VALIDATION DORDONNANCES

CORRECTION
Harzallah Zakia Ins Ep Mannai
AHU en Pharmacie Clinique
Validation dordonnances
5
me
anne Pharmacie
Anne universitaire 2012-2013
1
2
ORDONNANCE 1
Correction
3
Service et prescripteur non dfinis
Ordonnance
non date
Identification
du patient


Mr X75 ans

1/Modopar 125 dispersible : 2 cp
le matin 1cp midi 2 cp le soir
2/Modopar 62,5 mg : 3 glules/j
en altrnance avec modopar
125mg
3/ Primpran : 1 cac *3/j
4/Anafranil 75 mg : 1matin
5/Osmolax : 1 sachet Matin





Ordonnance
non signe
4
Liste I
Liste I
5
Liste II
Liste I
Liste I
L-Dopa et
bensrazide
6
Mtoclopramide
macrogol 3350
Clomipramine
L-Dopa et
bensrazide :
antiparkinsonien
7
Antimtique Atg
de la dopamine
Antidpresseur
imipraminique
Laxatif osmotique :
absence de dosage
Objectifs thrapeutiques de cette ordonnance :
Sujet g trait pour maladie de Parkinson prend du primpran
pour traiter les nauses et vomissements,
Anafranil : le sujet g est susceptible de dvelopper des
pisodes dpressifs
Osmolax : le sujet g vu la sdentarit et lalimentation a
tendance dvelopper des constipation
8
Adaptation de la
posologie
9
Posologie leve:
1 2 cac/j Rduire
la posologie chez
le sujet g : risque de
Confusion mentale,
hallucination
Faire attention
chez le sujet
g
gnralement
la moiti de la
posologie de
ladulte
ok
Anafranil chez le sujet g
La capacit mtaboliser et liminer peut tre rduite, ce
qui entrane un risque daccumulation au niveau plasmatique
aux doses thrapeutiques :
Risque de confusion mentale
Risque de trouble hmodynamique
Risque de tachycardie
Risque d'hypotension
Risque d'hypotension orthostatique
Risque de sdation
Risque de constipation

10
Risque de chute et de confusion
Anafranil
Huile de ricin : effet notoire faire attention
11
Modopar+Primperan
Antagonisme deffets
Modopar : L-dopa : Agoniste dopaminergique
+ Mtoclopramide : Atg dopaminergique
ORDONNANCE 2
Correction
12
Service et prescripteur non dfinis
Ordonnance
non date
Identification
du patient


Mr X84
ans avec des squelles dun
AVC

1/Paroxtine 20mg : 1cp*2
2/Alprazolam 0,25mg : cp*2
3/Alimmazine 4% sol : 10
gouttes le soir
4/Atnolol 100mg : 1cp le matin






Ordonnance
non signe
13
Liste 1
Liste 1
Liste 1


Mr X84
ans avec des squelles dun
AVC

1/Paroxtine 20mg : 1cp*2
2/Alprazolam 0,25mg : cp*2
3/Alimmazine 4% sol : 10
gouttes le soir
4/Atnolol 100mg : 1cp le matin






Liste 1
14
Antidpresseur
IRS
BZD anxiolytique
Anti-histaminique
H1


Mr X84
ans avec des squelles dun
AVC

1/Paroxtine 20mg : 1cp*2
2/Alprazolam 0,25mg : cp*2
3/Alimmazine 4% sol : 10
gouttes le soir
4/Atnolol 100mg : 1cp le matin






Bta-bloquant
15
Par rapport au sujet g
Alimmazine :
Utiliser avec prudence
Risque de sdation
Risque de vertige/tourdissement
Risque d'hypotension
Risque de rtention urinaire
Risque de constipation

16
Par rapport au sujet g
Alprazolam :
Risque d'accumulation
Risque de sdation
Utiliser avec prudence
Rduire la posologie
Ne pas arrter brutalement le traitement : Les symptmes du sevrage
peuvent se manifester dans les jours qui suivent l'arrt du traitement. Pour
les benzodiazpines dure d'action brve, et surtout si elles sont donnes
doses leves, les symptmes peuvent mme se manifester dans
l'intervalle qui spare deux prises.
Risque de dpendance



17
Par rapport au sujet g
Atnolol : limination rnale prdominante (sans ASI)
Rduire la dose en cas dIR
Ne jamais interrompre le traitement brutalement
Pas deffets centraux (bta-bloquants hydrosolubles
donc intrt en cas dantcdants dpressifs,
insomnie ou cauchemars
18
PAROXETINE + ALIMMAZINE
MEDICAMENTS ABAISSANT LE SEUIL EPILEPTOGENE
L'utilisation conjointe de mdicaments pro-
convulsivants, ou abaissant le seuil pileptogne,
devra tre soigneusement pese, en raison de la
svrit du risque encouru.
19
PAROXETINE + ALIMMAZINE+
ALPRAZOLAM
Paroxtine : inhibiteur enzymatique
Entrane avec une augmentation de leffet
sdatif des autres dpresseurs du SNC
20
ALPRAZOLAM+THERALENE
MEDICAMENTS SEDATIFS
Nature du risque et mcanisme d'action :
majoration de la dpression centrale. L'altration de la
vigilance peut rendre dangereuses la conduite de vhicules et
l'utilisation de machines.
Niveau de contrainte : prendre en compte.


21
ATENOLOL +ALIMMAZINE
Nature du risque et mcanisme d'action :
effet vasodilatateur et risques d'hypotension,
notamment orthostatique (effet additif).
Niveau de contrainte prendre en compte
22
ORDONNANCE 3
Correction
23
Service et prescripteur non dfinis
Ordonnance
non date
Identification
du patient


Mr X65ans

1/ Tgrtol LP : 400mg*3
2/Gabapentine : 3,3g en 3
prises
3/ Tahor 20 mg : 1 cp le soir
4/ Rulid: 1cp *2/j





Ordonnance
non signe
24
Service et prescripteur non dfinis
Ordonnance
non date
Identification
du patient


Mr X65ans

1/ Tgrtol LP : 400mg*3
2/Gabapentine : 3,3g en 3
prises
3/ Tahor 20 mg : 1 cp le soir
4/ Rulid: 1cp *2/j





Ordonnance
non signe
25
Liste 2
Liste 1
Liste 1


Mr X65ans

1/ Tgrtol LP : 400mg*3
2/Gabapentine : 3,3g en 3
prises
3/ Tahor 20 mg : 1 cp le soir
4/ Rulid: 1cp *2/j





Liste 1
26
Carbamazpine
indiqu comme
antipileptique
posologie OK
Antipilptique de
structure
proche de du GABA
Atorvastatine
hypolipmiant
rduit le taux de
cholesterol


Mr X65ans

1/ Tgrtol LP : 400mg*3
2/Gabapentine : 3,3g en 3
prises
3/ Tahor 20 mg : 1 cp le soir
4/ Rulid: 1cp *2/j





Roxithromycine
27
Par rapport lge et prcautions
Utilisation avec prudence en cas de glaucome par fermeture
de langle, adnome prostatique, insuffisance cardiaque et
insuffisance hpatique
Tout patient prenant ce mdicament doit tre inform que
l'apparition de fivre, d'angine ou d'une autre infection
impose d'avertir tout de suite le mdecin traitant et de
contrler immdiatement l'hmogramme (risque de
neitropnie, thrombopnie et agranulocytose)
28
Rulid? Pourquoi il la pris?
Apparition de fivre?
29
Tgrtol
Inducteur enzymatique
Tgrtol+ macrolides (inhibiteur enzymatique) : MMTE
Risque de surdosage dont les signes sont somnolence, coma,
convulsions, tremblements, ataxie, vertiges, tachycardie,
hypotension, trouble de la conduction, tat de choc, nauses,
vomissements, oligurie, dpression respiratoire
30
Rulid+Tahor
Rulid : inhibiteur enzymatique
Risque de rhabdomyolyse
Association contre-indique
31
Gabapentine
Posologie trop leve chez un sujet g (max
3,6g/j)
Voir clairance rnale du sujet et adapter en
fonction
32
Inducteurs et inhibiteurs enzymatiques
33
ORDONNANCE 4
Correction
34
Service et prescripteur non dfinis
Ordonnance
non date
Identification
du patient


Mr X45 ans

1/ Droxat 20mg : 1 cp le matin
2/ Imigrane 50mg : 1 cp en cas de
crise
3/ lipanthyl 160mg : 1gl /j
4/ Algsic 500mg : 2cp en cas de
douleur sans dpasser 6cp/j





Ordonnance
non signe
35
Liste 1
Liste 1
Liste 1


Mr X45 ans

1/ Droxat 20mg : 1 cp le matin
2/ Imigran 50mg : 1 cp en cas de
crise
3/ lipanthyl 160mg : 1gl /j
4/ Algsic 500mg : 2cp en cas de
douleur sans dpasser 6cp/j





Liste 1
36
Liste 1
Liste 1
Liste 1


Mr X45 ans

1/ Droxat 20mg : 1 cp le matin
2/ Imigran 50mg : 1 cp en cas de
crise
3/ lipanthyl 160mg : 1gl /j
4/ Algsic 500mg : 2cp en cas de
douleur sans dpasser 6cp/j





Liste 1
37
Paroxtine IRS
antidpresseur
Fibrate de 2
me
gnration


Mr X45 ans

1/ Droxat 20mg : 1 cp le matin
2/ Imigran 50mg : 1 cp en cas de
crise
3/ lipanthyl 160mg : 1gl /j
4/ Algsic 500mg : 2cp en cas de
douleur sans dpasser 6cp/j





Paractamol
38
Sumatriptan : antimigraineux
ds le dbut de la crise ou
aprs la phase de laura
Deroxat+imigran
Association contre-indique :
Risque dergotisme
39
Lipanthyl
Sujet jeune : impuissance non exceptionnelle
Atteinte musculaire dose dpendante
Surveillance cratinmie et transaminases
tous les 2 3 mois pendant 1 an puis
rgulirement (au-del de 100UI/l de
transaminases, le traitement doit tre arrt)
40
ORDONNANCE 5
Correction
41
Service et prescripteur non dfinis
Ordonnance
non date
Identification
du patient


Mr X85 ans

1/ Gardnal 100mg : 1cp le
soir
2/Di-Hydan 100 mg : 1-0-1 et

3/Trileptal 600mg
4/Sintrom et





Ordonnance
non signe
42
Phnobarbital
Oxcarbazpine
phnytoine


Mr X85 ans

1/ Gardnal 100mg : 1cp
le soir
2/Di-Hydan 100 mg : 1-0-1
et
3/Trileptal 600mg
4/Sintrom et
5/ folicum 5mg : 1c*2



AVK
43
Par rapport lge
Trileptal :
Risque d'hyponatrmie
Surveillance de la natrmie
Gardnal :
rduire les posologies

44
Folicum et di-hydan
Association intressante pour rduire la
toxicit du di-hydan surtout si utilisation
prolonge
La vitamine D doit tre galement ajoute
Di-hydan entrane une carence en acide
folique et vitamine D
LA CARENCE EN ACIDE FOLIQUE ENTRAINE
UNE ANEMIE MEGALOBLASTIQUE
45
Gardnal + Sintrom
Gardnal : inducteur enzymatique
- Nature du risque et mcanisme d'action :
diminution (ou, rarement, augmentation avec la phnytone)
de l'effet de l'antivitamine K par augmentation de son
mtabolisme hpatique par l'anticonvulsivant inducteur.
- Niveau de contrainte :
prcaution d'emploi.
- Conduite tenir :
contrle plus frquent de l'INR. Adaptation ventuelle de la
posologie de l'anticoagulant oral pendant le traitement par
l'anticonvulsivant inducteur et 8 jours aprs son arrt.



46
Phnytoine + Sintrom
Nature du risque et mcanisme d'action :
diminution (ou, rarement, augmentation avec la phnytone)
de l'effet de l'antivitamine K par augmentation de son
mtabolisme hpatique par l'anticonvulsivant inducteur.

- Niveau de contrainte : prcaution d'emploi.
- Conduite tenir : contrle plus frquent de l'INR. Adaptation
ventuelle de la posologie de l'anticoagulant oral pendant le
traitement par l'anticonvulsivant inducteur et 8 jours aprs son
arrt.



47
Gardnal + Di-hydan
Le mcanisme de cette interaction est une
inhibition enzymatique par comptition du
mtabolisme hpatique de la phnytone par
le phnobarbital (traitement antrieur par la
phnytone) ou du phnobarbital par la
phnytone (traitement antrieur par le
phnobarbital), tous les deux mtaboliss par
l'isoenzyme CYP 2C19 (1) du cytochrome
P450.

48