Sunteți pe pagina 1din 20

CAPITOLUL XII

GLAUCOAMELE
Anatomie funcional
1.Corpul ciliar
- leag segmentul anterior al GO de cel posterior;e ataat de sclera prin pintenele
scleral; alctuire: un strat epitelial dublu (extern nepigmentat si intern pigmentat),
stroma i muchiul ciliar
- vascularizaie: arterele ciliare anterioare i ciliare lungi posterioare;
venele vorticoase
2. Reeaua trabeculo-schlemiana
- trabeculul uveoscleral e situat n unghiul camerular; prin intermediul su o mare
parte din UA parasete GO; e alc. din o serie de lamele de esut conjunctiv,cu
numeroase orificii de diametre variabile
- zona endotelial a reelei trabeculare formeaza peretele intern al canalului
Schlemm
3. Canalul lui Schlemm
- e un canal venos,circumferenial;
- peretele intern e alc din celule endoteliale i esut conjunctiv
- peretele extern conine celule netede i numeroase orificii de deschidere a canalelor
colectoare, prin care dreneaza UA n plexurile venoase intrasclerale plexurile
progunde scleralevenele apoase episclerale
4. Stratul fibrelor nervoase retiniene
- axonii celulelor ggl.au traiect intern, apoi paralel cu retina, unde formeaz stratul nervos
al fibrelor retiniene
5. Capul nervului optic
- poriunea intraocular are 3 zone:
- e alc. din axonii celulelor ggl. retiniene,vase de sg i astrocite
Zona prelaminar- are forma de disc cu o zon centrala adncit i mai palid =excavaia
fiziologic; prin centrul ei trec vasele centrale ale retinei
Zona laminar= axonii ce trec prin lamina cribrosa
Zona retrolaminar: de la lamina cribrosa la vf. orbitei;axonii devin mielinizai
Vascularizaie:- poriunea prelaminar i laminar: ramuri ale a ciliare post
- suprafaa n.o. : ramuri din artera centrala a retinei/ramuri
mici din arterele cilioretiniene

Reologia umorii apoase
1.Formarea UA 3 mecanisme: secreie activa,ultrafiltrare i difuziune
- secreia activa= cea mai important component a formarii UA; se realizeaz pe baza unor
pompe metabolice Na-K-ATP-azice
- ultrafiltrare= mec. cu importanta redusa;
- difuziunea- pe baza gradientului de concentraie
Rata formrii UA se bazeaz pe complexul adenilat-ciclaza; are activitate mai sczut n
timpul somnului. Debitul de secretie a UA=2-3 l/min; scade odata cu varsta; n
inflamatii,trumatisme; adm de beta-blocante si ai anhidrazei carbonice

2. Eliminarea UA- dou ci:
- Calea trabeculoschlemiana- drenajul unei cantitati imp. de UA; din CP,UA ajunge n spaiu
dintre iris si cristalinprin pupila ajunge in CAunghiul camerular plexurile
venoase intrasclerale vasele episclerale
- 2 zone de rezisten: spaiul iridocristalinian i zona trabeculoschlemian
Drenajul UA prin aceasta cale e dependent de presiune; sensul deplasarii UA e dat de
diferenele de presiune ale GO:in CP=20-24 mmHg, in CA=15 mmHg, n venele
episclerale = 9 mmHg
- Calea uveoscleral= cale accesorie de drenaj UA ; nu depinde de presiune; UA trece
din CA n muschiul ciliar spatiul supraciliar i supracoroidian; mioticele scad rata
eliminrii UA pe aceasta cale; unii derivati prostaglandinici o mbuntesc

PIO e rezultatului echilibrului dinamic dintre producia i eliminarea UA; dintre factorii
ce influeneaz variatiile pio se numar :
- factori ce acioneaz pe termen scurt: variaia diurn a pio; poziia corpului; ex. fizice
- factori ce acioneaz pe termen lung: vrsta; anotimpul

PIO normal variaz de la un individ la altul; studii statistice curba lui Gauss
Valoarea medie a pio = 15,9 mmHg 2,5 (10-22 mm Hg)
Clinica glaucoamelor
Definitie: grup de boli ce determin pierderea fibrelor nervoase retiniene, excavaia
glaucomatoas a DO i alterri ale CV.
Clasificare:
a) Criteriu etiologic: glaucoame primitive i secundare
b) Criteriu gonioscopic: glaucoame cu unghi deschis; i cu unghi nchis
c) Combinarea celor 2 criterii:
- Glaucom cu unghi deschis primitivb( hipertensiv sau normotensiv)
- secundar
- Glaucom cu unghi nchis primitiv ( blocaj pupilar)
- secundar ( blocaj pupilar)
- Glacom cu mecanism combinat
- Glaucom congenital: - primitiv
- precoce/infantil
- secundar
I. A. Glaucomul primitiv cu unghi deschis (GPUD)
Def.:afectarea n.o. asociat cu defecte caracteristice de CV, modificri ale papilei care pot fi
ncetinite/stopate prin reducerea PIO
Epidemiologie
- una din cauzele majore de cecitate
- factori majori de risc:1)creterea PIO- val.pio e un indicator al prediciei i progresiei
glaucomului
2) excavaia mare a DO
3) rasa- mai frecvent rasa neagra
4) vrsta
5) istoricul familial- rudele de gradul I
6) boli sistemice- DZ, HTA, hTA
7) boli oculare- ex: miopie
- factori de susceptibilitate- vascularizaia individual, colagen, configuraia anatomic a n.o.
Patogenie
Teoria mecanic- PIO crescut determin compresiunea mecanica a fibrelor axonale
prin deformarea arpantei colagenogliale a poriunii sclerale a n.o.excavaia
glaucomatoas ar rezulta din compresiunea axonilor n regiunea prelaminar i a
celulelor gliale n capul n.o.
Teoria ischemic - presiunea de perfuzie sczut a n.o. determin ischemia i
moartea fibrelor axonale
Diagnostic
-maj. pac. cu GPUD sunt asimptomatici; primele simptome apar tardiv,cand se dezv
defecte importante de CV sau cnd fixatia central e afectat
Semne obiective
1) Modificri ale D.O.: excavaie profund,cu margini abrupte; vizualizarea laminei
cribrosa; notch ( excavaia se lrgete focal spre superior); deflexia nazal a vaselor
retiniene; hemoragii n achie pe marginea discului; prezena atrofiei peripapilare
Raportul dintre diametrul excavaiei i cel al discului optic (C/D)= cea mai comun
evaluare cantitativ n detecia i urmrirea bolii.
2) Evaluarea stratului nervos al fibrelor retiniene(SNFR)- atrofie difuza sau partiala
3) Deficite perimetrice- sunt dispuse in aria de 30;cele mai frectenve
aspecte:scotomul paracentral, scotomul arcuat ,treapta nazala; perimetria
computerizata e metoda de elecie de detecie a modificrilor precoce

4) Determinarea PIO- se realizeaz cu ajutorul tonometrelor; cel mai utilizat este
aplanotonometru Goldmann i implic contactul acestuia cu corneea anesteziat; cele mai
importante informaii sunt: diferena pio ntre cei 2 ochi de 6-8 mmHg i variaia diurn a
pio>8 mmHg
5) gonioscopia- se evidentiaz un unghi camerular deschis,fr modificri patologice
6) Alte teste: simul cromatic(modificri pe axul albastru-galben), sensibilitatea la contrast,
determinarea pERG
Diagnostic diferenial
- Hipertensiunea intraoculara: nu se obs. modificari papiloperimetrice; maj HTIO ramn
staionare; HTIO poate trece n glaucom dac: pio e crescuta,vrsta e avansata, C/D e
crescut, cornee subire
- Glaucomul secundar cu unghi deschis( prin recesus angular,glaucom pigmentar,
pseudoexfoliativ, cortizonic) ;dgn- anamneza,exam biomicroscopic, gonioscopie
- Glaucom cu unghi inchis intermitent:eroarea frecventa (pio e uor ridicata,unghi camerular
moderat deschis)
- Neuropatii optice ischemice- pot cauza deficite perimetrice asemanatoare cu cele din glaucom
Evoluia GPUD fr tratament: insula de vedere temporala i una centrala ultima
dispare insula temporala cecitate
- sub tratament corect: evoluia e ntarziata/stopata; se ncearca scaderea pio;
target pressure= pio <15 mm Hg
Tratament- scaderea pio; medicamente, laser, interventii chirurgicale
antiglaucomatoase
1) Medicamente
prostaglandine- scad pio prin ameliorarea drenajului pe calea uveo-sclerala
- sunt cei mai puternici agenti hipotensori oculari administrati topic
- se adm odata pe zi, toleran ocular bun
- ex: Latanoprost, Travoprost, Bimatoprost
agenti adrenergici antagonisti: Beta-blocantele inhiba receptorii de la niv. corpului
ciliar reducerea cu 30% a secretiei UA n timpul starii de veghe
- cel mai folosit -blocant neselectiv este Maleatul de Timolol(solutie/gel); are reactii
adverse oculare minore,nsa cele sistemice sunt importante(cardio, respiratorii, nervoase)
- cel mai folosit 1 blocant selectiv este Betaxololul
inhibitori ai anhidrazei carbonice - reduc rata de secretie a UA cu 40-50%
- adm sistemic (Acetazolamida): reactii adv.sistemice(acidoza metabolica,calculi renali etc.)
- administrate topic( Dorzolamida, Brinzolamida)- eficienta comparabila cu cea a
blocantelor; rata scazuta a reactiilor adverse oculare
agenti adrenergici agonisti - receptorii 2 adrenergici; ex: Brimonidina
- scad secretia de UA si imbunatatesc drenajul uveoscleral
parasimpaticomimetice - faciliteaz scurgerea UA ; ex: Pilocarpina
- se utilizeaz foarte rar
Strategia tratamentului medicamentos
- de cele mai multe ori tratamentul ncepe cu derivati prostaglandinici sau cu blocante
- eficiena: atingerea target pressure: pio<15 mmHg
ntrzierea sau stoparea progresiei modificarilor papiloperimetrice
- schimbarea tratamentului depinde de: progresia bolii,aparitia reactiilor adverse, compliana
- cnd mdm initial e ineficient,se folosesc asocierile de mdm; ex: blocante+inhibitori de
anhidraza carbonica; blocante+derivati prostaglandinici

2) Trabeculoplastia cu laser
- plasarea unor impacte termice pe reteaua trabecularafaciliteaza scurgerea UA
- se folosete cand mdm antiglaucomatoase sunt ineficiente sau dau reactii adverse severe

3) Tratamentul chirurgical
-cand trat. mdm si laserul nu asigur un control adecvat al pio
- rol: - ameliorarea drenajului UA( chirurgiafiltranta, sisteme artificiale de drenaj)
- reducere secretiei umorii apoase( chirurgia ciclodistructiva)
a) Chirurgia filtranta se creeaza o fistula ntre CA i spatiul subconjuctival
- procedeul cel mai folosit: trabeculectomia ( ndepartarea unui bloc alcatuit din reeaua
trabeculara si peretele scleral) ameliorare drenaj prin marginea suturata a voletului
scleral nspre spatiul subconjunctival
- indicatii: cnd tratamentul mdm maxim tolerat si trabeculoplastia laser nu asigura pio
b) Sistemele artificiale de drenaj - prin care UA e drenata n spatiul subconjunctival
- tuburi biocompatibile; un capat este in CA,iar celalalt e conectat la un explant episcleral
situat posterior
- se recomanda dupa esecul chirurgiei filtrante asociata cu antimetaboliti
c) Procedee ciclodistructive - scad productia de UA in urma distructiei partiale a proceselor
ciliare: ciclocrioterapia, ciclofotocoagularea cu laserul, ciclodistructie ultrasonica.
- indicatii:in glaucoamele refractare ce au suportat tratament chirurgical,iar pio se mentine
- efecte adverse: lipsa de predictibilitate, rata crescuta a complicatiilor
Strategia generala a tratamentului GPUD
- se determin target pressure
- se ncepe tratamentul mdm(care sa scada pio sub acest nivel;se fol. un medicament eficient
progresia boliiasocirea de medicamente(max. 3) trabeculoplastia laser
trabeculectomia repetare trabeculectomie,insa se adauga antimetaboliti sisteme
artificiale de drenaj procedee ciclodistructive (ciclofototcoagularea)
- n fiecare etapa, se adauga medicatie antiglaucomatoasa
Glaucomul cu tensiune normala(GTN)
Definitie = e o forma de GPUD n care se observa excavatia patologica+defecte de CV,
nsa pio nu depeste 21 mm Hg
Epidemiologie- 20-65% din totalul GPUD; btrni; sexul feminin
Patogenie- hTA e ntlnit frecvent la bolnavii cu GTN(scade presiunea de perfuzie;
apare vasospasmul)
Diagnostic - investigatii:
- examinarea D.O. si al SNFR
- examenul CV- nu permine insa deosebirea GTN de GPUD
- pio determinata pe durata nictemerului nu depaseste 21 mmHg
Diagnostic diferential
-afectiuni glaucomatoase:-GPUD hipertensiv nedetectat
-cresterea intermitenta a pio(GPUI intermitent,glaucom pigmentar)
Tratament: - scaderea pio:medicamente, lasertrabeculoplastie, tratament chirurgical
- tratamentul hTA,combaterea vasospasmului(Mg,inhibitori canalelor de Ca)
I.B. Glaucoamele secundare cu unghi deschis
Glaucomul pseudoexfoliativ
- este cel mai frecvent glaucom cu unghi descgis
- pseudoexfolierea se caracterizeaza prin depunerea unui material fibrilar in segmentul
anterior al ochiului ( pe cristalin, marginea pupilara a irisului, unghiul camerular)
- clinic: sdr. de pseudoexfoliere capsulara, un camerular descgis cu pigmentare
trabeculara si depozite de material exfoliativ, hipertensiune intraoculara ,modificari
ale papilei si de CV
- evolueaza cu pio mai ridicta decat GPUD
- raspunde mai slab la trat. mdm antiglaucomatos;chir. filtranta are rata de succes
similara cu GPUD

Glaucomul pigmentar
- apare n contextul unui sdr. de dispersie pigmentara
- se caract. prin formarea unor unor depozite de pigment pe endoteliul corneean,n
unghiul camerular, periferia cristalinului
- materialul pigmentar apare din frecarea continua dintre epiteliul pigmentar irian i
faa anterioara a fibrelor zonulare
- reteaua trabeculara este obstruata creste pio
- tratamentul e similar cu GPUD
Glaucoame de origine cristaliniana
- glaucomul facolitic apare in contextul unei cataracte mature sau hipermature;
- capsula cristaliniana devine permeabila pentru proteinele cristaliniene ajung in unghiul
camerular blocarea retelei trabeculare sdr. iritativ + pio
- poate apare si dupa traumatisme penetrante sau dupa extractia incompleta a cristalinului
- tratament: extractia cristalinului cataractat
Glaucomul secundar inflamator
- inflamatii ale segmentului anteriorblocarea retelei trabeculare de macrofage, celule,
material exfoliativ pio
- tratament:mdm antiinflamatoare+ hipotonizante oculare( blocante, anhidraza carbonica)
Glaucomul secundar posttraumatic
- apare imediat dupa traumatisme blocarea retelei trabeculare cu eritrocite
- apare tardiv datorita distructiei trabeculare posttraumatism( recessus angular)
- tratament:- in formele precoce:mdm ce pio, paracenteza CA pt. evacuarea sangelui
- recessus angular: tratament similar cu GPUD
Glaucomul cortizonic
- dupa folosirea indelungata a corticosteroizilor(topic,rar sistemic); rezistenta la scurgere a
UA;evolueaza ca GPUD; ex: Dexametazona
- tratament: oprirea tratamentului cortizonic


II. A. Glaucomul primitiv cu unghi inchis (GPUI)
Definitie: creterea pio se dat. asocierii unor factori amatomici predispozanti, factori
fiziologici(var. parametrilor reologici,a cristalinului fct. de varsta),modif,dinamicii pupilei

Clasificare: criteriu etiologic: primare,secundare
sediul mec. de inchidere(in rap. cu irisul):anterior,posterior
criteriu evolutiv:acut, subacut, cronic
natura obstacolului pretabecular: inchiderea unghiului prin apozitie sau
prin sinechii periferice anterioare

Epidemiologie : - Europa: mai rar decat GPUD; Asia:e cea mai frecventa forma de
glaucom; riscul creste odata cu varsta,predilectie pentru sexul feminin

Patogenie: - CA e mica si unghiul camerular e ingust periferia irisului va determina o
nchidere brusca/progresiva a unghiului camerular
- factori anatomici predispozanti:corneea si CA mici,lungimea mica axului ant-post
- dilatatia medie a pupilei(expunerea la lumina slaba/intuneric,stress,medicamente
simpaticomimetice sau anticolinergice
-
Diagnostic
1.GPUI- forma acuta: debut brusc cu durere unilaterala intensa sau care iradiaza in
teritoriul n. trigemen, AV, greata, varsaturi, bradicardie
- exam. obiectiv: congestie imp. a conjunctivei, edem corneean epitelial,cute in Descemet,
CA mica mai ales n periferie unde se obs. contact iridocorneean, Tyndall pozitiv,
pupila n midriaza medie areflexa, atrofie iriana sectoriala, glaukomaflecken( pe
suprafata anterioara a capsulei anterioara cristaliniene apar opacitati alb-laptoase )
- pio e (>40 mmHg); gonioscopie:inchiderea unghiului camerular
- ochiul congener: CA mica,unghi camerular ingust
- dgn pozitiv:ochi rosu dureros, CA mica, pupila in midriaza medie areflexa, pio crescuta
- dgn. diferential:a) al ochiului rosu: conjunctivite acute,uveite acute, boli inflamatorii sau
traumatice ale corneei
b) al cresterii acute a pio: glaucomul facolitic,inflamator, neovascular
c) cefaleea si durerea oculara din cursul migrenelor
d) afectiuni gastro-intestinale
2.GPUI- forma subacuta: episoade de incetosare,halouri colorate n jurul unei surse
luminoase,durere oculara medie
- exam. obiectiv:edem epitelial usor, CA mica, pupila midriatica, pio(>30 mmHg)
- aceste episoade dispar spontan prin expunerea la lumina sau prin mioza indusa de somn
- atacurile repetate apar sinechiile periferice anterioare si pio se permanentizeaza
3. GPUI- forma cronica: deriva din evolutia recurenta a atacurilor subacute sau prin
nchiderea progresiva a unghiului camerular( creeping glaucoma)
- evolutia clinica e asem. cu GPUD: lipsa simptomelor, moderata a pio,modificari papilare
- dgn: gonioscopie( gr. de nchidere a unghiului,caracterul reversibil/ireversibil al inchiderii)
Irisul in platou
- forma de glaucom rara; apare la persoanele cu iris intens pigmentat
- exam.obiectiv: CA profunda central si mica in periferie, irisul are aspect de sul

Tratamentul GPUI
a) Atacul acut de glaucom: rapida a pio prin mdm si anularea blocajului pupilar
(iridotomie)
-tratamentul medicamentos initial: Acetazolamida (i.v./oral) 500 mg: secreia UA
atacul nu e controlat:se continu adm. de Acetazolamida sau se adaug agenti osmotici:
Glicerina 50% sau isosorbid 45%(p.o. 1-2 g/fgc), Manitol 20%(p.i.v. lent n 30 min,2g/kgc)
inducerea miozei ( ruperea blocajului pupilar): instilatii de Pilocarpina
- anularea blocajului pupilar: - iridotomie laser ; iridectomie chirurgicala
- atitudinea fa de ochiul congener: 70% vor dezv atac de glaucom n 5-10 ani
b) Forma subacut- se fol. iridotomia cu laserul, mdm atiglaucomatoase, trabeculectomie
c) Forma cronic- iridotomie laser; mdm antiglaucomatoase; trat chirurgical


II.B. Glaucoamele secundare cu unghi nchis
Glaucoamele secundare cu blocaj pupilar
- de cauza cristaliniana: cristalin intumescent,cristalin luxat in CA/subluxat, microsferofakia
- de cauza inflamatorie: uveitele ( se formeaza sinechii iriene posterioare)
- la pseudofak:irisul formeaza aderente la implant de CP; mai frecv. la cristalin de CA
Tratament: ndepartarea cristalinului intumescent sau luxat iridectomie periferic

Glaucoame secundare fara blocaj pupilar se dezvolt cnd:
- apare contractia unei membrane,benzi sau exudat in unghiul camerularapar sinchii
periferice anterioare; ex:glaucomul neovascular; tratament:fotocoagulare panretiniana+
interventii chirurgicale filtrante
- alte cauze: sdr. iridocorneoendotelia, invazia epiteliala si fibroasa dupa traumatisme
- mpingerea spre anterior a diafragmului iridocristalinian( tumori de segment posterior),
secundar chirurgiei dezlipirii de retina sau panfotocoagularii retinine
III. Glaucoame mixte
- grup de glaucoame n care cresterea rezistentei la scurgere se realizeaza prin mecanism
dublu: blocaj trabecular(caracteristic GUD) si blocaj pretrabecular(caracteristic GUI)
- ex: Glaucoame cu unghi nchis intermitent netratat
Glaucoame cu unghi deschis,dar ngust prin: volumui cristalinian, exces de miotice
Glaucoame secundare prin blocaj pretrabecular
- tratament: - medicamentos e rareori eficient
- chirurgical: vizeaza ambele mecanisme de producere a glaucomului:
iridectomie periferica asociata cu trabeculectomie cu antimetabolii

IV. Glaucoamele congenitale
1. Glaucoamele congenitale primare
Glaucomul congenital precoce- forma cea mai frecvent
- dgn.: megalocorneea, epifora, fotofobia
- piocreterea in volum a GO= buftalmie; corneea are crescut(>13 mmHg),fara luciu,
edematoasa, rupturi in Descemet ; sclera e subire si albstruie
- investigatii: determinare pio sub anestezie generala;exam. DO (excavatie glaucomatoasa);
biometrien(alungirea axului anterio-posterior);gonioscopien( insertia inalta a irisului,
hipoplazia iriana, trabeculodisgenezii)
- dgn. diferential: epifora,megalocorneea, edemul corneean cauzat de trauma de la nastere
- prognostic:- fara tratament cecitate
- tratament precoce si adecvat succes in 60 % din cazuri
- tratament: cat mai rapid; chirurgical: cornee clara goniotomie; cornee incetosata
trabeculotomie sau trabeculectomie
Glaucom infantil- apare in primul an de viata; cu cat debutul e mai tardiv cu atat se
aseamana cu GPUD
Glaucomul juvenil- apare dupa varsta de 10 ani;dgn pe baza gonioscopiei
2. Glaucoamele congenitale secundare inflamatii,traumatisme,retinopatia
prematuritatii,retinoblastom,xantogranulom juvenil etc.
- se asoc cu anomalii congenitale(aniridie, microcornee, sdr. Marfan,sdr. Weill-Marchesani,
disgenezii iridocorneene