GOLD Strategy 2013:

Global Strategy for

Diagnosis, Management,
and Prevention of COPD
A Holistic Approach to COPD
2013 update on GOLD 2011

OKE VISKA
SMF Paru RSOB/BP Batam
SMF Paru RS Awal Bros Batam
Chronic Respiratory Disease is a Leading Cause
of Chronic Disease Deaths Worldwide
Adapted from: World Health Organization. Preventing chronic diseases: a vital investment. (2005) Available at: http://www.who.int/chp/chronic_disease_report/contents/en/index.html (accessed June 2009).
The World Health Organization (WHO) projected that, in 2005, chronic respiratory
disease would be the third-leading cause of deaths from chronic disease worldwide
S
Y
M
/
0
3
0
/
O
k
t
1
2
-
O
k
t
1
3
/
R
D

Jemal A, et al. JAMA 2005; 294:1255-1259.
Trends in Age-Standardized Death Rates for the 6 Leading Causes of Death in the United States, 1970-2002
Trends rates angka kematian
untuk 6 penyakit penyebab utama kematian di Amerika Serikat, 1970-2002

S
Y
M
/
0
3
0
/
O
k
t
1
2
-
O
k
t
1
3
/
R
D

Diarrhoeal
Disease
1990
Perinatal Disorders
Ischaemic heart
disease
Cerebrovascular
disease
Lower
Respiratory
Infections
COPD
Lower
respiratory
infections
COPD


Trachea,
bronchus
and
lung cancers
Road traffic
accidents
2020
Murray CJL et al. Lancet 1997; 349:1498-1504
Bars are used to illustrate chronic disease ranking only and
do not represent actual values
Tahun 2020
PPOK diperkirakan menjadi penyebab utama kematian dari ketiga
penyakit kronis di seluruh dunia
1

S
Y
M
/
0
3
0
/
O
k
t
1
2
-
O
k
t
1
3
/
R
D

The GOLD document
Chapter 1. Definition and overview
Chapter 2. Diagnosis and
assessment
Chapter 3. Therapeutic options
Chapter 4. Manage stable COPD
Chapter 5. Manage exacerbations
Chapter 6. COPD comorbidities
GOLD Definition of COPD
GOLD 2013 update
Definisi PPOK
penyakit umum yang bisa dicegah dan bisa
diobati
dengan ciri keterbatasan aliran udara persisten
yang umumnya progresif dan dihubungkan
dengan peningkatan respons inflamasi kronik di
saluran napas dan paru terhadap partikel atau
gas berbahaya.

Eksaserbasi dan ko-morbid berperan terhadap
tingkat keparahan pasien.
Source: GOLD guideline 2013 Update
COPD Diagnosis and Assessment
GOLD 2013 update
Diagnosis PPOK
Diagnosis klinis PPOK harus dipikirkan pada pasien > 40
tahun dengan gejala:
sesak napas:
progresif dan persisten
memburuk saat berolah-raga
batuk kronik atau produksi sputum
dan/atau riwayat paparan faktor resiko penyakit ini
Rokok
Zat kimia (occupational dust and chemicals)
Riwayat PPOK keluarga (+)
Spirometry diperlukan untuk menegakkan diagnosis
dalam konteks klinis; adanya nilai VEP
1
/KVP post-
bronkodilator < 0.70 memastikan adanya keterbatasan
saluran napas dan berarti menderita PPOK.
Source: GOLD guideline 2013 Update

Korelasi GOLD Staging (FEV
1
) vs. Health Status

FEV
1
, forced expiratory volume in 1 second; SGRQ, St Georges Respiratory Questionnaire.
1. Jones PW et al. Am Rev Respir Dis 1992;145:13211327.
0
20
40
60
80
100
10 20 30 40 50 60 70 80 90
Upper limit
of normal
SGRQ
score
Stage 4 Stage 3 Stage 2
FEV
1
(% predicted)
r

=0.23
P<0.0001
Pengukuran fungsi paru
tidak dapat merefleksikan
beban PPOK
1
Karena:
staging berdasarkan VEP
1
saja tidak adekuat
bukti sistem staging ini tidak pernah ada
maka terminologi staging tidak dipakai lagi


Penilaian PPOK
Menilai gejala
Menilai derajat keterbatasan aliran udara dengan
spirometry
Menilai resiko eksaserbasi
Menilai ko-morbid
Source: GOLD guideline 2013 Update
Penilaian PPOK
Menilai gejala
Menilai derajat keterbatasan aliran udara dengan
spirometry
Menilai resiko eksaserbasi
Menilai ko-morbid
Source: GOLD guideline 2013 Update
Memakai salah satu dari kuesioner berikut ini:
CAT (COPD Assessment Test) atau
mMRC (modified Medical Research Council) atau
CCQ (clinical COPD questionnaire)

Catatan: Skor CAT lebih dipilih karena memberikan penilaian yang lebih
menyeluruh akan dampak dari penyakit.
COPD Assessment Test is a trade mark of the GlaxoSmithKline group of companies. 2009 GlaxoSmithKilne group of companies. All rights reserved
Kuesioner menilai gejala

mMRC
well known
only assesses disability due to breathlessness
relates well with other measures of health status and predicts future
mortality risk

CAT (http://www.catestonline.org)
broad coverage of the impact of COPD on the patients daily life and well-
being
applicable world-wide, validated translations in many languages available
correlates very closely with SGRQ

CCQ
self-administered questionnaire
developed to measure clinical control in COPD patients
further research needed to validate discriminative performance and
practical implications in detecting exacerbations in daily care
Assessment of COPD
mMRC Dyspnoe scale
(modified Medical Research Council)
Tingkat
0
Tidak terganggu oleh sesak napas kecuali
pada keadaan olah-raga yang berat.
Tingkat
1
Terganggu dengan sesak napas ketika
terburu-buru berjalan di tanah yang datar
atau mendaki tanjakan.
Tingkat
2
Berjalan lebih lambat pada permukaan
yang datar dibandingkan orang lain yang
seusia karena sesak napas atau harus
berhenti untuk bernapas ketika berjalan
pada kecepatan sendiri di permukaan yang
datar.
Tingkat
3
Berhenti untuk bernapas setelah berjalan
90 meter atau setelah beberapa menit di
permukaan yang datar
Tingkat
4
Terlalu sesak untuk meninggalkan rumah
atau sesak saat berpakaian atau berganti
pakaian.
Penilaian PPOK
Menilai gejala
Menilai derajat keterbatasan aliran udara dengan
spirometry
Menilai resiko eksaserbasi
Menilai ko-morbid
Source: GOLD guideline 2013 Update
Pakai spirometry untuk menentukan derajat
keparahan dibagi jadi 4 kelompok:
Klasifikasi tingkat keparahan gangguan aliran udara pada PPOK
Pada pasien dengan VEP1/KVP < 0,70
GOLD 1 Ringan FEV1 80%
GOLD 2 Sedang 50% FEV1 < 80% prediksi
GOLD 3 Berat 30% FEV1 < 50% prediksi
GOLD 4 Sangat berat FEV1 < 30% prediksi
RESIKO pada PPOK
(data kelompok placebo pada TORCH
*
, Uplift

dan
Eclipse

)
GOLD spirometry
level
Eksaserbasi
(per tahun)
*
Perawatan
rumah sakit
(per tahun)
*

Angka
kematian
3-tahun
*

GOLD 1: ringan ? ? ?
GOLD 2: sedang 0.7 0.9 0.11 0.20 11%*

GOLD 3: berat 1.1 1.3 0.25 0.30 15%*
GOLD 4:
sangat berat
1.2 2.0 0.4 0.54 24%*
* TORCH study
UPLIFT study
ECLIPSE study (Evaluation of COPD longitudinally
to identify predictive surrogate endpoints)
Source: GOLD guideline 2013 Update
Penilaian PPOK
Menilai gejala
Menilai derajat keterbatasan aliran udara dengan
spirometry
Menilai resiko eksaserbasi
Menilai ko-morbid
Source: GOLD guideline 2013 Update
Memakai riwayat eksaserbasi dan
spirometri.
Pasien termasuk resiko tinggi jika:
Eksaserbasi tahun lalu 2x atau
VEP
1
< 50% nilai prediksi
Resiko eksaserbasi
2 metode untuk menilai resiko eksaserbasi:
GOLD spirometric classification
Kategori GOLD 1 or GOLD 2 (VEP
1
50% prediksi) resiko rendah
Kategori GOLD 3 or GOLD 4 (VEP
1
< 50 % prediksi) resiko tinggi

Individual patient history of exacerbations
< 2 eksaserbasi selama 1 tahun terakhir resiko rendah
2 eksaserbasi selama 1 tahun terakhir resiko tinggi
1 riwayat dirawat di rumah sakit karena eksaserbasi PPOK harus dianggap
sebagai resiko tinggi

Jika ada perbedaan antara kedua penilaian resiko, maka yang
dipakai adalah yang resiko tinggi.



Apa bahayanya eksaserbasi?
Dampak
terhadap gejala
dan fungsi paru
Dampak negatif
terhadap
kualitas hidup
biaya
ekonomi
meningkat
percepatan
penurunan
fungsi paru
meningkatnya
kematian
EKSASERBASI
Eksaserbasi PPOK adalah suatu kejadian akut ditandai dengan perburukan gejala paru
pasien yang melebihi variasi harian dan menyebabkan perlunya perubahan terapi




Penilaian PPOK
Menilai gejala
Menilai derajat keterbatasan aliran udara dengan
spirometry
Menilai resiko eksaserbasi
Menilai ko-morbid
Source: GOLD guideline 2013 Update
Nilai & obati ko-morbid secara tepat.
Ko-morbid yang paling sering adalah:
penyakit kardio-vaskular, depresi dan
osteoporosis
Penilaian kombinasi pada PPOK
Menilai gejala
Menilai derajat keterbatasan aliran udara dengan
spirometry
Menilai resiko eksaserbasi

Kombinasi penilaian ini bermanfaat untuk
meningkatkan manajemen PPOK

R
E
S
I
K
O

(
K
l
a
s
i
f
i
k
a
s
i

G
O
L
D

K
e
t
e
r
b
a
t
a
s
a
n

a
l
i
r
a
n

u
d
a
r
a
)

4
(C) (D) 2
R
I
S
K

(
R
i
w
a
y
a
t

E
k
s
a
s
e
r
b
a
s
i
)

3
2
(A) (B)
1
1 0

mMRC 0-1 mMRC 2+


CAT <10 CAT 10+


GEJALA


(skor mMRC atau CAT)

Penilaian kombinasi pada PPOK
Perhatian: Ketika menilai resiko, pilih resiko tertinggi pada klasifikasi GOLD atau riwayat eksaserbasi.
Pasien termasuk resiko tinggi bila mengalami 1 atau lebih kejadi harus dirawat di rumah sakit karena eksaserbasi.
Penilaian
kombinasi
pada PPOK
Pasien Karakteristik
Klasifikasi
Spirometry
Eksaserbasi per
tahun
mMRC CAT
A Low risk, less symptoms GOLD 1-2 1 0-1 < 10
B Low risk, more symptoms GOLD 1-2 1 > 2 10
C High risk, less symptoms GOLD 3-4 > 2 0-1 < 10
D High risk, more symptoms GOLD 3-4 > 2 > 2 10

R
I
S
K

(
G
O
L
D

C
l
a
s
s
i
f
i
c
a
t
i
o
n

o
f

A
i
r
f
l
o
w

L
i
m
i
t
a
t
i
o
n
)
4
(C) (D)
2 or
more
R
I
S
K

(
E
x
a
c
e
r
b
a
t
i
o
n

h
i
s
t
o
r
y
)

3
2
(A) (B)
1
1 0
mMRC 0-1 mMRC 2+
CAT <10 CAT 10+

SYMPTOMS

(mMRC or CAT score)
THERAPEUTIC OPTIONS in the
Management of COPD
GOLD 2013 update
Tujuan Manajemen PPOK
Mengurangi gejala
Memperbaiki toleransi olahraga
Memperbaiki status kesehatan

Mencegah perburukan penyakit
Mencegah & mengobati eksaserbasi
Menurunkan kematian
Mengurangi
gejala
Menurunkan
resiko
Source: GOLD guideline 2013 Update



COPD Medications
Bronchodilators Beta
2
-agonists
Short-acting beta
2
-agonists (SABAs)
Long-acting beta
2
-agonists (LABAs)
Anticholinergics
Short-acting anticholinergics (SAMAs)
Long-acting anticholinergics (LAMAs)
Methylxanthines
Corticosteroids Inhaled corticosteroids (ICS)
Systemic corticosteroids
Phosphodiesterase-4
inhibitors
Roflumilast
Combination
Therapies in one
inhaler

LABA + ICS
SABA+ SAMA
Adapted from GOLD strategy 2013
Pharmacological Management of COPD
Manajemen PPOK
Obat Pilihan Pertama
GOLD 4
ICS +LABA ICS + LABA
2


GOLD 3
atau LAMA dan/atau LAMA
GOLD 2
SABA atau SAMA prn LABA atau LAMA
0-1
GOLD 1

mMRC 0-1 mMRC 2+


CAT <10 CAT 10+

Exacerbations
per year
A
C
B
D
C
l
a
s
s
i
f
i
c
a
t
i
o
n

o
f


A
i
r
f
l
o
w

L
i
m
i
t
a
t
i
o
n

*When assessing risk, choose the highest rick according to GOLD grade or exacerbation history.
One or more hospitalisations for COPD exacerbations should be considered high risk
Medications in each box are mentioned in alphabetical order, not in order of preference
Adapted from GOLD strategy 2013
Manajemen PPOK
Obat alternatif
GOLD 4
LABA + LAMA
LABA + PDE4-inh

ICS/LABA + LAMA
ICS/LABA + PDE4-inh

LAMA + LABA
LAMA + PDE 4-inh

2


GOLD 3
LAMA + PDE4-inh

GOLD 2
LABA or
LAMA or
SABA and SAMA

LABA and LAMA
0-1
GOLD 1

mMRC 0-1 mMRC 2+


CAT <10 CAT 10+

Exacerbations
per year
A
C
B
D
Source: GOLD guideline 2013 Update
C
l
a
s
s
i
f
i
c
a
t
i
o
n

o
f


A
i
r
f
l
o
w

L
i
m
i
t
a
t
i
o
n

Medications in each box are mentioned in alphabetical order, not in order of preference

if patient has chronic bronchitis
Manajemen PPOK
Terapi farmakologi
Pasien Pilihan pertama Obat Alternatif Pilihan lain
A SABA atau SAMA prn
LABA atau LAMA atau
SABA dan SAMA
Teofilin
B LABA atau LAMA LABA dan LAMA
SABA and/or SAMA
Teofilin
C
ICS + LABA atau
LAMA
LABA dan LAMA
LAMA & PDE4-inh
LABA & PDE4-inh

SABA and/or SAMA
Teofilin

D
ICS + LABA dan/atau
LAMA
ICS+LABA and LAMA or
ICS+LABA & PDE4-inh or
LABA dan LAMA or
LAMA dan PDE4-inh
Carbocysteine
SABA dan/atau SAMA
Teofilin
Source: GOLD guideline 2013 Update
Medications in each box are mentioned in alphabetical order, not in order of preference

PDE4-inh hanya dipakai pada pasien dengan bronchitis kronik
Manajemen PPOK
Non-farmakologi
Pasien Esensial Recomendasi
Tergantung
guideline lokal
A
Stop merokok (dapat termasuk
terapi farmakologi)
Aktivitas fisik
Vaksinasi flu
Vaksinasi
pneumokokus
B - D
Stop merokok (dapat termasuk
terapi farmakologi)
Rehabilitasi paru
Aktivitas fisik
Vaksinasi flu
Vaksinasi
pneumokokus
Source: GOLD guideline 2011 Update
Rekomendasi Bronkodilator
Pada 2-agonis & anti-kolinergik, formulasi kerja-panjang
lebih baik dibandingkan formulasi kerja cepat (Evidence A).
Kombinasi SABA atau LABA dan anti-kolinergik dapat
dipertimbangkan jika gejala tidak membaik dengan obat
tunggal (Evidence B).
Berdasarkan efikasi dan efek samping, bronkodilator
inhalasi lebih baik dibandingkan bronkodilator oral
(Evidence A).
Adanya bukti efikasi yang kurang dan efek samping yang
lebih sering, terapi dengan teofilin tidak direkomendasikan
kecuali obat bronkodilator jangka panjang tidak tersedia
atau harganya terlalu mahal (Evidence B).
Source: GOLD guideline 2013 Update
Rekomendasi Steroid & PDE4 inhibitor
Tidak ada bukti untuk rekomendasi pemakaian steroid oral untuk uji
terapeutik singkat pada pasien PPOK untuk mengidentifikasi pasien yang
akan berespons terhadap ICS atau obat lain.
Terapi ICS jangka panjang direkomendasikan pada pasien PPOK berat dan
sangat berat dan sering eksaserbasi yang tidak dapat dikontrol secara
adekuat dengan bronkodilator jangka panjang (Evidence A).
Steroid oral monoterapi jangka panjang tidak direkomendasikan pada
PPOK (Evidence A).
ICS monoterapi jangka panjang tidak direkomendasikan di PPOK karena
kurang efektik dibandingkan kombinasi LABACS (Evidence A).
PDE4 inhibitor dapat juga digunakan untuk menurunkan eksaserbasi pada
pasien bronkitis kronis, PPOK berat dan sangat berat, dan sering
eksaserbasi yang tidak dapat dikontrol secara adekuat dengan
bronkodilator jangka panjang (Evidence B).

Source: GOLD guideline 2013 Update
PPOK dan ko-morbid
Pasien PPOK beresiko mengalami :
Penyakit kardiovaskular komorbid utama pada PPOK dan merupakan
penyakit yang paling sering dan paling penting muncul bersamaan dengan PPOK
Osteoporosis Osteoporosis & depresi juga merupakan komorbid utama pada
PPOK dan dihubungkan dengan kualitas hidup dan prognosis yang jelek
Infeksi paru
Kecemasan dan depresi
Diabetes
Kanker paru sering terlihat pada pasien PPOK dan merupakan penyebab
utama kematian pada pasien PPOK ringan
Komorbid ini dapat mempengaruhi kematian dan perawatan RS dan sebaiknya
dicari secara rutin, dan diobati dengan tepat (seperti pasien tidak menderita
PPOK).

Kesimpulan
Penilaian PPOK memerlukan penilaian gejala, derajat
keterbatasan aliran udara, resiko eksaserbasi dan ko-morbid.
Kombinasi penilaian gejala dan resiko eksaserbasi menjadi dasar untuk
menentukan terapi PPOK
Adanya riwayat pernah dirawat di rumah sakit karena eksaserbasi PPOK
menjadikan pasien tersebut beresiko tinggi
Rekomendasi farmakologi dikategorikan menjadi: rekomendasi pilihan pertama,
pilihan alternatif dan pilihan lainnya
Klarifikasi triple terapi (ICS + LABA + LAMA) diperjelas
Pengobatan eksaserbasi PPOK bertujuan untuk mengurangi dampak dan
mencegah terjadinya ekaseserbasi berikutnya
Komorbid harus dicari dan jika ada, harus diterapi seperti jika pasien tidak
mempunyai PPOK.

Terima kasih