De las percepciones inusuales y las distorsiones cognitivas

al aislamiento social. De las personalidades esquizotpicas a

las esquizoides
Dr. Luis Herbst
Buenos Aires, Mayo 22, 2012
Propuesta DSM - V
1


Criterios DSM - IV - TR Propuesta Criterios DSM - V
5 de los siguientes
Ideas de referencia
Creencia extraas
Percepciones inusuales
Alteraciones discursivas
Suspicacia
Restriccion del afecto, comportamiento exentrico
Falta de profundidad en las relaciones
Ansiedad social
Criterio A

Deficits en en funcionamiento del self
Identidad
Objetivos
Dficits en el funcionamiento interpersonall
Dificutades en la empata
Desarrollo de intimidad
Psicoticismos
a)Exentricidad
b) Disrregulacin cognitiva y perceptual
c) Creencia o experiencias extraas
Desligadura
Desligadura , aislamiento, negativismo

Suspicacia





1-www.dsm5.org
Definicines
Aspectos o rasgos: presencia en el cuadro
clnicos de un paciente de sntomas aislados
que no corresponden al complejo sintomtico
habitual del sndrome completo en el que se
encuentran
Ejemplos:
Sntomas negativos primarios en trastornos del
nimo
Aspectos esquizoides o esquizotipicos en sujetos
no psicoticos
Clnica de Rasgos
Sntomas aislados o sndromes incompletos
de:
Aspectos Esquizotipia
Sntomas negativos primarios en trastornos del
nimo
Aspectos esquizoides
Persistencia de clnica seudo prodrmica sin
desestabilizacin
Aspectos paranoides
Prdromos
Dificultades para identificar pacientes jvenes
en fase prodrmica
Concepto retrospectivo
Inespecificidad de los sntomas
Espectro Esquizofrnico :Sntomas prodrmicos
o clnica de rasgos

1. Aislamiento social
2. Deterioro notorio de las funciones del papel social
3. Comportamiento peculiar notorio
4. Deterioro de higiene personal
5. Afecto aplanado o inapropiado
6. Discurso inconexo o elaborado en exceso
7. Ideacin mgica
8. Experiencias perceptivas inusuales
9. Ausencia marcada de iniciativa o energia
Presencia de al menos 2 de estos sintomas
Sntomas prodrmicos o clnica de
rasgos? :
Reciben mltiples crticas
Inespecificidad para esquizofrenia
Frecuentes en la adolescencia
Por tanto la APA propone:
Evaluar estos sntomas
Podran tener mayor fiabilidad cuando se
considera en relacin con otros
Grupos de estudio actuales
Inicio de los 90 se sientan las bases de la
investigacin en intervenciones preventivas
Deteccin de individuos que manifiestan sntomas
precoces pero no cumplen criterios
Personas con riesgo de desarrollo de psicosis
Desarrollo de criterios que identifiquen un
estado mental de riesgo
El estado mental de riesgo no es sinnimo de
desestructuracin
Grupos de estudio actuales

Riesgo de psicosis no implica destino de
psicosis
Dos aproximaciones no excluyentes
Criterios de Riesgo Ultra Alto (UHR)
Sntomas bsicos

Riesgo Ultra Alto
Sntomas psicticos atenuados (SPA)
Ideas de referencia
Ideacin mgica
Trastornos de percepcin
Ideacin paranoide
Pensamiento y discurso extraos
Representan un cambio en el estado mental
en contraposicin al T.esquizotpico

Phillips LJ et al. Identification of young people at risk of
psychosis: validation of Personal Assessment and Crisis
Evaluation Clinic intake criteria. NZJ Psychiatry 2002;164-169
Riesgo Ultra Alto
Sntomas psicticos limitados breves e
intermitentes (BLIPS)
Delirios
Alucinaciones
Trastornos formales del pensamiento
Presentes al menos durante una semana y de
remisin espontnea

Phillips LJ et al. Identification of young people at risk of
psychosis: validation of Personal Assessment and Crisis
Evaluation Clinic intake criteria. NZJ Psychiatry 2002;164-169
Riesgo Ultra Alto
Factores de riesgo TRAIT AND STATE
Familiares de primer grado de
Pacientes psicticos
Personalidad esquizotpica
Que hayan mostrado un descenso significativo del
funcionamiento psicosocial y ocupacional

Phillips LJ et al. Identification of young people at risk of
psychosis: validation of Personal Assessment and Crisis
Evaluation Clinic intake criteria. NZJ Psychiatry 2002;164-169
Los Sntomas Bsicos
Trastornos sutiles, subclnicos, menos relacionados con los sntomas
psicoticos
Cluster 1: pensamiento, lenguaje, percepcin y trastornos motores

Cluster 2: sensaciones corporales

Cluster 3: baja tolerancia al estrs

Cluster 4: trastornos de la emocin, afecto

Cluster 5: trastornos en reactividad emocional, contacto social y
expresin no verbal
Huber G; Gross G. The concept of basic sympthoms
in schizofrenic and schizoaffective psychoses.
Rec Progr Med 1989; 80:646-52
Los Sntomas Bsicos
Cluster 1: Trastornos cognitivos
Al menos 2 de los 9 sntomas
Disminucin de la capacidad para discriminar
Interferencia de pensamiento
Presin de pensamiento
Bloqueos de pensamiento
Trastornos de la comprensin oral
Trastornos de la expresin oral
Trastornos del pensamiento abstracto (concretismo)
Ideas de referencia inestables
Captacin de la atencin por detalles del campo visual

Huber G; Gross G. The concept of basic sympthoms
in schizofrenic and schizoaffective psychoses.
Rec Progr Med 1989; 80:646-52
Transicin a psicosis
UHR (Morrison et al.,2000 ;Miller et al.,2002)
Dos estudios naturalsticos
16%-54% transiciones a esquizofrenia a los 12 meses
Ningn paciente sin sntomas prodrmicos
Sntomas bsicos (Klosterktter et al.,2001)
23,9% a los 12 meses
80 % a lo largo de los 9 aos de estudio
28% de los que presentaban 1 o ningn sntoma
Conclusiones
Desarrollo en las ultimas dcadas de
instrumentos para el diagnstico precoz de la
psicosis
Los resultados de los estudios de deteccin
parecen indicar un riesgo de psicosis
Clnica Esquizotipica
Introduccin - Esquizotipia
Se asume como un sndrome relacionado con la
esquizofrenia, perteneciente a su espectro.
Se acepta que tiene las alteraciones en el
neurodesarrollo que permitirian una
vulnerabilidad a este espectro.
Pero si bien pertenecen a este espectro
raramente se descompensan
Presentan sintomas, esquizofrenia simil, de baja o
moderada intensidad.
Rasgos Esquizotpicos
Las cuatro dimensiones :
Las tres primeras corresponden al modelo
trifactorial de la esquizofrenia:
1- Factor Positivo: experiencias inusuales,
2- Factor Negativo: Introversin ahedonia,
3-Factor Desorganizacin: desorganizacin cognitiva.
El cuarto factor: Impulsividad

Es estilo exntrico de la personalidad.
Oldham y Morris

Se basan en sus propios sentimientos y
creencias independientemente de que los
dems comprendan su forma de ver el mundo.
Son muy independientes y no precisan de
interacciones sociales.
Consiguen una vida original e interesante al
margen de los convencionalismos.(Ideas)
Muestran un gran inters por lo sobrenatural y
por la metafsica.(Sectas).
Son muy sensibles a la forma en la que los
dems reaccionan frente a ellos (Suspicaces).
De cara a los dems frecuentemente parecen
estar locos.
Son curiosos, creativos, y presentan una mente
e imaginacin amplias.
Son muy inconformistas con lo convencional.


Buscan compaa en individuos similares a
ellos, aunque prefieren no tener muchas
relaciones y basarse slo en sus principios
originales.
Llevan una vida extravagante y dificil de
aceptar para los dems y no tratan de
amoldarse a lo establecido.
No suelen ser competitivos ni ambiciosos.
Tienen gran capacidad de concentracin y para
desconectarse.
Diagnstico Diferencial:

Esquizofrenia, Trastorno Delirante y Trastorno del
estado de nimo con sntomas psicticos.
No alucinaciones y delirios.

Forma leve de Trastorno Autista, del Trastorno de
Asperger o del Trastorno mixto del lenguaje
receptivo-expresivo.
Menor deterioro social y No estereotipias.
No esfuerzos para comunicarse, ni grave
deterioro del lenguaje.

TTPP Grupo A: TPP, TEP y TETP.
Comn: Distanciamiento social y afectividad
restringida.
TETP: Distorsiones perceptivas y acusadas
excentricidades.

TPE:
Comn: Relaciones personales muy limitadas.
TETP: No existe deseo de relacionarse.

La entrevista:

Comportamiento inusual Empata.
Con buen vnculo terapetico responder sin problema y
se ver:
Asociaciones sorprendentes que transcienden a la realidad.
Lenguaje extrao: ideacin mgica, rasgos paranoides,
autorreferencia y suspicacias excesivas.
Baja conciencia de enfermedad. (Sabe que es raro).
Tratamiento:
Proceso largo y costoso: Recadas, objetivos
corto, medio y largo plazo, importancia de la
fase de seguimiento.
La terapia ms reconocida en la literatura es
la Cognitivo-Conductual.
Objetivos principales:
Habilidades sociales.
Modificar pensamiento mgico.
Reducir sospechas y suspicacia.


Algunas Estrategias:
Agenda simple.
Instrucciones muy explcitas.
Identificar distorsiones cognitivas.
Bsqueda de pruebas objetivas para evaluacin
de pensamientos.
Entrenamiento en habilidades sociales.

Personajes


Marilyn
Manson

Herencia Familiar:

Madre esquizofrnica: ella imagina cosas, tiene
ratones a los que les habla, se despierta en medio
de la noche y tiene visiones de seres que se
concentran al pie de su cama: demonios,
fantasmas, etc.

Infancia y Adolescencia:

Ya desde nio destac por su timidez y su
comportamiento extrao.
Se educ en una escuela cristiana privada.

Tena problemas con las normas, generaba
muchos conflictos. La escuela era muy rgida y
l muy provocador.
Aspectos Conductuales:
Vestimenta peculiar:

Comportamientos extraos:

Pide un camarn negro y botellas de
oxgeno.
Defecar y orinar en el escenario.
Conductas sexuales en el escenario.



Aspectos cognitivos:
Ideas extraas y extravangantes:
Aterrorizado por la idea del fin del mundo y
el Anticristo, se obsesion con ella y con la
posibilidad de su cercana, hasta el punto de
preguntarse qu pasara si descubriera quin es
el Anticristo o si l tuviera las marcas en un
lugar que no pudiera ver.

Escaso inters por los dems: Cuando
trabajaba en una revista de msica sinti que
en realidad ninguno tena nada interesante para
decir.
Trastornos de personalidad cluster A
Trastorno esquizoide de personalidad
ANTECEDENTES HISTRICOS
Ribot, 1890: Anhedonia.
Hoch, 1910: Personalidad recluida.
Kraepelin, 1919: Personalidad autista. Individuos que
tienden a abstraerse en reflexiones internas,
psicopatolgicamente sanos.
Bleuler, 1922: esquizoide esquizofrenia
Kretschmer, 1925: diferencia entre esquizoide y evitador.


Trastornos de personalidad cluster A
Trastorno esquizoide de personalidad

1) Distanciamiento de las relaciones sociales y restriccin de la
expresin emocional interpersonal, como indican 4 ms
de los siguientes tems:
1) Ni desea ni disfruta relaciones personales prximas.
2) Actividades solitarias.
3) Escaso inters en experiencias sexuales.
4) Disfruta conpocas o ninguna actividad.
5) No tiene personas de confianza.
6) Indiferente a halagos o crticas.
7) Frialdad emocional o aplanamiento afectivo.
2) No aparecen en esquizofrenia, trastorno estado de nimo o
trastorno psictico ni es secundario a enf. Mdica.

Trastornos de personalidad cluster A
Trastorno esquizoide de personalidad


Es el trastorno de personalidad que impresiona
aislado, retraido, pobreza comunicaional,
bajo volumen lenguaje, Sx negativos
Trastornos de personalidad cluster A
Trastorno esquizoide de personalidad
PERSPECTIVA BIOLGICA

- Posible defecto constitucional: la vida emocional rica es
fundamental para el ser humano defectos en el sistema
lmbico? ni idea
- Posible relacin esquizoide- esquizotpico- esquizofrnico
Siever, 1992, estudios con gemelos y familiares.
- No estudios concluyentes que relacionen esquizoide/
esquizofrenia.
Trastornos de personalidad cluster A
Trastorno esquizoide de personalidad
VARIANTES DE LA PERSONALIDAD ESQUIZOIDE

Distante rasgos evitadores no desea las relaciones.
Lnguido rasgos depresivos no sufrimiento.
Embotado rasgos compulsivos disminucin de emociones.
Despersonalizado rasgos esquizotpicos no inters por
mbito social, no extravagantes, desapercibidos.
Trastornos de personalidad cluster A
Trastorno esquizoide de personalidad
EXPRESIN DE LOS SNTOMAS

Trastorno de ansiedad: poco frecuente. Obsesiones y
compulsiones.
Trastornos disociativos: frgil arquitectura cognitiva,
vulnerables a distorsiones de conciencia, dscorporalizacin.
Trastornos psicticos: sntomas similares a los negativos de la
esquizofrenia. Episodios psicticos breves si estrs.
Trastornos de personalidad cluster A
Trastorno esquizoide de personalidad
TERAPIA

Pocas expectativas.
Ajustar nivel de conversacin a capacidad de comprensin.
Buscar actividades placenteras.
Buscar relaciones sociales.
Tcnicas interpersonales, terapia de grupo, role- playing,
exposicin in vivo, potenciar alianza.
Evitar sentimientos negativos de la contratransferencia.
Trastornos de personalidad cluster A
Conclusiones

TP = Concepto novedoso.

Cluster A espectro esquizofrnico. Posible
etiologa comn.

Distinguir rasgo de personalidad de trastorno
de personalidad valorar funcionalidad.

Trastornos de personalidad cluster A
Conclusiones
Clnica: sntomas polimorfos, muy variable
infradiagnstico?
Diagnstico: no hay marcadores biolgicos,
pruebas de imagen estudios actuales/
futuros en esa lnea.
Tratamiento:
Psicoterapia
Frmacos: slo sintomtico.


ASPECTOS PARANOIDES
CARACTERISTICAS CLINICAS
SEGN CABALLO:

ASPECTOS CONDUCTUALES:

Hipervigilantes
Movimientos rpidos ante cualquier seal de
inseguridad
Provocadores y corrosivos con los dems
Habla basada en falsas premisas
Apariencia fra y controladora
Aislados y distantes
Comprobacin continua de lealtad y fidelidad
CARACTERISTICAS CLINICAS
ASPECTOS COGNITIVOS:

Reacios a hacer confidencias y a depender de
los dems
Ideas persistentes de autorrefencia
Se sienten perseguidos
Estn en continua alerta
Escpticos, suspicaces ,cnicos y desconfiados
con los dems
Perciben el mundo como hostil

CARACTERISTICAS CLINICAS
ASPECTOS COGNITIVOS:

Temen ser utilizados
Sensibles a las crticas
Evitan sentirse culpables
Preocupados por el poder y el liderazgo
Se sienten importantes y orgullosos de su
independencia


CARACTERISTICAS CLINICAS

ASPECTOS EMOCIONALES:

Gran ansiedad
Tensos de forma continua
Fros, poco emotivos e insensibles al sufrimiento
ajeno
Iracundos y celosos
Irritables
Sin sentido del humor


CARACTERISTICAS CLINICAS
POSIBLES ASPECTOS FISIOLGICOS:

Problemas neuromusculares
Problemas del aparato digestivo
Complicaciones por otros accidentes

POSIBLE IMPACTO SOBRE EL ENTORNO:

Problemas laborales
Problemas con las relaciones ntimas
Pocos amigos y personas de confianza
CRITERIOS DIAGNOSTICOS
(DSM-IV-TR)
A . DESCONFIANZA Y SUSPICACIA:

1.- Sospecha sin base suficiente de que los dems
se van a aprovechar de ellos, les van a hacer
dao, les van a engaar.
2.- Preocupacin por dudas no justificadas acerca
de la lealtad y fidelidad de los amigos o socios.
3.- Reticencia a confiar a los dems.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS
(DSM-IV-TR)
A . DESCONFIANZA Y SUSPICACIA:

4.- En observaciones y en hechos inocentes
vislumbra significados ocultos.
5.- Rencoroso, no olvida los insultos injurias o
desprecios.
6.- Percibe ataques a su persona o a su
reputacin que no son aparentes.
7.- Sospecha repetida e injustificadamente de que
su pareja le es infiel.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS
(DSM-IV-TR)


B. Estas caractersticas no aparecen slo en el
transcurso de una esquizofrenia, un trastorno en
el estado de nimo con sntomas psicticos u
otro trastorno psictico y no son debidos a
enfermedad mdica.

EPIDEMIOLOGIA Y CURSO
DATOS ACTUALES DE PREVALENCIA:

0.5 al 2.5 % en la poblacin general
10-30% en pacientes psiquitricos internos
2-10% en pacientes psiquitricos ambulatorios
Ms frecuencia en hombres que en mujeres
Tener en cuenta el contexto y cultura


EPIDEMIOLOGIA Y CURSO
DATOS ACTUALES DE PREVALENCIA:

Puede aparecer en la infancia y adolescencia
Sntomas a tener en cuenta:
Posible aislamiento
Ansiedad social
Hipersensibilidad
Bajo rendimiento escolar
Precaucin en el diagnstico precoz


DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Y
COMORBILIDAD
Diagnostico diferencial entre TPP y trastornos
del eje 1

Diagnstico diferencial entre TPP y otros
trastornos de personalidad:
TPP- Trastorno esquizotpico.
TPP- Trastorno evitativo.
TPP- Trastorno antisocial.
TPP- Trastorno narcisista.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Y
COMORBILIDAD
Comorbilidad con otros trastornos de la
personalidad:

Trastorno esquizotpico
Trastorno esquizoide
Trastorno narcisista
Trastorno lmite
Trastorno de evitacin
ETIOLOGIA
Poca informacin

Turkat (1985): cinco etapas a la hora de explicar el
desarrollo:
1.- Padres que se centran en ensear al nio que no debe
cometer errores, y de la importancia de no ser igual que los
dems.
2.- Consecuencias en el nio.
3.- Alteracin en la socializacin en la etapa adolescente.
4.- Bsqueda de explicaciones racionales para disminuir la
ansiedad.
5.- Malintrepretacin de las intenciones de los dems.
TRATAMIENTO
Problemas de relaciones con los dems
Problemas:
Expresin emocional e interpersonal
Desconfianza y preocupacin
Barrera de sospechas
Preguntas: crticas o ataques
Poca responsabilidad
Hbitos y actitudes arraigadas
Mejoras pequeas

Alianza teraputica: casi imposible
TRATAMIENTO
Objetivos a conseguir:

Aprender a bajar la guardia
Dejar de estar a la defensiva
Conseguir una buena relacin teraputica
Empezar con estrategias conductuales
Aumentar la autoeficacia, control de la ansiedad y
mejora de habilidades interpersonales

TRATAMIENTO
Segn Turkat (1990): dos procedimientos de
intervencin:

1) Reduccin de sensibilidad ante las crticas de los
dems.
2) Entrenamiento en habilidades sociales: 4 reas:
Atencin social
Procesamiento de la informacin
Emisin de las Ras
Retroalimentacin

Intervencin
cognitiva
+
TRATAMIENTO
Pasos lentos y progresivos
Confianza
Expresin de sentimientos
Control de la explosividad y/o agresividad
Reconocimiento de ambientes irritantes
Tratar el acoso o abuso parental
TRATAMIENTO
Estilo cognitivo suspicaz: pensamiento
dicotmico y sobregeneralizacin
Revisar experiencias pasadas
Mejorar relaciones interpersonales: beneficios
Grupos: contraindicado
Trat. Farmacolgico: no suele ser til
Conclusin: muchos problemas, pocos llegan
voluntariamente

Trastorno de Personalidad
esquizoide
www.esquizoide.net
Hfner et al. 2002
Estudio de Mannheim
ABC: age beginning curse
Estudio retrospectivo de pacientes con
esquizofrenia
Pacientes hospitalizados tras un primer
episodio de esquizofrenia
73% experimentaron una fase prodrmica con
sntomas negativos e inespecficos
27% establecimiento agudo de la enfermedad
EVALUACION
Cmo se puede evaluar a este tipo de pacientes?

Entrevista.
Creacin de un vnculo adecuado.
Instrumentos estandarizados:
MCMI-III. Davis y Millon.
Escala Paranoia (Pa) MMPI.
Escala paranoia (Paranoia Sale),
Fenigstein,Ganable.

Sntomas Negativos Primarios en
los trastornos del nimo
Sntomas Negativos Primarios en
los trastornos del nimo
Clasicamente descriptos en la esquizofrenia
Sntomas de defecto ( Andreassen , 1982)
Sntomas de dficit ( Chapman y Chapman, 1973)
No debe asumirse que los sntomas negativos
primarios sin especificos de la esquizofrenia , muchos
menos patognomnicos de la esquizofrenia
(Andreasen, 1982)
Sntomas Negativos Primarios en
los trastornos del nimo
Primer estudio sobre sntomas negativos
primarios en trastornos del nimo :
Chaturvedi, 1985

Sntomas Negativos Primarios en
los trastornos del nimo
Antecedentes:
Hamilton, 1982: sntomas comunes de la
depresin: retardo psicomotor, falta de intereses,
perdida de energa.
Nelson, 1984: n=43 con melancola, 93% baja
energa, 80% disminucin de intereses en trabajo
y actividades, 79% incapacidad de sentir placer,
38% falta de respuesta,
Sntomas Negativos Primarios en
los trastornos del nimo
Expresiones clnicas de sntomas negativos
primarios en depresin:
Incapacidad de participar o disfrutar
esparcimiento o intereses
Falta de interes sexual
Asocialidad , anhedonia subjetiva
Asocialidad anhedonia objetiva
Incapacidad de establecer vnculos sociales
Anergia fsica

Sntomas Negativos Primarios en los
trastornos del nimo
Expresiones clnicas de sntomas negativos primarios en
depresin:
Incapacidad o imposibilidad de vivir o desear relaciones
intimas
Apata o Avolicin
Falta de persistencia en el trabajo
Aumento en la latencia de respuestas
Rigidez facial
Desatencin social
Baja respuesta efectiva
Sntomas Negativos Primarios en
los trastornos del nimo
Conclusiones
Los sntomas negativos primarios son comunes en
los trastornos de nimo
Es necesario el diagnstico diferencial con
sntomas residuales anmicos