ALEX H.

CASTRO
RESIDENTE DE ANESTESIOLOGA
UNIVERSIDAD DEL VALLE

HISTORIA
2400 AC Hipcrates : hojas de sauce a mujeres en trabajo de parto

HISTORIA
30 DC Cornelio Celso: describi inflamacin. Hojas de sauce
Durante 1700 aos uso frecuente pero incomprendido
HISTORIA
1763 Edmund Stone: Extracto de sauce como antipirtico
1827 Leroux extrajo del la hoja del sauce
La salicina
1838 Piria descubre el acido saliclico
1858 Klobe y Lautmann sintetizan
Salicilato sdico
1876 McLegan sintetiza la salicilina
1897 Felix Hoffman (qumico de Bayer)
Acido acetil saliclico
Obispo de Npoles San Asprinus
SAN ASPRENO: PATRON DE LAS JAQUECAS
INTRODUCCION
Acetaminofen y los AINES estn indicados en el manejo dolor
agudo y crnico
Trauma,
Artritis,
Quirurgicos
Cncer
Los AINES pueden ser tiles en dolor NO inflamatorio
Inhibicin PG


DIFERENCIAS ENTRE NO OPIOIDE VS OPIOIDE
Efecto Techo
Efectos secundarios
NO Dependencia
Los AINES son antipirticos, anti-inflamatorios y
analgsicos
Subestimados en dolor crnico
MECANISMO DE ACCIN DE LOS AINES
MECANISMO DE ACCIN
MECANISMO DE ACCION
Todos AINES inhiben (COX)
Efectos perifricos, SNC o en medula espinal
COX-1 (constitutiva)
PLT, TGI, riones y mayora de tejidos

1990 se aisl (COX-2)
SNC y riones
Inducida por estmulos nocivos
Inhibicin ideal AINEs
INHIBICION (COX-2)
Selectividad COX-2 (inducible)
Diclofenaco, acetaminofen, naproxeno < meloxicam y
nimesulide.
Selectivos (1.990)
Menores efectos sobre la hemostasia
Menores efectos TGI
2003 Rofecoxib Valdecoxib fueron retirados mercado
Ningn coxib tiene mas eficacia clnica que AINEs
CLASIFICACIN
No Selectivos
Salicilatos
Aspirina
Derivados del acido
Acetico
Indometacina
Derivados
Fenilacetatos
Diclofenaco
Ketorolaco
Derivados Acido
Propionico
Ibuprofeno
Naproxeno
Ketoprofeno
Derivados Acido
Enolico
Piroxicam
Meloxicam
Selectivos COX2
Celecoxib Valdecoxib Parecoxib Etoricoxib Lumiracoxib
Analgsico, antipirtico y antiinflamatorio mas
consumido en el mundo.
EU: 10.000 20.000 toneladas/ao.
Irritacin mucosa gstrica: alto riesgo de
hemorragia. (> 3gr)
Cardioprotector a dosis bajas (100mg/dia):
Vasodilatacin
Efecto antiagregante.
Intoxicacin por Salicilatos: Variable: dosis de
30-130gr
Sx de Reye: < 12 aos + Infeccion viral + ASA
ASA
20 veces mas potente que aspirina
Gran intolerancia limita su uso prolongado.
30-50% afectacin gstrica.
50% cefalea intensa uso prolongado.
Convulsiones.
Anemia aplasica.
Usado para cierre de ductus arterioso
persistente
INDOMETACINA
AINE de mayor uso en Europa
Analgesico, antipiretico, antiinflamatorio
No selectivo > accin sobre COX2
Comparable con Celecoxib
riesgo Cardiovascular?
Junto a misoprostol < sintomas GI

DICLOFENACO
Analgesico potente, escasa accin
antiinflamatoria.
Dolor moderado a intenso.
til en analgesia POP
Aprobado uso parenteral
Uso prolongado se asocia a tasas
altas de efectos GI y renal
KETOROLACO
Buena Absorcin oral:
alimentos disminuye
velocidad
Ancianos pueden duplicar
vida media por disfuncin
renal (28h)
Disminuye en 10% el riesgo
de IAM con 1 gr da
(ASA=25%)
NAPROXENO
Primer AINE vendido sin receta en EU
Mejor tolerado que ASA e Indometacina
Uso amplio
No disminuye el riesgo de IAM
IBUPROFENO
Efecto predominantemente
antiinflamatorio
Tiempo de inicio lento lo hacen
poco eficiente en dolor agudo
Concentracin hemtica
estables se alcanzan 7 12
das despus
Precaucin: Disminuye la
excrecin renal de litio
PIROXICAM
Accin anti COX2 comparable
con Celecoxib
Afinidad 10X COX2
Dosis de 7,5mg/dia: < afectacin
renal que Piroxicam
Dosis de 15mg/da pierde
este beneficio


MELOXICAM
FARMACOCINETICA
FARMACOCINETICA
EFECTOS ADVERSOS
Factores y Grupos de Riesgo en el Uso de Aines
Edad > de 60 aos
Asma
Sexo (M> que H)
HTA, Uso de IECA
Insuficiencia renal
DM
Insuficiencia cardiaca
Historia ulcerosa
Infeccin por helicobacter
Tabaquismo
Hbito etlico
Insuficiencia heptica
Asociacin de ms de un AINE
Grupo sanguneo O
hiperpotasemia
Mieloma mltiple
Lupus
Uso de esteroides
Consumo de anticoagulantes
Afectacin Renal
Disminucin del flujo renal
Aumento en la retencin de Na y agua

Toxicidad aguda
Filtracin glomerular y perfusin nefronas bajas
Necrosis avascular
Vasculitis
EFECTOS ADVERSOS
Afectacin hematolgica
En COX-1
Antiagregante plaquetario ~> hemorragias
Disminucin factores hepticos coagulantes
- Agranulocitosis
- Trombopenia
- Anemia aplsica
- En COX-2
No antiagregacin
EFECTOS ADVERSOS
Afectacin Gstrica
En COX-1
disminucin perfusin de la mucosa gstrica
Disminucin de moco y bicarbonato

Otros
Rash cutneo
Diarreas
Crisis asmatiformes
Shock anafilctico
Rinitis
Somnolencia, Vrtigo, Tinitus
EFECTOS ADVERSOS
FR RR
Antecedente de Hemorragia GI 13,5
Uso de Anticoagulantes 12,7
AINES altas dosis 5,8
Corticoides asociados 4,4
Combinacion de 2 AINES 2-21
Edad 70-80 5,6
60-69 3,1
50-59 1,6
AINE Ideal
Potencia analgsica
No gastro-lesividad
Mnimo efecto renal
Mnimos problemas hemorrgicos
Mnimas alteraciones hepticas
Sin reacciones de hipersensibilidad
EFECTOS ADVERSOS
AINES No selectivos
Tto de 5-7 das en ancianos tasa de ulceracin 20-40%
Ptes con hipotensin significativa e hipovolemia tiene igual
riesgo de isquemia renal que ptes ancianos, ascitis,
diabetes.
Aumento de toxicidad renal al combinarse con IECAS,
diurticos, aminoglucosidos
Prolongacin del tiempo de sangrado 30%= aumento de
riesgo de hemorragia en el POP.
EFECTOS ADVERSOS
AINES Selectivos
Riesgo de ulcera gastroduodenal de 1%
Disminuye riesgo de sangrado POP 40-60% en comparacin con
diclofenaco
Menor efecto sobre regeneracin sea que AINES no selectivos (20%
Vs 5%)
No producen broncoespasmo en ptes predispuestos a hacerlo con
ASA
Uso con las mismas precauciones renales que AINES no selectivos
Riesgo Cardiovascular
Aumento de eventos tromboembolicos
ACETAMINOFEN
HISTORIA
1886: Cahn y Hepp describe acetanilida=antifebrina
Alta toxicidad: nefropata por analgsicos, anemia hemoltica, Ca vesical
1887: derivados de la acetanilida: Fenacetina
Comercializada hasta 1980. Nefropata por abuso de Analgsicos
HISTORIA
1893: Von Mering describi por primera vez el Acetaminofen
1949: solo en este ao se estableci como metabolito mas importante
de acetanilida y fenacetina
HISTORIA
Metabolito activo de la fenacetina (derivado del alquitrn)
Poder antipirtico y analgsico
Sin poder antiinflamatorio
Mecanismo de accin no claro. Polimodal?

PROPIEDADES
COX-3 ?
Receptores NMDA: Wind Up
Estimulacion de Vias serotoninergicas: efecto analgesico
Concentraciones mximas: 30-60 minutos de ingesta
Semivida de 2 horas
Metabolismo hepatico: CP450.
N-acetil-p-benzoquinoneimina (NAPQI) 5% metabolitos
Grupos GSH (sulfidrilo glutation) convierten en inocuo NAPQI
Sin efecto cardiovascular, respiratorio, plaquetas, coagulacin, GI
RAM: escasas en rangos terapeuticos (urticaria, ulceras orales)
Deficit glucosa-6-fosfato: hemlisis
PROPIEDADES
Dosis
Adultos 325 a 1000 mg/6 horas (4000mg /da)
2000mg/da en alcohlicos, DNT, disfuncin
heptica, ayuno prolongado
Nios 10mg/kg
PROPIEDADES
10-15gr en una sola toma hepatitis
20-25gr suelen ser letales
N-acetil-cistena GSH
NAPQI
DI: 140mg/kg
70mg/kg cada 4 horas total 17 dosis.
VO es de eleccin.
Absorcin irregular en POP:
vaciamiento gstrico
Via intrarrectal: incomodo,
absorcin irregular
Via intravenosa: propacetamol
(costoso)
PROPIEDADES
Revisin Cochrane:
dosis nica de paracetamol es mas eficaz frente a placebo
en el tratamiento del dolor postoperatorio
USO CLNICO
NNT paracetmol VO/IV
325 mg NNT 3.8 (2.2 to 13.3)
500 mg NNT 3.5 (2.7 to 4.8)
600/650 mg NNT 4.6 (3.9 to 5.5)
975/1000 mg NNT 3.8 (3.4 to 4.4)
1500 mg NNT 3.7 (2.3 to 9.5)
Analgesia multimodal. Combinacin con Opioides
Efecto ahorrador de opioides del 20%
Adicin de AINE a acetaminofn potencia efecto
analgsico
USO CLNICO
DIPIRONA
HISTORIA
1920: sintetizada por primera vez . Derivado de la pirazolona.
Comercializada por Hoechst y desde 1945 por Bayer
Uso amplio en pases de Europa, Oriente medio, Asia y Amrica Latina
No comercializada en EU
Mecanismo de accin desconocido
Inhibicin de COX3 a nivel central
Disminucin en la produccin de Pg en asta dorsal.
Efecto antipirtico y analgsico
Unin a protenas <20%.
Pico plasmtico: 1 2 horas.
Vida media: 2 4 horas.


PROPIEDADES
Metabolitos Activos
1. 4- metilaminofenazona
2. Fenazona
3. Aminofenazona
4. Propilfenazona

PROPIEDADES
Dbil propiedad antiinflamatoria
Accion a nivel centra COX2?
Administracin VO, IR, IM, IV
Dosis: 50 mg/kilogramo
RAM:
Sin efectos gastrointestinales o renales
Bajo riesgo de anafilaxia
IV: Hipotensin con administracin rpida

PROPIEDADES
Agranulocitosis
PROPIEDADES
2 Estudios iniciales:
Incidencia= 0.79- 0.86%, mortalidad = 0.57%
Estudios posteriores: 1 caso por milln de ptes.
Estudio Sueco : 700 casos por milln de ptes (predisposicin gentica?)
Estudio Espaol: 0,56 casos por milln de ptes (dosis >2gr/da)
Estudio Polaco: ningn caso con consumo de 110 millones de dosis ao
PROPIEDADES
Mortalidad asociada a RAM
graves
185 por 100 million Aspirina
592 por 100 million Dicofenac
25 por 100 million Dipirona
Analysed by the Cochrane Collaboration: Dipyrone Vs Placebo in post-operative pain
NNT of 2.5 for 500 mg and 1.9 for 1 g.
USO CLNICO
1 g dipyrone IM were superior to 30 mg ketorolac and 10 mg of
morphine administered IM
1 g dipyrone OD were superior to ibuprofen 400 mg, aspirin 600
mg and paracetamol 1 g.
Pocos estudios en analgesia multimodal.
USO CLNICO
3 gr dipirona en 24 hours < dolor y < uso opiaceos
20% Cx ortopedica menor
67% Laparoscpica

AINEs + Dipirona incrementa eficacia analgsica