Prevencin y Manejo de la

infeccin puerperal
Felipe Olivera O.
Interno de medicina UA
12/02/2013
Objetivo
Dar a conocer las principales complicaciones
infecciosas del puerperio y sus respectivos
tratamientos.
Analizar los mtodos de prevencin existentes
para las infecciones puerperales.
Lograr apoyar el desarrollo del conocimiento del
Interno de Medicina de la UA.
Generar una respuesta rpida por parte del
Interno de medicina frente a la presencia de estas
complicaciones en la prctica clnica habitual.

Introduccin
Puerperio es el perodo que sigue al parto, hasta la recuperacin
anatmica y fisiolgica de la mujer.
En este perodo se inicio el proceso de adaptacin psico-emocional entre
la madre y su hijo.
Durante el puerperio pueden ocurrir alteraciones en los diversos procesos
de recuperacin post parto.
Las complicaciones infecciosas ocurren en 1-8% de las purperas, siendo
una de las 3 principales causas de mortalidad materna en el mundo


Die Wochenstube - "El cuarto para la semana", aprox.
1770 por Daniel Chodowiecki.
Complicaciones del Puerperio
Mortalidad materna: 585000 mujeres mueren cada ao, una por minuto,
por complicaciones del embarazo.


98% de esas muertes ocurren en pases en vas de desarrollo.


De las principales causas de mortalidad materna en Amrica Latina, las 2
mas importantes ocurren en el Puerperio.
Principales Causas de Mortalidad Materna en Amrica Latina

Hemorragia (25%)
Sepsis (14%)
SHE (13%)
Distocia del trabajo de parto
Para evitar las complicaciones es importante el parto institucional.
Manual Obstetricia y Ginecologa PUC, primera edicin, 2011, Dra Constanza Ralph T; Dr. Jorge Carvajal C.

La TMM por cada 100000 nacidos vivos a evolucionado a travs de los
aos, 39,9(1990) a 22,7 (1999)..
Obstetricia; Departamento de Obstetricia y Ginecologa Hospital Clnico U de Chile, 2005

Complicaciones Infecciosas del
Puerperio
Habitualmente las infecciones puerperales se
detectan por un cuadro febril.
La fiebre puerperal, se reconoce por fiebre
posterior a las 24hrs post parto, con 2 tomas
de T mayor o igual a37,8, espaciadas en 12
hrs.
Siempre se debe buscar el foco febril ante la
sospecha de infeccin puerperal.
Causas de infeccin Puerperal
Tracto genital: endometritis, parametritis, pelviperitonitis, infeccin de la episiotoma.
ITU
Matitis: Linfangtica, abscedada, streptoccica.
Otras: sepsis, shock sptico, tromboflebitis sptica pelviana, Infeccin de la pared
abdominal.
Endometritis
Definicin: Es la contaminacin de la cavidad uterina, secundaria a la
invasin ascendente de microorganismos de la flora vaginal, con invasin
endometrial y miometrial.
Incidencia: 1-3% parto vaginal, 5-10% cesrea electiva, 15-20% cesrea de
urgencia.
En cesreas luego de trabajo de parto prolongado y RPO de larga
evolucin es 30-35% ( con profilaxis ATB: 15-20%)
Habitualmente ocurre a los 14 das post parto.


Criterios Diagnsticos Endometritis
Puerperal

Presencia de al menos 2 de los
sgtes:
Fiebre mayor a 38C
Sensibilidad uterina o
subinvolucin uterina.
Secrecin uterina purulenta o de
mal olor.


Agentes Causales
Polimicrobiano
E. Coli
Bacteroides fragilis
Streptococcus pyogenes
Clostridium perfringens
Staphylococcus aureus
Staphylococcus coagulasa (-)
Gardenerella Vaginalis
Mycoplasma sp












Durante 2005 se ahislaron los agentes causales fueron ahislados (al menos un agente)
en el 17,4% de las endometritis asociadas a parto vaginal y en 11,3% en endometritis
post cesrea.
En ellas el agente patgeno aislado mayoritariamente fue E coli, siguiendo en
frecuencia S aureus .

INFORME DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE LAS INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS CHILE 2005. Gobierno de chile, Ministerio de Salud.

Factores de riesgo asociados al husped
Rotura prolongada de membranas antes del parto
Corioamnionitis
Parto de pretrmino
Menor edad materna
Bajo nivel socioeconmico
Anemia
FR asociados a la atencin en salud
Trabajo de parto prolongado
TV excesivos ( ojal no mas de 5)
Extraccin manual de la placenta
Cesrea en trabajo de parto
Cesrea
Monitoreo Fetal interno ( elctrodo ceflico en el feto o saturador metlico en la
mejilla
Instrumentacin uterina
Atencin de cesrea sin ATB profilaxis.
(Manual Obstetricia y Ginecologa PUC, primera edicin, 2011, Dra Constanza Ralph T; Dr. Jorge Carvajal C.)

Medidas que han demostrado reduccin del
riesgo de Endometritis Puerperal.
Los TV con guantes estriles
previo lavado de manos.
Nmero de TV no mayor a 5.
Utilizar tcnica asptica en la
atencin del parto.
Los pacientes que se someten a
cesrea deben recibir profilaxis
atb.

Profilaxis ATB en Cesrea
La cesrea es el FR mas importante para desarrollar infeccin puerperal.
Tasa endometritis 5-10 veces mayor que parto vaginal.
Sin profilaxis ATB, Tasa endometritis 10-30%
Tasa de IHH 10-25%, sin profilaxis ATB.

Revisin sistemtica de 12000
pacientes.
Evalu el riesgo de endometritis con y sin profilaxis atb.






La profilaxis atb en cesrea reduce el riesgo de endometritis puerperal.
Adems este estudio tambin mostr reduccin en la Tasa de IHH.


(Manual Obstetricia y Ginecologa PUC, primera edicin, 2011, Dra Constanza Ralph T; Dr. Jorge
Carvajal C.)

Endometritis en grupo control
Cesrea electiva 7,03%
Cesrea no electiva 30,%
Cesrea sin indicacin especfica 30%
RR con ATB
0,38 Cesrea electiva
0,36 Cesrea no electiva
0,39 Cesrea sin indicacin especfica
La droga a eleccin en profilaxis ATB es la Cefazolina 1gr ev, en el
preoperatorio e idealmente 1 hr antes de la incisin de la piel. (ACOG
septiembre 2010).

Si no es posible en cesrea de urgencia, se coloca lo antes posible.

Cefazolina 2gr EV, justo despus de ligar el cordn, luego 1 gr c/8hrs por 3
dosis. Esto se sugiere en cesrea luego de un trabajo de parto prolongado
y RPM de larga evolucin.
Medidas que reducen el riesgo sin
aumentarlo
Enema evacuante.

Aseptizacin vaginal.

Corte de vello perineal

(Manual Obstetricia y Ginecologa PUC, primera edicin, 2011, Dra Constanza Ralph T; Dr. Jorge Carvajal C.)

El tratamiento de la endometritis puerperal es con esquema ATB emprico
inicial. Hasta ahislar agente es:
Clindamicina 600mg c/8hrs ev + gentamicina 3-5mg/da ev.
PNC sdica 5 millones UI ev c/6hrs + gentamicina 1,5mg/kg ev c/8hrs +
quemicetina 1gr c/8hrs ev.
A las 48hrs debiera observarse mejora clnica.
Luego de 24hrs afebril y asintomtica en una endometritis no complicada,
se suspenden atb y se da el alta.
-REV CHIL OBSTET GINECOL 2006; 71(1): 69-72 ;NORMAS DE PROFILAXIS ANTIBITICA EN PRONORMAS DE PROFILAXIS ANTIBITICA
EN PROCEDIMIENTOS OBSTTRICOS; Departamento de Obstetricia y Ginecologa, Hospital Clnico de la Universidad de Chile. Programa
de Doctorado en Salud Pblica, Escuela de Salud Pblica de la Universidad de Chile. Departamento de Obstetricia y Ginecologa,
Hospital Clnico San Borja Arriarn.
-(Manual Obstetricia y Ginecologa PUC, primera edicin, 2011, Dra Constanza Ralph T; Dr. Jorge Carvajal C.)



Una revisin de la Cochrane informada en
la Universidad de Chile el ao 2005:
Indica que el esquema Gentamicina + Clindamicina sera el mas eficaz.

Los esquemas que incluyen cobertura para bacterias anaerobias
resistentes a penicilina obtienen mejores resultados que los que no los
incluyen.

No hay ningn esquema de los que se hayan estudiado hasta ahora que se
asocie a menores efectos colaterales.



REV CHIL OBSTET GINECOL 2006; 71(1): 69-72 ;NORMAS DE PROFILAXIS ANTIBITICA EN PRONORMAS DE PROFILAXIS ANTIBITICA EN PROCEDIMIENTOS
OBSTTRICOS; Departamento de Obstetricia y Ginecologa, Hospital Clnico de la Universidad de Chile. Programa de Doctorado en Salud Pblica, Escuela de
Salud Pblica de la Universidad de Chile. Departamento de Obstetricia y Ginecologa, Hospital Clnico San Borja Arriarn

Complicaciones Endometritis
Anexitis: dolor parauterino con masa adherente al tero.


Parametritis: la infeccin se extiende hasta el hueso ilaco adherindose a
ste.


Flebitis Pelviana: por bacteroides generalmente. Hay compromiso venoso
abdominal, embolia pulmonar, taquicardia, sepsis, trombosis.


Pelviperitonitis: signos de irritacin peritoneal en hemiabdomen inferior,
fiebre, obstruccin intestinal, pujo, tenesmo y expulsin de pus por va
anal.
ITU
Incidencia 3-7%
Bacteriuria asintomtica en 17%. ( 75% resuelve espontneamente).
Etiologa: E.coli (90%), Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomona au.
Factores de riesgo
Parto operatorio
Desgarros del canal del parto
Retencin urinaria
Cateterizacin Vesical
Trauma Vesical
Trabajo de parto prolongado
Malformaciones tracto urinario
Agentes Etiolgicos

ELABORACIN DE UNA GUA PARA EL TRATAMIENTO EMPRICO DE LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO EN PACIENTES GESTANTES Y PURPERAS. Servicio
de Farmacia. Hospital Universitario La Fe, Valencia. Farm Hosp 1998; 22 (4): 173-180

Esquemas ATB propuestos
ELABORACIN DE UNA GUA PARA EL TRATAMIENTO EMPRICO DE LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO EN PACIENTES GESTANTES Y PURPERAS. Servicio
de Farmacia. Hospital Universitario La Fe, Valencia. Farm Hosp 1998; 22 (4): 173-180
En purperas no lactantes la pauta parenteral ms coste-efectiva es la del
ciprofloxacino 200-400 mg/12 h.
En madres lactantes, as como en gestantes se selecciona el aztreonam
como el rgimen ms adecuado, recientes estudios demuestran su
efectividad en pielonefritis en dosis de 1 g/8 h.
ELABORACIN DE UNA GUA PARA EL TRATAMIENTO EMPRICO DE LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO EN PACIENTES GESTANTES Y PURPERAS. Servicio
de Farmacia. Hospital Universitario La Fe, Valencia. Farm Hosp 1998; 22 (4): 173-180

Mastitis Puerperal
Es un proceso inflamatorio de la glndula mamaria, secundario a un foco
infeccioso aparecido durante la lactancia, usualmente a los pocos das o
semanas despus del parto.
Se da en aprox. 5% de las purperas.
Asociadas a fiebre muy alta (T 39-40C).
CEG.
Mialgias.
Eritema y dolor de un Cuadrante.
Patogenia

Para que se produzca una mastitis aguda deben concurrir dos condiciones:
1- Algn grado de retencin lctea.
2- Una puerta de entrada de grmenes.
Forma espordica. Forma epidmica
Se presenta en mujeres
no hospitalizadas, que afecta el tejido
conectivo y adiposo
interlobular.
Con frecuencia en mujeres hospitalizadas.
Es una infeccin severa del sistema
glandular mamario. Es corriente observar
pus a travs del pezn.
Mastitis Linfangtica
90% de las mastitis.
S. aureus. (98%), Streptococcus pyogenes y excepcionalmente, bacilos
gram negativos como Salmonella sp.
Las grietas en el pezn y la estasis de la leche son factores predisponentes
de infeccin.
En general compromete un cuadrante de la mama.
Tratamiento ML.
Evaluar tcnica de lactancia y presencia de grietas.
Asegurarse del vaciamiento correcto de la mama.
Tto sintomtico: compresas hmedas y analgsicos orales.
ATB x 7-10 das: Cloxacilina 500mg c/6hrs, Flucloxacilina 500mg c/8hrs,
Cefadroxilo 500mg c/12hrs. Todos va oral.
A las 48 hrs debiera haber baja de fiebre.
No suspender lactancia.
Mastitis abscedadas (10%):
Tratamiento requiere ATB +
Drenaje. No suspender la
lactancia.
Mastitis streptoccica:
habitualmente bilateral y
compromete mas de un
cuadrante. Tto con PNC sdica 4
millones c/6hrs ev.

Prevencin MP.
Mejor comprensin del manejo de la lactancia materna.
Medidas rutinarias como parte de la asistencia materna.
Manejo eficaz de la pltora e ingurgitacin mamarias.
Atencin precoz a cualquier signo de estasis de la leche.
Atencin precoz a otras dificultades con la lactancia materna






Mastitis Causas y manejo, DEPARTAMENTO DE SALUD Y DESARROLLO DEL
NIO Y DEL ADOLESCENTE, OMS, Ginebra 2000.

Control de la infeccin
Es necesario el lavado completo y frecuente de las manos tanto por los
agentes de salud como por las madres.
Peters mostr que esta medida redujo la incidencia de mastitis del 2,8% al
0,66% .
El contacto precoz piel con piel (madre-hijo).







Mastitis Causas y manejo, DEPARTAMENTO DE SALUD Y DESARROLLO DEL NIO Y DEL ADOLESCENTE, OMS, Ginebra 2000.
Infeccin de la episiotoma
Episiotoma: procedimiento quirrgico que agranda la abertura de la
vagina durante el parto.
Existen dos tipos de incisiones: media y mediolateral.
Entre el 50% y 90% de las primigestas son sometidas a este
procedimiento.
Infeccin de la episiotoma
Enrojecimiento e induracin.
Muy dolorosa a la palpacin y puede acompaarse de dehiscencia de la
episiotoma.
TTO: limpieza y drenaje varias veces al da de posibles secreciones
purulentas y la administracin de antiinflamatorios y antibiticos.
No es necesario volver a coser la episiotoma a no ser que no se haya
cerrado espontneamente por segunda intencin en unos 10-15 das.

Infeccin de cicatriz post cesrea
Cesrea: Extraccin del feto, placenta y membranas a travs de una incisin en la pared
abdominal













Esto contradice la OMS indica que en el mundo no se justifica una incidencia
de cesrea mayor del 10- 15 %. (GPC/IMSS Romero, 2008)
La incidencia de cesrea
Pas Porcentaje de cesreas
Reino Unido 21%,
USA 26%
Australia 23%
Chile 40%
Argentina Sobre 50%
Brasil Sobre 50%
Mxico Sobre 50%
Definir una Infeccin de Herida Quirrgica (IHQ) requiere evidencia de
signos y sntomas clnicos ms que evidencia microbiolgica por s sola.
(NICE, 2008).

La infeccin exgena puede ocurrir por instrumental contaminado, por
contaminacin del ambiente operatorio, o cuando los microorganismos
tienen acceso a la herida cuando esta ya ha sido cerrada, despus de la
operacin. (NICE, 2008).
Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la INFECCIN EN HERIDA QUIRRGICA POST CESREA; GUA DE PRCTICA CLNICA gpc; Estados
Unidos Mexicanos; Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: ISSSTE-527-2011

Rara vez la infeccin puede provenir de diseminacin hematgena o
provenir de prtesis o implantes colocados en el sitio de la ciruga. (NICE,
2008).




La mayora de las intervenciones obsttricas involucran algn grado de
contaminacin bacteriana (NICE, 2008).

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la INFECCIN EN HERIDA QUIRRGICA POST CESREA; GUA DE PRCTICA CLNICA gpc; Estados Unidos
Mexicanos; Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: ISSSTE-527-2011

Signos y sntomas
Dolor
Inflamacin
Enrojecimiento
Calor.
Drenaje de pus
Fiebre mayor de 38 C
Hipersensibilidad
Tratamiento infeccin herida
quirrgica
Administrar al paciente el antibitico que cubra la flora patgena ms
frecuentemente implicada.

Se recomienda como antibitico de eleccin dicloxacilina 100-200
mg/kg/da.

Se recomienda en casos de infeccin de la herida abrir el sitio quirrgico,
tomar cultivos, realizar lavado mecnico, e iniciar antibioticoterapia.




GUA DE PRCTICA CLNICA gpc ; Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la INFECCIN EN HERIDA QUIRRGICA POST CESREA; Estados Unidos
Mexicanos; Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: ISSSTE-527-2011
Tratamiento infeccin herida
quirrgica
La presencia de tejido necrtico o daado retrasa la cicatrizacin adems de
ser un medio de proliferacin bacteriana, por lo que debe de ser removido.

En caso de ser necesario se debe de realizar lavado quirrgico con
debridamiento cortante ( bistur o tijeras).

IHQ cerrada o abierta parcialmente se puede manejar ambulatoriamente.

IHQ abierta totalmente el manejo debe de ser hospitalario




GUA DE PRCTICA CLNICA gpc ; Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la INFECCIN EN HERIDA QUIRRGICA POST CESREA; Estados Unidos
Mexicanos; Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: ISSSTE-527-2011

Prevencin de infeccin HH
Todas las mujeres programadas para operacin cesrea deben de recibir
informacin completa del procedimiento. (NICE, 2004)

El abordaje abdominal por laparotoma recomendada para la operacin
cesrea es la de Joel Cohen, ya que ofrece menor tiempo operatorio y
reduce la morbilidad postoperatoria (NICE, 2004).

No se recomienda utilizar drenajes superficiales de la herida ya que no
disminuye la infeccin o el hematoma.



INFORME DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE LAS INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS CHILE 2007. Gobierno de chile, Ministerio de Salud.

Prevencin de infeccin HH
Todas las pacientes sometidas a operacin cesrea de urgencia y
electivas deben recibir profilaxis con antibiticos. (VAN Shalkwyk
2010).

No se recomienda el uso de antimicrobianos tpicos para reducir el
riesgo de infeccin del sitio quirrgico (VAN Shalkwyk 2010).

Evitar la participacin de personal enfermo (mdicos, enfermeras,
camilleros) en la realizacin del procedimiento.

Cambiar el apsito oclusivo cada 24 hrs.

Profilaxis ATB


El antibitico de eleccin en la profilaxis antibitica para la operacin
cesrea puede ser ampcilina (2gr) o una cefalosporina de 1 Generacin
(cefalotina 2gr y) en dosis nica, (VAN Shalkwyk 2010).
*En nuestro medio : Cefazolina 1gr ev 15-60 minutos previo ciruga.

En alrgicas a la penicilina se puede utilizar clindamicina o eritromicina.
(VAN Shalkwyk 2010)
Profilaxis ATB




El tiempo de administracin de las dosis de antibitico profilctico para la
operacin cesrea debe ser entre 15 y 60 minutos previo a la incisin. No
se recomiendan dosis adicionales.(VAN Shalkwyk 2010).

Profilaxis ATB




Si el tiempo quirrgico excede las 3 horas, o la perdida hemtica es mayor
de 1,500 ml , se debe administrar una dosis adicional de antibitico de 3 a
4 horas posterior a la dosis inicial (VAN Shalkwyk 2010).
Segn las normas del National Institut of Health (NIH), la profilaxis
antibitica se recomienda en cesrea y legrado uterino.
La profilaxis ATB no est recomendada en parto vaginal no complicado con
o sin episiotoma ni en aborto espontneo, que no requieren maniobras
instrumentales.
REV CHIL OBSTET GINECOL 2006; 71(1): 69-72 ;NORMAS DE PROFILAXIS ANTIBITICA EN PRONORMAS DE PROFILAXIS ANTIBITICA EN PROCEDIMIENTOS
OBSTTRICOS; Departamento de Obstetricia y Ginecologa, Hospital Clnico de la Universidad de Chile. Programa de Doctorado en Salud Pblica, Escuela de Salud
Pblica de la Universidad de Chile. Departamento de Obstetricia y Ginecologa, Hospital Clnico San Borja Arriarn
Conclusiones
La utilizacin de las medidas adecuadas de prevencin disminuye de
manera considerable el riesgo de infeccin.
Se recomienda la profilaxis ATB en dosis nica previa al parto con
cefalosporina de 1era generacin.
Se recomienda lograr consenso entre los miembros del equipo de salud en
cuanto a las medidas de profilaxis para generar una actuacin estndar.
La mastitis puerperal se puede prevenir con un manejo activo de la
lactancia materna.
Una buena prevencin disminuye gastos excesivos del sistema de salud en
la recuperacin de estas pacientes.

Bibliografa
Manual Obstetricia y Ginecologa PUC, primera edicin, 2011, Dra Constanza Ralph T; Dr.
Jorge Carvajal C.
REV CHIL OBSTET GINECOL 2006; 71(1): 69-72 ;NORMAS DE PROFILAXIS ANTIBITICA EN
NORMAS DE PROFILAXIS ANTIBITICA EN PROCEDIMIENTOS OBSTTRICOS; Departamento
de Obstetricia y Ginecologa, Hospital Clnico de la Universidad de Chile. Programa de
Doctorado en Salud Pblica, Escuela de Salud Pblica de la Universidad de Chile.
Departamento de Obstetricia y Ginecologa, Hospital Clnico San Borja Arriarn.
ELABORACIN DE UNA GUA PARA EL TRATAMIENTO EMPRICO DE LAS INFECCIONES DEL
TRACTO URINARIO EN PACIENTES GESTANTES Y PURPERAS. Servicio de Farmacia. Hospital
Universitario La Fe, Valencia. Farm Hosp 1998; 22 (4): 173-180.
Mastitis Causas y manejo, DEPARTAMENTO DE SALUD Y DESARROLLO DEL NIO Y DEL
ADOLESCENTE, OMS, Ginebra 2000.
Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la INFECCIN EN HERIDA QUIRRGICA POST
CESREA; GUA DE PRCTICA CLNICA gpc; Estados Unidos Mexicanos; Catlogo Maestro de
Guas de Prctica Clnica: ISSSTE-527-2011
Obstetricia; Departamento de Obstetricia y Ginecologa Hospital Clnico U de Chile, 2005
INFORME DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE LAS INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS CHILE
2007. Gobierno de chile, Ministerio de Salud.