Definicin

Conjunto de fenmenos que llevan a la expulsin del

feto y los anexos al cabo de las 38 semanas de
amenorrea.

Contracciones uterinas dolorosas acompaadas de
una de las siguientes:
Rotura de membranas
Expulsin del tapn mocoso.
Borramiento del cuello uterino.
Dr. Jos A. Osss
Factores

Actitud
La actitud fetal describe las relaciones entre s de las diferentes
partes del cuerpo del feto. En la actitud fetal normal la cabeza est
inclinada sobre el pecho y los brazos y las piernas estn doblados y
recogidos hacia el centro del pecho.

Situacin
Es la relacin entre el eje de la cabeza al cccix del feto y el eje de la
cabeza al cccix de la madre. Si los dos estn paralelos, entonces se
dice que el feto est en situacin longitudinal y si los dos estn en
ngulos de 90 grados uno del otro, se dice que el feto est en
situacin transversal. Casi todos los fetos (99.5%) estn en posicin
longitudinal.
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Factores

Presentacin
Parte del producto que se avoca a la parte superior de
la pelvis que lo llena por completo y que tiene un
mecanismo de trabajo de parto.

Ceflica
De nalgas
De hombros
Fnica o prolapso de cordn.
Compuesta
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Factores

Posicin
Es la relacin entre la parte que se presenta, ya sea la cabeza, el
hombro, los glteos o los pies y las espinas citicas o isquiticas de
la madre.


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Etapas

Borramiento cervical y dilatacin

Expulsin fetal

Alumbramiento

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Primera Etapa Borramiento y dilatacin

Comprendido desde el inicio de las contracciones
uterinas regulares y efectivas, hasta la dilatacin
cervical completa.

Se divide en dos fases
La fase latente
La fase activa

fase de aceleracin
fase de aceleracin mxima
fase de desaceleracin.
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Primera Etapa Fase Latente

Inicia con la dilatacin y termina a los 3 cm
Dura aproximadamente 8.6 hrs en nulparas y 5.3 hrs en
multparas.
En este periodo el tero se prepara para el parto.

Contracciones:
DURACIN de 30 a 35 segundos
FRECUENCIA cada 3 a 5 minutos
INTENSIDAD de ++/+++

Cuello Uterino:
DILATACIN aproximada de 2 a 3 cm que aumenta progresivamente
INCORPORACIN O BORRAMIENTO del 100 %

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Primera Etapa Fase Activa

Esta fase representa el trabajo de parto activo, y se acepta
que se inicie cuando existen 3 cm de dilatacin.
Avanza 1.5 cm/hr, en multparas y 1.3 cm/hr en nulparas.

El Cuello se dilata ms rpidamente y, en 2 horas
aproximadamente, se consigue una dilatacin de 4 cm
(Fase de Aceleracin)
2 horas ms tarde se llega a una dilatacin aproximada
de 9 cm (Fase de Aceleracin Mxima)
En 2 horas mas aproximadamente, completa la dilatacin
(Fase de desaceleracin)

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Primera Etapa Fase Activa

1 Fase Latente
DILATACIN: Mas o menos 3cm.
DURACIN: 8 horas.
2 Fase de Aceleracin
DILATACIN: 4 cm.
DURACIN: 2 horas.
3 Fase de Aceleracin Mxima
3DILATACIN: 9 cm.
DURACIN: 2 horas.
4 Fase de Desaceleracin
DILATACIN: Mxima = 10 cm.
DURACIN: 2 horas.
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Segunda Etapa Expulsin fetal

Comprende al paso del feto por el canal de parto.
Se pueden visualizar los mecanismos de trabajo de parto.

Encajamiento: cuando el dimetro biparietal del feto est a nivel del
estrecho superior (occpito-iliaca-izquierda anterior)
Asinclitismo: Flexin lateral de la cabeza del feto que en ocasiones impide el
parto vaginal. (Anterior al promontorio sacro; Posterior hacia el pubis)
Descenso: Se inicia en la ultima etapa de dilatacin activa, a partir de 7
a 8 cm en nulparas
Flexin: el feto sustituye el dimetro occpito-frontal de 11.5 cm por el
suboccpito-bregmtico de 9.5 cm.


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Segunda Etapa Expulsin fetal


Rotacin interna: El occipital se mueve hacia la snfisis pubiana y de su
posicin original, pasa a una posicin occpito-pbica
Extensin: movimiento que se realiza antes de que la cabeza alcance el
orificio vulvar
Rotacin externa: un hombro hace contacto con la snfisis del pubis y
otro con la cavidad sacra
Expulsin: La expulsin de la cabeza es seguida por la expulsin de los
hombros. Primero es la expulsin del hombro anterior en contacto con
el pubis y luego el posterior, que distiende el perin


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Segunda Etapa Expulsin fetal

Duracin del Expulsivo:

Primparas
En promedio 1 hora

Multparas
En promedio 20 minutos
Salida del feto
Contracciones
uterinas
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Tercera Etapa Alumbramiento

Tambin llamada expulsin placentaria
Se inicia unos 15 a 20 minutos despus del
expulsivo (como mucho 1 hora despus)
Se expulsan los anexos embrionarios:
Cordn
Placenta
Membranas
Dura aproximadamente de 4 a 8 minutos,
Prolongado si dura ms de 10 min.
Retencin placentaria si dura ms de 30 min. o
15 con oxitocina

Expulsin de la
placenta
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Parto Distcico

Distocia
del griego dustokia
mal parto
Parto anormal o difcil

Eutocia
del griego eutokia
parto armonioso
Parto normal

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Definicin

Desviacin de las diferentes fases del trabajo
de parto normal.

Sinnimos:
Trabajo de parto disfuncional.
Progresin anormal del trabajo de parto.

Falta de progreso del parto
Es un diagnstico intermedio de distocia.
Debe identificarse la causa final de la distocia.

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fase latente
trabajo de
parto activo
aceleracin
de la dilatacin
Dr. Jos A. Osss
fase latente
fase activa
1a
dilatacin
completa
trabajo de
parto activo
aceleracin
de la dilatacin
Dr. Jos A. Osss
fase latente
fase activa
1a
2a
dilatacin
completa
expulsin
del producto
trabajo de
parto activo
aceleracin
de la dilatacin
Dr. Jos A. Osss
fase latente
fase activa
1a
2a 3a
dilatacin
completa
expulsin
del producto
expulsin de
la placenta
trabajo de
parto activo
aceleracin
de la dilatacin
Dr. Jos A. Osss
fase latente
fase activa
1a
2a 3a 4a
dilatacin
completa
expulsin
del producto
expulsin de
la placenta
tero
contrado
trabajo de
parto activo
aceleracin
de la dilatacin
Dr. Jos A. Osss
Las Curvas de Friedman

EA Friedman estudi en 1950s la progresin del
trabajo de parto de 500 mujeres

Describi la utilidad de los 4 parmetros de
progresin del trabajo de parto (Grado de dilatacin,
Velocidad de dilatacin, Altura de la presentacin,
Velocidad de descenso)


Dr. Jos A. Osss
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
tiempo en trabajo de parto (hrs)
d
i
l
a
t
a
c
i

n

c
e
r
v
i
c
a
l

(
c
m
)
aceleracin
pendiente
mxima
desaceleracin
fase latente fase activa 2a etapa
Modificado de Normal labor and delivery en
Rakel Textbook of Family Practice, 6th ed. 2002.
Curva de dilatacin-descenso/tiempo (nulpara)
Curva de dilatacin-descenso/tiempo (multpara)
0
1
2
3
4
5
6
7
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9
10
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
tiempo en trabajo de parto (hrs)
d
i
l
a
t
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c
i

n

c
e
r
v
i
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l

(
c
m
)
fase latente fase activa
aceleracin
pendiente
mxima
desaceleracin
2a etapa
Modificado de Normal labor and delivery en
Rakel Textbook of Family Practice, 6th ed. 2002.
Causas de Parto Distcico

Las 3 Ps.

Potencia
Anormalidades de las fuerzas expulsivas

Producto (el pasajero)
Anormalidades del producto

Pelvis
Anormalidades del canal de parto



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Problemas de Potencia

Contractibilidad uterina inadecuada
Mltiples marcapasos uterinos
Malformaciones uterinas
Infeccin uterina

Falta de fuerza para pujar (2a etapa)
Agotamiento materno
Discapacidad materna
Bloqueo epidural sensorial y motor
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Problemas de la Pelvis

Desproporcin cefaloplvica
Frecuencia 1 en 250 partos
Peso fetal o tamao ceflico mayores de lo usual
(macrosoma, hidrocefalia, etc)
El diagnstico definitivo es retrospectivo

Tipo de pelvis
Ginecoide y antropoide, buen pronstico
Androide y platipeloide, pronstico de distocia

Deformaciones plvicas
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Problemas del Producto

Posicin anormal de la cabeza fetal
Presentacin occpitoposterior
Detencin transversa profunda
Anormalidades de deflexin
Ms comunes en pelvis no ginecoides
Asinclitismo

Anormalidades fetales
Hidrocefalia
Masas cervicales y sacras
Hidropesa fetal

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Incidencia

Nulparas, 25% del total de partos

Multparas, 10% del total de partos

40% de todas las indicaciones para cesreas (EUA, 1994)

50% en primeras cesreas
21% en cesreas repetidas

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Factores de Riesgo Maternos

Edad materna >30 aos.
No antecedente de parto vaginal.
Parto distcico previo.
Pelvis no ginecoide.
Bajo o alto peso al nacer.
Lesin uterina concomitante.
Tener una madre con antecedente de distocia.

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Factores de Riesgo Fetales

Producto >4000 grs

Producto masculino

No presentarse ceflico o de vrtice
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Factores de Riesgo Mdicos

Uso de induccin del trabajo de parto
Ambiente defensivo
6% de los GO reportan distocia y hacen cesreas sin
indicacin por temor a una demanda. (USA, 1991)

Factores del mdico
>40 aos
Graduacin antes de 1990
Trabaja solo
No usa bloqueo epidural en fase activa
Tener tasa alta >20% de cesreas

Poma PA. Effects of obstetrician characteristics on cesarean delivery rates Am J Obstet Gynecol. 1999. 180,1364-72. / Segal S,
et al. The influence of the obstetrician in the relationship between epidural analgesia and cesarean section for dystocia.
Anesthesiology. 1999. 91, 90-6. / U.S. Congress, OTA. Estimates of the Costs of Selected Defensive Medical Procedures en
Defensive Medicine and Medical Malpractice.1994.
Medidas

Tacto Vaginal

Partograma

Vigilancia Materno/Fetal


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Tratamientos

Amniotoma

Estimulacin con oxitocina

Uso de analgesia epidural

Revisin conjunta

Manejo activo del trabajo de parto
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Opciones

Tratamiento expectante
Amniotoma
Episiotoma
Retiro del bloqueo ???

Parto vaginal asistido
Forceps o Vacuum
Habilidad del Obstetra

Cesrea
Ante alteraciones de la Frecuencia Cardaca Fetal
Falla en la conducta expectante y/o Forceps


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Complicaciones

Corioamnioitis

Cesrea

Lesiones fetales por mala posicin

Sufrimiento fetal



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Historia

Inventado en siglo XI para uso en bitos

En el siglo XVI se utilizaba pero slo como maniobra de
salvataje, por lo tanto con una alta morbimortalidad
materna y fetal

Con la disminucin de la morbimortalidad de la cesrea
se restringi su uso a aquellas situaciones de morbilidad
mnima


Dr. Jos A. Osss
Indicaciones

Maternas: Cardiopatas
Patologa ocular
Agotamiento Materno
Exceso de Anestesia

Fetales: Sufrimiento fetal
Distocia de posicin
Expulsivo Detenido
Retencin de Cabeza Ultima
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Condiciones

Dilatacin Completa
Presentacin Encajada
Proporcionalidad Fetopelvica
Membranas Rotas
Diagnstico adecuado de la posicin
fetal
Anestesia adecuada

Operador experimentado

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Complicaciones

Lesiones del canal del parto

Erosiones y hematomas fetales

Lesiones neurovasculares fetales

Mortalidad perinatal en frceps
altos 3,5 a 6 %

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Indicaciones

Cesrea previa
Alteracin del Bienestar Fetal
Desproporcin feto-plvica
Podlica o pelviana
Preeclampsia
Fracaso de induccin
Distocia dinmica
Placenta previa
Desprendimiento placentario
Presentacin transversa


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Indicaciones

Maternas

Ovulares

Fetales


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Indicaciones

Maternas absolutas
Dos ms cesreas previas
Ruptura Uterina (actual o
antecedentes)
Ca invasor de Cuello o vagina
Antecedentes de cirugas
plsticas
Cirugas reparadoras de pelvis
Tumor previo irreductible
Estrechez Pelviana Absoluta
Cerclaje abdominal





Maternas relativas
Primiparidad Tarda
Estrechez Pelviana Relativa
Fracaso de la induccin
Agotamiento materno
Miomatosis Uterina
Distocias
Preeclamsia Eclampsia
Enfermedades que
complican el embarazo

Dr. Jos A. Osss
Indicaciones

Fetales y ovulares absolutas

Feto en transversa
Frceps Fallido
Placenta Previa Oclusiva Total




Relativas
Sufrimiento Fetal Agudo
Alteracin del bienestar
fetal
Presentacin podlica
Hidrocefalia Tumor fetal
Macrosoma
Prematuro Extremo
Ceflica Deflexionada
Procidencia de miembros
Muerte Fetal habitual
Feto muerto
Embarazo mltiple
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Complicaciones

Intraoperatorias
Campo restringido (Abordaje inadecuado)
Accidente anestsico
Desgarros y hemorragias
Dificultad para extraer el feto
Hemorragias intraoperatorias Postalumbramiento
Laceracin de vsceras huecas
Otras
Hemorragia tarda
Tromboembolia
Embolia de lquido amnitico
Infeccin, dehiscencia, evisceracin

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Morbi Mortidad Materna y Fetal

12 veces ms posibilidad de muerte
5 a 20 veces ms morbilidad que el parto

Disminuy la mortalidad perinatal
Se mantiene o aument morbilidad, prematuridad y
dificultad respiratoria fetal


Dr. Jos A. Osss
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