Dra.

Sofa Gonzlez de Maqui

Mdico Infectologo Tropicalista
C.M.N.
MALARIA
Caso Clnico
Paciente varn de 28 aos, natural de Lima,
procedente de Pichari (Cuzco) llega a Lima hace
15 das. Militar. Antec. Fam. No contributorio.
Antec. Personales: Ha recibido las vacunas del
PAI y la vacuna contra la leptospirosis. T de E. 05
das caracterizado por un inicio brusco, curso
agudo, caracterizado por fiebre vespertina de
39,5 C (o), sudoracin profusa, cefalea, dolores
osteomusculares,
Signos: Hgado se palpa a 4 cm. DRC, se palapa
punta de bazo. Resto no contributorio.
Laboratorio: Hemograma al inicio de a
enfermedad Hb 12, TGO 60, TGP 77. Leucos
5200 Formula DLN. Plaquetas: 250,000

Caso Clnico
Cul es el diagnstico probable?
Dengue
Malaria vivax
Malaria falciparum
Leptospirosis
Fiebre Amarilla

Caso Clnico
Cul es el diagnstico probable?
Dengue
Malaria vivax
Malaria falciparum
Leptospirosis
Fiebre Amarilla

MALARIA
MALARIA
Es una parasitosis febril aguda ocasionada por
parsitos perteneciente al gnero Plasmodium.
Agente etiolgico: Cuatro especies de
protozoarios del gnero Plasmodium
P. falciparum
P.vivax
P. malariae
P. ovale.
En el Per, la malaria es ocasionada por P.
falciparum, P. vivax
MALARIA: HISTORIA
Probablemente se origin en frica, acompao
las migraciones humanas a las orillas del
Mediterrneo, a la India y al Asia Sur-oriental.
En el pasado, la malaria era comn en las zonas
pantaneras de Roma y por ende su nombre se
deriva del italiano malaria o mal aire, tambin se
conoca como fiebre romana.
Autctona en Amrica es controversial.
Evidencia: Incas conocan rbol de la Quina.
Erradicada en los aos 60
1997 : 232,000 casos. 21% a P. falciparum

MALARIA: VECTOR
Especies de
Anopheles
A.
pseudopunctipennis
A. gambiae
A. funestus
A. albimanus
A. freeborni
A. darlingi
MALARIA: EPIDEMIOLOGA
Curva de casos de malaria por P. vvax
Per 2011 2014*
Casos de Malaria por especies y por aos
Per 2009 - 2013
FUENTE : Red Nacional de Epidemiologa (RENACE) DGE MINSA
(*) Hasta la SE 06 del 2014
Casos de malaria por especies y por
aos Per 2010* - 2014*
Mapa de Riesgo de Malaria por P. vvax
FUENTE : RENACE DGE MINSA
(+) Hasta la SE 44 del 2013 (*) Hasta la SE 06 del 2014
2014*
2013+
Curva de casos de malaria por P.
falciparum Per 2011 2014*
Casos de Malaria por P. falciparum por
aos Per 2009 - 2013
FUENTE : RENACE DGE MINSA
(*) Hasta la SE 06 del 2014
Casos de malaria P. falciparum por
aos Per 2010* - 2014*
Mapa de Riesgo de Malaria por
P. falciparum
FUENTE : RENACE DGE MINSA
(+) Hasta la SE 44 del 2013 (*) Hasta la SE 06 del 2014
2013+ 2014*
Echarate
Pichari
Kimbiri
Vilcabamba
Malaria por P. vvax: Cusco 2014*
FUENTE : RENACE DGE MINSA
(*) Hasta la SE 06 del 2014
Casos de malaria por P. Vvax por
semana. Cusco 2011 2014*
Casos de Malaria por aos
Cusco 2009 2013
Caso Clnico
Paciente varn de 28 aos, natural de Lima,
procedente de Echarate (Cuzco) llega a Lima
hace 15 das. Militar. Antec. Fam. No
contributorio. Antec. Personales: Ha recibido las
vacunas del PAI y la vacuna contra la leptospira.
T de E. 05 das caracterizado por un inicio
brusco, curso agudo, caracterizado por fiebre
vespertina de 39,5 C (o), sudoracin profusa,
cefalea, dolores osteomusculares,
Signos: Hgado se palpa a 4 cm. DRC, se palapa
punta de bazo. Resto no contributorio.
Laboratorio: Hemograma al inicio de a
enfermedad Hb 12, TGO 60, TGP 77. Leucos
5200 Formula DLN. Plaquetas: 250,000

MALARIA
FORMA INFECTANTE
El esporozoito
TRANSMISIN
Picadura de la hembra del mosquito del gnero
Anopheles infectada con las formas infectantes de
Plasmodium para el hombre: esporozoitos.
De madre a feto a travs de la placenta y por
transfusin sangunea.
PERODO DE INCUBACIN:
Entre 8 y 30 das, de acuerdo a la especie de
Plasmodium


MALARIA: Ciclo evolutivo
Ciclos:
C. Asexuado o esquizogonia
C. Sexuado o esporognico

Husped Intermediario
El Hombre: Ciclo esquizognico multiplicacin
asexual en dos fases: Heptica y Eritroctica

Husped Definitivo
Mosquito Anopheles hembra con ciclo
esporognico. Multiplicacin sexual


Ciclo esquizognico o asexual en el
Hombre
El esporozoito ingresa con la
picadura del mosquito
Dearrolla el
Trofozoito exo
eritroctico
Esquizonte
exoeritroctico
A los 30Ingresa al
hepatocito
Slo el P. vvax
puede permanecer
aletargado:
Hipnozoito
Crecern y se dividir su ncleo
Se individualizarn y a los 8
das Formndose unos 10,000
Merozoitos
exoeritrocticos
Se rompern la clula heptica y se completa el ciclo
eritroctico
Fase Exoeritroctico
Ciclo esquizognico o asexual en el
Hombre
Los Merozoitos
exoeritrocticos formados
Dearrolla el
Trofozoito
Parasita GR
(reticulocitos y
monocitos jvenes) A apartir del
Trofozoito inmaduro
se forman los
Gametocitos
Fagocita porciones del
citoplasma, digieren la Hb
dejando como subproducto el
pigmento malrico (part.
negro amarillenta)
Divide su
ncleo
A las 48 horas del inicio de la invasin del
GR se rompe, y salen los merozoitos
para volver a parasitar otros GR y
repetir el ciclo
Fase Eritroctica
El GR se deforma, aparece
invaginacionnes
superficiales
granulaciones de
Schuffner
Esquizonte
Merozoitos
Forma de 8 a
24
Ocupa casi
toda la
superficie
del GR
Macrogametocito
Hembra
Microgametocito
Macho
Citoplasma
y ncleo
difuso
Giemsa: Citoplasma +
denso azul y ncleo
rojizo peq. y concentrado
en el polo
Grupo sanguneo Duffy.
Ciclo esporognico o sexual en el
Mosquito
Evoluciona a la forma mvil: OOQUINETO, se introduce entre las cl. del ep.
Intestinal del mosquito, se rodea de una membrana qustica y dividir su ncleo:
OOQUISTE, formando unos 10,000 ESPOROZOITOS. AL romperse el Ooquisre
viajarn por el Hemocele para alcanzar las glas. salivares a los 8-9 das del ingreso de
los gametocitos
Los Gametocito prosiguen su
evolucin en el intestino del
Anopheles
8 Microgametos
Prosigue su evolucin en el
intestino del Anopheles
Por exflagelacin da lugar a
Elimina el
corpsculo polar
CIGOTO
Macrogametocito
Hembra
Microgametocito
Macho
Macrogameto
Se fecunda el Macrogameto
Latencia 30-35 das
La fiebre est determinada por el ciclo de vida del
parsito.
cuando el plasmodio entra la torrente sanguneo (1)
cuando los plasmodios se reagrupan (2) y se dirigen
al hgado para reproducirse (3).
MALARIA: FISIOPATOLOGIA
Rol del Parsito
Los parsitos se alimentan de la hemoglobina,
digieren la protena y se libera el hemo
Consumo de sustrato: 70 veces consumo de
glucosa del hemate
Control del intercambio de solutos con el husped
Alteracin de la morfologa del eritrocito
Caractersticas propias del Pl. falciparum:
Elevada parasitemia
Molculas de superficie: DC-36, ICAM-1, ELAM-1,
ligandinas del proceso de citoadherencia.
Citoadherencia: Enfermedad microvascular (capilares
y postcapilares de cerebro y rin entre otros.)

MALARIA: FISIOPATOLOGIA
Hipoglicemia debido:
de glucgeno heptico
Consumo de glucosa
FNT alpha
Liberacin de insulina de las clulas beta
pancretica
Peroxidacin lipdica que cataliza al hierro libre,
creando superxido y radicales de oxgeno
causando dao tisular.
MALARIA: FISIOPATOLOGIA
Husped
Gentica
Grupo sanguneo Duffy: Antgenos de los
glbulos rojos (Factor Duffy) necesarios
para la invasin de Pl. vivax.
Por ello es poco frecuente en la raza
negra.
MALARIA: PLASMODIUM
FALCIPARUM
Puede ser fatal porque los esquizontes de la fase
eritrocitaria se adhieren a los capilares (bazo,
hgado , pulmn, corazn, y cerebro) produciendo:
Trastornos en la microcirculacin
Hemorragias perivasculares
Coma progresivo e insuficiencia renal
El ciclo de vida es similar pero no existen los
hipnozoitos
La fase exoeritroctica dura 6 das, en sangre
perifrica slo se observan trofozoitos y
gametocitos
Es frecuente la hiperinfestacin (varios trofozoitos
en un GR
No distienden el glbulo rojo y pueden parasitar el
40 % de ellos.
MALARIA NO COMPLICADA:
CLINICA
Malestar general
Cefalea
Fatiga
Disconfort abdominal
Mialgias
Artralgias
Nauseas
Vmitos
Fiebre de 40 C
Escalofros
Taquicardia
Hipotensin
ortosttica
Visceromegalia
Ictericia
Hemorragias
petequiales
Anemia
MALARIA GRAVE: SIGNOS DE
GRAVEDAD
Transtorno de
conciencia (Coma)
Convulsin
Palidez marcada por
anemia grave
Disminucion de orina
Dificultad respiratoria
o respiracin rpida
Choque
Sangrados
espontneos
Orinas oscuras por
hemoglobinuria
Hipoglicemia
Otros signos :
Transtorno de
conciencia no coma
Parasitemia elevada
Ictericia
Hipertermia
Vmito persistente

MALARIA SEVERA: INDICADORES
DE MAL PRONOSTICO
Clnicos:
Deterioro de conciencia.
Tres o ms convulsiones al da.
Distress respiratorio.
Sangrado sustancial.
Shock
Bioqumicos:
Deterioro renal. Creatinina srica > 3 mg/dl
Acidosis: Bicarbonato plasmtico < 15 mmol/l
Ictericia: Bilirrubina total > 2,5 mg/dl.
Hiperlactatemia: Lactato venoso > 45 mg./dl.
Hipertransaminemia: > 3 veces el vlor normal.
Hematolgicos:
Parasitemia elevada
5% o ms de neutrfilos con pigmento malrico

Caso Clnico
Ampliacin de la anamnesis: Paciente refiere
viaje en Comisin de Servicio hace 05 mese a
Iquitos, tomo parcialmente la quimioprofilaxis para
Malaria.
T de E. 05 das caracterizado por un inicio
brusco, curso agudo, caracterizado por fiebre
vespertina de 39,5 C (o), sudoracin profusa,
cefalea, dolores osteomusculares,
Signos: Hgado se palpa a 4 cm. DRC, se palapa
punta de bazo. Resto no contributorio.
Laboratorio: Hemograma al inicio de a
enfermedad Hb 12, TGO 60, TGP 77. Leucos
5200 Formula DLN. Plaquetas: 250,000

Caso Clnico
Cul es el diagnstico probable?
Dengue
Malaria vivax
Malaria falciparum
Leptospirosis
Fiebre Amarilla

Caso Clnico
Cul es el diagnstico probable?
Dengue
Malaria vivax
Malaria falciparum
Leptospirosis
Fiebre Amarilla

MALARIA: DIAGNSTICO
Parasitolgico
Examen de gota gruesa y gota fina
Inmunolgico
Inmunofluorescencia
Tcnicas de ELISA
Inmunocromatografa
Tcnicas rpidas tipo "dipstick
Molecular
Reaccin en cadena polimerasa
MALARIA: Diagnstico Parasitolgico
Gota gruesa





Frotis fino de sangre
Mtodos diagnsticos alternativos
Pruebas rpidas con tiras reactivas
Parasight
Optimal
MALARIA vvax
Las clulas rojas que
contienen parsitos
usualmente se agrandan.
Los puntos de Schuffner
estn con frecuencia
presentes en las clulas
rojas.
Las formas de anillo
maduras tienden a ser
grandes y gruesas.
Las formas en desarrollo
estn presentes con
frecuencia.
MALARIA
Puntos a considerar en el diagnstico
1.Las clulas rojas no se
agrandan.
2.Presencia de formas marginales.
3.Los anillos lucen finos y
delicados.
4.Puede haber varios en una
clula.
5.Algunos anillos pueden tener dos
puntos de cromatina.
6.Infrecuente ver formas en
desarrollo en frotis de sangre
perifrica.
7.Los gametocitos: aspecto de
salchicha. Generalmente no
aparecen en la sangre antes de
las primeras 4 semanas de
infeccin.
Los puntos de Maurer pueden
estar presentes (grnulos
rojozos, con Giemsa azules)
Caso Clnico
Qu tratamiento indicara al
paciente?

Caso Clnico
Qu tratamiento indicara al
paciente?
Malaria vivax
Malaria falciparum

Caso Clnico
Qu tratamiento indicara al
paciente?
Malaria vivax
Malaria falciparum

Tto Malaria P. vivax - Adultos y Nios
1 2 3 4 5 6 7
CLOROQUINA
Tab x 250mg
(150mg. base)
3
4 tab
(10mg/kg/
da)
4 tab
(10mg/kg/
da)
2 tab
(5mg/kg
/da)
PRIMAQUINA
Tab x 15mg
7
2 tab
(0.5mg/kg
/da)
2 tab
(0.5mg/kg
/da)
2 tab
(0.5mg/kg
/da)
2 tab
(0.5mg/kg
/da)
2 tab
(0.5mg/kg
/da)
2 tab
(0.5mg/kg
/da)
2 tab
(0.5mg/kg
/da)
Das
de tx
DROGA
DIA DE TRATAMIENTO



Tratamiento: Malaria P. vivax:
Primera Lnea
Cloroquina
Dosis es 10 mg/Kg/da x 2 das; el tercer da 5
mg/Kg/da
Adultos 4 tabletas durante dos das; el tercer da 2
tabletas
No se administra primaquina a gestantes ni a
menores de 1 ao
Gestantes : cloroquina (10 tab) y semanalmente 2
tab (5 mg/k/d) hasta el parto, luego del parto 2 tab.
de primaquina por 7 d
Primaquina
Tableta 15 mg de sustancia base
Dosis es 5 mg/Kg/da x 7 das
No usar en gestantes
Tto Malaria P. vivax - Gestantes
1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7
CLOROQUINA
Tab x 250mg
(150mg. base)
4
tab
4
tab
2
tab
2 tab
PRIMAQUINA
Tab x 15mg
2
tab
2
tab
2
tab
2
tab
2
tab
2
tab
2
tab
POST PARTO
DROGA
DIA DE TRATAMIENTO
SEMANALMENTE



Tto Malaria P. vivax Nios < 6 meses y
Gestantes
Tto Malaria P. falciparum Resistente
a Cloroquina
Primera Lnea
Fansidar
Artemisinina 10 mg/Kg/dia por 3 das

Segunda Lnea
Mefloquina 25 mg/Kg dosis nica
Artemisina 10 mg/Kg/dia por 3 das

Tercera lnea
Quinina + Tetraciclina o Clindamicina + Primaquina
Quinina 10 mg/Kg/c 8hs
Tetra o clinda 10 mg/Kg/c 6-12 horas
Durante 7 das

Tto Malaria P. falciparum resistente a
cloroquina - Adultos y Nios > 6
meses
DROGA
Das de
Tto
1 2 3
SULFADOXINA /
PIRIMETAMINA
Tab x 500mg/25mg
1
3 tab (S/P =
25mg/1.25mg
por kg/da)
ARTESUNATO
(Tab x 50mg)
3
5 tab
(4mg/kg/da)
5 tab
(4mg/kg/da)
5 tab
(4mg/kg/da)



Tto Malaria P. falciparum resistente a Artesunato +
Sulfadoxina/Pirimetamina - Adultos y Nios > 6
meses
DROGA
Das de
Tto
1 2 3
MEFLOQUINA
Tab x 250mg
base
2
3 tab
(12.5mg/kg/da)
3 tab
(12.5mg/kg/da)
ARTESUNATO
Tab x 50mg
3
5 tab
(4mg/kg/da)
5 tab
(4mg/kg/da)
5 tab
(4mg/kg/da)



Tto Malaria P. falciparum no Complicada en
Adultos y Nios > de 1 ao con falla a Artesunato-
Mefloquina
1 2 3 4 5 6 7
QUININA
(Tab x 300mg)
7
2 tab
(10mg/kg)
2 tab
(10mg/kg)
2 tab
(10mg/kg)
2 tab
(10mg/kg)
2 tab
(10mg/kg)
2 tab
(10mg/kg)
2 tab
(10mg/kg)
CLINDAMICINA
(Tab x 300mg)
5
2 tab
(10mg/kg)
2 tab
(10mg/kg)
2 tab
(10mg/kg)
2 tab
(10mg/kg)
2 tab
(10mg/kg)
PRIMAQUINA
(Tab x 15mg)
1
3 tab
(0.75mg/kg)
TARDE
QUININA
(Tab x 300mg)
7
2 tab
(10mg/kg)
2 tab
(10mg/kg)
2 tab
(10mg/kg)
2 tab
(10mg/kg)
2 tab
(10mg/kg)
2 tab
(10mg/kg)
2 tab
(10mg/kg)
QUININA
(Tab x 300mg)
7
2 tab
(10mg/kg)
2 tab
(10mg/kg)
2 tab
(10mg/kg)
2 tab
(10mg/kg)
2 tab
(10mg/kg)
2 tab
(10mg/kg)
2 tab
(10mg/kg)
CLINDAMICINA
(Tab x 300mg)
5
2 tab
(10mg/kg)
2 tab
(10mg/kg)
2 tab
(10mg/kg)
2 tab
(10mg/kg)
2 tab
(10mg/kg)
MAANA
NOCHE
DIA DE TRATAMIENTO N de
das
DROGA HORARIO

Tto de Malaria P. falciparum no
Complicada en Gestantes y Nios < de
01 ao
1 2 3 4 5 6 7
QUININA
(Tab x 300mg)
7
2 tab
(10mg/kg)
2 tab
(10mg/kg)
2 tab
(10mg/kg)
2 tab
(10mg/kg)
2 tab
(10mg/kg)
2 tab
(10mg/kg)
2 tab
(10mg/kg)
CLINDAMICINA
(Tab x 300mg)
5
2 tab
(10mg/kg)
2 tab
(10mg/kg)
2 tab
(10mg/kg)
2 tab
(10mg/kg)
2 tab
(10mg/kg)
TARDE
QUININA
(Tab x 300mg)
7
2 tab
(10mg/kg)
2 tab
(10mg/kg)
2 tab
(10mg/kg)
2 tab
(10mg/kg)
2 tab
(10mg/kg)
2 tab
(10mg/kg)
2 tab
(10mg/kg)
QUININA
(Tab x 300mg)
7
2 tab
(10mg/kg)
2 tab
(10mg/kg)
2 tab
(10mg/kg)
2 tab
(10mg/kg)
2 tab
(10mg/kg)
2 tab
(10mg/kg)
2 tab
(10mg/kg)
CLINDAMICINA
(Tab x 300mg)
5
2 tab
(10mg/kg)
2 tab
(10mg/kg)
2 tab
(10mg/kg)
2 tab
(10mg/kg)
2 tab
(10mg/kg)
NOCHE
MAANA
HORARIO DROGA
N de
das
DIA DE TRATAMIENTO
Malaria P. Falciparum severa
Quinina dihidrocloridrato 20 mg/kg base
infusin EV en 5% Dextrosa en 4 horas, seguida
de 10 mg/kg base infusin lenta en 4 horas c/8
horas
Quinina dihidrocloridrato 7 mg/kg base en 30 min
seguido de 10 mg/kg en 4 horas c/8 horas
Luego de 48 horas se reduce a 5 - 7 mg/Kg cada 8
horas hasta que recupere la conciencia
Luego 600 mg va oral cada 8 horas hasta
completar 7 das
Manejo es UCI, monitor cardiaco por disritmia,
hipotensin y muerte.
Malaria: Frmacos tiles
Quimioprofilaxis
Cloroquina
Mefloquina

Tratamiento
Cloroquina
Mefloquina
Pirimetamina
Primaquina
Profilaxis. Contra
formas eritrocticas
(esquizonticida
sanguneo)


En la erradicacin,
adems de los F
anteriores, se usa
primaquina, nico
medicamento contra
formas hepticas de
infeccin
(esquizonticida
tisular).
Modo de accin
4 amino-
quinolena
Hemate
Vacuola
Ncleo del
parsito
Citoplasma
anular
del parsito
Inhibicin de proteasas que separan la hemoglobina
Cloroquina
Prevencin
Medidas personales p/evitar picaduras del
mosquito
Ropa adecuada, mosquiteros en puertas y
ventanas,
Evitar exposicin en horas pico (atardecer hasta el
amanecer)
Impregnar con permetrina: ropa, mosquiteros, etc.
Repelente de insectos
Insecticidas
Control del transmisor (casi abandonado)
Aplicacin de insecticidas, control de aguas
estancadas, etc.
Diagnstico y tratamiento con frmacos
antipaldicos
En caso de riesgo-quimioprofilaxis
En caso de enfermedad-tratamiento