Sunteți pe pagina 1din 45

HEMORAGIA

DIGESTIVA
SUPERIOARA
DEFINITIE
Sangerare dintr-o sursa aflata deasupra
ligamentului Treitz.
DEFINITIE
Hematemeza
Varsatura cu sange a carei culoare
depinde de concentratia gastrica de acid
clorhidric si de amestecul sau cu sangele
Prezenta de cheaguri zat de cafea
Sangele de origine postduodenala
reflueaza rar in stomac
DEFINITIE
Melena
Emisia de fecale negre cu aspect
gudronat, datorita prezentei sangelui
alterat
Sangerarea care produce hematemeza
determina si melena
din bolnavii care au melena au si
hematemeza
Poate fi data si de sangerari post
duodenale daca timpul de tranzit este
prelungit
PREVALENTA
100 cazuri la 100 000 locuitori
De 4 ori mai frecventa decat hemoragia
digestiva inferioara
Mortalitate 6 10 %
Comorbiditatile sunt cauzele majore de
moarte (50,9%)
Cauza este gasita in 80% din cazuri
ETIOLOGIE
Ulcer 35 50%
Duodenal 25%
Gastric 20%
Gastrita eroziva 8 15%
Esofagita 5 15%
Varice esofagiene 5 10%
Sindrom Mallory-Weis 15%
ETIOLOGIE
Cancere 1%
Malformatii vasculare 5%
Cauze rare <5%
Leziune Dieulafo(malformatie de stomac)
Angiodisplazia
Hemobilia
Psudochist de pancreas
Fistula aortoenterica
Sindrom Enhler-Danlos
Sindrom Rendu Osler

ETIOLOGIE
Asociatia cu infectia cu Helicobacter
pylori
Consumul de antiinflamatorii non-
steroidiene
Marimea vasului care sangereaza este
importanta
Vasele vizibile sunt intre 0,3 si 1,8mm
Vasele mai mari produc pierderi sanguine
mai mari
Vasele mari sunt in submucoasa si seroasa si
in curbura inferioara a stomacului si in zona
postero-inferioara a duodenului
FACTORI DE RISC
Varsta
Abuzul de alcool
Antiinflamatoarele nonsteroidiene
Nivelul socio-economic scazut
FACTORI DE RISC pentru
re-sangerare
Varsta peste 60 de ani
Prezenta semnelor de soc la internare
Coagulopatiile
Hemoragia pulsatila
Boli cardio-vasculare
EVALUARE
ISTORIC
Daca pacientul are dureri abdominale
Alte simptome gastrointestinale
Hematemeza 40 50%
Melena 70 80%
Hematochezie (scaune de culoare
rosie sau maron) 15 -20%

EVALUARE
ISTORIC
Sincopa 14%
Presincopa 43%
Dispepsia 18%
Durere epigastrica 41%
Durere abdominala dififuza 10%
Pierdere ponderala 12%
Icter 5%
EVALUARE
ISTORIC
Ingestie de alcool
Istoric de HDS sau anemie
Medicamente: antiinflamatoare
nesteroidiene, aspirina, corticosteroizi. Fierul
si bismutul pot mima melena.
Varsaturi abundente care pot precede
Mallory Weiss
EVALUARE
EXAMINARE
Scop:
Determinarea pierderii de sange
Diagnosticul socului
Boala subiacenta
Comorbiditati

EVALUARE
Paloare si semne de anemie
TA si AV
Hipotensiunea posturala (pierdere 20%)
Alte semne de soc:
Extremitati reci
Durere precordiala
Confuzie
Delir
EVALUARE
Semne de deshidratare
Stigmate de boala hepatica
Semnele prezentei unei tumori
Emfizem subcutanat si varsaturi (sindrom
Boerheave) ruptura de esofag
Diureza trebuie masurata (soc)
EVALUARE
Instalarea unei sonde nasogastrice care se
meentine minimum o ora
Golirea stomacului
Lichid clar se asteapta o ora
Lichid clar dupa o ora se poate nega HDS
Lichid hemoragic irigare cu lichid sarat

DIAGNOSTIC
DIFERENTIAL
Anevrism aortic abdominal
Sindrom Boerheave
Colecistita
Boala celiaca
Coagulare diseminata intravasculara
Sindrom Zollinger Ellison
Boala von Willebrand
INVESTIGATII
Hemoleucograma
Testare incrucisata pentru transfuzie (2-6
unitati)
Profil de coagulare:
Trombocite
INR
Fibrinogen
Teste hepatice
INVESTIGATII
Uree si electroliti
Raport uree/creatinina (>36 in insuficienta
renala sugereaza HDS)
Calciu seric poate detecta pacientii
hiperparatiroidieni si monitoriza transfuzia
cu sange cu citrat
Gastrina poate identifica gastrinomul ca o
cauza rara de HDS

INVESTIGATII
Hb se determina la 4-6 ore in prima zi.
Transfuzia este determinata de prima
masuratoare. Comorbiditatile, mai ales CV,
necesita transfuzie pentru evitarea
ischemiei.
Coagulopatia de consum poate insoti HDS.
Trombocite <50 in prezenta sangerarii
necesita transfuzie de trombocite si plasma
proaspata congelata (factori de coagulare)
INVESTIGATII


Coagulopatia poate fi un marker de boala
hepatica. Fibrinogenul scazut si teste
functionale hepatice anormale pot indica o
boala hepatica
IMAGISTICA
Rx toracic
Pneumonie de aspiratie
Revarsat pleural
Perforatie de esofag
Rx abdominal (ileus, perforatie viscerala)
CT si echo
Boala hepatica
Colecistita cu hemoragie
Pancreatita cu hemoragie
Fistula aorto-enterica
IMAGISTICA
Scintigrafia ariile active de hemoragie
Angiografia daca endoscopia nu poate
identifica sediul hemoragiei
Endoscopia
EVALUAREA
SEVERITATII SI RE-
SANGERARII
Severitate
Cantitatea de sange pierduta
Gradul de soc
Alti factori de risc de deces
Varsta
Co-morbiditatile
Descoperirile endoscopice
EVALUAREA
SEVERITATII SI RE-
SANGERARII
Endoscopic
Mallory Weiss si ulcerele simple au ris
mic de re-sangerare si moarte
Sangerarea activa la un pacient in soc
are risc de 80% de resangerare si
moarte
Lipsa sangerarii dar cu vase vizibile
risc de 50% de resangerare si moarte

EVALUAREA SEVERITATII
SI RE-SANGERARII (Scor
Rockall initial-inainte de
endoscopie)
Varsta
<60 0 puncte
60-79 1 punct
=>80- 2puncte
Soc
Fara soc (TAS>100mmHg, AV<100/min) 0
puncte
Tahicardie (TAS>100mmHg, AV>100/min) 1
punct
Hipotensiune (TAS<100mmHg) 2 puncte

EVALUAREA SEVERITATII
SI RE-SANGERARII (Scor
Rockall initial-inainte de
endoscopie)
Comorbiditati
Nici o comorbiditate majora 0 puncte
Insuficienta cardiaca, boala ischemica
cardiaca sau alta comorbiditate majora
2 puncte
Insuficienta renala sau hepatica,
malignitate diseminata 3 puncte
EVALUAREA SEVERITATII
SI RE-SANGERARII (Scor
Rockall complet-dupa
endoscopie)
Diagnostic
Mallory Weiss, nici o leziune,sau stigmat de
sangerare recenta 0 puncte
Alte diagnostice 1 punct
Malignitate de tract GI superior 2 puncte
Stigmate majore de sangerare recenta
Nimic sau numai puncte negre 0 puncte
Prezenta de sange, cheag aderent sau vase
vizibile 2 puncte

MANAGEMENT
Prioritate Resuscitarea
Mentinerea cailor respiratorii atentie
la varsaturi
Oxigen
Doua cai venoase mari
Corectarea pierderii de lichide initial
cristaloide sau coloide apoi sange daca
pierderea este de 30%
MANAGEMENT
Cand pacientul este mai stabil
Evaluarea pacientului
Identificarea si tratarea comorbiditatilor
Estimarea pierderii de sange
Calcularea scorului initial Rockall
MANAGEMENT
Scor Rockall 0 pacientul poate fi externat
Scor rockall>0 pacientul se interneaza si
se practica imediat endoscopia pentru
completarea scorului Rockall
MANAGEMENT
ENDOSCOPIA:
Ideal in primele 24 ore
Este utila pentru diagnostic si terapie
Terapia: injectare de adrenalina sau alte
sclerozante, termocoagulare sau aplicare
de clipuri
Metaanalizele arata ca tehnicile
hemostatice endoscopicereduc
sangerarea, chirurgia si mortalitatea
MANAGEMENT
Terapia endoscopica se aplica:
Leziuni cu sangerare activa
Vase nesangerande dar vizibile
Ulcere cu cheag aderent
Se prefera terapie duala: injectare de
adrenalina si termocoagulare
MANAGEMENT
Doze mari de inhibitori de pompa de
protoni
Pacienti cu ulcer sangerand sau cu
vase vizibile nesangerande
Inhibitori de pompa de protoni p.o:
Toti pacientii care nu au fost tratati
endoscopic, dupa procedura
MANAGEMENT
Se calculeaza scorul total Rockall:
<3, pacientul ara risc mic, se poate externa
precoce
>3, pacientul este urmarit in spital
Importanta monitorizarea post-endoscopie
pentru resangerare sau sangerare continua
(AV, TA, diureza)
Endoscopia se repata in 24 ore daca initial nu a
fost optimala sau sangerarea continua
Rar, resangerarea majora necesita interventie
chirurgicala
Pacientul stabil 4-6 ore dupa endoscopie
dieta usoara
MANAGEMENT HDS
severa dupa resuscitare
si endoscopie
Endo stigmate de
hemoragie recenta
Endo - varice Endo fara stigmate
de hemoragie recenta
Terapie endoscopica Se urmeaza ghidul
pentru terapia varicelor
Pacientul se tine sub
observatie
Hemostaza cu succes si
stabil: tratament pentru
eradicare H. pylori
Hemostaza esuata:
chirurgie sau terapie de
embolizare
Externare precoce
MANAGEMENT
Pentru interventia chirurgicala se recomanda:
Informare precoce a chirurgului despre posibilitatea
interventiei
Folosirea de personal calificat
Evitarea interventiei in timpul noptii

Cel mai bine sunt excizate ulcerele gastrice.
Procedura depinde de sediul sangerarii.
TRATAMENT MEDICAL
POST ENDOSCOPIE
Eradicare H. pylori:
Toti pacientii cu HDS prin ulcer trebuie testati pentru
H.pylori
Test pozitiv o saptamana tratament de eradicare si inca
3 saptamani tratament pentru ulcer
Test negativ trebuie verificat de biopsie si apoi se incepe
tratamentul
La 2 saptamani dupa oprirea tratamentului test pentru
H.pylori
H.py. prezent alta cura de eradicare cu linia a doua de
tratament

TRATAMENT MEDICAL
POST ENDOSCOPIE
Inhibitorii de pompa de protoni nu se administreaza
inainte de endoscopie (unele protocoale administreaza)
Pacienti cu varice: terlipresina sau octeotrid sau daca
HDS necontrolata tamponada cu balon
Pentru spitalele care trateaza pacienti cu HDS,
endoscopia trebuie sa functioneze 24 din 24 de ore
Pacientii cu ciroza sunt cazuri speciale si sunt tratati
dupa alte ghiduri
TRATAMENT MEDICAL
POST ENDOSCOPIE
Alte medicatii:
Anticoagulantele si antiagregantele trebuie
oprite in faza acuta si reluate cu prudenta
Pacientii cu ulcer si H.py. Eradicat care necesita
AINS, aspirina sau inhibitori de COX2, vor lua
concomitent inhibitori de pompa de protoni
Corticosteroizii vor fi utilizati cu prudenta si
impreuna cu inhibitori de pompa de protoni
COMPLICATII
Post endoscopie:
Pneumonie de aspiratie
Perforatie
Complicatii prin metodele de coagulare

Post chirurgie:
Ileus
Sepsis
Probleme de plaga operatorie
PROGNOSTIC
Mortalitate 75 la pacienti internati pentru HDS
Mortalitate 26% la pacienti spitalizati pentru alta
patologie care dezvolta HDS
Scor Rockall <3 prognostic excelent, >8 asociat
cu o mare mortalitate
La hepatici prognosticul depinde mai mult de
severitatea bolii decat de marimea hemoragiei
Prognostic mai bun in spitale care au protocoale
clare
PROFILAXIE
Cel mai important factor este eradicarea H.
pylory.