COCANA Y MARIHUANA

Prof. Dr. Guillermo Dorado

Mdico Psiquiatra
Presidente del Colegio Latinoamericano de Neuropsicofarmacologa (CLANP)
Profesor Adjunto Master en Drogodependencias Universidad del Salvador
Magister en Neuropsicofarmacologia, Universidad Favaloro
Director Mdico de GENS Centro Teraputico
Buenos Aires Argentina
guillermodorado@clanp.org

Aumento en el consumo de paco

Lunes 26, Abril 2010 CLARIN.COM
El paco se presenta como una de las ms graves manifestaciones de la amenaza de la
drogadiccin, porque tiene un costo menor que otras drogas y porque causa daos
mas profundos e irreparables. Adems, en muchas ocasiones, jvenes dependientes
del paco comenten delitos para conseguir dinero para la droga.

Un informe del Observatorio de Adicciones del Ministerio de Desarrollo Social de la
Ciudad de Buenos Aires seala que, en cuatro grandes hospitales porteos se ha
detectado un fuerte aumento en el nmero de personas atendidas que consumieron
drogas y, en mayor medida, paco.

Se trata de una cuestin de orden sanitario y de seguridad que causa grandes daos
personales y familiares y tambin al sistema de salud. En los ltimos aos autoridades
sanitarias, expertos y madres de hijos adictos a la droga han reclamado, sin demasiado
xito, polticas ms amplias sobre el problema, especialmente de prevencin entre los
jvenes.

Segn un informe hospitalario, el consumo de droga -sobre todo, paco- de los
atendidos va en aumento. Es necesaria una poltica ms amplia sobre el tema,
especialmente en materia preventiva.


QUEDA EN LA ZONA DEL BAJO FLORES, DONDE EL DOMINGO
PASADO MATARON A UN ESTUDIANTE DE FILOSOFIA


Cmo funciona el mayor centro de venta de drogas


Clarn recorri el asentamiento adonde van a comprar
desde consumidores de clase media hasta "paqueros".
All los narcos peruanos tienen tres kioscos por cuadra
y los vigilan con cmaras de video.

Domingo 18, Abril 2010 CLARIN.COM
villa 1-11-14 (del Bajo Flores)

HOJAS DE COCA
EXTRACTO DE COCA
PASTA BASE DE
COCANA (PACO)
PASTA LAVADA O SULFATO
DE COCANA
CLORHIDRATO DE
COCANA
FREE BASE O CRACK
CARBONATO POTSICO + KEROSENE
CIDO SULFRICO
CIDO SULFRICO + AMONACO
ACETONA ETER + C CLORHDRICO
+ ALCOHOL
BICARBONATO SDICO + COCCIN
PACO
PASTA
BAZUCO
BASE
LATA
COCANA: VAS DE ADMINISTRACIN
ORAL
20'
INHALADA
3-5'
INTRAVENOSA
14
FUMADA
6-8
COCANA: MECANISMO DE
ACCIN
Inhibicin de la
recaptacin de
monoaminas (DAT,
NAT, 5-HTT) por
bloqueo competitivo
Estrategias de
inmunizacin
(vacuna anti-cocana,
Fox B. et als., 1999)
ESTIMULACION DEPRESION PSICOSIS
EVOLUCIN NATURAL DE LA
ADICCIN A COCANA (JER, 1984)
Consumo ininterrumpido
buscando evitar la disforia
Irritabilidad/ Impulsividad
Dificultad para lograr
anticipacin (compromiso
frontal)
Delirios y alucinaciones
Prdida de control de
conductas instintivas

RMN FUNCIONAL
LAS ADICCIONES COMO SNDROME
DISEJECUTIVO FRONTAL
El desarrollo de la enfermedad adictiva implica cambios en el
funcionamiento cerebral, con compromiso variable de estructuras
frontales (Encefalopata Cocanica, E. Kalina, 2006)
Estos cambios llevan frecuentemente a diferentes manifestaciones
clnicas, pasibles de confundir diagnsticos en comorbilidad
Estas manifestaciones clnicas corresponden a distintos Estados de la
enfermedad adictiva, la que librada a su evolucin natural presentar
cuadros psicopatolgicos polimorfos y variados en Eje I
Slo debieran diagnosticarse Trastornos de Personalidad comrbidos
cuando stos preexistan al desarrollo de la adiccin
Muchos sntomas cognitivo-conductuales inherentes a la adiccin
pueden revertir con una buena evolucin, pero debe considerarse a la
Adiccin como condicin crnica e irreversible, por lo que su tratamiento
debe necesariamente acompaar los diferentes estados de la
enfermedad.
DORADO G, 2008
ESTADIOS DE LA
ENCEFALOPATA POR COCANA
RECREACIONAL DEPRESIVO
PSICTICO
1
2 3
1) Sin alteraciones volitivas. Comienzo de cambios
neuroplsticos
2) Predominio de impacto en esfera volitiva. Alteraciones en
neuroimgenes.Comorbilidad con TDM. Equivalentes
psicticos (irritabilidad, desconfianza, susceptibilidad,
intereses exticos)
3) Aparicin de sntomas psicticos positivos
DORADO G, 2007
Uso de cualquier forma de cocana por
estudiantes, 2004:
Estudio de Observacin del Futuro*
Estudiantes
del 8 grado
Estudiantes
del 10
grado
Estudiantes
del 12
grado
En la
vida
3.4% 5.4% 8.1%
Anual
2.0% 3.7% 5.3%
30
das
0.9% 1.7% 2.3%
*Prez J. Drogas ilegales en Chile: los fundamentos de un pseudo-problema. Rev
Psiquiatr 2001; 18: 41-48
Medicamentos para Prevenir la Recada

MODAFINILO
ANTIDEPRESIVOS
CLONIDINA
ANTICONVULSIVANTES
ANTIPSICOTICOS DE 2 Y 3
GENERACION
VARENICLINA

MODAFINILO: ACCIONES
AGONISMO 1
ADRENRGICO
Regulacin de Alerta
Ciclo sueo-vigilia
Funciones pro-cognitivas
Neuroplasticidad y
neuroproteccin
INCREMENTO DE
NIVELES DE
GLUTAMATO EN MPA
Y HP
DISMINUCON DE
NIVELES DE GABA
Ph
Ph
S
O
CONH
2

MODAFINILO Y GABA
Modafinilo disminuye
liberacin de GABA en
rea Medial Preptica,
rea Septal e
Hipotlamo Posterior,
posiblemente a travs
de accin agonista
sobre receptores 5-
HT3
Canal cloro Canal cloro
Agonistas Gabargico Agonistas Gabargicos s
( (Muscimol Muscimol) )
A Anta ntagonistas Gabargico gonistas Gabargicos s
( (Bicuculina Bicuculina) )
Alcohol Alcohol
Sitio de Sitio de
unin BZD unin BZD
Antagonistas Antagonistas
Antagonistas Antagonistas
inversos (DBI) inversos (DBI)
Convulsivantes Convulsivantes
Barbitricos Barbitricos
Picrotoxina Picrotoxina
Superficie Superficie
Hidrofbica Hidrofbica
Neuroesteroides Neuroesteroides

(),, ()

HIPOCRETINAS (OREXINAS)
Nueva familia de pptidos
Hipocretina-1 e Hipocretina-2
Accin despertadora y activante
Aumento ndices EEG, electromiogrficos
y conductuales de despertar
Reduccin de sueo lento y REM
Marcada actividad en rea Preptica
Medial, rea Septal y Sustancia
Innominada
INTERACCIONES MODAFINILO-
COCANA
Modafinilo presenta acciones opuestas a
cocana sobre dopamina y glutamato.
Posible reversin de sntomas de
abstinencia a cocana por modafinilo.
Se administr conjuntamente infusin de
cocana + modafinilo (200 400 mg; n=7).
Sin interacciones en TA, pulso,
temperatura o ECG.
Supresin de euforia cocanica (p=0.02)
Modafinil and cocaine: a double-blind, placebo-controlled drug interaction study. Dackis
CA et als, Drug Alcohol Depend 2003 May 1;70(1):29-37


COCANA: MECANISMO DE ACCIN
Inhibicin de la
recaptacin de
monoaminas (DAT,
NAT, 5-HTT) por
bloqueo competitivo
Estrategias de
inmunizacin
(vacuna anti-
cocana, Fox B. et
als., 1999)
MODAFINILO BLOQUEA 50% DEL DAT
SISTEMA
ENDOCANNABINOIDEO
Cinco ligandos endgenos o
endocannabinoides (ECB)
Anandamida (agonista mixto CB
1
y CB
2
)
2-araquidonoil-glicerol 2-AG (agonista mixto
CB
1
y CB
2
)
Noladin eter (agonista selectivo CB
1
)
N-araquidonoil-dopamina (NADA)
Virodhamina
Enzimas biosintticas y de degradacin
Receptores CB
1
y CB
2
SISTEMA
ENDOCANNABINOIDEO
Sustancias endgenas con actividad lipoflica
Accin sobre receptores especficos: CB
1

(centrales) y CB
2
(perifricos)
Anandamida y 2Araquidonoglicerol (2AG)
Noladina y Virodhamina (agonista parcial)
Los endocannabinoides intervienen en las
transformaciones enzimticas que conducen a
prostaglandinas, tromboxanos y leucotrienos
(1)

(1)
Mechoulam R et als: The cannabinoid system: a chemists point of view, Marijuana
and madness, Cambridge Univ Press, 2004
RECEPTORES CANNABINOIDEOS
R-CB
1
(Central) y R-CB
2
(Sist. Inmunolgico)
R-CB
1
localizados en
axones y terminales
nerviosas (presinpticos)
Acoplados a protena G
i

Rol en la modulacin de
la liberacin de NT
RECEPTORES CANNABINOIDEOS
RCB
1
median los efectos inhibitorios del THC y
otros cannabinoides sobre la liberacin de
acetilcolina, glutamato, GABA, NA, dopamina y
serotonina.
Estos efectos, gatillados por influjo de Ca
2+
,
generan los DSI (depolarization-induced
suppression of inhibition) y DSE (depolarization-
induced suppression of excitation) actuando
como una modulacin rpida de la
neurotransmisin; un sistema de sealizacin
retrgrado que puede influir sobre sinapsis en
un radio de 40m de dimetro.
(2)
(2)
Iversen L: How cannabis works in the brain, Marijuana and madness, Cambridge
Univ Press, 2004

Ac. ARAQUIDNICO Y SIST.
INMUNOLGICO
VAS DE SNTESIS Y DEGRADACIN
DE ANANDAMIDA
HOH
2
CH
2
CHNOC
anandamida
C
O
HO
c. araquidnico
FAAH
HO CH
2
CH
2
NH
2

Ethanolamina
+
NAPE (N-acylphosphatidyl-ethanolamina)
Ca
2+

Protein-kinasa
FOSFOLIPASA-D
Fosfolpidos
+
+
6-PUFA (dieta)
VAS DE SNTESIS Y
DEGRADACIN DE 2-AG
C
O
HO
c. araquidnico
C
O
O
2-Arachidonoglicerol
OH CH
2

CH
OH CH
2

FAAH / lipasas
D
i
a
c
i
l
g
l
i
c
e
r
o
l

Phosphatidilinositol (PI)
Lysophosphatidilinositol
(LysoPI)
Fosfolipasa-C
Fosfolipasa-A
Fosfolipasa-C
DAG lipasa
Monoacylglicerol
acyltransferasa
Glicerol
+
Ca
2+

+
()
AINE
FINALIZACIN DE ACTIVACIN
POR ENDOCANNABINOIDES
Sistema recaptador dentro de las neuronas y en
las clulas gliales.
Liberacin de endocannabinoides al medio
extracelular para actuar sobre receptores CB,
ms frecuente a nivel presinptico.
Actan como neuromoduladores a nivel
presinptico, participando en el control de
liberacin de GABA y Glutamato.
ESTADIOS DE LA
ENCEFALOPATA POR
CANNABIS
RECREACIONAL AMOTIVACIONAL DEPRESIVO PSICTICO
1 2 3 4
1) Sin alteraciones volitivas. Comienzo de cambios
neuroplsticos
2) Predominio de impacto en esfera volitiva. Alteraciones en
neuroimgenes
3) Comorbilidad con TDM. Equivalentes psicticos
(irritabilidad, desconfianza, susceptibilidad, intereses
exticos)
4) Aparicin de sntomas psicticos positivos
DORADO G, 2007
NEUROBIOLOGA DE LA ADICCIN
Modif. De Koob GF, 1993
CB
1
receptor
ESTADIO 1: PERODO
RECREACIONAL
Consumo equivalente a placer o
automedicacin
Teora del todo el mundo fuma
Negacin del problema
Justificacin del uso de marihuana
Argumentos seudocientficos
Sostenimiento de actividades laborales o
intelectuales
ESTADIO 1: PERODO
RECREACIONAL/TRATAMIENTO
LMITES
ESTADIO 2: PERODO
AMOTIVACIONAL
Prdida de inters hacia las cosas, asociado a apata y
pasividad.
Prdida del deseo de trabajar, con prdida de nocin de
rendimiento laboral, que lleva a menor productividad.
Prdida de energa y fatigabilidad fcil.
Indiferencia e irritabilidad.
Dificultades de concentracin.
Desinters por aspecto personal e higiene.
Preocupacin cotidiana por obtencin de cannabis y su
consumo.
(1)

(1)Schwartz RH: Marijuana: an overview. Pediatr. Clin. North Am, 34, 305-317, 1987

ESTADIO 2: PERODO
AMOTIVACIONAL/TRATAMIENTO
ATD (duales vs. ISRS)
Memantine
Vitamina E (1000 a 2000 UI)
Gingko biloba
Agonistas dopaminrgicos (piribedil,
pramipexole)
ESTADIO 3: PERODO
DEPRESIVO
A menudo precedido por crisis de ansiedad
(Pnico)
Amplia asociacin entre uso de cannabis y
depresin.
El Estudio Bovasso (2001) demuestra que 67%
de usadores de cannabis sin sntomas
depresivos, desarrollaron depresin durante 14-
16 aos de seguimiento, comparados con el 31%
de controles sin antecedentes de uso de
cannabis.
(1)

(1)Bovasso G: Cannabis abuse as risk factor for depressive symptoms. Am. J. Clin.
Psychiatry, 158,2033-2037, 2001

ESTADIO 3: PERODO
DEPRESIVO/TRATAMIENTO
ATD (duales vs. ISRS)
Memantine
Vitamina E (1000 a 2000 UI)
Gingko biloba
Agonistas dopaminrgicos (piribedil,
pramipexole)
Anticonvulsivantes (lamotrigina,
pregabalina, gabapentin, topiramato,
valproato, carbamacepina, hidantona)
ESTADIO 4: PERODO
PSICTICO
Usadores de marihuana son ms
propensos a presentar sntomas
psicticos leves (experiencias inusuales,
anhedonia, desorganizacin cognitiva e
impulsividad-agresividad).
(1)
Disfuncin de R-CB
1
puede contribuir a la
fisiopatologa de la esquizofrenia.
(2)

(1)Verdoux H: Cannabis and psychosis proneness, Marijuana and Madness, Camb Un
Press, 2004
(2)DSouza C et als: Cannabinoid model psychosis, dopamine-cannabinoid interactions
and implications for schizophrenia, Marijuana and Madness, Camb Un Press, 2004


ESTADIO 4: PERODO
PSICTICO/TRATAMIENTO
APS de 2 y 3 generacin (quetiapina,
risperidona, olanzapina, sertindole,
aripiprazol). Evitar butirofenonas
Anticonvulsivantes (lamotrigina,
pregabalina, gabapentin, topiramato,
valproato, carbamacepina, hidantona)
clonidina

CONCLUSIONES
El consumo de marihuana se ha visto
incrementado en nuestro pas y en el mundo
durante los ltimos aos
La concentracin de alcaloides (THC y otros) se
ha incrementado notablemente por la
manipulacin gentica y el cultivo intensivo
Existe una peligrosa naturalizacin del
consumo de marihuana, equiparado a una
visin progresista y minimizando sus riesgos
(adolescentes)
CONCLUSIONES
El consumo de cocanas fumables se ha visto
incrementado en nuestro pas y en el mundo
durante los ltimos aos, sobre todo por los
menores costos y la menor utilizacin de
precursores qumicos
La impulsividad y violencia son la consecuencia
inevitable de la neandartalizacin que produce
su consumo
Los estados con sntomas psicticos
representan un problema grave de Salud
Pblica para el que no estn preparados los
Sistemas de Salud

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guillermodorado@clanp.org