HISTORIA CLINICA

SEMI OLOGI A GENERAL

FACULTAD DE OBSTETRI CI A
UPSB
HISTORIA CLINICA

DEFINICION:
Documento escrito donde el mdico consigna en
forma ordenada y detallada los datos subjetivos u
objetivos, anteriores o actuales, familiares o
personales, relativos a un enfermo. Ello permite un
juicio adecuado para la identificacin de la
enfermedad, establecer su pronstico y el tratamiento
ms indicado.
Una buena historia clnica evita procedimientos
innecesarios, reduce costos y tiempo de estancia
hospitalaria.


DEBE SER ESCRITA CON LETRA CLARA Y LEGIBLE Y NO USAR
ABREVIATURAS, NO DEBE TENER BORRONES NI TACHAS.
HISTORIA CLINICA
PARTES:

A.- ECTOSCOPIA
I .- Anamnesis VI. Diagnstico definitivo.
II.- Examen fsico. VII. Tratamiento.
III. Impresin diagnstica. VIII. Pronstico
IV. Exmenes Auxiliares. IX. Epicrisis.
V. Evolucin.
A.- OBSERVACIN ECTOSCPICA:

Es la primera impresin que el examinador tiene ante el primer contacto con el
paciente; puede ser un Sntoma o Signo destacado, que orienten al interrogatorio
y examen fsico.
Debemos tener en cuenta lo sgte:
1. Estado de Gravedad. (paciente grave o no grave)
2. Edad aparente.
3. Sntoma o Signo destacado: ictericia, palidez, disnea.

Importa mucho, definir el estado general, posiciones antlgicas, caracteres de la
marcha, etc. Apreciar la facies y el hbito corporal. Determinar el estado de
gravedad, as como la edad aproximada. Se considera grave, a todo paciente en
coma.

No todo paciente tiene signo ectoscpico de importancia, no debe forzarse su bsqueda.
PUEDE DESORIENTARNOS EN LO QUE SIGUE LA HISTORIA CLNICA.
HIPERTIROIDEA
ESCLEROSIS SISTEMICA
MIXEDEMATOSA
CUSHING
SINDROME DE DOWN
I.- ANAMNESIS
DEFINICION:
Acto basado en el interrogatorio del paciente por
parte del mdico, para registrar cronolgicamente el
desarrollo de los sntomas desde el inicio de su
enfermedad; incluye enfermedades previas, lesiones,
operaciones, estilos de vida, etc.
Anotar fecha de realizacin historia clnica (anamnesis), hora
y tipo de anamnesis
I.- ANAMNESIS
EMERGENCIA
CONSULTORIO
HOSPITALIZACION












Una buena anamnesis representa hasta
el 80% del diagnstico

Korner
I.- ANAMNESIS

TIPOS:

1. DIRECTA: Se interroga al paciente.

2. INDIRECTA: Se interroga a los familiares o
personas cercanas. Ejm:
ancianos con demencia senil,
coma, nios pequeos.
FACTORES QUE DIFICULTAN LA ANAMNESIS.

1. IDIOMA. - En el Per, un porcentaje considerable de habitantes hablan
como nico idioma el Quechua dialecto de ella. Esto dificultar la
comunicacin, sobre todo en reas rurales de la Sierra y Selva con
pacientes de sta procedencia.

2. Grado de Cultura.- Pacientes con escasa cultura analfabetos
tendrn dificultades para expresar o describir sus sntomas. As mismo;
cuanto mayor es el ndice cultural ser mayor la sensibilidad al dolor.
El examinador tendr que adaptar su cultura a la del paciente y no al
contrario.

3. ESTADO DE GRAVEDAD DEL PACIENTE.- Se refiere a pacientes muy
deteriorados orgnicamente o muy dolidos psquicamente, que no pueden
no desean conversar.
4.- PRESENCIA DE OTRAS PERSONAS.- Cuando la
anamnesis tiene relacin con la vida ntima o el aspecto
psicosexual, el paciente; evita relatar en presencia de
terceros.

5.- LA MEMORIA.- Hay paciente que tienen buena memoria
para recordar lo referente a su enfermedad, pero; otros suelen
ser lo contrario; en este caso tendremos que relacionar con
otros acontecimientos ocurridos simultneamente.

6. ESTADO ANMICO DEL PACIENTE.- El paciente en
el momento de la entrevista puede estar deprimido o
exaltado, segn esto; variar su narracin.
I.- ANAMNESIS
PARTES:
A. FILIACION
B. ENFERMEDAD ACTUAL
C. ANTECEDENTES PERSONALES
D. ANTECEDENTES FAMILIARES

Anotar fecha de realizacin historia clnica (anamnesis), hora
y tipo de anamnesis
A.- FILIACION
1. Nombre y apellidos
2. Documento de Identidad
3. Edad
4. Fecha de Nacimiento
5. Lugar de Nacimiento
6. Sexo
7. Grupo tnico (Raza)
8. Idioma
9. Domicilio
10. Tiempo de Residencia
11. Telfono celular
12. Religin
13. Grado de instruccin
14. Ocupacin
15. Estado civil
16. Lugar de Procedencia
17. Tiempo en el lugar de
procedencia
18. Persona responsable
19. Telef. de persona responsable
20. Fecha de ingreso
21. Fecha y Hora de Historia
Clnica
A.- FILIACION
EJEMPLO:
Luis Fernando Valderrama Garca, 45 aos,
sexo masculino, raza mestiza, casado, religin catlica,
5to de primaria, albail, natural de Piura, procedente de
Trujillo, domicilio en Jr Grau 154, Trujillo. Persona
responsable: Mara Ibaez Meja. Fecha de ingreso: 01/
04/2012
Todos los datos que consignamos en la filiacin sern
sometidas a profundo anlisis para encontrar posible explicacin
de las manifestaciones del paciente.
NOMBRE: Cuando el nombre de una persona es poco usual, puede ser motivo de
complejos o traumas psquicos. As mismo, este dato sirve para la identificacin del
individuo.

EDAD: Algunas enfermedades son mas frecuentes en determinados grupos
etreos. As por ejemplo: En nios predominan las enfermedades infecto-contagiosas;
en cambio en ancianos prevalecen las de tipo degenerativo como el cncer o las de
origen vascular.

SEXO: Algunas enfermedades, predominan en uno u otro sexo; As por ej.: La
litiasis vesicular, enfermedades autoinmunes etc. son mas frecuentes en el sexo
femenino.
As mismo las enf. Cardiovasculares, ulcerosas ppticas; son mas frecuentes en
varones. El padecimiento por deficiencia del factor VIII de la coagulacin
(Hemofilia), es propio del sexo masculino.

RAZA: Algunos grupos raciales son ms susceptibles de presentar determinada
dolencia, siendo infrecuente en otros. As, las enf. Dermatolgicas son ms comunes
en la raza blanca. La drepanocitosis con anemia hemoltica es frecuente en la raza
negra y no as en la raza blanca, etc
OCUPACIN: Interesa mucho la actividad que desempea el paciente antes
de enfermar, pues; existe un gran grupo de enfermedades tipificadas como
ocupacionales, aparte de los accidentes violentos que pueden sufrir.

Son frecuentes: las enfermedades dermatolgicas y/o intoxicaciones, en
quienes manipulan productos qumicos.
Las enfermedades cardacas o ulcerosas ppticas en quienes estn sometidos
a estrs continuo.
Enfermedades neoplsicas en quienes manipulan elementos radiactivos o
mutgenos.
Las enfermedades neumoconisicas en quienes trabajan en la profundidad de
las minas de Fe, Cu, Au, Pb Carbn.

As mismo, la prdida de su trabajo en mayores de 40 aos, crea ansiedad o
depresin aumentando los sntomas clnicos pre - existentes.

Algunos estudios sealan mayor longevidad en casados que en solteros.

Llama la atencin, la alta mortalidad en viudos(as) en los 6 primeros meses de
ste nuevo estado.
LUGAR DE NACIMIENTO, PROCEDENCIA, DOMICILIO:
El ambiente en el cual vivimos, pueden ser causa de muchas
enfermedades. Tal es as que existe un mapa de la distribucin
geogrfica de las enfermedades, en el mundo y en nuestro pas
especficamente.

As; en nuestra selva, prevalecen: la fiebre Amarilla, parasitosis,
leishmaniasis, etc. En la Sierra, como en el Valle de Santa Eulalia,
Callejn de Huaylas, La Oroya etc, se halla el Paludismo y la Verruga
Peruana.

En las zonas marginales de las grandes urbes, donde existen
hacinamiento, predominan la TBC y enfermedades Infecto - contagiosas.
Etc.

RELIGIN: Importa ste detalle, dado a que algunas sectas religiosas,
no admiten la transfusin sangunea por ningn motivo, as mismo;
suelen tener determinadas costumbres que pueden ser nocivas para su
salud.
B.- ENFERMEDAD ACTUAL


Es el problema central del paciente, as mismo; la parte ms importante de la
anamnesis, SE RECOMIENDA al estudiante o a los mdicos en general, que
inicien el interrogatorio por la enfermedad actual; ya que al paciente le
interesa su enfermedad de hoy; mas que su pasado o su filiacin.
EL MOTIVO POR EL CUAL EL PACIENTE ACUDE A CONSULTA
Dolor
Ubicacin
Irradiacin
Tipo
Intensidad
Evolucin o Temporalidad
Factores aliviantes o
agravantes
Manifestaciones asociadas
Tos
Temporalidad: Aguda v/s Crnica
- 2 semanas
Tipo e Intensidad
Con o sin expectoracin
Tipo de expectoracin
Manifestaciones asociadas
Disnea
Respiratoria v/s Cardiaca

Temporalidad
- Aguda v/s Crnica.
- Circunstancias en las que aparece

Manifestaciones asociadas
- Ortopnea
- DPN
- Sibilancias
B.- ENFERMEDAD ACTUAL
PARTES:

a. Sntomas (y/o signos) Principales.
b. Tiempo de Enfermedad.
c. Forma de Inicio
d. Curso de la Enfermedad.
e. Relato de la Enfermedad o los sntomas
f. Tratamiento recibido hasta la actualidad
g. Causa de la Enfermedad ?
h. Exmenes auxiliares anteriores
i. Revisin Anamnsica por aparatos y sistemas.
j. Funciones Biolgicas:


SINTOMA PRINCIPAL

Es el sntoma que llev al paciente a requerir la consulta.
Debe anotarse con la mayor brevedad posible y en las propias
palabras del paciente, si es posible.
Preguntar: Qu molestias lo llevaron al hospital ?
Anotar uno o dos molestias principales.
Ejemplos: Dolor torcico, dolor de cabeza, fiebre, diarrea,
vmitos, tos,
NO: Dolor de cabeza pulstil, diarrea de 8 das,
B.- ENFERMEDAD ACTUAL
PARTES:

a. Sntomas (y/o signos) Principales.
Son los que predominan del conjunto de sntomas que lo traen al
paciente.
Ejm: Diarrea acompaada de leve dolor abdominal.

b. Tiempo de Enfermedad: Lo ms exacto posible. Pueden ser
horas, das, semanas, meses, aos.

c. Forma de Inicio: Brusco (Sbito) Insidioso (Gradual o
casi imperceptible).

d. Curso de la Enfermedad:
a. Progresivo
b. Intermitente
c. Estacionario
B.- ENFERMEDAD ACTUAL
PARTES:

e. Relato de la Enfermedad o de los sntomas: Debe
consignarse la narracin que hace el paciente (refiere) de
su sintomatologia desde el inicio de la enfermedad, las
circunstancias que empez, la interrelacin y la
concomitancia, el orden cronolgico de la aparicin de los
sintomas, encusando el interrogatorio.

f. Tratamiento recibido hasta la actualidad: Pudo ser por
indicacin facultativo, automedicado, tto. Casero, curandero,
etc. Es importante para conocer sus efectos, consecuencias
y/o complicaciones


B.- ENFERMEDAD ACTUAL
PARTES:

g. Causa de la Enfermedad ?: Es vlido? la idea que tenga el
paciente sobre la causa de su enfermedad. Existen grupos
tnicos con concepciones variadas, mgicos religiosos.

h. Exmenes auxiliares anteriores: Consignarlos en la historia
si es que hubieran. A veces el resultado de algn examen es el
problema que requiere ampliacin.

i. Revisin Anamnsica por aparatos y sistemas. Resulta
necesario hacerlo para descubrir otros problemas
relacionados o no con los que trae el paciente. Consignar los
datos positivos o negativos si se considera de utilidad.


REVISION ANAMNESICA DE APARATOS
Y SISTEMAS
Es una descripcin global de los trastornos atribuibles a
cada sistema o aparato.
Su finalidad es:
1. Valoracin cabal del estado presente de cada aparato o
sistema.
2. Evitar omisiones de datos importantes en relacin
con la enfermedad actual .
Registrar la ausencia y presencia de sntomas por cada
sistema revisado.
En caso de detectarse un dato (+), referir el dato a la
enfermedad actual, antecedentes patolgicos o en caso
contrario quedarse en este item.
Revisin Anamnsica por aparatos y sistemas:

Piel; Lesiones drmicas, prurito, micosis, etc
Sistema Linftico: Adenopatas.
Aparato Locomotor. Problemas reumticos, movilidad articu-
lar, artralgias, artritis, dorsalgias, lumbalgias, etc.
Aparato Respiratorio: tos, expectoracin, hemoptisis, etc.
Aparato Cardiovascular: Palpitaciones, dolores cardiacos,
edemas, vrices.
Aparato Digestivo.
Aparato Urogenital.
Sistema Nervioso.
Sistema Endocrino.
Sistema hematopoytico.
Organos de los Sentidos. Notificar sus alteraciones

Revisin por Sistemas
Al final de la historia clnica se debe hacer un repaso ordenado por aparatos y/o
Sistemas de manera de que no quede sin abordar algn sntoma importante para
La elaboracin del diagnostico.
Sntomas generales
Dieta
Piel, pelo y uas
Aparato locomotor
Lesiones de la piel, sangramiento, urticaria, prurito, sarpullido
Cmo deambula, dolor articular, limitacin al movimiento
Escalofro, fiebre, fatiga, sueo, insomnio, decaimiento
Qu comi, cunto comi, si le cay mal, etc,.
Cabeza y Cuello Generalidades:dolor de cabeza, mareos, sncopes, lesiones
Ojos: visin borrosa, dificultad para leer, fotofobia, diplopia
Oidos: prdida de audicin, dolor, derrame, etc,.
Nariz: ollfato, obstruccin nasal, secresin, epistaxis
Boca y garaganta:dolor, alitosis, ronquera, cambios de voz
Aparato endocrino Aumento del tamao de la tiroides, intolerancia al calor.
Trax
Pulmones: tos, distress, disnea, dolor torcico
Corazn y vasos sanguneos: palpitaciones, dolor precordial, disnea,
ortopnea, etc,.
Revisin por Sistemas
Ndulos, ganglios y sangre
Tracto gastrointestinal
Aparato genitourinario
Sistema nervioso
Estado emocional
Parestesias, parlisis, hipotona, prdida de
conocimiento, tempblores, convulsiones.
Disuria, polaquiuria, nicturia, hematuria, dolor
testicular
Apetito, vmitos, diarrea, dolor, disfagia, acidez, etc,.
Aumento de volmen de los ganglios,
supuracin,hemorragia, petequias, equimosis
Depresin, alteracin del humor, dificultad para
concentrarse, labilidad emocional
Revisin por Sistemas
REVISION ANAMNESICA DE APARATOS
Y SISTEMAS
EJEMPLO:
Piel: Niega erupciones, prurito, equimosis, seborrea.
Ojos: Miopa desde los 18 aos de edad, usa lentes. No
enrojecimiento, no lagrimeo.
Respiratorio: Niega hemoptisis, no disnea, no cianosis, no asma,
niega haberse enfermado de TBC
Cardiovasc: Niega angina, ortopnea, palpitaciones, soplos,
hipertensin, fiebre reumtica.



EN ESTE ITEM NO DEBE ESCRIBIRSE DATOS DEL EXAMEN
FISICO: Tamao de lesin, caractersticas de soplos, etc.

B.- ENFERMEDAD ACTUAL
PARTES:

j. Funciones Biolgicas:
Apetito.
Sed
Orina
Deposiciones
Sueo

Caractersticas de cada una de ellas, variaciones respecto a lo
habitual.
Libido
Cambios ponderales.



ENFERMEDAD ACTUAL
EJEMPLO 1:
T.E: 2 das FI : Insidioso Curso: Progresivo

Paciente aparentemente sano, quien hace dos das presenta dolor abdominal
difuso, tipo clico, moderada intensidad, que se intensifica con ingesta de alimentos.
Concomitantemente deposiciones lquidas amarillentas, sin moco sangre, volumen
aprox. 250 ml, 05 cmaras por da.
Hace un da, dolor abdominal se intensifica y deposiciones se hace ms
frecuentes y de volumen 300 ml aprox; se acompaa de vmitos amarillentos, 100 ml
por vez , nmero de 3. Debido a que los sntomas se incrementan acude a la
Emergencia.
Funciones biolgicas: Hiporexia, sed aumentada, deposiciones: Hbito
defecatorio normal: 1 vez/ da, formadas. Diuresis: 500 ml/ da, amarillenta.
Peso: Normal 68 Kg; refiere disminucin de 3 Kg. Sueo disminuido.

ENFERMEDAD ACTUAL
Ejemplo 2
T.E: 2 meses FC: Insidioso C: Progresivo

Paciente con Dx de Hipertensin arterial desde hace 10 aos,
toma irregularmente captopril 25 mg/ da desde hace 01 ao.
Desde hace 2 meses nota disnea al caminar 05 cuadras; desde
hace 1 mes la disnea se presenta al caminar solo una cuadra;
concomitantemente nota aumento de volumen en miembros
inferiores que incrementa al caminar y remite al reposo.
Desde hace 2 semanas refiere disnea a pequeos esfuerzos (
lavarse, comer ) y ortopnea.
Debido a que disnea se incrementa es trado a la emergencia ...

C.- ANTECEDENTES

C.1 ANTECEDENTES PERSONALES:
a. Antecedentes personales generales:
Vivienda: Caractersticas, tipo de Construccin, servicios bsicos,
propia o no, nmero de habitantes, n de dormitorios, animales
domsticos, presencia de insectos, factores de contaminacin
ambiental.
Alimentacin: Tipo de alimentacin predominante, gasto en alimentos,
alergias o intolerancia alimentarias, lugar donde compra o consume sus
alimentos.
Vestimenta: Acorde a las variaciones geogrficas y climticas,
material de la vestimenta.
Hbitos Nocivos. Alcohol, tabaco, t, caf, drogas: cantidad, calidad,
tiempo que consume , slo en grupo.
Situacin Econmica-Social: Puede determinar desnutricin y causa
de enfermedades infectocontagiosas.
Psicosociales. Variaciones psicolgicas (personalidad bsica), concep-
ciones y creencias que orientan su conducta en la vida.

C.- ANTECEDENTES

C.1 ANTECEDENTES PERSONALES:
a. Antecedentes personales generales:
Residencias y Ocupaciones anteriores: de importancia epidemiolgicas
Inmunizaciones y vacunas.
Alergias. Hipersensibilidad a agentes externos, alimentos, medicamen-
tos, objetos de contactos, etc.
Transfusiones sanguneas: Grupo sanguneo, transfusiones, donacin
de sangre.
b. Antecedentes personales fisiolgicos: De acuerdo a edad y sexo del pcte.
Antec. Prenatales. Gestacin, curso, enfermedades de la madre,
exposicin a rayos x, alcohol, drogas, tuvo CPN.
Natales: naci a trmino?, tipo de parto, lugar de parto o nacimiento,
atendido por personal de salud?, complicaciones del parto.
Lactancia y ablactancia.
Desarrollo psicomotor.
Menarquia y rgimen catamenial.
Actividad sexual: Inicio, frecuencia, masturbacin, relaciones homo y
heterosexual, ITS, VIH, Alteraciones en la funcin sexual.
Antecedentes Obsttricos. Nmero de partos eutcico, abortos, cesrea

C.- ANTECEDENTES

C.1 ANTECEDENTES PERSONALES:
b. Antecedentes personales fisiolgicos: De acuerdo a edad y sexo del pcte.
Menopausia o climaterio. Bochornos, cefalea, cambios de carcter, etc
c. Antecedentes Personales Patolgicos:
Enfermedades de la Infancia. Sarampin, polio, varicela y otros.
Enfermedades de la Adolescencia, Juventud y Adultez: TBC, DM2,
ITS, VIH, Asma bronquial, HTA, dislipidemias, Enfermedades
alrgicas, litiasis, etc.
Hospitalizaciones anteriores:
Intervenciones quirrgicas,
Procedimientos agresivos de diagnstico y tto.: cateterismo cardiaco,
Accidentes de Trnsito y otros
Traumatismos.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS
Investigar cronolgicamente sobre enfermedades
anteriores y Tx, hospitalizaciones previas, intervenc. s
Qx, accidentes y secuelas, vacunaciones, sueros ,
transfusiones, alergia a medicamentos, ltima Rx de
pulmones, etc
NO incluir enfermedades actuales como Diabetes
mellitus, HTA, asma bronquial, etc.
Exigir certeza en el diagnstico de las enfermedades,
precisando datos como tiempo, lugar. Si no es
diagnstico sustentado, usar
ANTECEDENTES PATOLOGICOS
EJEMPLO:

Varicela a los 4 aos de edad, recibi Tx sintomtico.
TBC pulmonar ( BK + ), realizado por mdico particular en
1987. Recibi tratamiento completo por 6 meses, con curacin.
( BK - ).
Apendicectoma en 1993, Hospital Beln, no complicaciones .
No transfusiones, vacunaciones completas de niez.
Ultima Rx de pulmones en 1993, con lesiones residuales.
No eliminacin de parsitos.


C.- ANTECEDENTES

C.2 ANTECEDENTES FAMILIARES:
Interrogar sobre estado de salud y enfermedades de:
Padre, madre, hermanos. Fallecidos: causa de fallecimiento
Enfermedades hereditarias: Hemofilias, DM, HTA, Cncer, Obesidad, etc.
Consignar a todas las personas que viven con el paciente, an no siendo
familiares consanguneos adolecen de enfermedades infectocontagiosas:
TBC, F. Tifoidea, Hepatitis viral, etc.






ANTECEDENTES FAMILIARES
Precisar la salud de los parientes del enfermo (
abuelos, padres, hermanos, hijos, etc ).
Incluir su edad si viven y en caso de ser fallecidos,
edad en que murieron y causa de su fallecimiento.
Precisar existencia de enfermedades en familiares
que pudieran tener relacin con la enfermedad del
paciente: genticamente( hemofilia, diabetes
mellitus) o contagio ( TBC ).

ANTECEDENTES FAMILIARES
EJEMPLO:
Abuelo paterno, fallecido a los 62 aos con Infarto de
miocardio.
Abuela materna , 68 aos, referida como sana.
Abuela paterna, 73 aos, con diagnstico de Ulcera
gstrica.
Padre, 58 aos, referido sano.
Madre, 50 aos con dislipidemia.
Hnos: varn, 16 aos, referido sano.
mujer, 12 aos, referida sana.



II.- EXAMEN FISICO:
Debe ser integral

A.- EXAMEN FISICO GENERAL
B.- EXAMEN FISICO REGIONAL


A.- EXAMEN FSICO GENERAL:

1. CONTROL DE SIGNOS VITALES:
a. Temperatura
b. Frecuencia respiratoria.
c. Pulso
d. Presin Arterial
e. Peso
f. Talla
2. ASPECTO GENERAL:
a. Estado de gravedad
b. Facies
c. Tipo constitucional.
d. Actitud: Postura que adopta el paciente estando de pie, sentado o de cbito
(pasivo, activo a su vez indiferente, posicin obligada, etc.
e. Estado de Nutricin
f. Estado de Hidratacin
g. Estado Mental y grado de colaboracin.
3. EXAMEN DE PIEL Y FANERAS
A.- EXAMEN FSICO GENERAL:

3. EXAMEN DE PIEL Y FANERAS: Destacar:
a. Color
b. Temperatura.
c. Humedad
d. Consistencia: Elasticidad, laxitud
e. Hallazgos anormales: DESCRIBIR.
4. EXAMEN DE TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO
a. Cantidad y distribucin del tejido adiposo
b. Hallazgos anormales: infiltraciones, edemas (caractersticas: Color,
temperatura, consistencia, distribucin, simetra, signo de la fovea), signos de
celulitis, etc-
5. SISTEMA LINFTICO: Mediante la inspeccin y la palpacin. En forma
comparativa. Segn grupo ganglionar. Describir:
a. Localizacin, nmero, tamao, dolorabilidad, Grado de fijacin (Mvil, sesil,
fijo, etc), Consistencia.
6. APARATO LOCOMOTOR: Inspeccin somera.