Caso Clnico

Nadia Crdenas Garca

Residente I Anestesiologa
Datos de Identificacin
Nombre: JAEV
Edad: 27 aos
Procedencia: Bogot
Ocupacin: Soldado
Fecha de Ingreso: 01 de abril de 2014
Historia Cnica
Motivo de Consulta:
Trauma en cara

Enfermedad Actual:
Paciente que ingresa en calidad de conductor de moto
en accidente en calidad de conductor, llega en
ambulancia al servicio de urgencias con avulsion de
tejido que compromete nariz y maxilar superior.
Paciente con abundante sangrado, quien ingresa a
sala de reanimacion.
Se solicita valoracion por cirugia plastica, cirugia
general y maxilofacial.
Historia Clnica
Antecedentes:
Patolgicos: Negativos
Qx: Negativos
Farmacolgicos: Negativos
Toxico-alergicos: Niega


Historia Clnica
Examen Fsico:
Cabeza y cuello: presencia de avulsion de tejido en
region frontal, nasal, maxilar superior izquierdo
Torax: normal
Abdomen: blando, depresible, no doloroso a la
palpacion
Neurologico: conciente, alerta, orientado
Extremidades: sin alteraciones

Sala de reanimacion
Monitorizacion continua
Oxigeno para mantener saturacion sobre 95%
Lactato de Ringer a 150cc/h por dos venas
Morfina 3 mg IV

Valoracion Cx General
Conciente, alerta, orientado, con sangrado
abundante en cara por avulsion de tejidos
blandos.
Heridas en region nasogeniana, avulsion de
piel y tejido celular subcutaneo en maxilar
superior lado izquierdo, con herida
comunicante a la cavidad oral, con sangrado
activo, se colocan puntos hemostaticos con
vicryl.

Torax con murmullo vesicular simetrico sin
areas de hipoventilacion, no signos de trauma
en torax
Abdomen globoso por paniculo adiposo, sin
estigmas de trauma, no dolor a la palpacion
Extremidades simetricas, sin lesiones
Neurologico sin deficit sensitivo, ni motor, no
signos de focalizacion

Se maneja en conjunto con anestesia y se asegura
la via aerea con intubacion guiada por fibro.
IOT despierto con King Vision
TOT # 7.5
Se fija en encia con punto de seda
Se administran 300mcg fentanyl, 3 mg
midazolam, 30 mg rocuronio
Infusion fentanyl 4mcg/kg/h y midazolam
2mg/kg/h
Paciente con trauma facial con via aerea
asegurada, se realiza set de trauma sin evidenciar
lesiones en torax o abdomen que requieran
manejo quirurgico en el momento
FAST negativo
Se evidencia fractura de huesos nasales y
compromiso maxilar superior
Se cierra interconsulta.
Continua manejo por Cx maxilo facial- trauma
facial.

Eventos Intraoperatorios
Induccin
Midazolam Fentanil Rocuronio

Parmetros ventilatorios
TOT 7.5, VC 720 cc, PIM 16, Fr 12 x, PEEP 6

Mantenimiento
Sevorane Fentanil- Midazolam

Monitoria Inicial:
PANI, EKG, Oximetra, Capnografa, PIM, FC, linea arterial radial izquierda
Reanimacion:
Cristaloides 4500 cc
Noradrenalina 0.05mcg/kg/min
Diuresis
440cc


Paraclnicos Intraoperatorios
Gases Arteriales
PH 7.30
PaCO2 34.5
HCO3 16.9
SO2 99
Lactato 2.2
Glucometria 80mg/dl


Hora induccion: 9+15
Hora inicio Cx: 9+35
Hora final CX: 14+00

Hallazgos QX

MULTIPLES HERIDAS AVULSIVAS CON PERDIDA DE TEJIDO BLANDO A
NIVEL DE TERCIO MEDIO FACIAL, FRACTURA NASOSEPTAL CON
PERFORACION SEPTAL AREA II, FOSA NASAL IZQUIERDA CON PARED
LATERAL Y PISO CON DESGARRO DE MUCOSA, FRACTURA
CONMINUTA DE HUESOS PROPIOS NASALES.HERIDA ABIERTA DE
DORSO NASAL.

DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO:

BAJO ANESTESIA GENERAL, PREVIA ASEPSIA Y ANTISEPSIA, SE ABORDA PACIENTE EN
CONJUNTO CON CIRUGIA PLASTICA, SE REALIZA:

LAVADO CON 500 CC DE SOLUCION SALINA DE CAVIDAD NASAL Y HERIDA EN DORSO
NASAL, SE EVIDENCIAN HALLAZGOS DESCRITOS,

SE PROCEDE A REALIZAR SUTURA DE HERIDA DE MUCOSA DE PARED LATERAL Y PISO
DE LA FOSA NASAL IZQUIERDA, SE REDUCE LUXOFRACTURA DE SEPTUM NASAL, Y SE
FIJAN LAMINAS PARASEPTALES ANTEROPOSTERIOR Y LATERAL Y HACIA PIRAMIDE
NASAL (#4), SE REALIZA BROCADO DE HUESOS PROPIOS NASALES Y SE FIJAN
CARTILAGOS CUADRANGULARES A HUESOS PROPIOS NASALES
CON SUTURA VYCRYL 4/0. SE CIERRA PIEL DE DORSO NASAL Y SE SUTURA ALA NASAL
IZQUIERDA. TAPONAMIENTO NASAL ANTERIOR BILATERAL CON MECHA PREVIAMENTE
FURACINADA FOSA NASAL DERECHA 3, FOSA NASAL IZQUIERDA 2. SE DEJA COLECTOR
NASAL Y SE FIJA FERULA EN DORSO NASAL. SE FINALIZA PROCEDIMIENTO SIN
COMPLICACIONES.


Ingreso a UCI
INGRESA CON TUBO OROTRAQUEAL PERMEABLE FIJO CON SEDA
VENTILACION SIMETRICA BAJO EFECTOS RESIDUALES DE ANESTESIA CON
INFUSION DE FENTANILO Y MIDAZOLAM ACOPLADO A VENTILACION
MECANICA
CUELLO INMOVILIZADO CON COLLAR GRAN EDEMA FACIAL
RUIDOS CARDIACOS RITMICOS BIEN TIMBRADOS
RUIDOS RESPIRATORIOS SIMETRICOS NO SOBREAGREGADOSABDOMEN
BLANDO DEPRESIBLE PERISTALSIS PRESENTE
EXTREMIDADES ADECUADA PERFUSION DISTALNEUROLOGICO BAJO
EFECTOS RESIDUALES DE ANESTESIA
PARACLINICOS Y ANALISIS:

PACIENTE CON TRAUMA FACIAL SEVERO SECUNDARIO A ACCIDENTE DE
TRANSITO CON GRAN EDEMA FACIAL, VIA
AEREA ASEGURADA CON TUBO OROTRAQUEAL PERMEABLE CON PLAN DE
EXTUBACION PROGRAMADA UNA VEZ SUPERADO PICO EDEMA. SE
CONTINUA SOPORTE VASOACTIVO NORADRENALINA
NO SIGNOS DE SANGRADO ACTIVO SE SOLICITAN LABORATORIOS INGRESO
UCI
UCI PostQx 03-04-14
HB 6.7
LEUCOCITOS DE 10.100
PH 7.44
PCO2 37.9
HCO3 25.6
SO2 96.5
TRASFUNDIR DOS UNIDADES DE GLOBULOS ROJOS
SE SUSPENDE SEDACION CON EL FIN DE RETIRAR DE LA VENTILACION
MECANICA
UCI Post QX 04-04-14
DIAGNOSTICOS
1. TRAUMA FACIAL CONTUNDENTE POR ACCIDENTE DE TRANSITO
1.2 AVULSION DE TEJIDOS BLANDO EN NARIZ Y TERCIO MEDIO
FACIAL
1.3 FRACTURA NASOSEPTAL CON PERFORACION SEPTAL AREA II Y
DESGARRO DE MUCOSA
1.4 FRACTURA CONMINUTA DE HUESOS PROPIOS NASALES

LABORATORIOS: LEUCOCITOS: 8500 NEUTROF: 57% LINFOC: 31% MONOC: 7% HB: 7,8 HTO: 22%
PLQTS: 150000 PT: 10/10 INR: 28/28
INR: 0,92 BUN: 6,3 CREAT: 0,82 CALCIO: 7,80 SODIO: 138 POTASIO: 3,57 CLORO: 101
GASES ARTERIALES: SIN ALTERACION ACIDO BASE. OXIGENACION NORMAL, SA02: 93%

EXTUBACION PROGRAMADA. ADECUADA TOLERANCIA, SIN DIFICULTAD
RESPIRATORIA.
PACIENTE CON EVOLUCION HACIA LA MEJORIA, CURSA CON ESTABILIDAD
HEMODINAMICA, ALERTA, SIN DEFICIT NEUROLOGICO FOCAL,
TOLERANCIA ADECUADA DEL RETIRO DE VENTILACION MECANICA.
ADECUADO GASTO URINARIO. SIN SOPORTE VASOPRESOR.
ANEMIA A PESAR DE TRANSFUSION DE 2 UDS DE GRE AYER, SIN
EVIDENCIA DE SANGRADOS ACTIVOS EXTERNOS
UCI Post QX 05-04-14
HEMOGRAMA DENTRO DE LIMITES ACEPTABLES, HB 7.8 PLAQUETAS
150000
TIEMPOS COAGULACION ADECUADOS, INR 0.9
FUNCION RENAL CONSERVADA 0.8/6

PTE EN ACEPTABLE ESTADO GENERAL, CON POP ADECUADO.
HA TOLERADO EXTUBACION SIN NOVEDADES, ADECUADO PATRON
VENTILATORIO
POR ESTABILIZACION DEL CUADRO, SE DECIDE DAR TRASLADO A SALA
GENERAL
CONTINUA MANEJO POR SERVICIOS TRATANTES

EVOLUCION PISO 08-04-14
PACIENTE CON HERIDAS EN CARA SECUNDARIAS A ACCIDENTE DE
TRANSITO EN ADECUADO PROCESO DE CICATRIZACION, NO SE
EVIDENCIAN SIGNOS DE INFECCION LOCAL NI EXPOSICION OSEA A NIVEL
DEL DORSO NASAL. POR PARTE DE ORL SE RETIRO TAPONAMIENTO
ANTERIOR, LO CONTINUARAN VALORANDO DE MANERA AMBULATORIA,
ACTUALMENTE PACIENTE CON ADECUADA EVOLUCION CLINICA. CON
HERIDAS SUTURADAS SIN SIGNOS DE DEHISCENCIA. SE DECIDE DAR
SALIDA CON RECOMENDACIONES Y SIGNOS DE ALARMA, SE DEJA
FORMULA DE SALIDA Y CITA CONTROL EN DOS DIAS PARA CURACION.