Analiza epidemiologica

Analiza epidemiologica
Consta n identificarea, separarea si studiul atent al:
Prtilor componente ale unei probleme de sntate (descriere)
Factorilor care explica apariia ei
Populaiei in care a aparut problema de sanatate
Se bazeaz pe comparaii, interrelaii
Se completeaza (rafineaz) prin studii suplimentare
(sero-epidemiologice, fundamentale)
Se poate aplica n studii epidemiologice descriptive dar
mai ales in cele analitice
Expunerile, efectele de interes (boala) se precizeaz de
la nceput cu stabilirea designului studiului
De la simplu la complex
Etapele analizei epidemiologice
1. DESCRIEREA
- definitia de caz sau a fenomenului de snatate
- colecta de date (tabele, prezentate grafic)
- calculul indicatorilor epidemiologici:
- rate, rapoarte i indici (populaia la risc!!!)
- indicatori de frecven
- inciden (rata i risc)
- prevalen
- indicatori de gravitate (fatalitatea,
supravietuirea la 5 ani)
- indicatori de impact populaional
(mortalitatea proportionala)


WHO data 2009
Etapele analizei epidemiologice
2. COMPARAIA
- permite aprecierea relaiei cauzale
- tabelul de contingenta 2 x 2
- Riscul relativ- RR, riscul relativ estimat in
studii caz martor - OR
- Riscul atribuibil RA sau diferenta
riscurilor DR.

Categoriile incluse
n tabelele de
contingen sunt
mutual exclusive
RR= a/a+b / c/c+d
RA= a/a+b - c/c+d

Boala
prezenta
Boala
absenta
Expunere
prezenta
a b a+b
Expunere
absenta
c d c+d
a+c b+d N
Puterea asocierii cauzale
infecie HPV - cancer de col uterin
RR /
OR
> 500
ADN-ul HPV 18 i adenocarcinomul cervical n Filipine
ADN-ul HPV Oncogenic i CCU n Costa Rica
ADN-ul HPV i CCU n Bangkok

100

AgHBs i cancerul hepatic n Taiwan
10 Fumatul i cancerul pulmonar
0.1 Renunarea la fumat nainte de vrsta medie i
cancerul pulmonar n UK
0.9 Vaccinarea anti-HBV a nou-nscuilor i cancerul
hepatic n Taiwan
1
LINIA DE REFERIN
A
s
o
c
i
e
r
e

c
e

c
r
e
s
t
e

r
i
s
c
u
l

C
r
e
s
t
e
r
e
a

p
r
o
t
e
c
t
i
e
i

Fracia
atribuibila
99%
80%
90%
60%
80%
Factori de distorsiune in studiile
epidemiologice in
evaluarea asocierii cauzale, expunere - efect
Intmplarea
Eroarea sistematica - bias
Confuzia explicatie alternativa

Este real asocierea cauzal!?
Exist o relaie cauzal!?
Rolul ntmplrii
Populaie eantion variatie intmpltoare

Generalizarea inferena - mrimea eantionului
- Un eantion mare are variabilitate mic n
estimarea realizata i probabilitate mare de a face
estimri valide (adevrate) despre populaia
studiat
- Cu ct eatioanele sunt mai mici, cu att va fi mai
mare variabilitatea n estimare i mai puin probabil
ca datele observate s reflecte experiena
populaiei n ntregime
Testarea ipotezelor - cuantificarea gradului n care
variabilitatea ntmpltoare poate modifica
rezultatele observate n studiu
Test de semnificaie statistic adecvat

Intervalul de incredere de 95% reflect probabilitatea ca media
observaiilor din populaia studiat () s cad n intervalul de
valori al unei anumite variabile,
acest interval este astfel calculat nct, probabilitatea de a include
adevaratele valori ale variabilei este de 95%.

Probabilitatea indicat se numete nivel de ncredere

De obicei, estimrile pe eantioane sunt prezentate cu intervalele
lor de incredere. Astfel, variabilitatea nu este doar estimat, ci i
precizat.
Mrimea intervalului de incredere se coreleaz:
invers proporional cu mrimea eantionului pentru un nivel de incredere
dat,
direct proporional cu nivelul de incredere precizat

p<0,05

Valoarea p este o probabilitatea de 5% ca un efect extrem care
este observat ntr-un studiu, s fi aprut numai din ntmplare,
adic ntre expunere i efect (boal) nu exist nici o corelaie

Valoarea p este o msur compozit care reflect:
Mrimea diferenei ntre grupurile comparate
Mrimea eantioanelor
o diferen mic poate fi statistic semnificativ dac
eantioanele sunt mari i o diferen mare poate s nu aib
semnificaie dac eantioanele sunt mici

Semnificaia statistic a unei asocieri ntre expunere i efect
trebuie difereniat de semnificaia biologic i clinic

Estimarea se exprima prin intervalul de ncredere
(confiden) sau limitele ntre care se afl observaiile
reale ale efectului cu un anumit grad de siguran
Asocierea este semnificativ statistic la un nivel
specificat, uzual 95%
Mrimea eantionului se estimeaza prin lrgimea
intervalului de ncredere (II)
Intervalul ngust reflect minim variabilitate n estimarea
efectului i un eantion mare
Intervalul larg reflect variabilitate mare n estimarea efectului
i eantion mic
Pentru RR,
dac intervalul de incredere include valori pozitive i
negative - intersecteaz valoarea neutr (1), valoarea p este
>0,05 i
dac intervalul de incredere nu include valoarea neutr, p
<0,05
Parametru
Mrimea
esantionului
20
Mrimea
eantionului
50
Mrimea
eantionului
500
RR
p
2
0,5
2
0,2
2
0,001
II 95% 0,5-7,7 0,9-4,7 1,5-2,6
Erori sistematice systematic
errors - bias
Erorile care exista ntr-un studiu
epidemiologic i contribuie la producerea
de estimri n mod sistematic mai mari sau
mai mici dect valorile reale ale
parametrilor estimai
Deviaz prin supraestimare sau
subestimare
Clase de erori sistematice
Erori de selecie
Selectare preferenial a subiecilor ce urmeaz a fi
comparai
Apar la identificarea subiectilor inclusi n studiu pe
baza:
Expunerii n studiile de cohort
Efectului n studiile caz-martor
Sunt frecvente n studiile caz-martor i cohort
retrospectiv
Se datoreaz modului de selecie a indivizilor identificai





Controlul erorilor de selecie
Numai n design, colecta de date!!!!
Selecia subiecilor comparai n mod asemntor
Definiie de caz
Definiia expunerii si a efectului
Cazuri noi
Definirea exact a populaiei din care se vor
identifica i cazurile i martorii, alei din acelai
univers populaional
Selecia cazurilor i martorilor independent de
cunoaterea strii de expunere
Erori de informaie - informatia
asupra expunerii si efectului
Eroare de reamintire
Expuii sau bolnavii se descriu mai complet
Eroare de interviu (entuziasm)
Se datoreaz investigatorului (solicitare, nregistrare sau
interpretarea informaiei)
Eroare prin omitere
Eroare de msurare prin instrument
Eroare de clasificare prin alocare greit in
categoriile expusi/neexpusi sau bolnavi/nonbolnavi
Controlul erorilor de informaie
Numai n design!!!!!
Instrumente specifice obinerii informaiei:
chestionare,
Formularea ntrebrilor
Instruirea investigatorilor - echidistanta
Etalonarea instrumentelor de msur
Validarea informaiei din alte surse
Confuzia - explicaia alternativ

n orice studiu epidemiologic exist:
Efectul de interes
Expunerea de interes (factor de risc)
Alte expuneri care pot influena efectul (potential
confounders = factori de confuzie sau explicaii
alternative).
Explicaie alternativ - Factor de confuzie
Condiii:
factorul trebuie sa fie asociat cu expunerea aflat n studiu
I
factorul trebuie s fie INDEPENDENT asociat cu dezvoltarea efectului de
interes

EXPUNERE BOAL



Factor de confuzie
Factorul de confuzie

Cafea Infarct miocardic

Factori de confuzie
Cafeaua si .. sunt coincidenti
Factorii de confuzie sunt INDEPENDENT
asociati efectului

Factorul de confuzie
Poate crea o fals asociere
Poate mri fora aparent a unei asocieri
existente
Poate masca sau diminua o asociere
reala
Poate inversa sensul unei asocieri

Eliminarea factorului de confuzie
Design
randomizarea
metod ideal pentru c asigur distribuia similar a
explicaiilor alternative n grupurile comparate

restricia - limiteaz participarea n studiu la cei similari n raport
cu factorul de confuzie, de ex. numai nefumtori deci fumatul ca
factor de confuzie este eliminat
potrivirea (eantionare stratificat)
martorii se aleg astfel nct distribuia factorilor de confuzie
poteniali s fie similar cu a cazurilor.
Analiza
Stratificarea
Analiza se face separat pe straturi i apoi combinat
Modelarea statistic
regresie logistic pentru OR permite controlul factorului de
confuzie
Interpretarea datelor
epidemiologice
Etape
Evaluarea fiecrui criteriu de asociere cauzal
Aprecierea erorilor i intervenia ntmplrii
Semnificaia statistic permite aprecierea
rolului ntmplrii dar nu poate aduce dovezi
de cauzalitate cu semnificaie clinic i
intervenional

Considerente de ordin raional n
analiza epidemiologic
Utilizarea de date de calitate cu recunoaterea prilor bune sau mai
slabe ale setului de date

Colecta riguroasa a datelor (definiie de caz i descriere: timp, loc,
persoan)
Aprecierea populaiei la risc

Alegerea martorilor ct mai asemntori cu cazurile, din acelai
univers populaional

Comparaia, tabelul de contingen
Interpretarea dovezilor de cauzalitate

Aprecierea factorilor de distorsiune (intamplarea, erorile sistematice,
factorii de confuzie)

Teste de semnificaie statistic interpretate dependent de semnificaia
clinic i biologic

Evaluarea epidemiologic

Definitie: procesul tiinific de determinare a randamentului i
siguranei unei anumite msuri destinate prevenirii i
controlului unei probleme de sntate

Randament msura n care o anumit intervenie, procedur,
regim sau serviciu, aplicat n teren realizeaz ceea ce s-a ateptat
ntr-o anumit populaie

Eficacitate msura n care o anumit intervenie, procedur,
regim sau serviciu produce rezultate benefice n condiii ideale

Eficien rezultatele finale obinute prin aplicarea corect a unei
proceduri cu randament i eficacitate cunoscute, n corelaie cu
cheltuielile de timp i resurse.
Caracteristicile evalurii epidemiologice
pentru o problem de sntate

problema de sntate bine definit
evaluarea unor obiective specifice,
explicite i cuantificabile
definiia de caz a problemei de sntate
a fost bine stabilit nainte de
intervenia n teren
planificarea riguroas a aciunii de
evaluare
Modelul trialului clinic in teren
Definirea populatiei de referinta
Selectia grupului de studiu
rejetarea subiectilor neadecvati
Consimtamant informat
Masuratori initiale
Alocare RANDOM


Vaccin Fara vaccin
Urmarire
Apreciaza efectul, continuu, intermitent si la final
Eficacitate vaccinala (conditii ideale)
Meta- analiza
Terminologie
analiza ntre
Overview quantitative synthesis
iniial folosite pentru trialuri clinice randomizate.

Definiie
metod formal de combinare a datelor obinute din studii
epidemiologice n scopul de a prezenta explicit formulat,
calitativ i cantitativ, rezultatele asupra problemei cercetate.

Obiective
mbuntirea evalurii efectului studiat prin estimare global
Creterea semnificaiei statistice
Rezolvarea incertitudinilor

Tipuri de meta-analiza/Terminologie
Systematic Review - recenzie
sistematica
Explorare exhaustiva, evaluare critica si
sinteza tuturor datelor care nu sunt supuse
erorilor sistematice

Meta-analysis meta-analiza
Explorare exhaustiva, evaluare critica si
sinteza cantitativa a tuturor datelor care
nu sunt supuse erorilor sistematice

Etapele meta-analizei
Ghid de apreciere a calitii studiilor
Relevana - apreciaz ceea ce este de interes
Evaluarea adecvat a expunerii - doz, durat
Evaluarea eantionelor de studiu - modalitate de
selecie, caracterizare, mrimea eantionului
Ipoteza de studiu- clar prezentat
Evaluarea ratelor de rspuns i acelor lips
Colectarea datelor i analiza - metodologie clar i
adecvat
Identificarea factorilor de distorsiune
Statistic descriptiv - mortalitate, morbiditate
Statistica analitica RR etc
Rezultate- complete, clare.
Limitele si avantajele meta-analizei

Avantaje Limite
Apreciere mai obiectiv a
evidenei fa de recenzii
Creterea preciziei datelor
cumulate
Rezolvarea incertitudinilor pentru
studii heterogene
Genereaz ipoteze de studiat
Permite calculul eantioanelor
optime pentru studii ulterioare
Rezultatele meta-analizei, dei
precise pot fi false. Bias-ul este
greu de eliminat n combinarea
studiilor observaionale
Bias de selecie (se iau n studiu
numai studii publicate)
Se egalizeaz studii de valoare cu
altele modeste
Artificiile statistice nu pot rezova
problema heterogenitii
Pot crea impresia unor rspunsuri
definitive
Este dificil interpretarea clinic

Probiotics in the critically ill: A systematic review of the
randomized trial evidence; Petrof EO, Dhaliwal R, Manzanares W,
Johnstone J, Cook D, Heyland DK Critical Care Medicine (Sep 2012)
76
OBJECTIVE: Critical illness results in changes to the
microbiology of the gastrointestinal tract, leading to a loss
of commensal flora and an overgrowth of potentially
pathogenic bacteria. Administering certain strains of live
bacteria (probiotics) to critically ill patients may restore
balance to the microbiota and have positive effects on
immune function and gastrointestinal structure and
function. The purpose of this systematic review was to
evaluate the effect of probiotics in critically ill patients on
clinical outcomes.
DESIGN: Systematic review

MEASUREMENTS AND MAIN RESULTS:: We searched
computerized databases, reference lists of pertinent articles, and
personal files from 1980 to 2011. We included randomized
controlled trials enrolling critically ill adults, which evaluated
probiotics compared to a placebo and reported clinically
important outcomes (infections, mortality, and length of stay). A
total of 23 randomized controlled trials met inclusion criteria.
Probiotics were associated with reduced infectious complications
as documented in 11 trials (risk ratio 0.82; 95% confidence
interval 0.69-0.99; p = .03). When data from the seven trials
reporting ventilator-associated pneumonia were pooled,
ventilator-associated pneumonia rates were also significantly
reduced with probiotics (risk ratio 0.75; 95% confidence interval
0.59-0.97; p = .03). Probiotics were associated with a trend toward
reduced intensive care unit mortality (risk ratio 0.80; 95%
confidence interval 0.59-1.09; p = .16) but did not influence
hospital mortality. Probiotics had no effect on intensive care unit
or hospital length of stay. Compared to trials of higher
methodological quality, greater treatment effects were observed
in trials of a lower methodological quality.
CONCLUSIONS: Probiotics appear to
reduce infectious complications
including ventilator-associated
pneumonia and may influence intensive
care unit mortality. However, clinical
and statistical heterogeneity and
imprecise estimates preclude strong
clinical recommendations. Further
research on probiotics in the critically
ill is warranted.