de transmisin vertical del Virus del Dengue? Introduccin La fiebre del dengue es una enfermedad viral emergente causada por 4 serotipos del virus del dengue (DENV) del gnero Flavivirus. Es una causa importante de morbilidad en las zonas tropicales y subtropicales. DENV se transmite entre los humanos por los mosquitos vectores. Otros modos de transmisin se han descrito a travs de la sangre, muco-cutnea y rutas materno-fetal. Se presenta un caso de transmisin de DENV vertical que ilustra la evolucin de la viremia en un recin nacido, as como la presencia de DENV en la leche materna. Reporte de un caso Se presenta un caso de transmisin vertical de la infeccin por dengue. El virus fue detectado y cuantificado, por la reaccin en cadena de polimerasa de transcripcin inversa. Este caso plantea preguntas sobre el riesgo de transmisin por lactancia del virus del dengue. Virus fue detectado y cuantificado Muestras de sangre secuenciales de la madre Muestras de sangre secuenciales del nio En la leche materna Pero NO en la sangre del cordn umbilical. Reporte de un caso Una mujer embarazada de 23 aos de edad se present al Hospital de Noumea (Nueva Caledonia), en julio de 2012 con trabajo de parto prematuro a las 30 semanas y 4 das de gestacin. Al ingreso (da 0), la madre tena una historia de 2 das de fiebre sin sntomas asociados. Los anlisis de sangre mostraron recuento normal de glbulos blancos, anemia y trombocitopenia, protena C reactiva fue elevada a 18 mg/L. Cultivos vaginales y hemocultivos fueron negativos. A pesar del tratamiento tocoltico, naci un beb varn vivo por va vaginal un par de horas despus del ingreso. El recin nacido sano que pes 2450gr (puntuacin de Apgar 10/10) fue trasladado a la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN) y se coloc en una incubadora. La madre tuvo fiebre persistente, y su anemia y trombocitopenia empeoraron. Recibi 2 unidades de concentrado de hemates, antibiticos y antipirticos. Despus del parto (da 0) Todava tena fiebre, pero tena la presin arterial normal y no haba sangrado. El da 2 Sus pruebas biolgicas revelaron un descenso en el recuento de plaquetas. Debido a un contexto epidmico, se le hizo prueba para la infeccin por DENV, y la reaccin de transcripcin inversa en cadena de polimerasa (RT-PCR) de muestras de sangre mostr resultados positivos. El da 3 Evolucin de la madre El nio fue alimentado con leche materna extrada, y luego amamantado. Se debe destacar que la madre no mostr ninguna lesin mamaria. A peticin del pediatra, el DENV fue probado en la leche materna. Y debido a que la RT-PCR fue positiva, la lactancia materna fue detenida el da 4. A partir del da 2 El nio present fiebre de bajo grado a 37.9 C, y su suero dio positivo a DENV. El da 4 Luego desarroll trombocitopenia en el da 9 sin ningn signo de malestar o severidad. Da 9 Tanto la madre y el nio evolucionaron favorablemente y fueron dados de alta el da 6 y el da 25, respectivamente. Evolucin del beb Investigaciones virolgicas se realizaron de forma retrospectiva y prospectiva despus de la deteccin de DENV en la leche materna.
Los resultados se presentan en la figura 1. DENV fue detectado por RT-PCR en tiempo real en muestras de sangre secuenciales tomadas de la madre (del da 0 al da 6), el nio (del da 4 al da 13), y en la leche materna (da 4 y el da 6). La sangre del cordn (da 0) resultaron negativos a DENV, as como muestras de sangre del nio recogidos desde el da 0 y el da 2. La cuantificacin del DENV se realiz en todas las muestras positivas. Las cargas virales de las muestras de sangre de ambos pacientes eran altos. Se describe la cintica de la infeccin por DENV del beb empezando antes de la aparicin de los sntomas, que mostr un aumento de la carga viral durante 3 das, una fase de meseta durante 2 das, y una disminucin lenta durante > 4 das. Las cargas virales de la Leche Materna fueron significativas y en el mismo rango que los encontrados en la sangre de la madre ese mismo da. El DENV detectado en muestras de sangre de la madre y el nio, as como en la leche materna se tipificaron como DENV-1. Diagnstico serolgico El diagnstico serolgico se realiz mostrando IgM en ambos pacientes. La madre y el beb fueron negativos en el da 0 y el da 4 y positivo en el da 6 y el da 25, respectivamente. IgG fue positiva en el da 0 en muestras de sangre de la madre, lo que refleja una antigua infeccin por dengue. Discusin La paciente se present al hospital con trabajo de parto prematuro, como se describe en otros casos de la infeccin por DENV durante el embarazo y dio a luz a un recin nacido prematuro, pero saludable. Tanto la madre y el beb experimentaron una infeccin aguda no severa del dengue con fiebre y trombocitopenia severa, pero ninguna seal de hemorragia. El anlisis de las muestras del beb tomadas antes de la aparicin de los sntomas nos permiti describir la cintica de la carga viral antes de la fiebre, algo rara vez reportado. En este caso, la carga viral pico de ambos pacientes fueron similares, y sobre todo no mostraron diferencias entre la infeccin secundaria de la madre y la infeccin primaria del infante. La transmisin vertical del DENV ha sido informada, pero los mecanismos de transmisin de la infeccin siguen sin estar claros en el perodo peri parto. Este caso proporciona evidencia la presencia de DENV en la leche materna durante la infeccin aguda por dengue. El DENV no se detect en la sangre del cordn o de muestras de sangre del nio en el da 0 o el da 2. Considerando que la presencia de un par de copias virales en muestras de da 0 podra estar por debajo del lmite bajo de deteccin de la tcnica, parece poco probable que la carga viral del virus del dengue estuviera indetectable 2 das ms tarde. Aunque la infeccin prenatal o perinatal no puede ser estrictamente excluidos, nuestros resultados sugieren que la leche materna puede ser una posible va de transmisin del DENV de una madre a un hijo. Sin embargo, otras vas de transmisin a travs de la placenta o lquido amnitico no se pueden descartar. Transmisin al nio a travs de una picadura de mosquito es considerado como imposible en la UCIN, teniendo en cuenta las precauciones sanitarias estrictas y el recin nacido que se colocan en una incubadora. Hasta donde se conoce, la transmisin de DENV se ha descrito a travs de la sangre y durante el embarazo, pero nunca a travs de la lactancia materna. En este caso, se evidenci una carga viral de dengue en la leche materna tan alta como los encontrados en la muestra de sangre de la madre en el mismo da. En resumen Se presenta un caso de transmisin vertical DENV con una detallada descripcin clnica, biolgica y virolgica. Por otra parte, se presenta la presencia de DENV en la leche materna. La carga viral de la leche materna significativas, y que se haya descrito la va de transmisin por lactancia para otros flavivirus hacen la transmisin a travs de la lactancia materna DENV posible. El caso presentado plantea preocupacin sobre los nios que son amamantados por madres con infeccin aguda por dengue. Estos casos podran ser numerosos, afectando a los pases tropicales y subtropicales, donde las tasas de natalidad son altas y la lactancia materna est muy extendida.