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Este documento describe las características clínicas y epidemiológicas del sarcoma de Ewing en pacientes pediátricos. Explica que el tratamiento óptimo incluye quimioterapia con varios medicamentos, cirugía del tumor primario cuando sea posible, y radioterapia al tumor primario y metástasis. También identifica factores pronósticos como la edad, el tamaño del tumor, y la presencia de metástasis.
Este documento describe las características clínicas y epidemiológicas del sarcoma de Ewing en pacientes pediátricos. Explica que el tratamiento óptimo incluye quimioterapia con varios medicamentos, cirugía del tumor primario cuando sea posible, y radioterapia al tumor primario y metástasis. También identifica factores pronósticos como la edad, el tamaño del tumor, y la presencia de metástasis.
Este documento describe las características clínicas y epidemiológicas del sarcoma de Ewing en pacientes pediátricos. Explica que el tratamiento óptimo incluye quimioterapia con varios medicamentos, cirugía del tumor primario cuando sea posible, y radioterapia al tumor primario y metástasis. También identifica factores pronósticos como la edad, el tamaño del tumor, y la presencia de metástasis.
Onclogo. 26-9-2011 OBJETIVOS Conocer las caractersticas clnicas y epidemiolgicas del Sarcoma de Ewing en pacientes peditricos.
Describir la conducta teraputica y pronstico del Sarcoma de Ewing en nios.
Deteccin temprana del cncer en nios.
HISTORIA James Ewing, 1921 Endotelioma del hueso Mieloma endotelial
Histopatologa: hojas grandes de pequeas clulas polidricas con citoplasma plido, ncleos pequeos hipercromticos, con los bordes de las clulas bien definidos y ausencia total de material intercelular. HISTORIA 1980 Translocacin t(11;22) Patrn similar de expresin bioqumica y oncognica.
Tumores de la familia de Sarcoma de Ewing: Sarcoma de Ewing Tumores neuroectodrmicos primitivos Tumor de Askin (pared torcica) Sarcoma extraseo de Ewing
ESTADSTICAS: H.E.P.O.T.H.
PATOLOGA # PACIENTES % Leucemia 58 33.3% Linfoma 24 13.8% Retinoblastoma 21 12.1% Tumor del S.C. 12 6.9% Tumor de Wilms 11 6.3% Tumores seos 9 5.2% Histiocitosis 8 4.6% Teratoma 7 4.0% Rabdomiosarcoma 6 3.4% Neuroblastoma 4 2.3% Otros 14 8.1% Total 174 100% EPIDEMIOLOGA Segundo tumor seo ms comn y sexto en frecuencia.
3/1,000.000 por ao y ha permanecido sin cambios por 30 aos. Nivel de evidencia 3i
Sexo: Hombres 3.3/1,000.000 Mujeres 2.6/1,000.000
EPIDEMIOLOGA Edad: 64% 10-20 aos de edad 27% nacimiento-10 aos de edad 9% 20-30 aos de edad
Raza: blancos 9 veces mayor que en negros
Metstasis al momento del diagnstico: 20 al 30 % Nivel de evidencia 3i
EPIDEMIOLOGA Sitios primarios del Sarcoma de Ewing: Nivel de evidencia 3i
Extremidades inferiores (41%) Pelvis (26%) Pared del trax (16%) Extremidades superiores (9%) Espina dorsal (6%) Crneo (2%) EPIDEMIOLOGA Sitios ms comunes EOE: Nivel de evidencia 3i Tronco (32%) Extremidades (26%) Cabeza y cuello (18%) Retroperitoneo (16%) Otros sitios (9%) FISIOPATOLOGA
El origen exacto es desconocido.
Se cree que derivan de clulas de la cresta neural, posiblemente de neuronas colinrgicas postganglionares.
FISIOPATOLOGA Translocacin t (11;22) 95 % de los casos
El trmino amino del gen EWS (22, q12)est yuxtapuesto con el trmino carboxi de otro gen (FL1)(11,q24) 90% Otras translocaciones ERG en el cromosoma 21: t(21;22) ETV 1 en el cromosoma 7: t(7;22) E1AF en el cromosoma 17: t(17;22)
Ganancias de cromosomas 2,5,8,9,12 y 15.
Desplazamiento no recproco de t(1;16)(q12;q11.2)
Eliminaciones en el brazo corto del cromosoma 6.
CLASIFICACIN CELULAR Producto del gen MIC2, CD99 Membrana protenica superficial que se manifiesta en la mayora de los TGE.
Diagnstico de TGE Positividad conjunta a la membrana CD99 + gen FL-1 Translocacin cromosmica CLNICA
Dolor Masa palpable Fracturas patolgicas (huesos largos) Sntomas sistmicos (fiebre y prdida de peso) indican metstasis. EXAMEN FSICO Historia clnica completa
Inspeccin y palpacin de sitios dolorosos
Examen neurolgico para evaluar debilidad asimtrica, parlisis o dolor.
Ruidos respiratorios asimtricos, signos pleurales: metstasis a pulmn.
Petequias o prpura con trombocitopenia: metstasis a mdula sea EVALUACIN El manejo optimo de paciente requiere la evaluacin de un grupo multidisciplinario de especialistas ( onclogos, cirujanos ortopdicos, radilogos y patlogos). ESTUDIOS Laboratorio:
Los estudios de sangre no proveen resultados sugestivos o patognomnicos.
Qumica sangunea PFH PFR
Urinlisis
ESTUDIOS Imgenes:
Rx simple de trax y del rea afectada Serie sea. CAT trax y del rea afectada. RMN del rea afectada. Centelleo seo.
SIGNOS RADIOLGICOS Localizacin intrmedular y diafisaria del tumor.
Bordes pobremente definidos, destruccin periostal en cepillo o en capas de cebolla.
SIGNOS RADIOLGICOS Fractura de la difisis del fmur rea central ltica con destruccin sea del hueso cortical. Reaccin peristica lamelar rodea la lesin.
Metstasis pulmonar:
Mltiples ndulos de diversos tamaos de densidad de tejido blando en ambos pulmones.
La distribucin es principalmente la zona inferior, de conformidad con el flujo sanguneo pulmonar normal SIGNOS RADIOLGICOS ESTUDIOS Biopsia por aguja:
Requisito para el diagnstico definitivo.
Asegurarse de que el lugar de la incisin no comprometer el portal de la radiacin y de que se hayan extrado suficientes muestras de tejidos.
ESTUDIOS
Estudios citogenticos y moleculares:
Confirmar el diagnstico t(11;22) o alguna translocacin relacionada.
Estudios histopatolgicos Neoplasmas conocidos como tumores pequeos de clulas redondas azules de la infancia.
Clulas con ncleos de redondo a ovalados con cromatina fina y dispersa sin nuclolo y clulas con ncleos ms pequeos, ms hipercromticos . Patrn: clulas claras/clulas oscuras. Estudios histopatolgicos
Las clulas tumorales muestran fuerte positividad 90% inmunorreactiva con el marcador CD99/013 (MIC2). Estudios histopatolgicos
Tincin de PAS reaccin de tincin para glucgeno es positivo. Tincin de Vimentin el 80 al 90 % de los casos son positiva. Prueba de Enolasa la prueba resulta positiva. Otras pruebas S-100, Leu-7, HNK-1 y otras protenas.
DIAGNSTICOS DIFERENCIALES Neuroblastoma Linfoma No Hodgkin Sarcomas de tejido blando no rabdomiosarcoma Osteomielitis Osteosarcoma Rabdomiosarcoma Raquitismo ESTADIOS Se define como localizado cuando mediante tcnicas clnicas y de imagenologa, este no se presenta ms all del sitio primario o haya implicacin de ganglio linftico regional.
Se puede presentar extensin continua hacia el tejido blando. ESTADIOS
Grupo I: escisin completa. Grupo II: residuos microscpico. Grupo III: residuo macroscpico. Grupo IV: metstasis : pulmones, huesos o mdula sea. Las metstasis a ganglios linfticos y sistema nervioso central son menos comunes. FACTORES PRONSTICOS Factores Pretratamiento:
Sitio: extremidades distales extremidades proximales sitios centrales o plvicos
Tamao: Factor pronstico importante. Para definir los tumores ms grandes se usa un lmite de 100 cm3 o 200 cm3 Los tumores mayores tienden a presentarse en lugares desfavorables.
FACTORES PRONSTICOS Fracturas espontneas
Edad: lactantes y pacientes ms jvenes (<15 aos) tienen un mejor pronstico que los adolescentes, los adultos jvenes o los adultos. Nivel de evidencia 3iiDi
Gnero: Las nias tienen mejor pronstico que los nios.
FACTORES PRONSTICOS Deshidrogenasa lctica srica: Un aumento se relaciona con un pronstico inferior y se correlaciona con tumores primarios grandes y enfermedad metastsica.
Metstasis: Factor pronstico adverso. Enfermedad metastsica confinada al pulmn tienen mejor pronstico que los pacientes con sitios metastticos extrapulmonares.
FACTORES PRONSTICOS Histopatologa No es un factor pronstico.
Citogentica estndar: Cariotipo complejo (presencia de 5 o ms anomalas cromosmicas) y los nmeros modales cromosmicos menores de 50 tienen pronstico adverso.
FACTORES PRONSTICOS Factores de respuesta al tratamiento a la terapia preoperatorio
Mayor supervivencia sin complicaciones en tumores viables mnimos o no residuales, despus de someterse a quimioterapia prequirrgica.
Necrosis del tumor > 90% (mejor pronstico)
Los pacientes con respuesta precaria a la quimioterapia prequirrgica tienen un riesgo aumentado de recidiva local. TRATAMIENTO
El tratamiento eficaz de los pacientes con Sarcoma de Ewing-TNEP requiere del uso de:
Quimioterapia con mltiples medicamentos.
Teraputica quirrgica en el tumor primario.
Radioterapia al tumor primario y metstasis.
TRATAMIENTO: GTE localizado
Quimioterapia Estados Unidos Europa Panam vincristina, ciclofosfamida, y doxorrubicina (VAdriaC) vincristina, doxorrubicina vincristina, ciclofosfamida, y doxorrubicina (VAdriaC)
ifosfamida/etopsido frmaco alquilante con etopsido o sin este ifosfamida/etopsido
Varios ciclos de tratamiento Un solo ciclo de tratamiento Varios ciclos de tratamiento
TRATAMIENTO CIRUGA
Suele ser el enfoque de eleccin siempre que la lesin sea resecable pero la radioterapia es apropiada en los pacientes con enfermedad no resecable.
La radioterapia est relacionada con neoplasias malignas secundarias. Radioterapia Incidencia de tumores secundarios 60 Gy o ms 20% 48 60 Gy 5% < 48 Gy 0% Radioterapia Intergroup Ewing Sarcoma Study recomienda Luego de resecado quirrgico Radioterapia Enfermedad residual macroctica 45 Gy al sitio original + refuerzo de 10,8 Gy Enfermedad residual microctica 45 Gy al sitio original + refuerzo de 5,4 Gy Sin enfermedad residual microscpica No se recomienda TRATAMIENTO Tumores metastticos : Quimioterapia
Alternar vincristina, doxorrubicina, ciclofosfamida e ifosfamida/etopsido combinado con medidas de control adecuado que se aplica tanto al sitio primario como al metastsico.
Se deber considerar la administracin de radioterapia al tumor primario as como tambin a los sitios de enfermedad metastsica. TRATAMIENTO Radioterapia: TOE metastsico
Se deber considerar la administracin de radioterapia al tumor primario as como tambin a los sitios de enfermedad metastsica.
Sitio de metstasis Radiacin Hueso y tejidos blandos 45-56 Gy Pulmn (radiacin pulmonar completa) 12-15 Gy TOE: Tumores Recidivantes
Es ms comn dentro de los dos aos del tratamiento inicial (aproximadamente 70%).
La recidiva tarda ms all de los cinco aos se presenta en aproximadamente 5 a 10% de los pacientes. Grado de comprobacin: 3IIA TOE RECIDIVANTES Tratamiento
Depender de muchos factores, incluyendo el sitio de recidiva y el tratamiento previo.
Las combinaciones quimioteraputicas como ciclofosfamida, topotecan o irinotecan y temozolomida se pueden tomar en cuenta para estos pacientes. La radioterapia de lesiones seas puede proporcionar mejora paliativa, a pesar de que la reseccin radical podra mejorar los resultados.
Los pacientes con metstasis pulmonar deberan recibir radiacin en la totalidad del pulmn.
La enfermedad residual en el pulmn podra extirparse de manera quirrgica.
Ensayos clnicos en curso
COG-AEWS-0521: el Children's Oncology Group (COG) est llevando a cabo un ensayo aleatorizado en fase II de un novedoso frmaco antiangiognico llamado bevacizumab en combinacin con quimioterapia de salvamento estndar. Los pacientes que experimentan su primera recidiva de Sarcoma de Ewing sern aleatorizados para recibir vincristina- topotecn y ciclosfosfamida con bevacizumab o sin este.
COMPLICACIONES Quimioterapia
Vincristina: causa neuropatas, constipacin, mialgias, artralgias y colestasis.
Doxorubicina: disfuncin miocrdica y pancitopenia.
Ciclofosfamida: pancitopenia y cistitis hemorrgica dosis dependiente. COMPLICACIONES Etopsido: pancitopenia y reacciones anafilcticas y est implicado en el desarrollo de malignidad secundaria, particularmente leucemia mieloide aguda.
En general: alopecia, nuseas, vmitos y diarrea.
El status psicolgico y nutricional del paciente debe ser monitorizado.
COMPLICACIONES Ciruga: Infecciones Sangrados
Radiacin: Grandes dosis de radiacin plvica: pancitopenia, malnutricin y diarrea.
PRONSTICO Hasta el momento el nico factor determinantes es la presencia o ausencia de metstasis.
El pronstico de pacientes con enfermedad metastsica es precario.
Supervivencia sin complicaciones y supervivencia general de 70% en 5 aos a partir del diagnstico para pacientes con GTE localizado.
PRONSTICO
Las terapia actuales para pacientes que presentan enfermedad metastsica, logran una supervivencia de seis aos sin complicaciones (SSC) de aproximadamente 28% y una supervivencia general (SG) de aproximadamente 30%.
Metstasis Tasa de curacin Pulmonar/pleural 40% sea o de mdula sea 20-25% Pulmn y hueso/mdula sea <15% CONCLUSIONES Estos tumores deben ser considerados dentro del diagnstico diferencial en pacientes entre 10-30 aos de edad que presentan masas seas o de tejidos blandos.
Debido a que estos tumores son raros, usualmente no son considerados dentro del diagnstico diferencial hasta que la biopsia muestra pequeas clulas tumorales azules y redondas.
BIBLIOGRAFA Instituto Nacional del Cncer. Sarcoma de Ewing: Tratamiento (PDQ). www.cancer.gov/espaol 05/05/09
Ewing Sarcoma and Primitive Neuroectodermal Tumors Author: Jeffrey A Toretsky, MD, Associate Professor, Departments of Oncology and Pediatrics, Lombardi Comprehensive Cancer Center, Georgetown University School of Medicine. www.emedicine.com 06/17/08
Pizzo P., Poplack D. Ewing Sarcoma and Primitive Neuroectodermal Tumors. Principles and practice of pediatric oncology. Fifth edition 2006. P.Imbach.Th. Kuhne.R.Arceci Pediatric Oncology.A comprehensive Guide. 2004. Roberto Rivera, Hematologa-Oncologa Pweditrica Principios Gnerales, primera edicin, 2006.