirea si tratamentul complicatiilor
Restrictie de sare si alcool
Reducerea aportului proteic encefalopatie hepatica
acuta restrictie completa
1-2g/kg/zi (carne slab - pui, peste, proteine de origine vegetal
soia, orez etc.)
Activitate fizica moderata incurajata
Regim de viata echilibrat

Hepatoprotectoare silimarina, LIV 52, Essentiale,
aminoacizi, arginina
Tratamentul ascitei
Tratamentul encefalopatiei hepatice
Tratamentul PBS
Tratamentul tulburarilor de coagulare
Vitamina K
PPC
Masa trombocitara indicatii limitate interventii chirurgicale,
hemoragii cerebrale

Tratamentul hemoragiei digestive superioare
Preventia hemoragiei prin efractie de varice esofagiene
Preventie primara prevenirea primului episod de sangerare
Preventie secundara prevenirea resangerarii
Propranolol / nadolol
Doza optima scaderea AV cu 25%
Propranolol administrare in 3 prize
Terapie endoscopica bandare variceala

Tratament antiviral etiologie virala
Acid ursodezoxicolic CBP, ciroza alcoolica, forme
colestatice
Corticoterapie ciroza autoimuna, ciroza alcoolica

Tratament antifibrozant colchicina discutabil
Suplimentari vitaminice daca exista deficite
PORTAL HYPERTENSION
INCREASED HEPATIC
VASCULAR RESISTANCE
INCREASED PORTAL VENOUS
INFLOW
STRUCTURAL VASCULAR TONE
FIBROSIS
REGENERATION
THROMBOSIS
ENDOTHELIAL
RELAXATION FACTORS
NO and others
NA/HCO
2
ENHANCEMENT OF
ENDOGENOUS
VASOCONTSRICTION
SPLANCHNIC AND
SYSTEMIC
VASODILITATION
( NO AND OTHERS)
P= Q X R