Sunteți pe pagina 1din 54

PATOLOGIA DEGENERATIVA A

ARTICULATIILOR
(ARTROZELE
)
Conf. Dr. Popescu Gheorghe
Boala artrozica
= grup de afectiuni de etiologie si patogenie plurifactoriala ce
determina distrugerea cartilajului articular si a osului subcondral

= caracterizata prin:
A. pierderea progresiva a cartilajului articular prin:
- deteriorare in zonele de sprijin
- abrazare
B. tentativa de reparare a leziunilor cartilaginoase:
- remodelarea si scleroza osului subcondral
- formarea chisturilor subcondrale
- formarea osteofitelor in zonele de descarcare


=boala non-inflamatorie, degenerativa, caracterizata prin:

A. clinic:
- durere
- deformare si marire de volum
- limitarea mobilitatii articulare

B. patogenie: dezechilibru intre degradare si sinteza la nivelul
cartilajului si osului subcondral:
- leziuni destructive cartilaginoase
- scleroza subcondrala
- chiste osoase
- osteofitoze

C. terapeutic:
- saracia agentilor curativi specifici
Epidemiologie

Varsta
- incidenta creste cu varsta, maximum intre 55-75 ani
Sexul
- artrozele interfalangiene sunt mai frecvente la femei
- coxartroza este mai frecventa la barbati > 65ani
Rasa
- mai frecventa la caucazieni
Profesia
- artroza gleznelor la balerini
- artroza metacarpofalangiana la luptatori
Greutatea corporala
Articulatiile sinoviale - structura
Capsula ligamentara -
formata din fibre de colagen
tip I

Membrana sinoviala -
captuseste pe interior capsula
ligamentara

Cartilaj articular - acopera
cele 2 oase ce participa la
formarea articulatiei

Lichid sinovial < 2 ml

Cartilajul articular

2 functii esentiale:
1. Transmiterea incarcaturii mecanice de la un os la celalalt
2. Asigurarea unei suprafete netede autolubrifiate pentru ca oasele sa
alunece in interiorul articulatiei

avascular nutritia este asigurata de lichidul sinovial prin difuziune
alimfatic
aneural durerea artritica este determinata de activarea receptorilor
din capsula ligamentara si alte structuri periarticulare
hipocelular
Cartilajul articular

a) Condrocite - sintetizeaza proteoglicani, colagen, enzime catabolice
(colagenaze, proteaze, catepsina D), acid hialuronic
- responsabile de procesul continuu de remodelare
interna
b) Matrice extracelulara
- hiperhidrata - apa se afla in schimb liber cu lichidul sinovial
- formata in special din proteoglicani si colagen de tip II, care
impreuna cu apa formeaza un gel
- mai contine: hidroxiapatita, matrice proteica necolagenica,
colageni de alte tipuri, lipide, acid hialuronic si alte zaharide,
condronectina
COLAGENUL
- cartilajul articular contine in special colagen de tip II, VI, IX, X, XI
- colagenul de tip II - reprezinta 90-95% din colagenul articular
- condrocitele sintetizeaza si excreta un precursor
(protocolagen), dar fibrogeneza are loc extracelular
- triplu helix - la suprafata caruia se gasesc fibre de
colagen IX ce leaga fibrele de colagen II intre ele, prin intermediul
proteoglicanilor
- in interior sunt legate cantitati mici de colagen XI
- restul tipurilor de colagen sunt distribuite in matricea
extracelulara

ACIDUL HIALURONIC = HA
- polizaharid sintetizat de condrocite si sinoviocite tip B
- se gaseste in - matricea cartilaginoasa
- lichidul sinovial (rol de lubrefiere) HA cu greutate
moleculara mare, in concentratie de 2-4 mg/ml
- functioneaza ca proteina de legatura pentru stabilizarea macromoleculelor de
proteoglicani

PROTEOGLICANII
- molecule hidrofile alcatuite dintr-un centru proteic la care se ataseaza
glicozaminoglicani
- acid hialuronic
- condroitin sulfat predomina
- keratan sulfat
- dermatan sulfat
- sarcinile electrice negative ale GAG atrag cationi => osmolaritate inalta =>
retin apa in cartilaj
- cartilajul articular contine 2 clase majore de proteoglicani:
A. Aggrecani = proteoglicani agregati cu acid hialuronic
- in cartilajul normal sunt comprimati pana la 1/5 din volumul lor potential
= au tendinta la umflare
- contribuie la - fixarea proteoglicanilor in matrice previn deplasarea lor
in timpul deformarii tesutului
- organizarea si stabilizarea legaturii dintre proteoglicani si
reteaua de colagen
- hidratarea lor confera rezistenta si elasticitate cartilajului => faciliteaza
functia de purtator de greutate
B. Proteoglicani mici
- biglican
-decorina
- fibromodulina





Structura cartilajului hialin
Teorii etiopatogenice

1. VARSTA
- cel mai puternic factor de risc implicat in aparitia artrozelor primare
- cu varsta apar modificari in biomecanica articulara asociate cu remodelare osoasa => apar
interferente cu nutritia cartilajului si alterarea distributiei sarcinilor => se altereaza compozitia
chimica a cartilajului
- greutatea moleculara a HA scade cu varsta, dar concentratia sa creste => se formeaza agregate mai
mici de proteoglicani => alterarea proprietatilor cartilajului si cresterea permeabilitatii hidrice

2. ALTERARI ALE MATRICEI CARTILAGINOASE
- primare mutatii punctiforme in ADN-ul complementar care codifica colagenul tip II
- secundare in hemocromatoza, boala Wilson, guta, condrocalcinoza apar depuneri de cristale in
matricea cartilaginoasa ce altereaza condrocitele sau cresc rigiditatea matricei


3. ALTERAREA REGLARII METABOLISMULUI CONDROCITELOR
- metabolismul condrocitelor este reglat de - mediatori chimici (din sange, sinovie, cartilaj)
- diferiti stimuli mecanici
- stadiul compensat al artrozei = perioada lunga in care rata sintezei constituentilor matricei rata
degradarii lor



4. ALTERARI IN METABOLISMUL CONDROCITELOR
- modificari fenotipice ce par a fi independente de factorii de mediu

5. TRAUMATISMELE
- exista o zona de solicitare la care cartilajul isi pastreaza integritatea si functia normala peste o
anumita sarcina sau sub ea tesutul intra in suferinta:
- atrofia cartilajului insotita de alterari metabolice si degenerative observata la
nivelul articulatiilor imobilizate mult timp
- artrozele ce apar dupa osteonecroza sau luxatii recidivante sau fracturi prost reduse,
lasand incongruenta articulara
- microfracturile determina - cresterea remodelarii in zonele de cartilaj calcificate
- subtierea zonelor necalcificate
- modificari tipice de artroza
- traumatismele repetate determina cresterea duritatii osului subcondral => cresterea uzurii cartilajului
supraiacent
- cartilajul articular este vulnerabil la compresii repetate
- artroze de umar si cot la lucratorii cu ciocan pneumatic/jucatori de baseball
- artroze de glezna la balerini
- artroze metacarpofalangiene la boxeri




6. BOLI INFLAMATORII ARTICULARE
- inflamatia initiaza si perpetueaza modificarile patologice de la nivelul cartilajului prin
enzimele eliberate de sinovie sau leucocite in spatiul articular (proteaze serice neutre, elastaza,
catepsina-D)
- mediatori ai inflamatiei pot induce productia de enzime litice de catre condrocite
- apare un cerc vicios: inflamatie => eliberare de enzime => degradare cartilaj => inflamatie

7. OBEZITATEA
- la obezi artroza afecteaza atat articulatiile portante, cat si cele neportante
- intervine prin:
- cresterea inacrcarii osoase prin articulatiile purtatoare de greutate
- afecteaza biomecanica articulara prin modificari de postura, mers, activitate
locomotorie in general

8. RASPUNSUL IMUN
- Cartilajul articular este avascular si aneural => organismul nu este constient de existenta lui =>
unele proteine ale matricei pot sa nu fie recunoscute de sistemul imun ca autologe

9. ARTROZELE ENDEMICE
- b.Hashin-Beck -in China si Siberia
- caracterizata prin condronecroza
- b. Mseleni - in Africa de Sud-Est
- caracterizata prin coxartroza precoce (in I decada de viata)

Clasificare


1. Artroze primare
a) localizate
- maini: noduli Heberden si Bouchard
- picior: hallux rigidus
- genunchi: sd.femuro-patelar, gonartroza
- sold: coxartroza
- col.vertebrala: spondiloza, hiperostoza scheletala idiopatica difuza
b) generalizate
- cuprind cel putin 3 articulatii, de obicei mici
c) erozive
- caracterizata prin distructie cartilaginoasa difuza cu eroziuni osoase si sinovite






2. Artroze secundare
a) postraumatice fracturi articulare,
b) displazice condrodisplazia, displazia luxanta a soldului, boala Perthes
c) defecte structurale osteonecroze/ osteocondrite
d) postinflamatorii infectii / artropatii inflamatorii
e) metabolice hemocromatoza, condrocalcinoza
f) endocrine acromegalie, hipotiroidie, hiperparatiroidie, exces de estrogeni, DZ, obezitate
g) boli ale tes.conjunctiv sd. de hipermobilitate, mucopolizaharidoze
h) boli de etiologie necunoscuta b. Kashin-Beck, b.Mseleni


MANIFESTARI CLINICE


1. DUREREA
- surda, continua, intensitate usoara/moderata
- ameliorata/dispare la repaus
- de tip mecanic (este accentuata de miscare, in special de purtarea de greutati)
- apare datorita microfracturilor, sinovitei, staza venoasa, capsulita, entezita, contrctura
musculara, compresie nervoasa

2. REDOAREA ARTICULARA
- initial este intermitenta
- este mai accentuata dupa o perioada de inactivitate

3. CREPITATIILE

4. DEFORMAREA ARTICULATIEI

5. TULBURAREA MERSULUI


EXAMEN FIZIC

1. SCADEREA MOBILITATII ARTICULARE
- Prezenta din stadiile incipiente ale bolii
- Se accentueaza odata cu evolutia bolii
- Initial este excentrica (afecteaza o singura miscare din articulatia respectiva), ulterior devine
concentrica

2. CRACMENTE
- datorita frecarii suprafetelor osoase lipsite de cartilaj
- In timpul miscarii sau la mobilizare pasiva

3. DEFORMAREA ARTICULARA
- frecvent asimetrica
- datorata unui revarsat articular sau prezentei osteofitelor

4. TULBURARILE DE MERS
- Sunt asociate cu durerea la nivelul articulatiilor portante

EXPLORARI PARACLINICE

1. EXAMEN RADIOLOGIC
- ingustarea spatiului articular mai severa in partile portante
- osteofiti marginali
- osteoscleroza osului subcondral
- chisturi osoase adiacente articulatiei

2. SCINTIGRAFIA CU 99 TC PIROFOSFAT
- arata o crestere activitatea osului subcondral

3. RMN

4. ARTROSCOPIA indicatii:
- diagnostic diferential cu sinovita vilonodulara/condromatoza sinoviala
- preoperator pt stabilirea gradului afectarii articulare
- tratamentul formelor usoare si moderate de boala


DIAGNOSTIC DIFERENTIAL


1. OSTEONECROZA
- primara
- dobandita

2. ARTROPATIA NEUROPATICA CHARCOT

3. SINOVITA PIGMENTARA VILONODULARA

4. CONDROMATOZA SINOVIALA

TRATAMENT


1. MEDICAMENTOS
- Analgetice
- AINS
- Corticosteroizi
- Condroprotectoare
- Rumalon
- Dona
- Calcitonina de somon
- Aflutop
- Artroflex
- Acid hialuronic Hyalgan/ Hyalart


TRATAMENT


2. CHIRURGICAL
- Osteotomia de corectie pentru genu varum, genu valgum, coxa valga, coxa vara
- Debridarea articulara
- Artrodeza
- Artroplastia (partiala sau totala)
- Allogrefa osteocartilaginoasa
COXARTROZA


A. PRIMARE (idiopatice)


B. SECUNDARE
1. Tulburari de statica articulara cu afectarea mecanicii articulare
- Malformatii congenitale displazia luxanta de sold, coxa antetorsa/
vara congenitala/ valga congenitala
- Deformatii coxo-femurale castigate posttraumatice, artrite
infectioase, necroza aseptica de cap femural

2. Afectiuni cu alterarea sinoviei si cartilajului articular
- coxite, sinovite, hemofilia


Simptomatologie
1. DUREREA
- sediul: in trigonul femural
- iradiaza spre genunchi
- de tip mecanic
2. LIMITAREA PROGRESIVA A MOBILITATII ARTICULARE
- Initial sunt afectate miscarile de rotatie interna, abductie si extensie
3. ATITUDINEA VICIOASA
- initial: determinata de contractia antalgica a musculaturii
periarticulare, urmata apoi de retractii si fibroza
- Flexie, adductie si rotatie externa
Examen obiectiv

1. INSPECTIE
- pozitia vicioasa a membrului inferior
- hipotrofia musculaturii periarticulare + cvadriceps
2. BILANTUL ARTICULAR AL SOLDULUI
- evidentiaza amplitudinea miscarilor articulare active si pasive
3. MASURAREA LUNGIMII MEMNRELOR INFERIOARE
- scurtare aparenta/ reala
4. STUDIUL MERSULUI
- schiopatat bolnavul scurteaza timpul de sprijin pe piciorul afectat


Examen radiologic

1. PENSAREA SPATIULUI ARTICULAR


Examen radiologic

2. OSTEOFITOZA
- la nivelul acetabulului sau la nivelul
femurului

3. MODIFICARILE OSOASE
- Osteoscleroza subcondrala =
condensare osoasa in zona
portanta a tavanului acetabular
- Geode = apar in zonele portante
ale capului femural si acetabul




Examen CT




COMPLICATII

- bilateralizarea afectiunii
- protuzia acetabulara a acpului femural
- supraponderabilitatea stil de viata sedentar
- afectarea coloanei lombare si genunchiului de aceasi parte
- fractura extremitatii proximale a femurului
TRATAMENT
1. Terapia fizica si kineterapia
2. Farmacologic
- Analgezice
- Corticosteroizi intraarticular

3. Chirurgical
- Osteotomii de corectie la nivelul soldului sau femurale
- Artrodeze
- Artroplastii

Osteotomii de corectie la nivelul
soldului

Artroplastii
Artroplastii
Artroplastii
Artroplastii
Artroplastii
GONARTROZA


- mai frecventa la femei

- rezultatul unui dezechilibru functional intre
rezistenta structurilor articulare si tensiunile la care
acestea sunt supuse

- debut insidios este mai bine tolerata decat
coxartroza

Anatomie patologica

cartilaj
- eroziuni, fibrilari
- clumping condrocitar
os subcondral:
- condensare, osteoscleroza
- chiste osoase (geode)
osteofite
- raspuns profilativ in zonele
de descarcare
capsula articulara:
- sinovita
- fibroza capsulara
- retractii

Simptomatologie

1. DUREREA
- sediul: regiunea interna a genunchiului, spatiu popliteu sau
subrotulian
- iradiaza spre coapsa sau gamba
- de tip mecanic

2. SENZATIA DE INSTABILITATE A GENUNCHIULUI AFECTAT
- datorat pierderii bruste a constrolului muscular a stabilitatii
genunchiului
- initial la miscari bruste, apoi la orice denivelare de teren
- determina impotenta functionala



Simptomatologie
3. PSEUDOBLOCAJUL ARTICULAR
- dupa pastrarea indelungata a aceleiasi pozitii

4. TUMEFIEREA GENUNCHIULUI
- apare dupa efort, dispare in repaus
- se datoreaza revarsatului intraarticular

5. CRACMENTE ARTICULARE

Examen obiectiv

1. INSPECTIE
- tumefactia articulatiei
- hipotrofia musculaturii coapsei
- chist popliteu Baker
2. SEDIUL DURERII PROVOCATE
3. EXAMENUL MOBILITATII GENUNCHIULUI
- evidentiaza cracmente articulare sau subluxatia externa
a rotulei
4. EXAMENUL DEVIATIEI AXIALE
5. EXAMENUL MERSULUI

Gonartroza grava bilaterala
Genu valgum dr., genu varum stg.
Examen radiologic

1. Rx STANDARD
- fata + profil

2. Rx AXIALA DE ROTULA
- evidentiaza eventuale anomalii displazii rotuliene,
luxatii/subluxatii recidivante
- Stabilesc importanta modificarilor artrozice

3. Rx IN POZITII DINAMICE genu varum/valgum

4. Rx INTREGULUI MEMBRU INFERIOR IN ORTOSTATISM



Explorari paraclinice

1. ARTROSCOPIA
2. SCINTIGRAFIA
3. CT
4. RMN



Clasificarea Ahlbck
2 4

pensare incompleta pensare completa uzura osoasa 5-10mm uzura osoasa > 10mm
1
3
4 2 5
Uzura osoasa < 5 mm
TRATAMENT

1. MIJLOACE NEFARMACOLOGICE
- educarea pacientilor pentru evitarea sporturilor agresive, etc.
- Fiziokinetoterapie + hidrokinetoterapie

2. MIJLOACE FARMACOLOGICE
- Corticosteroizi intraarticular
- Analgezice opioide/ neopiacee/ topice
- AINS


TRATAMENT

3. CHIRURGICAL
- Osteotomii de corectie la nivelul tibiei sau femurului
- Artrodeze
- Artroplastii

Osteotomia juxtaarticulara de corectie in gonartroza
unicompartimentala mediala
Osteotomii de corectie
Osteotomie juxtaarticulara pentru genu valgum patologic de cauza femurala
Artroza compartimentului lateral
Proteza GSB
Proteza unicompartimentala genunchi
Les indications dpendent de limportance de la destruction
Prothse contrainte Prothse glissement
Gonartroza cu
genu varum
grav Ahlback IV