Puncte cheie in

managementul
politraumatismelor
Dr. Ioana GRINTESCU
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Obiectivele prezentarii
Definitie si scoruri de evaluare politraumatism
Algoritmul de evaluare si stabilizare primara (ATLS)
Evaluare si atitudine terapeutica secundara
Efecte sistemice si factori agravanti
Principii in anestezia pentru politrauma
Principii de ingrijire a politraumatismului in STI
Concluzii
Politraumatism - definitie
Leziuni multiple ale diferitelor regiuni anatomice dintre care cel putin
una sau o asociere a acestora are risc vital
(Faist)

politraumatismul este rezultatul unor agresiuni traumatice
exercitate intr- un timp foarte scurt asupra mai multor zone
anatomice functional diferite
Indreptar de urgente traumatologice, Ed. Medicala 1975
Asocieri traumatice
pe langa gravitatea pe care o prezinta fiecare leziune in parte, in cazul
politraumatismelor trebuie avuta in vedere agravarea ce rezulta prin
sumarea leziunilor existente in regiuni diferite
Sistem de codificare: C- extremitatea cefalica, T- torace, A- abdomen, L-
aparat locomotor (membre, coloana, bazin) politraumatisme bi-, tri- sau
cvadriregionale (CT, CTA, TA, TAL, CTAL etc)
Cu majuscula se noteaza leziunile severe, cu litera mica leziunile fara gravitate
deosebita
ctAl, CtA, ctA etc
A leziune abdominala unica, A leziune abdominala dubla
Asocierea CT - hipoxia agraveaza trauma craniana, creste riscul de leziuni
secundare (edem cerebral, ischemie)- se acorda prioritate rezolvarii leziunii
toracice
Asocierea TA - se rezolva initial voletul costal, revarsatele pleurale (sub
anestezie locala), apoi laparotomie sub anestezie generala
Asocierea AL - se rezolva initial hemoragia intraperitoneala, apoi fracturile,
in acelasi timp anestezic
Indreptar de urgente traumatologice, Ed. Medicala 1975 - Prof. Dr. I. Suteu, Prof. Dr. O. Troianescu, Dr. R. Briciu, Dr. A. Bucur, Dr. Gh Chinta, Dr. M.
Ciurel, Dr. Z. Filipescu, Dr. A. Firica, Dr. I. Tiron, Dr. I. Oprescu, Dr. C. Petrescu, Dr. M. Soare
Politraumatismul
Leziuni multiple ale diferitelor regiuni anatomice
dintre care cel putin una sau o asociere a acestora
are risc vital.
(Faist)

Din punctul de vedere al severitatii leziunii,
politrauma este definita de un ISS mai mare de 17.
(Reto Stocker, Monitoring and treatment of trauma patient, 2000)

Scor de severitate (ISS)
Regiuni anatomice lezate folosite in ISS
Cap si gat
Fata
Torace
Abdomen &
Viscere pelvine
Extremitati si
centura pelvina
Suprafata externa (tegument)
Trauma majora
ISS >17
Scala de severitate a traumei

minora
medie
majora (supravietuire sigura)
severa (supravietuire posibila)
critica (supravietuire improbabila)
fara supravietuire (cu tratamentul
curent)
Scor de severitate (ISS)
CODUL AIS GRAVITATEA LEZIUNII
0 Minora
1 Moderata
2 Majora (supravietuire sigura)
3 Severa (neamenintatoare de viata)
4 Foarte severa (amenintatoare de viata)
5 Critica (supravietuire incerta)
VALOARE ISS EVALUAREA RISCULUI
1 8 Minora
9 15 Moderata
16 24 Severa (neamenintatoare de viata)
25 40 Foarte severa (amenintatoare de viata)
> 40 Critica (supravietuire incerta)
Zilnic, 70-80 de persoane dintr-un milion de locuitori sufera o leziune
traumatica;
50% se adreseaza unui serviciu medical; dintre acestia 20% au leziuni
cu potential letal, iar 5% sunt pacienti critici, instabili;
Trauma este a patra cauza de mortalitate si singura cauza majora de
deces la varste sub 45 de ani.
La copii si adolescenti, trauma determina mai multe decese decat toate
celelalte cauze combinate.
(Tintinalli, Emergency Medicine, 2000)
Statistica
Distributia trimodala a mortalitatii la
pacientii traumatici
mortalitate momentul decesului cauza decesului
50% primele 30 min.
leziuni complexe si severe,
supravietuire imposibila
30% primele 4 ore
hemoragii masive, incapacitatea
de a asigura si mentine cai
aeriene libere si ventilatie adecvata
20%
zile si saptamani
dupa trauma
Insuficiente multiple de organ,
sepsis, embolie pulmonara
Trunkey, 1991, Scientific American; 249:28-35
Lantul supravietuirii
Pre-spital
Departamentul de urgenta
Sala de operatie si Terapie Intensiva
Reabilitare

Michael Stein: Burden of Trauma to Society, 2005
Intelegerea fiziopatologiei leziunilor induse de trauma
si experienta in resuscitare conditioneaza succesul
tratamentului pacientilor traumatizati.
(Rosen and Barkin, Multiple trauma,1996)


Abordarea corecta a pacientului traumatic depinde
de disponibilitatea rapida a personalului experimentat
si de aplicarea unor protocoale standard de evaluare
si interventie.
(Gullo, Trauma Operative Procedures, 1999)
Etape in managementul pacientului
politraumatizat
Locul
accidentului Prespital
Departament
de urgenta
Sala de
operatii STI Sectie
(M.J.A.Parr,J.P.Nolan, G.Desjardins, Trauma Operative procedures, 1999)
Rolul anestezistului in managementul traumei
Interventia in prespital
Resuscitarea pacientului in spital ca membru al echipei de trauma
Lider al echipei de trauma
Asigurarea analgeziei (managementul durerii acute)
Anestezia in sala de operatii
Ingrijire pre si post-operatorie
Transferul pacientilor politraumatizati
Training si educatie
Cercetare si audit
Prevenirea traumei
Organizarea raspunsului medical in caz de dezastre
PRIMUM NON NOCERE!!!
Locul
accidentului
Prespital
Departament de
urgenta
Sala de
operatii
Ora de aur
Jumatatea de ora de platina
Sfertul de ora de supraconductor
stay & play
scoop & run
PE Pepe (Buxelles,2001)
Etape in managementul pacientului
politraumatizat
Politraumatismul
Abordarea in echipa
Ierarhizare in management si resuscitare
Prezumtia celei mai grave leziuni
Tratamentul leziunilor rapid letale concomitent cu diagnosticul
Evaluare detaliata
Monitorizare continua
Reevaluare frecventa
Principii specifice de abordare
Anticipare
T
R
A
T
A
M
E
N
T

M
O
N
I
T
O
R
I
Z
A
R
E

C
O
N
T
I
N
U
A

R
E
E
V
A
L
U
A
R
E

ATLS-algoritm
Management definitiv
Evaluare primara
Ventilatie Hemodinamica
Evaluare secundara
Cap
Coloana
Torace Abdomen Extrem.
Politraumatismul
Evaluarea primara - principii
Evaluare primara
Imobilizarea cervicale in linie
Trauma
cervicala?
Cai aeriene:evaluare,
eliberare& protectie
Aspiratie
Intubatie orotraheala
Cricotiroidotomie
Traheostomie
Cai aeriene (Airways) si controlul coloanei cervicale
Evaluare primara
Evaluare
prezenta respiratiei spontane
frecventa respiratorie
eficienta respiratiei: cianoza, pulsoximetrie
Controlul respiratiei daca este necesar: intubatie oro-traheala
GCS <10 (incluzand alcoolul si drogurile)
obstructie cai aeriene
necesitatea sedarii sau analgeziei
traumatism toracic asociat cu boala pulmonara cronica
soc sever
volet costal (anterior, peste 8 coaste)
semne de insuficienta respiratorie
apnee mai mult de 2-3 minute
frecventa respiratorie 10 si >29
paO2 60mmHg si paCO2 >55mmHg

Respiratia (Breathing)
Evaluare primara
Trahee deviata
Hipersonoritate
Absenta murmurului
vezicular
Jugulare turgescente
Cianoza
Pneumotorax
compresiv
Toracocenteza de decompresie
Pleurostomie
Hemotorax
masiv
Acces venos si resuscitare
volemica
Pleurostomie in sala de op.
Pregatire pentru toracotomie
Matitate la percutie
Absenta murmurului
vezicular
Semne de hemoragie

Miscarea paradoxala
a voletului costal
Volet costal
Intubatie endotraheala
Ventilatie mecanica
Traumatopnee
Pneumotorax
deschis
Pansament ocluziv
Pleurostomie
Respiratia (Breathing)
Evaluare primara
Pneumothorax compresiv sufocant
Evaluare primara
Insuficienta respiratorie acuta
persistenta
pneumotorax
n Fixare externa
n Fixare interna
n ventilatie mecanica
n metode de fixare chirurgicale
n > 3 coaste rupte + TCC sau fractura stern
n > 8 coaste rupte adiacente
n volet anterior
n torace moale
volet costal
Wilson RF Thoracic Trauma: chest wall and lung, 1996: 234
Ventilatie
Leziune
coloana cervicala?
IMOBILIZARE
pana la excluderea unei leziuni
vertebro-medulare
Obstructia cailor
aeriene superioare
ELIBERARE
-corpi straini
- secretii
PROTEZARE
-pipa Guedel
- IOT/INT
- punctie cricotiroidiana
(<12 ani)
- traheostomie (>12 ani)
Traumatopnee
Trahee deviata
Jugulare turgescente
Cianoza
Emfizem subcutanat
Hipersonoritate
M.V. absent
Miscari paradoxale
Matitate
M.V. absent
RESPIRATIE
absenta, ineficienta,
frecventa 10-29/min
Pneumotorax
deschis
O
2
100%
IOT inductie rapida
acoperirea plagii
drenaj toracic
Pneumotorax
compresiv
Punctie in spatiul II ic
pe LMC
Drenaj toracic
Volet costal
Inductie rapida
IOT
Ventilatie controlata
Hemotorax
Drenaj toracic
Toracotomie daca
> 1500 ml rapid
> 400 ml in prima ora
> 200 ml/ora in primele
4 ore
Evaluare
puls periferic si central
frecventa cardiaca
tensiunea arteriala
timpul de reumplere capilara
culoarea si temperatura tegumentelor
statusul mental
debit urinar
Circulatie
Evaluare primara
Stop cardiac
ALS
Circulatie
Evaluare primara
American College of Surgeons
Committee on Trauma. ATLS
Course Manual 2004
Stop cardiac la pacientul
traumatic
Principiile ILCOR ale algoritmului de resuscitare
Particularitati:
Cel mai frecvent ritm de stop cardiac este
disociatia electro-mecanica (DEM)
Cautati si corectati rapid cauzele de
DEM: hipoxie, hipovolemie, acidoza,
diselectrolitemie, hipothermie,
tamponada cardiaca, pneumotorax
sufocant, embolie pulmonara
Masajul cardiac extern in trauma toracica poate agrava leziunea toracica traumatica
(Martin GB, Bovell D Ann Emergency Medicine, 1994)
Toracotomia stanga (dupa resuscitarea volemica) - obiective:
Ameliorarea tamponadei cardiace
Controlul hemoragiilor intratoracice masive
Tratamentul si prevenirea emboliei pulmonare
Redistribuirea fluxului sanguin spre organele vitale prin clamparea aortei toracice
descendente
Optimizarea debitului cardiac prin masaj cardiac intern
(MooreJB, Moore EE, Trauma, 2nd edition, Appleton and Lange, 1991.)
Stop cardiac la pacientul traumatic
Atentie la:
stopul cardiac cauzat hiperventilatia de intubatia oro-traheala
status acido-bazic (hiperventilatie, administrare de
bicarbonat)
optimizarea aportului de oxigen la nivel tisular
Imposibilitatea cresterii consumului de oxigen la 150
ml/min/m
2
creste incidenta insuficientei multiple de organ

(MooreFA, Haenel JB, Journal of Trauma, 1992)
Stop cardiac
ALS
Hemoragie
externa
masiva
Presiune directa
2 linii intravenoase
resucitare volemica
Hemoragie
interna
Circulatie
Evaluare primara
Hipotensiune permisiva
Incercarile de a normaliza tensiunea arteriala in cazurile de sangerare
necontrolata pot determina cresterea pierderilor sanguine si au un
prognostic infaust.
In contrast, conceptul de hipotensiune permisiva nu exclude terapia
cu fluide, inotrope si vasopresoare, dar evita normalizarea completa a
TA in contextul in care pierderile sanguine ar putea fi amplificate.
(Bickell WH, PepePe, New England Journal of Medicine, 1994)
Resuscitarea hipotensiva limiteaza pierderile sanguine, determina
acidemie mai redusa si amelioreaza supravietuirea pe termen lung.
(SafarP, Capone AC, J.Am Coll Surg, 1995)
Individualizarea unei TAM optime (TAM= 5560 mmHg)
Hipotensiunea permisiva trebuie evitata in :
traumatisme inchise, contuzii
traumatisme craniene si medulare
pacienti varstnici cu functie cardio-vasculara compromisa
Noile strategii pentru resuscitarea in trauma au ca obiectiv
imbunatatirea aportului de oxigen tisular si resuscitarea
microcirculatiei:
volume mici de solutii hiperosmolare
transportori artificiali de oxigen


(U. Kreimeier, S.Pruckner, K.Peter, Permissive Hypotension during Primary resuscitation from Trauma and Shock, 2001)
Resuscitare microcirculatorie
Triada
Beck
Pericardiocenteza
linie i.v.
Resuscitare volemica
Circulatie
Evaluare primara
Stop cardiac
ALS
Hemoragie
externa
masiva
Presiune directa
2 linii intravenoase
resucitare volemica
Hemoragie
interna
Tamponada
cardiaca
pericardiocenteza
Evaluare primara
Pericardiocenteza

Atitudine terapeutica
Fereastra pericardica
Tamponada cardiaca
Triada Beck
Distensia venelor jugulare (colabate in conditii de hipovolemie)
Hipotensiune arteriala
Zgomote cardiace asurzite

Semne Kussmaul
Accentuarea distensiei venelor gatului in inspir
Puls paradoxal

Investigatii
EKG
Radiografie toracica
CT toracic
Ecocardiografie transesofagiana
Hemodinamica
Stop cardiac
ALS Puls central absent
Hemoragie
externa cu risc
vital
Compresie
directa
Linii venoase
periferice (2)
16-18 G

Cristaloizi
1-2 L

Coloizi

Snge O(-)
Hemoragie
interna cu risc
vital
Hipotensiune
arteriala
Tamponada
cardiaca
Jugulare turgescente
Zgomote cardiace asurzite
Pericardiocenteza
Examenul neurologic include:
nivelul de constienta (situatii comorbide: droguri, alcool)
Scala AVPU (A=alert, V=verbal, P=pain, U=unresponsive)
Glasgow Coma Scale
pupile: dimensiune, reactivitate, simetrie
evaluarea semnelor de focar

Pacientii care devin comatosi in urma unui traumatism cranio-cerebral
trebuie intubati cu controlul coloanei cervicale si transportati la CT la fel
de urgent cum pacientii cu plaga impuscata abdominala sunt
transportati la sala de operatii
( Edward Cornwell, Emergency Medicine, Tintinalli, 1999)
Status neurologic (Disability)
Evaluare primara
Tratamentul hipertensiunii intracraniene
(control ICP si CPP)
TAM > 80 mmHg si CPP > 70 mmHg
Sedare si analgezie profunda
IOT daca GCS < 10, cu mentinerea valorilor
nomale paO
2
si paCO
2

Hb > 10 g/dl
Mentinerea osmolaritatii serice cca. 300
mosm/L; doze antioxidante de manitol
Mentinerea valorilor normale Na (140 mEq/L) si
glicemiei
Normotermie / usoara hipotermie
Barbiturice coma barbiturica
Decompresie craniana
Status neurologic (Disability)
Evaluare primara
Nici o eveluare primara nu este completa fara examinarea
intregii suprafete tegumentare si a tuturor regiunilor pentru
vizualizarea, examinearea si depistarea unor echimoze, plagi,
fracturi

Dupa terminarea exeminarii, pacientul trebuie acoperit cu paturi
pentru evitarea hipotermiei
Expunere
Evaluare primara
Monitorizare continua
Invaziv
TAM (cateter arterial )
PVC (cateter venous central)
PAP- PCWP (Swan-Ganz)
ICP

Biologic
Grup sanguin
HLG + trombocite
EAB, acid lactic, BE
Ionograma serica si urinara
Glicemie
Teste de coagulare
AST, ALT, CK
Uree, creatinina
Noninvaziva
ECG
AV/TA
Pulsoximetrie
Capnografie
Debit urinar
Temperatura

Variabile conventional
Presiune arteriala
Presiune venoasa centrala
Frecventa cardiaca
Debit urinar
Status mental
Temperatura tegumentului
Hemoglobina / hematocrit
Variabile macrocirculatorii
Debit cardiac
SVO
2
, DO
2
, VO
2
, O
2
ER
Variabile microcirculatorii
Deficit de baze, gaura anionica
Lactacidemie
Gradient CO2 Venos / arterial
CO
2
/ pH gastric intramucos
Monitorizare continua
I
M
P
A
C
T

S
P
I
T
A
L

circumstante,
transport,
semne clinice
max 30 min
evaluare
primara
ANESTEZIE
Chirurgie
(durata si complexitate
imprevizibile)
evaluare
secundara Perioada
precoce
Perioada
tardiva
deces sectie
externare
ora de aur sala de operatie S.T.I.
Etape terapeutice
resuscitare
monitorizare
terapie specifica
urgenta
perioada acuta
reabilitare
Anticipare
T
R
A
T
A
M
E
N
T

M
O
N
I
T
O
R
I
Z
A
R
E

C
O
N
T
I
N
U
A

R
E
E
V
A
L
U
A
R
E

ATLS-algoritm
Management definitiv
Evaluare primara
Ventilatie Hemodinamica
Evaluare secundara
Cap
Coloana
Torace Abdomen Extrem.
Politraumatismul
Traumatismul cranian
Evaluare secundara
<10
CT
Trateaza
hipertensiuea
intracraniana
INTERVENTIE
>10
Anizocorie
Semne de focar
Convulsii
da
nu
liquoree
da
Plaga
durala
nu
Radiografii
craniene
Fracturi craniene
Observatie
Traumatism cranian
G C S
Fiziopatologia traumei craniene
Leziune cerebrala primara
(in urma impactului direct)


Leziune cerebrala secundara
Hematom epidural cu efect de masa si deplasarea liniei mediane
Trauma spinala
Evaluati leziunea medulara
anestezie si/sau paralizie
tonus sfincterian
Radiografii, CT, RMN
Fractura vertebrala
si/sau leziune medulara si/sau
edem medular
Tratament steroidian: metilprednisolon
bolus: 30 mg/kgc
5,4 mg/kgc/h in primele 24 de ore
Tratament chirurgical pentru stabilizare
Trauma toracica
Clasificare (dupa gravitate)
Leziuni imediat letale
Ruptura de cord
Ruptura de aorta / vena cava

Leziuni rapid letale
Obstructia de cai aeriene
Pneumotorax compresiv
Hemotorax masiv
Volet costal / torace moale
Tamponada cardiaca
Dilacerare de aorta / vase mari
Ruptura traheobronsica
n Leziuni cu potential letal
n Contuzia pulmonara
n Contuzia miocardica
n Ruptura / hernia de diafragm
n Ruptura / perforatia de esofag

n Leziuni non-letale
n Pneumotox simplu
n Hemotorax simplu
n Fracturi costale
n Fractura de stern
n Fractura de clavicula
n Fractura de scapula
n Luxatia sterno-claciculara
n Asfixia traumatica
Wilson RF Thoracic Trauma: chest wall and lung, 1996: 314
Insuficienta respiratorie acuta
Leziune
coloana cervicala?
IMOBILIZARE
pana la excluderea unei leziuni
vertebro-medulare
Obstructia cailor
aeriene superioare
ELIBERARE
-corpi straini
- secretii

PROTEZARE
-pipa Guedel
- IOT/INT
- punctie cricotiroidiana
(<12 ani)
- traheostomie (>12 ani)
Traumatopnee
Trahee deviata
Jugulare turgescente
Cianoza
Emfizem subcutanat
Hipersonoritate
M.V. absent
Miscari paradoxale
Matitate
M.V. absent
RESPIRATIE
absenta, ineficienta,
frecventa 10-29/min
Pneumotorax
deschis
O
2
100%
IOT inductie rapida
acoperirea plagii
drenaj toracic
Pneumotorax
compresiv
Punctie in spatiul II ic
pe LMC
Drenaj toracic
Volet costal
Inductie rapida
IOT
Ventilatie controlata
Hemotorax
Drenaj toracic
Toracotomie daca
> 1500 ml rapid
> 400 ml in prima ora
> 200 ml/ora in primele
4 ore
Stop cardiac
ACLS Puls central absent
Hemoragie
externa cu risc
vital
Compresie
directa
Linii venoase
periferice (2)
16-18 G

Cristaloizi
1-2 L

Coloizi

Snge O(-)
Hemoragie
interna cu risc
vital
Hipotensiune
arteriala
Tamponada
cardiaca
Jugulare turgescente
Zgomote cardiace asurzite
Pericardiocenteza
Algoritm evaluare primara in
traumatisme toracice
Atitudine terapeutica
Asigurarea cailor aeriene, oxigenare, ventilatie
Reechilibrare volemica
Se exclude / se trateaza:
Pneumotoraxul
Hemotoraxul
Evaluare pentru leziuni extratoracice
Decomprimarea stomacului
Analgezie adecvata
Se reconsidera IOT si ventilatia
Evaluare secundara
Contuzie
pulmonara

Contuzie
miocardica
Radiografie
toracica
Tomografie
toracica
Leziuni de vase mari

Ruptura traheo-
bronsica

Ruptura esofagiana

Leziune diafragmatica
Tratament chirurgical
Traumatismul toracic
Contuzia pulmonara
Diagnostic clinic:
Insuficienta respiratorie:
dispnee, FR > 30/min, cianoza,
hipoxemie
M.V. diminuat
Matitate la percutie
Hemoptizie
Radiologie + CT :
Infiltrate pulmonare
Monitorizare: Rx, CT, EAB
Cea mai frecventa cauza de ARDS primar, apare frecvent in voletul costal
n Criterii de diagnostic ALI /
ARDS*
n Context clinic
n paO
2
/ FiO
2
n Aspect radiologic
n Cauza noncardiaca
*AECC on ARDS, 1994
Contuzia pulmonara
Contuzia pulmonara
Contuzie pulmonara stanga centrata de o laceratie pulmonara
Contuzia pulmonara
Contuzia pulmonara
trauma toracica cu bronhopneumonie de aspiratie



Contuzie pulmonara + ARDS
la 48h de la trauma
Contuzia pulmonara
Atitudine terapeutica
oxigen pe masca / IOT
ventilatie noninvaziva
ventilatie mecanica
analgosedarea blocante
neuromusculare
n Oxigenare arteriala
convenabila
n PaO
2
55 -80 mmHg
n PEEP optim
n FiO
2
minim
n VT = 5-8 ml/kgc
n P
plat
< 30 cm H
2
O
n antibiotice - conform antibiogramei
n steroizi - contraindicati
Contuzia miocardica
studii recente raporteaza o incidenta de pana la 80% a contuziei
miocardice in traumatismele toracice inchise

variabilitate mare a leziunilor: de la asimptomatice pana la ruptura
de cord
(Nathens, Blunt Chest Trauma, Bruxelles, 2001)
Contuzia miocardica.
Criterii de diagnostic
ECG modificat:
TS fara alta cauza, altenanta tahi-bradicardie
Es A, Es V, Fb A sau BR,T inversate, ST
supradenivelat,
Enzime cardiace: Troponina, CK-MB
Ecografie cardiaca anomalii de contractie a
peretilor, +/- lichid pericardic

Asocierea ECG-urilor seriate (la fiecare 12 ore) cu
determinari seriate ale nivelului troponinei I (la
fiecare 4 ore) este cea mai specifica pentru
diagnosticul contuziei miocardice la pacientul
politraumatizat

(Troponin I in Myocardial contusion, S.Geafar, I. Grintescu, D. Tulbure, Vienna, 2000)
Contuzia miocardica
Atitudine terapeutica:
Monitorizare EKG continua
Oxigenoterapie
Analgezie
Tratamentul tulburarilor de ritm
Terapie suportiva

Prognostic:
de obicei fara anomalii functionale cardiace reziduale
mai bun fata de cel al IMA
Ruptura diafragmatica
Implicatii clinice
Compresie pulmonara si disfunctie ventilatorie
Herniere si strangulare a viscerelor abdominale in torace
Ruptura diafragmatica nediagnosticata la timp duce la complicatii la
distanta
Diagnostic clinic
dispnee (la pozitionare in decubit)
durere toracica
lichid de lavaj perit pe pleurostoma
Diagnostic radiologic
hemidiafragm ascensionat sau non-vizibil
infiltrate dense bazale
stomac (sonda NG), intestin in torace
CT - torace inferior
Atitudine terapeutica
Sonda naso-gastrica pentru decompresia stomacului
Consultul chirurgical indica interventia

Ruptura diafragmatica
Ruptura diafragmatica

Colectia
Spitalul Clinic de Urgenta
Colectia
Spitalul Clinic de Urgenta
Colectia
Spitalul Clinic de Urgenta
Traumatismul abdominal
Traumatismul abdominal. Evaluare
Trauma
penetranta
Hipotensiune
arteriala
Resuscitare
volemica
Evisceratie
Pneumoperitoneu
Peritonita
Laparotomie
da
nu
Echo Abd Lavaj
peritoneal
pozitiv negativ
Observatie
incert
Echo,CT,
laparoscopie
Damage control
surgery
Contuzia
abdominala
Instabil hemodinamic
da
Echo Lavaj sau
CT sau
Laparoscopie
Laparotomie
nu
Peritonita
Observatie
da nu
Damage control
surgery
Algoritm terapeutic in
traumatismele abdominale
Pacient stabil
CT Leziuni viscerale / diafragmatice Eco de urgenta
Extravazare substanta de
contrast
Celiotomie
Terapie de sustinere
Angiografie/embolizare Persista sangerarea
n corectarea
n acidozei
n hipotermiei
n coagulopatiei
n transfuzie
Damage control
surgery
Chiara O et al. Critical Bleeding in Blunt Trauma patients, 2005
DA NU
ATLS
Traumatismele bazinului si
ale extremitatilor
Algoritm terapeutic in
traumatismele bazinului
Pacient politraumatizat cu
Fractura de bazin
ATLS
Radiografii: bazin, torace
Fractura instabila Fractura stabila
Fixare temporara
Eco abd / lavaj
Celiotomie
Fixare externa
-
CT
Fixare externa
Angiografie
Embolizare
Chiara O et al. Critical Bleeding in Blunt Trauma patients, 2006
+
Algoritm terapeutic in
traumatismele extremitatilor
Trauma membre
Oprirea sangerarii
Se verifica:
n Perfuzia periferica
n Functia senzoriala/ motorie
n Integritatea osului
n Integritatea tesuturilor moi

3 elemente implicate
DA
Damage control
orthopedics
Fara succes
Amputatie precoce
Exista alte leziuni severe?
DA
N
U
Tratament ortopedic definitiv
Chiara O et al. Critical Bleeding in Blunt Trauma patients, 2006
Sd. de compartiment !!!
Damage control in leziuni pelvine
Fractura de bazin instabila
Stahel P, Ertel W. In: Rter A et al., eds Unfallchirurgie 2004
Fixator external
(inel pelvin anterior)
Open book
(tip B2)
Vertical shear
(tip C)
C-clamp
(inel pelvin posterior)
Fixare externa
Fixare externa,
mesaj si inchidere cu ethizip
Rezolvare definitiva ulterioara
Principii de anestezie in
chirurgia traumatologica
Instabilitate hemodinamica
Soc traumatic, hemoragic,
cardiogenic, septic
POLITRAUMATISM
Anestezia in urgenta
traumatologica
Stomac plin
Examen preanestezic
sumar sau deloc
Fara premedicatie
Principii de anestezie generala
toate leziunile trebuie tratate conform riscului lor vital intr-un singur
timp operator (o singura anestezie generala)
monitorizare si terapie continua inceputa in timpul evaluarii primare
si secundare
anestezie generala adecvata tipului si gravitatii leziunilor
desi exista mica chirurgie nu exista mica anestezie generala
(Abrams KJ, Management of trauma: pitfalls and practice)
tehnici moderne: Cell Saver, Level 1H-500, ECC, warming blankets

Tehnici anestezice in chirurgia
traumatologica
Anestezie generala cu intubatie oro-traheala
TIVA opioid, curara, hipnotic
pivot volatil izofluran, desfluran, sevofluran
VIMA sevofluran (pediatrie)

Anestezie locoregionala
mai putin folosita la politrauma
(traumatisme izolate ale membrelor,reimplantari)
dupa resuscitarea volemica

Anestezie combinata (generala + regionala)
Stare critica
Leziuni individuale ale
organelor si sistemelor
traumatizate
Raspuns sistemic: soc,SIRS
Factori agravanti: tulburari de
coagulare, hipotermie, acidoza
Tratament chirurgical
etiologic
Masuri de resuscitare
Terapie suportiva
SIRS
SDOM
primar
Distructie
tisulara
Ischemie tisulara
periferica
Hipoxie celulara
reperfuzie
monofazic
bifazic
SDOM
secundar
INFECTIE
PRIMAR
bariera
tegumentara
SECUNDAR
complicatii
MOF
(American College of Chest Physicians / Society of Critical Care Medicine Consensus Conference 1992)
Hipotermia
Riscuri:
alterari hemodinamice ( vasoconstrictie progresiva, depresie miocardica)
aritmii cardiace (fibrilatie ventriculara)
hiperglicemie cu cetoacidoza
tulburari de coagulare
disfunctie renala
disfunctie a Na/K ATP-azei
agravarea tulburarilor acido-bazice
scaderea metabolizarii drogurilor anestezice
alterarea functiei imune - predispozitie la infectii
Tehnici de reincalzire: este preferata reincalzirea activa
reincalzirea activa externa: paturi calde, caldura radianta
reincalzire activa interna: reincalzire prin inhalare, fluide intravenoase
incalzite, lavaj gastric si vezical, reincalzire prin circulatie extracorporeala
Acidoza
contractilitatea cardiaca si mortalitatea;
nivelul lactatului, deficitul de baze
scaderea pH-ului la valori de aproximativ 7,10 poate fi tolerata daca
hipoxia este corectata prompt
persistenta acidozei la pacientii in soc este un marker al necesitatii
resuscitarii aditionale si nu a administrarii de NaHCO3
Politrauma. Risc crescut de trombogeneza
Reactia de faza acuta (citokine)
AT III, Fib, FvW, FVIII, PAI endot., Tr
trauma chirurgicala
manevre invazive
Staza venoasa
imobilizare > 4 zile
fixatoare externe
status postoperator
Agreg. Tr
F XIIa
(activare de contact)
F Xa (cale intrinseca)
prekalicrein-kalicreina
plasminogen-plasmina
Injurie endot.
F Xa
(cale extrinseca)
Tromboplast. tisulara
reactie de faza acuta
hipovolemie
acidoza
hipotermie
simpatomimetice
Cauze de hemoragie postraumatica
Hemoragie chirurgicala

Coagulopatie de consum
Coagulopatie de dilutie
Hipotermie
Medicatie pre-trauma (aspirina, antivitamine K)
Ciroza
Deficite congenitale de factori de coagulare
(John T Owings,2000)
Resuscitare si mentinerea
functiilor vitale
Refacerea si mentinerea
functiilor specifice ale
organelor si sistemelor
implicate in trauma
Perfuzia si oxigenarea tisulara
optima
modularea SIRS - previne MODS
Obiective terapeutice
Concluzii
Puncte cheie in managementul pacientrului politraumatizat

Algoritmele standard previn erorile !!
mai putin de 30 de minute de la prezentare in UPU pana la sala
de operatii
algoritme de evaluare primara si secundara, reevaluate, cu
recunoasterea si tratarea leziunilor cu potential letal
evaluare, tratament si monitorizare continua
interventii chirurgicale precoce, complexe si complete - un singur
timp anestezic
rol de integrare terapeutica - reanimator
Emergency is both our punishment and dignity.
It is the bondage between true people.
Urgenta este pedeapsa dar si demnitatea noastra.
Este liantul care leaga oamenii adevarati.
Robert Mrle dAubigny
Robert Mrle dAubigny
Concluzii
Politraumatismul este prima cauza de deces la pacientii tineri, ce implica cheltuieli
importante de spitalizare, recuperare, reinsertie sociala etc.
Evaluarea si tratamentul pacientului politraumatizat trebuiesc facute in echipa
multidisciplinara: medicina de urgenta, ATI, chirurgie, ortopedie, neurochirurgie,
imagistica etc
Atitudinea terapeutica trebuie ghidata de protocoale; acestea scurteaza timpul de
reactie si imbunatatesc procesul decizional
Politraumatismul trebuie privit ca o afectiune sistemica, cu impact asupra tuturor
organelor
Leziunile traumatice se pot asocia si agrava reciproc, cu deschiderea unor cercuri
vicioase si evolutie severa spre deces
Damage control surgery, damage control ortopedics concepte moderne de
abordare a politraumatismului, in etape, adaptate evolutiei pacientului.