Sunteți pe pagina 1din 90

TULBURRI DE RITM I DE CONDUCERE

TRASEUL ECG NORMAL I PATOLOGIC


Asist. Univ. Dr. Ciorba Marius
UMF Trgu Mure
Obiective
Bazele ECG
Cum analizm un ritm
Ritmul sinusal
Aritmiile cardiace
Hipertrofiile
Diagnosticul pozitiv al IMA
Conducerea normal a impulsului
Nodul sinoatrial

Nodul atrio-ventricular

Fasciculul His

Ramurile fasciculare

Fibrele Purkinje
Nodul sinoatrial

Nodul atrio-ventricular

Fasciculul His

Ramurile fasciculare

Fibrele Purkinje
Conducerea impulsului i traseul ECG
PQRST
Unda P Depolarizarea
atrial


Unda T Repolarizarea
ventricular
QRS Depolarizarea
ventricular
Intervalul PR
Depolarizarea atrial
+
ntrzierea la jonciunea
AV
(nodul AV /Fasciculul
His)



Aceast ntrziere permite
atriilor s se contracte
naintea contraciei
ventriculare
Pacemakerele cardiace

Nodul SA Pacemakerul dominant cu o
frecven intrinsec de 60-100 bpm

Nodul AV Pacemakerul de rezerv cu o
frecven intrinsec de 40 60/min

Celulele ventriculare Pot ndeplini rolul de
pacemaker de rezerv cu o frecven
intrinsec de 20 - 45 bpm.
Axa electric se refer la axa QRS
median (sau vector) pe parcursul
depolarizrii ventriculare. n depolarizarea
ventricular, curentul are o direcie
descendent i spre stnga (la cordul
normal) deoarece majoritatea masei
musculare cardiace se afl la nivelul VS.
Ne place s tim axul QRS deoarece o
anormalitate a acestuia poate sugera o
afeciune ca hipertensiunea pulmonar
secundar unei TEP.
Determinarea axului electric
Determinarea axului electric
Axa QRS normal este ntre -30
o
i +90
o

0
o
30
o
-30
o
60
o
-60
o
-90
o
-120
o
90
o

120
o
150
o
180
o
-150
o
O ax QRS care cade ntre -30
o
i -
90
o
este anormal i se numete
deviaie la stnga
O ax QRS care cade ntre +90
o
i +150
o
este anormal i se numete deviaie la
dreapta
O ax QRS care cade ntre +150
o
i -
90
o
este anormal i se numete
deviaie axial superioar dreapt
Determinarea axului electric
Determinarea axului electric se face calculnd
vectorul a dou derivaii, cel mai uor DI i aVF
0
o
30
o
-30
o
60
o
-60
o
-90
o
-120
o
90
o

120
o
150
o
180
o
-150
o
I
II
aVF
aVL
aVR
Electrozii membrelor
I = +0
o
II = +60
o
III = +120
o
Eletrozii augmentai
aVL = -30
o
aVF = +90
o
aVR = -150
o
III
aVL
Hrtia ECG
Orizontal
Un ptrat mic - 0.04 s
Un ptrat mare - 0.20 s
Vertical
Un ptrat mare - 0.5 mV
Hrtia ECG


Fiecare 3 secunde (15 ptrate mari)
sunt delimitate de o linie verticala.
Asta ne ajut la calcularea frecvenei
cardiace
3 sec 3 sec
Obiective
Bazele ECG
Cum analizm un ritm
Ritmul sinusal
Aritmiile cardiace
Hipertrofiile
Diagnosticul pozitiv al IMA
Analizarea ritmului

Pasul 1: Calculm frecvena.
Pasul 2: Determinm regularitatea.
Pasul 3: Evalum undele P.
Pasul 4: Determinm intervalul PR.
Pasul 5: Determinm durata QRS.
Pasul 6: Evaluarea intervalului QT
Pasul 1: Calcularea frecvenei

Opiunea 1
Numrm cte unde R apar pe un interval de
6 secunde i multiplicm cu 10.
Toate trasele din prezentare reprezint
intervale de 6 secunde.
Interpretare?

9 x 10 = 90 bpm
3 sec 3 sec
Pasul 1: Calcularea frecvenei



Opiunea 2
Cutm o und R care cade pe o linie ngroat.
Numrm ptratele mari pn la urmtoarea
und R. Dup un ptrat avem frevena 300, 2
ptrate - 150, 3 ptrate - 100, 4 ptrate - 75, etc.
(cont...)


Unda R
Pasul 1: Calcularea frecvenei



inem minte secvena:
300 - 150 - 100 - 75 - 60 - 50

Interpretare?


3
0
0
1
5
0
1
0
0

7
5

6
0

5
0
Approx. 1 ptrel mai puin
dect linia de 100 = 95 bpm
Pasul 2: Determinare regularitii
Comparm distanele R-R (folosind un
liniar sau semne pe o coal de hrtie).
Regulat (sunt echidistante)? Neregulat
ocazional? Regulat neregulat? Neregulat
neregulat?

Interpretarea?
Regulat
R R
Pasul 3: Evaluarea undelor P
Sunt acestea unde P?
Toate undele P au aspect similar?
Undele P apar la intervale regulate?
Exist cte o und P naintea fiecrui
complex QRS?

Interpretare?
Unde P normale, naintea
fiecrui complex QRS
Pasul 4: Determinare intervalului PR
Normal: 0.12 - 0.20 secunde.
(3 - 5 csue)

Interpretare?
0.12 secunde
< 0.12 s 0.12-0.20 s > 0.20 s
Stri hipercatecolaminergice

Sindrom
Wolff-Parkinson-White
Normal
Blocuri
Atrio-ventriculare
Pasul 4: Determinare intervalului PR
Sindromul Wolff-Parkinson-White
= sindrom de preexcitaie cauzat de prezena unui
fascicul aberant de reintrare ntre atrii i ventriculi (fascicul
Kent)
Poate stimula depolarizri ventriculare premature ducnd la
tahicardie supraventricular
Pasul 5: Durata complexului QRS

Normal: 0.04 - 0.12 secunde.
(1 - 3 csue)

Interpretare?
0.08 secunde
< 0.10 s 0.10-0.12 s > 0.12 s
Normal
Bloc incomplet de
ramur
Bloc de ramur
Ritm ventricular
Pasul 5: Durata complexului QRS
Bloc de ramur dreapt
Pasul 5: Durata complexului QRS
Bloc de ramur stng
Evaluarea intervalului QT
Durata intervalului QT este proporional cu frecvena
cardiac. Intervalul QT normal variaz cu AV.
Pentru fiecare frecven e necesar s calculm
intervalul QT ajustat, QT corectat (QTc):

QTc = QT / radicalul intervalului RR
Evaluarea intervalului QT
Sfat: Calcularea simplificat a QTc atunci cnd
intervalul QT este mai mare dect jumtate din
intervalul RR, probabil avem un QT alungit






< 0.44 s > 0.44 s
Normal QT lung
Evaluarea intervalului QT
Un interval QT prelungit poate fi foarte prelungit. Predispune la
un tip distinct de tahicardie ventricular - torsada vrfurilor.
Cauzele acesteia includ supradoze medicamentoase, droguri,
diselectrolitemii, afeciuni SNC, post+IM i boli cardiovasculare
congenitale.

Obiective
Bazele ECG
Cum analizm un ritm
Ritmul sinusal
Aritmiile cardiace
Hipertrofiile
Diagnosticul pozitiv al IMA
Ritmul sinusal normal (RS)

Etiologie: impulsul electric se
formeaz la nivelul nodului SA i
este transmis normal.

Acesta este ritmul cardiac normal;
alte ritmuri care nu conduc impulsul
pe traiectul tipic se numesc aritmii.


Ritm 60 - 100 bpm
Regularitate regulat
Unde P normale
Interval PR 0.12 - 0.20 s
Durata QRS 0.04 - 0.12 s
Orice deviaie de la aceti parametrii
reprezint tahicardie sinusal, bradicardie
sinusal sau indic o aritmie.

Parametrii RS
Formarea aritmiilor
Aritmiile pot lua natere din
modificri la nivelul:

Nodului sinusal
Celulele atriale
Jonciunea AV
Celulele ventriculare

Afectarea nodului SA
Nodul SA poate:

Declana impulsuri
prea ncet
Declana impulsuri
prea repede


Bradicardie
sinusal
Tahicardie
sinusal

Tahicardia sinusal poate fi un rspuns fiziologic la stress.
Celulele atriale pot:

Declana ocazional
poteniale dintr-un focar

Declana continuu
poteniale printr-un
circuit inchis de reintrare

Extrasistole atriale
(ESSV)

Flutter atrial
Modificri ale celulelor atriale
Modificri ale celulelor atriale
Un circuit de reintrare reprezint
transmiterea unui impuls ntr-un circuit nchis
crend formarea unui impuls care se auto-
perpetueaz.
Modificri ale celulelor atriale
Celulele atriale pot:

Declana continuu
poteniale din focare
multiple
SAU
Declana continuu
datorit unor micro-
unde de reintrare


Fibrilaie
atrial
Modifcri ale jonciunii AV
Jonciunea AV
poate:

Declana continuu
poteniale datorit
unui circuit de
reintare

Bloca impulsuri
venite de la nodul
sinuatrial

Tahicardie
paroxistic
supraventricular


Blocuri atrio-
ventriculare

Modificri ale celulelor ventriculare
Celulele
ventriculare pot:
Declana ocazional
poteniale din unul sau mai
multe focare
Declana continuu
poteniale din mai multe
focare
Declana continuu
poteniale datorit unui
circuit de reintrare
Extrasistole ventriculare
(ESV)

Fibrilaie ventricular


Tahicardie ventricular
Obiective
Bazele ECG
Cum analizm un ritm
Ritmul sinusal
Aritmiile cardiace
Hipertrofiile
Diagnosticul pozitiv al IMA
Aritmiile
Ritmuri sinusale
Bti premature
Aritmii supraventriculare
Aritmii ventriculare
Blocuri atrio-ventriculare

Ritmul #1
30 bpm Frecvena?
Regularitatea?
regulat
normale
0.10 s
Undele P?
Intervalul PR?
0.12 s
Durata QRS?
Interpretare?
Bradicardie sinusal
Bradicardia sinusal
Devierea de la RS
- Frecvena < 60 bpm
Etiologie: nodul SA se depolarizeaz
mai ncet dect normalul, impulsul
fiind ns condus normal ( PR i
QRS normal ).

Ritmul #2
130 bpm
regulat
normale
0.08 s
0.16 s
Tahicardie sinusal
Frecvena?
Regularitatea?
Undele P?
Intervalul PR?
Durata QRS?
Interpretare?
Tahicardia sinusal
Devierea de la RS
- Frecvena > 100 bpm
Etiologie: Nodul SA se depolarizeaz mai
rapid dect normalul, impulsurile sunt
conduse normal.
Reinei: tahicardia sinusal este un rspuns
fiziologic la stress fizic sau psihic, nu o
aritmie primar.

70 bpm
Ocazional neregulat
2/7 aspect diferit
0.08 s
0.14 s (excepie 2/7)
RS cu extrasistole atriale
Ritmul #3
Frecvena?
Regularitatea?
Undele P?
Intervalul PR?
Durata QRS?
Interpretare?
Extrasistole atriale
Devierea de la RS
Aceste bti ectopice i au originea n atrii (dar
nu n nodul SA), aspectul undei P, durata PR i
ritmicitatea sunt diferite de impulsul normal
declanat de nodul SA.
Etiologie: Excitaia unei celule atriale
formeaz un impuls care este apoi condus
normal prin nodul AV spre ventriculi.


Ritmul #4
60 bpm
Ocazional neregulat
Absent la QRS no.7
0.08 s (al 7lea larg)
0.14 s
RS cu o ESV
Frecvena?
Regularitatea?
Undele P?
Intervalul PR?
Durata QRS?
Interpretare?
Extrasistolele ventriculare
Devierea de la RS
Bti ectopice originnd din ventriculi i
rezultnd complexe QRS lrgite i de aspect
bizar.
Cnd exist mai multe astfel de bti premature
iar aspectul lor este similar se numesc
uniforme. Dac au aspect diferit se numesc
multiforme.
Etiologie: Una sau mai multe celule
ventriculare se depolarizeaz iar impulsurile
sunt conduse dezorganizat prin ventriculi.

Aritmii
Ritmuri sinusale
Bti premature
Aritmii supraventriculare
Aritmii ventriculare
Blocuri atro-ventriculare

Ritmul #5
100 bpm
Neregulat neregulat
absente
0.06 s
absent
Fibrilaie atrial
Frecvena?
Regularitatea?
Undele P?
Intervalul PR?
Durata QRS?
Interpretare?
Fibrilaia atrial

Devierea de la RS
Nu avem depolarizare atrial organizat, deci nu
avem unde P (impulsurile nu provin din nodul SA).
Activitatea atrial este haotic (ritm neregulat
neregulat).
Frevent, 2-4%, chiar 5-10% dac > 80 ani
Etiologie: Teorii recente sugereaz etiologia ca fiind
micro-unde de reintrare conduse ntre atrii. Impulsurile se
formeaz total inprevizibil. Nodul SA permite trecerea
unora dintre impulsuri la intervale variabile.
Ritmul #6
70 bpm
regulat
Unde de flutter
0.06 s
absent
Flutter Atrial
Frecvena?
Regularitatea?
Undele P?
Intervalul PR?
Durata QRS?
Interpretare?
Flutter Atrial
Devierea de la RS
Nu avem unde P. Sunt prezente undele de
flutter (aspectul de dini de fierstru) cu o
frecven de 250 - 350 bpm.
Doar unele impulsuri sunt conduse prin nodul
AV (la o anumit frevcen de obicei stabil).
Etiologie: Cale de reintrare spre atriul drept
la fiecare al 2lea, al 3lea sau al 4lea impuls,
genernd un QRS (alte impulsuri sunt
blocate de nodul AV n perioada sa de
repolarizare).
Ritmul #7
74 148 bpm
Regulat neregulat
Normal absente
0.08 s
0.16 s absente
Tahicardie paroxistic
supraventricular (TPSV)
Frecvena?
Regularitatea?
Undele P?
Intervalul PR?
Durata QRS?
Interpretare?
Tahicardia paroxistic supraventricular

Devierea de la RS
Frecvena cardiac accelereaz brusc, frecvent
declanat de o ESSV, se pierd undele P.

Etiologie: Exist mai multe tipuri de TPSV dar toate i
au originea deasupra ventriculilor (de aceea complexul
QRS este ngust).

Frecvent: conducere anormal a nodului AV (circuit de
reintrare n NAV).
Ritmul #8
160 bpm
regulat
absente
larg (> 0.12 sec)
absent
Tahicardie ventricular
Frecvena?
Regularitatea?
Undele P?
Intervalul PR?
Durata QRS?
Interpretare?
Tahicardia ventricular
Devierea de la RS
- Impulsurile i au originea n ventriculi (nu avem unde P,
QRS lrgit).
Etiologie: Exist un circuit de reintrare n ventricul (cel
mai frecvent).

Tahicardia ventricular poate uneori genera suficient
ejecie cardiac pentru a produce puls dar uneori pulsul
nu este perceptibil (funcia de pomp este insuficient).
Ritmul #9
Nu se poate determina
Neregulat neregulat
Absente
Lrgit, dac e identificabil
Absent
Fibrilaie ventricular
Frecvena?
Regularitatea?
Undele P?
Intervalul PR?
Durata QRS?
Interpretare?
Fibrilaia ventricular
Devierea de la RS
Ritm total haotic.

Etiologie: Celulele ventriculare sunt excitabile i
se depolarizeaz aleator.

Dac nu se face conversia rapid are loc
scderea rapid a fraciei de ejecie i se
produce decesul.
Aritmii
Ritmuri sinusale
Bti premature
Aritmii supraventriculare
Aritmii ventriculare
Blocuri atrio-ventriculare

Ritmul #10
60 bpm
regulat
normale
0.08 s
0.36 s
Bloc AV grad I
Frecvena?
Regularitatea?
Undele P?
Intervalul PR?
Durata QRS?
Interpretare?
Blocul AV grad I

Devierea de la RS
Interval PR prelungit > 0.20 s


Etiologie: ntrziere prelungit a conducerii
prin nodul AV sau fasciculul His.
Ritmul #11
50 bpm
regulat neregulat
Normale, no.4 fr QRS
0.08 s
Prelungit
Bloc AV grad II tip Mobitz I
Frecvena?
Regularitatea?
Undele P?
Intervalul PR?
Durata QRS?
Interpretare?
Blocul AV grad II, Mobitz I

Devierea de la RS
Intervalul PR se prelungete progresiv pn
cnd impulsul este blocat complet (perioada
Wenckebach).

Etiologie: Fiecare impuls atrial succesiv
ntlnete o ntrziere progresiv mai mare
pn cnd un impuls nu mai trece prin nodul
AV (de obicei al 3lea sau al 4lea).
Ritmul #12
40 bpm
regulat
normale, 2 din 3 fr QRS
0.08 s
0.14 s
BAV grad II, tip Mobitz II
Frecvena?
Regularitatea?
Undele P?
Intervalul PR?
Durata QRS?
Interpretare?
Blocul AV grad II, tip Mobitz II

Devierea de la RS
Ocazional unde P sunt blocate total (QRS
absent, fr perioad Wenckebach).

Etiologie: Conducerea este de tip totul sau
nimic; tipic, blocajul se produce la nivelul
fasciculului His.
Ritmul #13
40 bpm
regulat
Fr legtur cu QRS
lrgit (> 0.12 s)
Absent
Bloc AV grad III
Frecvena?
Regularitatea?
Undele P?
Intervalul PR?
Durata QRS?
Interpretare?
Blocul AV grad III Bloc AV total
Devierea de la RS
Undele P sunt complet blocate la nivelul nodului
AV; complexele QRS au origine subjoncional.
Activitatea atrio-ventricular este disociat.

Etiologie: Exist un bloc complet al
conducerii la nivelul jonciunii AV rezultnd
activitate independent a atriilor fa de
ventriculi. n absena impulsurilor atriale,
ventriculii vor avea un pacemaker intrinsec
cu o frecven de 30-45 bpm.
Obiective
Bazele ECG
Cum analizm un ritm
Ritmul sinusal
Aritmiile cardiace
Hipertrofiile
Diagnosticul pozitiv al IMA
Hipertrofiile
Hipetrofia atrial dreapt
Care este aspectul undelor P n traseul de mai jos?
Undele P sunt nalte, ascuite, n special n derivaiile II, III i aVF.
Hipertrofiile
Hipetrofia atrial dreapt
Pentru diagnostic putem folosi criteriile:
II P > 2.5 mm, sau
V1 or V2 P > 1.5 mm
Remember 1 small
box in height = 1 mm
O cauz a HAD este HVD secundar hipertensiunii pulmonare
> 2 ptrele (nlime)
> 1 ptrele (nlime)
Hipertrofiile
Hipertrofia atrial stng
Care este aspectul undelor P n traseul de mai jos?
Undele P n DII au aspect bifid iar n V1 prezint un aspect
bifazic, cu segment pozitiv i negativ
Incizur
Aspect bifazic
Hipertrofiile
Hipertrofia atrial stng
Pentru diagnostic putem folosi criteriile:
II > 0.04 s (1 csu) ntre vrfuri, sau
V1 und negativ > 1 x 1 csu
Normal HAS
O cauz comun a HAS este HVS secundar bolii hipertensive
Hipertrofiile
Hipertrofia ventricular dreapt

Cum se prezint axa i complexele QRS n derivaiile ce privesc direct
ventriculul drept (V1, V2)?
Remarcm deviere la dreapta a axului i unde R nalte n V1, V2.
Hipertrofiile
Hipertrofia ventricular dreapt
Normal unde R mici n V1, V2
Hipertrofie ventricular dreapt - unde R nalte n V1, V2.
Normal HVD
Hipertrofiile
Hipertrofia ventricular dreapt
Pentru diagnostic putem folosi criteriile:
Deviaie axial dreapt, i
V1 und R > 7mm nlime
O cauz comun
a HVD este
insuficiena
cardiac stng.
Hipertrofiile
Hipertrofia ventricular stng
Ce observai cu privire la ax i complexele QRS ce privesc ventriculul
stng (V5, V6) respectiv ventriculul stng (V1, V2)?
Observm deviaie axial stng, unde R nalte n V5, V6 respectiv
unde S adnci n V1, V2.
Undele S sunt
secundare depolarizrii
inimii spre stnga,
superior i posterior
(opus V1, V2).
Hipertrofiile
Hipertrofia ventricular stng
Pentru diagnostic putem folosi criteriile*:

Indicele Sokolow-Lyon: R n V5(sau V6) + S n V1(sau V2) >35 mm

sau

aVL - R > 13 mm
O cauz comun a HVS
este boala hipertensiv
* Exist i alte criterii de
diagnostic pentru HVS
S = 13 mm
R = 25 mm
Obiective
Bazele ECG
Cum analizm un ritm
Ritmul sinusal
Aritmiile cardiace
Hipertrofiile
Diagnosticul pozitiv al IMA
Diagnosticul pozitiv al IMA
Pentru diagnosticul pozitiv al IMA este
necesar efectuarea unui ECG cu 12
derivaii
Derivaia de ritm
ECG cu 12
derivaii
Diagnosticul pozitiv al IMA
Cele 12 derivaii:
3 derivaii ale
membrelor (I, II, III)
3 derivaii augmentate
(aVR, aVL, aVF)
6 derivaii precordiale
(V
1
- V
6
)

Diagnosticul pozitiv al IMA
Un mod de a diagnostica IMA este de a
urmri apariia supradenivelarea
segmentului ST
Diagnosticul pozitiv al IMA
Supradenivelarea ST (peste 1mm sau o
csu) n dou derivaii este semnificativ
pentru IMA
Derivaiile anterioare
Poriunea anterioar a cordului este descris cel
mai bine urmrind derivaiile V
1
- V
4
.

Dac se observ modificri sugestive pentru IMA n
V1-V4 putei conluziona prezena unui infarct
miocardic anterior.
Infarct miocardic acut anterior
ST supradenivelat n V1-V2, persoana n
cauz prezint un IMA anterior.
IMA cu alte localizri
Atenie! Cele 12 derivaii ale ECG-ului ne prezint
aspecte ale diferitelor poriuni ale cordului. Derivaiile
membrelor i cele augmentate vd activitatea electric
inferioar (II, III i aVF), spre stnga (I, aVL) i spre dreapta
(aVR). Totodat, derivaiile precordiale vd activitatea
electric dinspre posterior spre anterior.
Derivaiile membrelor Derivaiile augmentate Derivaiile precordiale
Infarct miocardic lateral
Care pot fi derivaiile care
prezint cel mai bine
poriunea lateral a cordului?
Derivaiile I, aVL i V
5
- V
6

Derivaiile membrelor Derivaiile augmentate Derivaiile precordiale
Infarct miocardic inferior
Dar poriunea inferioar a
cordului?
Derivaiile II, III i aVF
Derivaiile membrelor Derivaiile augmentate Derivaiile precordiale
Infarct miocardic al peretelui inferior
Traseu sugestiv pentru IMA inferior MI. Se
remarc supradenivelarea ST n II, III i aVF.
Infarct miocardic antero-lateral
Infarctul miocardic al acestui pacient cuprinde att
peretele anterior (V
2
-V
4
) ct i peretele lateral (V
5
-
V
6
, I i aVL)!
Dale Dubin - Rapid Interpretation of EKGs
TIP: