Sunteți pe pagina 1din 91

1

DEFINIIE
INFLAMAIE CRONIC A PANCREASULUI NECROZ i
FIBROZA DISTRUCTIE PERMANENTA SI IREVERSIBILA A
GLANDEI INSUFICIEN PANCREATIC EXOCRIN SI
ENDOCRIN

PROCES MORFOLOGIC IREVERSIBIL CARE DETERMINA
DURERE SI PIERDERE FUNCIONAL (EXOCRINA SAU
ENDOCRINA)



2
EPIDEMIOLOGIE
INCIDEN = 10 %



PREVALEN = 30 %

N CRETERE

GEOGRAFIC
RAR - JAPONIA, ELVEIA
FRECVENT - DANEMARCA
3
Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 9th ed., Saunders, 2010
ETIOLOGIE
SISTEM TIGAR - O
TOXIC METABOLIC (70%, ALCOOLIC)
IDIOPATIC (20%)
GENETIC
AUTOIMUN
RECURENT I SEVER, (PANCREATITA ACUT)
OBSTRUCTIV
4
ETIOLOGIE
ALCOOLIC (70-80%)

CANTITATE

Minim 150 g / zi n minim 5 ani

Doar 3 15 % din marii consumatori de
alcool fac PCR , sugerand existenta unui
factor suplimentar (genetic, dieta, tip de
alcool, deficit de antioxidanti, fumatul)

Nu exist un prag definit



5
ETIOLOGIE
FUMATUL

Factor de risc independent pt PCr

Se asociaza cu un risc crescut de calcificari
pancreatice

Risc crescut de cancer pancreatic

PANCREATITA TROPICALA
SV Indiei, Africa, SE Asiei, Brazilia,
varsta medie de debut 24 ani
Pancreatita cronica calcifianta
Mutatii SPINK1 si gena chymotrypsinogenului
6
ETIOLOGIE
GENETICA

Autosomal dominanta:
mutatia PRSS1 (protease serine 1 gene = gena
tripsinogenului cationic) - la familiile cu PCR ereditara

Autosomal recesive:
SPINK1 (serine protease inhibitor, Kazal type 1 gene),
CFTR regulatorul conductantei transmembranare =
gena fibrozei ghistice (cystic fibrosis transmembrane
conductance regulator gene)
7
ETIOLOGIE
GENETICA

Indicaii pentru efectuarea determinarilor
genetice in pancreatita cronica
Episoade recurente de pancreatit acut fr etiologie
Pancreatit cronic idiopatic
Istoric familial de pancreatit la rudele de gradul I (prini, copii)
sau gradul II (unchi, mtui, bunici);
Episod neexplicat de pancreatit documentat, aprut n
copilrie, care a necesitat spitalizare

8
ETIOLOGIE
METABOLICA
Hypercalcemie
Hyperlipidemie
Hypertriglyceridemia
Deficitul de lipoprotein lipaza
Deficitul de apolipoproteina C-II



9
ETIOLOGIE
PANCREATITA AUTOIMUNA
Infiltrare a pancreasului si a altor organe cu limfocite si plasmocite care
exprima IgG4 pe suprafata lor
Modificarile apar in multe organe boala sistemica
Teste serologice (IgG4 seric crescut, factor reumatoid, anticorpi
antilactoferina, antianhidraza carbonic i antinucleari)
Anticorpii reactioneaza cu
proteina acinara UBR2 (ubiquitin-protein ligase E3 component n-
recognin 2) si
O proteina a Helicobacter pylori, PBP (plasminogen-binding protein)
Imagistic tipic (pancreas mrit sausage-like i canal pancreatic
ngustat difuz, neregulat)
Raspuns promt (regresia modificrilor de pancreatit cronic) la
corticoterapie


10
ETIOLOGIE

POSTNECROTICA DUPA PANCREATITA ACUTA
RECURENTA SAU SEVERA

FIBROZA PANCREATICA ASIMPTOMATICA la
Alcoolici
Varstninici
Boala renala cronica
Diabet zaharat
Radioterapie

PANCREATITA CRONICA IDIOPATICA
11
ETIOLOGIE
PANCREATITA CRONICA OBSTRUCTIVA - Obstructia
ductelor pancreatice poate avea cauze benigne sau maligne:
Benigne
Stricturi traumatice
Stricturi dupa pancreatite acute severe
Stenoze de sfincter Oddi
Chist de perete duodenal
Pancreas divisum
Pseudochiste de pancreas
Boala celiaca

Maligne
cancer de duoden
cancer de papila
adenocarcinom de pancreas
IPMT (Intraductal papillary mucinous neoplasm)


12
HISTOPATOLOGIC


Nu se indica de rutina biopsia pancreatica
pentru dg PCr.
din biopsii EUS sau chirurgicale:
distrucia acinilor,
dilatarea ductelor,
fibroza,
infiltrate inflamatorii.
13
HISTOLOGIE
14
Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 9th ed., Saunders, 2010
FIZIOPATOLOGIE
Multifactoriala

2 mecanisme mai importante:

Scaderea secretiei ductale de bicarbonat de
cauza:
genetica sau
obstructiva
Activarea intraparenchimatoasa a enzimelor
digestive;
pot fi determinate genetic
modificarile genetice predispun la injurii
ale unor toxice, cum ar fi alcoolul

15
FIZIOPATOLOGIE

TEORII

I. A OBSTRUCIEI DUCTALE
Hipersecretie de proteine precipitare proteine n tubi
calcificarea coagulilor proteici calculi
Deficit al unor mecanisme care previn obstrucia
scaderea secretiei ductale de bicarbonat
Secreia ntr-un duct nchis crete presiunea n amonte i
produce leziuni

II. TOXIC METABOLIC
Injurie direct asupra parenchimului

III. NECROZ FIBROZ
Injuria parenchimului determin inflamaie i necroz,
reparate prin fibroz
16
FIZIOPATOLOGIE
TEORII

IV. ISCHEMIA
Cresterea presiunii in ducte determina cresterea rezistentei la fluxul
sanguin in pancreasscade perfuzia vasculara
In PCr presiunea creste si mai mult datorita pierderii elasticitatii
glandei cu un grad de fibroza
decompresia ductala are rol favorabil in PCr

V. DEFICIT DE ANTIOXIDANTI:
seleniu, vitamina C si E, si methionina
O scadere a acestora in celulele stresate cu cresterea formarii de
radicali liberi peroxidarea lipidelor alterari celulare

VI AUTOIMUNA
PCR asociata cu alte boli autoimune: sdr. Sjgren's, ciroza biliara
primitiva, acidoza tubulara renala
Autoanticorpi serici pt antigen pancreatic in PCr dar si in alte boli
autoimune
Ex. Pancreatita autoimuna
17
FIZIOPATOLOGIE
LITOSTATINA
Proteina eliberata din celulele acinare pancreatice
inhib precipitarea CaCO
3
si formarea calculilor in sucul pancreatic

= deficitar (2 forme de litostatin ?), precipit CaCO
3

PROTEINA GP2
Componenta majora a coagulului proteic
situat n mebrana granulei de zymogen de unde se elibereaza si
se secreta in sucul pancreatic
similar cu proteina Tamm-Horsfall (n urin in cilindri hialini)
meninut solubil n sucul pancreatic de bicarbonatul de Na
n PCr.- bicarbonatul de Na

i precipit proteina GP2
18
FIZIOPATOLOGIE

ALCOOLUL
secr. pancr. bogat n proteine i saraca in bicarbonat va
precipita n ducte
Alcoolul si metaboliii sai sunt toxici asupra celuleor acinilor
pancreatici

PANCREATIT ACUT RECURENT episoade repetate de PAC
necrozafibroza ischemie celulara
19
CLINIC
DUREREA

Simptom dominant
Epigastrica cu iradiere in spate
Uneori insotita de greturi si varsaturi
Apare sau se agraveaza la 15-30 min dupa
masalimiteaza ingestia de alimenteG
Intensitatea poate fi mare, uneori nocturna Influenteaza
calitatea vietii
Durerea e simptomul ce determina
prezentarea la medic,
adm de narcotice si
Intervetii chirurgicale in PCr
In unele cazuri durerea poate lipsi
20
CLINIC
DUREREA

Cauzele durerii
Episoade de PAC suprapus
Presiune crescut la nivel canalicular ischemie
Tulburri nervoase locale si centrale
Durerea determina:
Reducerea alimentaiei malnutriie
Scderea calitatii vieii
Evolutia durerii:
Episodic
Continu
Se poate atenua in timp
21
CLINIC
A Insuficienta exocrina apare la 50 80% din
pacientii cu PCr

Se manifesta cand destructia perenchimului cu
reducerea secretiei enzimatice ajunge la 10%

Se manifesta intai deficitul de lipaza cu maldigestia
grasimilor, abia apoi scade secretia de proteaze si
aparitia azotoreei (maldigestie proteine).

Absorbtia de carbohidrati e mai bine prezervata si nr
de scaune in 24 h nu e f mare

22
CLINIC
STEATOREEA
CAUZ
Digestia de lipide este cea mai afectat fa de digestia
de glucide sau proteine
Lipaza gastric poate acoperi doar 20% din necesar
Lipaza pancreatic scade mai devreme dect alte
enzime pancreatice
Lipaza pancreatic este mai sensibil la inactivarea
acid
Lipaza pancreatic este mai sensibil la digestia de
ctre proteaze
Scderea bicarbonatului determin precipitatea
srurilor biliare i deci scderea formrii de
chilomicroni
23
CLINIC
SCDERE N GREUTATE
CAUZA
Maldigestia datorata insuficientei pancreatice
Alimentaia provoac durere
Dac alimentaia nu provoac durere atunci nu se
produce G compenseaz prin hiperfagie
hipercaloric
O scadere foarte mare in greutate trebuie sa cautam
si alte cauze, eventual complicatii ale PCr (cancer
pancreatic, etc)
24
CLINIC
B. Insuficienta endocrina
DIABET ZAHARAT
40 80%
Apare tarziu in evolutia bolii, in medie la 15 ani
Cetoacidoza si nefropatia diabetica sunt rare
Neuropatia si retinopatia apar mai frecvent

ALTE rar
Osteopenie (50-70%) si osteoporoz (20%) deficit de
vitamina D la pacientii cu steatoree si deficit de absorbtie
de vit liposolubile
Anemie deficit de vitamina B12
Tulburari vedere nocturna (vit A)
25
EVOLUIE
ACTIV = 5 ani
DURERE


INTERMEDIAR = 10 ani


SECHELE = 15 ani
STEATOREEA, DIABET
26
DIAGNOSTIC PANCREATITA CRONICA

NU EXIST GOLD STANDARD
histologia nu se face uzual, parenchimul nu e
uniform afectat

TRIADA CLASICA: CALCIFICARI PANCREATICE +
STEATOREE + DIABET ZAHARAT = APARE TARDIV

TOATE TESTELE SUNT PRECISE N BOALA
AVANSAT I IMPRECISE N BOALA PRECOCE


27
PARACLINIC - pune in evidenta:
1. ANOMALII STRUCTURALE
IMAGISTIC
RX
ECO
CT
RMN
ERCP
EUS !!!!
2. ANOMALII FUNCIONALE
EXOCRIN ENZIME
ENDOCRIN - INSULIN
ALTE EXPLORRI
28
PARACLINIC
MORFOLOGIC
MODIFICRI STRUCTURA:
DUCTE PRINCIPAL, RAMURI
Dilatatii, stricturi, neregulariti, calculi
PARENCHIM
Cretere, scdere, atrofie, neomogenitate, lobularitate, calcificari,
pseudochiste
COMPLICATII
stenoza duoden, stenoza CBP, pseudoanevrisme, tromboze, neoplazii
PATTERNURI
BIG DUCTS - DUCTE MARI dilatarea ductului pancreatic pp,
Alcool, paraclinic (+), tratament prin decompresie de ducte
SMALL DUCTS DUCTE MICI-normal sau modificari minime
paraclinice
Idiopatic, paraclinic (-), tratament medical

29
IMAGISTIC
RX ABDOMINAL PE GOL
calcificri difuze (nu focale) n aria pancreatic 30%din pacienti.
ECOGRAFIE
ssb 60-70% / spec 80 90%
CT: cea mai sensibil pentru diagnosticul calcificrilor n lipsa tumorilor
Util n suspiciunea de neoplazie
ssb 75-90 % / spec 85%,
RMN : evideniaz modificrile ductale, pseudochistele, comunicante sau nu cu
ductul Wirsung; nu evideniaz calculii
de preferat pt ca nu iradiaza, este neinvaziva si nu prezinta risc pt pacient
Pancreatografia prin rezonanta magnetica (MRCP) cu adm de secretina
permite evaluarea functiei secretorii si o buna vizualizare a ductelor
nu se vad f. bine ductele mici
ECOENDOSCOPIE
utilizat pentru cazuri de dubiu dg cu tumorile pancreatice cu posibilitatea
realizrii EUS-FNA
Evidentiaza f bine atat modificrile parenchimatoase cat i pe cele ductale
30
RX ABDOMINAL PE GOL
calcificri difuze n aria pancreatic
31
CT
IMAGISTIC
GRADING ECO i CT*
NORMAL
vizualizare complet, de bun calitate, toat glanda
ECHIVOC -unul din :
hipertrofie 1-2 XN, Wirsung 2 - 4 mm
MEDIU / MODERAT- un precedent + unul din :
heterogenitate, neregularitate cap/ corp, chist < 10 mm,
P.ac. focal,
hiperecogenitate ducte, iregularitai ductale
SEVER - un precedent + unul din:
chist >10 mm, dezv. spre organe de vecintate
calcificri, stricturi, dilatri ductale; defecte de umplere
intraductale
32
IMAGISTIC
Clasificarea Cambridge a morfologiei pancreatice evaluat prin US i CT
Normal - Duct pancreatic principal 2 mm, pancreas de dimensiuni i form normale, parenchim omogen
Echivoc - Unul din modificrile urmtoare:
Duct pancreatic principal dilatat 2-4 mm
Mrire uoar a pancreasului (pn la 2x fa de normal)
Parenchim heterogen
Caviti mici 10 mm
Ducte neregulate
Pancreatita acut focal
Creterea ecogenitii pereilor ductului pancreatic principal
Neregularitatea conturului capului/corpului
Modificri uoare : 2 din modificrile de mai sus
Modificri moderate la fel ca la modificri uoare
Modificri severe- La fel ca anterior , plus 1 modificare dintre urmtoarele:
Caviti mari 10 mm
Mrirea pancreasului 2x fa de normal
Defecte de umplere intraductal sau calculi
Obstrucie ductal, stenoze sau neregulariti
Invazia organelor vecine
33
IMAGISTIC
ERCP
Nu se mai foloseste in scop diagnostic de cand MRCP
cu secretina si eventual ecoendoscopia au devenit
disponibile
Ofera o buna imagine a ductelor pancreatice dar cu cel
mai mare risc (pancreatita acuta, iradiere, injectare de
substanta de contrast iodata, este o metoda invaziva,
etc)
Nu ofera informatii despre parenchim decat in mod
indirect
Se foloseste doar in scop terapeutic!!!
34
IMAGISTIC
ERCP: criterii de pancreatita cronic:
1. Pancreatograma normal.
2. Echivoc - mai puin de 3 ramuri laterale anormale
3.Uor - mai mult de 3 ramuri laterale anormale.
4. Moderat - Ramuri laterale + canal principal modificate
5. Sever - Oricare dintre modificrile anterioare + unul sau
mai multe dintre urmtoarele:
- caviti >10 mm
- defecte de umplere intraductal
- calculi
- stenoze
- neregulariti importante ale Wirsungului
- interesare organe adiacente.
Cnd afectarea intereseaz < 1/3 din pancreas, modificrile
sunt considerate focale
35
ERCP
Clasificarea Cambridge
3 categorii in functie de modificarile
ductale pancreatice:
Cambridge I modificari echivoce;
Cambridge II modificari usoare-
moderate;
Cambridge III- modificari
considerabile

Pacientii cu ducte normale la ERCP
nu au modificari functionale
pancreatice
50% din pacientii cu Cambridge II au
insuficienta pancreatica
ERCP normal nu exclude o
pancreatita cronica
36
Duct normal
Stenoze de
ducte
pancreatice
IMAGISTIC - ECOGRAFIA ENDOSCOPIC (EUS)
Criteriile EUS de pancreatit cronic
Modificri ductale :
1.Mrimea Wirsungului > 3 mm
2.Canal pancreatic neregulat
3.Imagini hiperecogene intracanalare
4.Perei canalari hiperecogeni
5.Dilatare ramuri secundare canalare
Modificri parenchimatoase:
1.Puncte hiperecogene mici 1-3 mm; puncte
hiperecogene mari
2.Linii hiperecogene
3. Caviti >5 mm transonice
4.Pseudolobularitate
37
IMAGISTIC - ECOGRAFIA ENDOSCOPIC (EUS)
Dg. EUS de pancreatit cronic

0-3 criterii: dg improbabil sau form uoar

4-5 criterii: dg incert (teste suplimentare
utile) sau form moderat

6 criterii: dg cert (chiar n absena altor
teste negative)
38
IMAGISTIC - ECOGRAFIA ENDOSCOPIC (EUS)
Clasificarea Rosemount (2007) criterii de consens pentru
pancreatita cronica la EUS
Criterii majore:
1. focare hiperecogene cu con de umbra posterior
2. calculi de duct pancreatic principal;
3. Lobularitate continua (> de 3 lobuli) cu aspect in fagure de miere
Criterii minore:
4. Chiste
5. Duct pancreatic principal dilatat 3,5 mm in corp si 1,5 mm in coada,
6. Contur neregulat al ductului pancreatic principal,
7. Ducte secundare dilatate1 mm,
8. Perete ductal hiperecogen
9. Focare (puncte) hiperecogene 2 in ambele dimensiuni, fara con de
umbra posterior
10. Linii hiperecogene 3 mm lungime, in cel putin 2 directii
11. Lobularitate necontinua
39
IMAGISTIC - ECOGRAFIA ENDOSCOPIC (EUS)
EUS permite o buna vizualizare atat a ductelor cat si a
parenchimului
40
FUNCIONAL EXOCRIN
DIRECTE determinare ENZIME N INTESTIN
LA STIMULARE CU SECRETIN - CCK
Cel mai bun, dar nu 100%
Nu e disponibil in practica, complicat dpdv tehnic

INDIRECTE determinare ENZIME N SNGE
TRIPSINOGEN N SER
Specific pt PCr si sensibil pt insuficienta exocrina avansata
cand nivelele <20ng/ml
Ieftin, destul de sensibil


41
FUNCIONAL EXOCRIN
INDIRECTE determinare ENZIME N
SCAUN
CHYMOTRIPSINA FECAL
Interfera cu enzimele exogene
ELASTAZA 1 FECAL
Ieftin, destul de sensibil si specific
Specificitaea e compromisa in B Crohn, enetropatie la
gluten, DZ tip 1
< 100 mcg/g fecale insuficiena sever
>200 mcg/g fecale normal
100-200 mcg/g fecale sugestiv pentru
insuficiena pancreatic dac exist i alte criterii
Ambele sunt mai sensibile in boala
avansata!!!


42
FUNCIONAL EXOCRIN

INDIRECTE evidentierea ACIUNII
ENZIMELOR PANCREATICE
GRSIME FECAL steatoree determinare
dupa ingestia unor mese cu cantitati cunoscute de grasime
(100g/zi timp de 72 h); Normal in scaun<7g/24
Disponibil
INDIRECTE determinarea
METABOLIILOR N URIN
BENTIROMIDA
PANCREOLAURIL
Ingestie de pranz cu NBT-PABA sau fluorescein dilaurat urmate
de determinarea PABA sau fluoresceinei in ser sau urina
INDIRECTE teste RESPIRATORII
Pranz marcat cu C
13
OLEIN
Ssb. redus

43
EVOLUIE
44
FUNCIONAL ENDOCRIN


EVALUARE PENTRU DIABET ZAHARAT

GLICEMIE
TTGO
Hb A1c
INSULINA

45
COMPLICAII
PSEUDOCHIST
DEFINIIE - colecie de suc pancratic n exteriorul
ductelor, nconjurat de esut fibros;
CLINIC - durere;
EVOLUIE > 6 cm - NU se resoarbe spontan
COMPLICAII
ruptur = abdomen acut, oc
sngerare (intrachistic/ intraperitoneal)
infecie abces; necesit drenaj
compresie (duoden, CBP, V.splenic HTP segmentar)
46
COMPLICAII
FISTULE
Interne / Externe
TRATAMENT
Octreotid
GASTROPAREZ
CANCER PANCREATIC
RISC - 4%, la 20 de ani, mai ales cea ereditar, la fumtori
DIAGNOSTIC nu exist un test care s fac 100%
diagnostic diferenial
CA 19 9 crescut la 70 80%, tardiv
LAPAROTOMIE, PANCREATECTOMIE OARB - nu se
folosesc, foarte, foarte rar
47
DIAGNOSTIC
PANCREATITA
CRONICA
Cleveland Clinic: Current Clinical Medicine 2009, 1st ed
DIAGNOSTIC PANCREATITA CRONICA
Clasificarea M-ANNHEIM a pancreatitei cronice :
Pancreatita cronic definit se bazeaz pe unul sau mai multe dintre urmtoarele
criterii:
1. Calcificri pancreatice;
2.Dilatri ductale moderate sau severe (conform clasificrii Cambridge);
3.Insuficien exocrin moderat sau sever definit ca steatoree pancreatic
redus de suplimentarea de enzime pancreatice;
4. Histologie tipic dintr-un specimen tisular adecvat.
Pancreatita cronic probabil se bazeaz pe unul sau mai multe dintre criteriile
adiionale:
1.Modificri ductale uoare (conform clasificrii Cambridge);
2.Pseudochist recurent sau persistent;
3.teste de insuficien pancreatic exocrin patologice (testul elastazei1,
secretinei sau secretinei-pancreozimin);
4.Insuficien endocrin (terstul de toleran la glucoz anormal).
Pancreatita cronic borderline se definete ca istoric clinic tipic de pancreatit
cronic, dar fr criterii adiionale de pancreatit cronic definit sau probabil.
Aceast form se consider primul episod de pancreatit acut cu sau fr
1. istoric familial de boal pancreatic (pancreatit acut sau cancer pancreatic)
sau
2. factori de risc.
OPIUNI TERAPEUTICE
MSURI GENERALE

MEDICAL

INTERVENTIONAL- ENDOSCOPIC

CHIRURGICAL

TRANSPLANT DE CELULE PANCREATICE
50
INDICAIE DE TRATAMENT

NUMAI IN
PANCREATITA CRONIC
CU
MANIFESTRI CLINICE

51
OBIECTIVE TRATAMENT
DUREREA
SCDERE, DISPARIIE
De urmarit daca apar modificari in caracteristicile durerii
complicatii sau alte boli asociate

INSUFICIENTA PANCREATICA EXOCRINA:
MALDIGESTIA
PREVENIRE, CORECTARE

COMPLICAIILE
PREVENIRE, TRATAMENT
52
MSURI GENERALE
DIETA
LA FEL CA LA NORMAL att ct pot
Uneori mesele mici si repetate ajuta
GRSIMI
LA FEL CA LA NORMAL, ALTFEL SCAD N GREUTATE
STEATOREEA ESTE EVITAT PRIN TRATAMENT MEDICAL -
SUBSTITUIE ENZIMATIC
SE REDUC DOAR DAC ACCENTUEAZ DURERILE N
PANCREATITA CRONIC SEVER
20g/zi sunt suficiente
SAU SE ADMINISTREAZ ACIZI GRAI CU LAN SCURT
SAU MEDIU (SE ABSORB DIRECT)
53
MSURI GENERALE
RENUNTAREA LA ALCOOL
Doar 50 % din pacieni pot s ntrerup consumul !
Poate s ncetineasc evoluia
Nu oprete, nu retrocedeaz nu vindec !
Singura abstinenta poate s reduc durerea!!!

RENUNTAREA LA FUMAT
80 % din pacienii cu Pcr. alcoolic fumeaz
Oprirea fumatului ncetinete evoluia PCr

54
OPIUNI TERAPEUTICE
MSURI GENERALE

MEDICAL

INTERVENIONAL

CHIRURGICAL

TRANSPLANT DE CELULE PANCREATICE
55
TRATAMENT MEDICAL
ETIOLOGIC
ANALGETIC
DE SUBTITUIE
PATOGENIC
COMPLICAII
AL PUSEULUI ACUT

56
TRATAMENT MEDICAL
ETIOLOGIC

(TIGAR O)

NU ESTE POSIBIL

DOAR PREVENIRE SECUNDAR (PREVENIREA
AGRAVRII DUP CE PROCESUL DE
PANCREATIT A APRUT)

Controlul HIPERCALCEMIEI si
HIPERTRIGLICERIDEMIEI
57
TRATAMENT MEDICAL
ETIOLOGIC
ANALGETIC
DE SUBTITUIE
PATOGENIC
COMPLICAII
AL PUSEULUI ACUT

58
TRATAMENT MEDICAL DURERE
Tratamentul n trepte al durerii:

1. Masuri generale:
eliminarea injuriei (ex. Alcool i fumat),
administrarea de mese mici
2. Analgezice:
paracetamol, algocalmin, piafen, tramadol antidepresiv
3.Tratament decompresiv canalar i al complicaiilor
4.Simpatectomia- eficiena redus n pancreatita cronic
Neuroliza plex celiac
5.Rezecie chirurgical pancreatic
indicatie in durere fara dilatare de duct Wirsung ,
dup euarea treptelor anterioare de tratament
59
TRATAMENT MEDICAL DURERE
ANALGETIC
PARACETAMOL (ACETAMINOFEN), ALGOCALMIN,
TRAMADOL, NARCOTICE
Dependen de narcotice 10 30 %

ASPIRINA

OPIOID transdermal (FENTANYL)*

CODEINA FOSFORICA

OPIOID - efecte i pe tulburrile motorii

ANTIDEPRESIVE TRICICLICE - AMITRIPTILINA in doze
mici, alaturi de analgetice opioide, etc


60
TRATAMENT MEDICAL DURERE

ENZIME PANCREATICE (KREON)
Eliberarea proteazelor in dd sau jejunul proximal inhiba secretia
pancreatica
Activeaza sistemul de control prin feedbak al secretiei pancreatice
Exista un factor de eliberare a CCK intestinal (un peptid), mult
crescut in PCr dat lipsei enzimelor pancreatice care sa il
denatureze
Enzimele pancreatice (proteaze) cliveaz acest factor
Adm. exogen de enzime denatureaza factorul de eliberare a
CCK intestinal oprete activarea secretiei pancreatice
durerea
Atentie, pot fi inactivate de sucul gastric!

AINS
Opiune patogenic interesant pe durere
Nu sunt suficiente studii (COX2 selective?)





61
TRATAMENT MEDICAL
ETIOLOGIC
ANALGETIC
DE SUBTITUIE
PATOGENIC
COMPLICAII
AL PUSEULUI ACUT

62
TRATAMENT MEDICAL

DE SUBSTITUIE

INSUFICIEN EXOCRIN

INSUFICIEN ENDOCRIN

63
TRATAMENT MEDICAL
DE SUBSTITUIE - INSUFICIEN EXOCRIN

ENZIME PANCREATICE
LIPAZ
PROTEAZ
AMILAZ

MOD
N STOMAC SE AMESTEC CU ALIMENTELE
TREC MPREUN N INTESTINUL SUBIRE UNDE ARE
LOC DIGESTIA
64
TRATAMENT MEDICAL
DE SUBSTITUIE - INSUFICIEN EXOCRIN

PROBLEME
INACTIVARE DATORIT ACIDITATII GASTRICE pH >5
DIGESTIA LIPAZEI DE CTRE PROTEAZE
AMESTEC INEFICIENT CU ALIMENTELE
NECESAR OPTIM DE LIPAZ MINIM 10.000 ui

ALT EFECT
ANTIALGIC
65
TRATAMENT MEDICAL
DE SUBSTITUIE - INSUFICIEN EXOCRIN

PROBLEME
INACTIVARE DATORIT ACIDITATII GASTRICE

SE ASOCIAZ UN ANTISECRETOR GASTRIC
BLOCANT H2
INHIBITOR DE POMP DE PROTONI
NU ANTIACIDE CU Mg, Ca - PRECIPIT
SE CONDIIONEAZ N NVELI ENTEROSOLUBIL,
REZISTENT LA PH-UL ACID
66
TRATAMENT MEDICAL
DE SUBSTITUIE - INSUFICIEN EXOCRIN

PROBLEME
MAI GREU DE TRATAT STEATOREEA DECT
AZOTOREEA
DIGESTIA LIPAZEI DE CTRE PROTEAZE
(PROTEAZELE ENDOGENE)


SE CONDIIONEAZ N NVELI ENTEROSOLUBIL
67
TRATAMENT MEDICAL
DE SUBSTITUIE - INSUFICIEN EXOCRIN

PROBLEME
AMESTEC INEFICIENT CU ALIMENTELE

ADMINISTRARE N TIMPUL MESELOR
MESE MICI I REPETATE 6 / ZI
INVELIUL N MICROSFERE NU ESTE EFICACE
TREBUIE CONDIIONATE N MINI-MICROSFERE
68
TRATAMENT MEDICAL
DE SUBSTITUIE - INSUFICIEN EXOCRIN

PROBLEME
NECESAR OPTIM DE LIPAZ

MINIM 30.000 UI LIPAZ / MAS se creste doza progresiv
(FIZIOLOGIC 140.000 UI / LIPAZ MAS)

DOZ MARE DE PREPARAT ENZIMATIC
(MAJORITATEA PREPARATELOR AU DOAR 3500 UI LIPAZ,
DECI TREBUIE 8 CP / MAS)
69
TRATAMENT MEDICAL
DE SUBSTITUIE - INSUFICIEN EXOCRIN

ALT EFECT
ANTIALGIC
AL PREPARATELOR NONENTEROSOUBILE
EFICACITATE DOAR LA 20 25 %
PROTEAZELE AJUNSE N DUODEN SCAD SECREIA
PANCREATIC PRIN FEED-BACK NEGATIV
(DIGER UN ACTIVATOR AL SECREIEI DE CCK, DECI SCAD
SECREIA DE CCK I CONSECTIV SECREIA PANCREATIC; SCAD
ASTFEL PRESIUNEA DUCTAL, DECI SCAD DUREREA)
70
TRATAMENT MEDICAL
DE SUBSTITUIE - INSUFICIEN EXOCRIN

POSOLOGIE = 25.000.ui la nceputul mesei
+ 25.000.ui desfacut cps. la mijlocul mesei pentru a
se evacua din stomac cu alimentele, n funcie de coninutul caloric
al mesei
ARE IMPORTAN REZOLVAREA PROBLEMELOR ?
DA!
MALNUTRIIE
DIABET PROST CONTROLAT
(NTRERUPEREA TRATAMENTULUI ENZIMATIC FAVORIZ
DEZECHILIBRUL ENDOCRIN)
DURERE
71
TRATAMENT MEDICAL
DE SUBSTITUIE - INSUFICIEN EXOCRIN

KREON
PREPARAT CARE ACOPER TOATE PROBLEMELE
ARE I EFECT ANTIALGIC

ENTEROSOLUBIL, NU NECESIT ASOCIERE DE
ANTISECRETOR
MINI- MICROSFERE (1,4 MICRONI )
LIPAZA / PREPARAT 10.000 UI SAU 25.000 UI
PROTEAZ CU EFECT DE FEED-BACK
(SE DIZOLV RAPID N DUODEN)
72
TRATAMENTUL STEATOREEI IN
PANCREATITA CRONICA
Cleveland Clinic: Current Clinical Medicine 2009, 1st ed
TRATAMENT MEDICAL
DE SUBSTITUIE INSUFICIEN ENDOCRIN

INSULINA e de cele mai multe ori necesara

Unii pacienti raspund si la medicatie hipoglicemianta
orala (sulfonyluree, thiazolidinedione sau metformin)

Atentie la riscul de hipoglicemie (au rezerve reduse de
glucagon)
74
TRATAMENT MEDICAL
ETIOLOGIC
ANALGETIC
DE SUBTITUIE
PATOGENIC
COMPLICAII
AL PUSEULUI ACUT

75
TRATAMENT MEDICAL
PATOGENIC

PCr. AUTOIMUNA - CORTICOTERAPIE 40
mg/zi prednison timp de 4 saptamani dupa care se
doza initial cu 5 mg/sapt, apoi mai putin, in 12 sapt.
Raspuns rapid, in 1-2 saptamani
Azatioprina daca nu raspund


76
TRATAMENT MEDICAL
PATOGENIC
In special la alcoolici: mixtura de antioxidanti
(SELENIUM , BETA-CAROTEN, METIONINA,
VITAMINA E, C )
Efectul nu e spectaculos dar e fara risc


VIZ GENIC ?

77
TRATAMENT MEDICAL
ETIOLOGIC
ANALGETIC
DE SUBTITUIE
PATOGENIC
COMPLICAII
AL PUSEULUI ACUT

78
TRATAMENT MEDICAL
ETIOLOGIC
ANALGETIC
DE SUBTITUIE
PATOGENIC
COMPLICAII
AL PUSEULUI ACUT
79
TRATAMENT MEDICAL
COMPLICAII PCr
PSEUDOCHISTE
HDS
OBSTRUCTII DE COLEDOC DISTAL, DUODEN,
FISTULE PANCREATICE EXT SI INTERNE
ASCIT
MALIGNITATE
TULB. DE MOTILITATE (GASTROPAREZA)

OCTREOTID (SANDOSTATIN)
derivat de somatostatin
100 - 250 ug sc / 4 h
EFECT scade secreia pancreatic
NU este efect dovedit pe durere


80
TRATAMENT MEDICAL
COMPLICAII

DIAREE
Daca nu cedeaz la KREON se asociaz antibacteriene
(fluorchinolone) cci exist i poluare bacterian

MALNUTRITIE
1% necesit NTP 4% necesita NTE
NU regim fr lipide caren vitamine liposolubile
(A,D,E) La nevoie supliment de vitamine liposolubile
Glucide crescute dac nu are i diabet !
Fibre sczute cci interfer cu enzimele


81
OPIUNI TERAPEUTICE

MSURI GENERALE
MEDICAL
INTERVENIONAL
CHIRURGICAL
TRANSPLANT DE CELULE
PANCREATICE
82
INTERVENIONAL
RADIOLOGIE US-EUS
puncie, drenaj pseudochist ghidat CT sau EUS
Blocarea plexului celiac cu steroizi+bupivacaina sau cu
alcool sub control CT/EUS- DURERE dar efect de
scurta durata; posibile complicatii
ENDOSCOPIE
ERCP - sfincterotomie, proteze, extracie de calculi,
litotriie, puncie chist, dilatare stenoze, drenaj
LITOTRITIE EXTRACORPOREAL (ESWL) - dup
sfincterotomie + cateter nazogastric ESWL cu 3.000-
5000 unde de oc urmata de ERCP pentru extragerea
fragmentelor de calculi - DURERE, QOL

83
OPIUNI TERAPEUTICE


MSURI GENERALE
MEDICAL
INTERVENIONAL
CHIRURGICAL
TRANSPLANT DE CELULE
PANCREATICE
84
CHIRURGICAL
INDICAII
durere, pseudochist, complicaii
METODE - in general proceduri de drenaj rezectii
proceduri de denervare
wirsungojejunostomie - latero-lateral pe ans n Y ( doar pe W
dilatat > 8 mm) = operaia FREY
derivaie biliar
gastrojejunostomie
drenaj pseudochist n jejun (nu stomac, intr alimentele n chist )
splenectomie pentru HTP segmentar
Rezectia WHIPPLE reduce durerea la 65-95% din pacienti dar
mortalitate 3%
Rezectie de cap de pancreas cu prezervare de duoden ( BEGER )

NB: ct mai rar, doar n cazuri severe
85
OPIUNI TERAPEUTICE


MSURI GENERALE
MEDICAL
INTERVENIONAL
CHIRURGICAL
PANCREATECTOMIE + TRANSPLANT
DE CELULE PANCREATICE
86
TRANSPLANTul DE CELULE
PANCREATICE
PANCREATECTOMIE + AUTOTRANSPLANT
INSULAR
pancreatit cronic END STAGE
insule izolate prin digestie semiautomat cu
colagenaz

AUTOTRANSPLANT SEGMENTAL
dup rezecii extensive
rezultat bun pe componenta endocrin
87
PROGNOSTIC

Depinde de:
Varsta la stab dg
Continuarea fumatului si a consumului de
alcool,
Prezenta comorbiditatilor, ex ciroza hepatica la
momentul dg PCr.
Mortalitatea in PCr:
La 10 ani: 30%
La 20 ani: 55%
Riscul de cancer pancreatic: 4% la 20 ani
88
CONCLUZII

DIAGNOSTICUL TREBUIE SUSPECTAT LA
ORICE DURERE ABDOMINAL
NEEXPLICAT


E IMPORTANT DEFINIREA AFECTRII DE
DUCTE PANCREATICE MARI SAU MICI
89
CONCLUZII

AFECTAREA DE DUCTE MICI SE PRETEAZ
LA TRATAMENT MEDICAL


AFECTAREA DE DUCTE MARI SE
PRETEAZ LA SOLUII
INTERVENIONALE
( ENDOSCOPICE SAU CHIRURGICALE)
90
CONCLUZII

TRATAMENT MEDICAL CU ENZIME N
MINIMICROSFERE CARE S SE DIZOLVE RAPID
N DUODEN PENTRU DURERE


TRAT MEDICAL CU ENZIME ENTEROSOLUBILE
N DOZE MARI
( SUFICIENTE ) PENTRU STEATOREE

91