Enfermería en Urgencias 5 - Vía Aérea

Manejo Bsico y
Avanzado de la Va
Area.
EU. Andrs Acua Mendoza.
Docente.

El destino de los heridos est en
manos de la persona que le
coloca el primer vendaje.

NICHOLAS SENN, MD (1844-1908).
OBJETIVOS
Reconocer los signos de una VA AREA COMPROMETIDA.
Describir las TCNICAS MANUALES para establecer una va
area y para la ventilacin con mascarilla.
Explicar la APLICACIN CORRECTA de los accesorios para la va
area.
Describir la preparacin para la IOT, incluido el
reconocimiento de una posible intubacin difcil.
Describir MTODOS ALTERNATIVOS para establecer una va
area cuando no se puede efectuar la intubacin
traqueal.
Relacionar los conceptos de volumen minuto y
oxigenacin con la fisiopatologa del traumatismo.
3 EU. Andrs Acua Mendoza
INTRODUCCIN
El manejo de la va area tiene una notable relevancia en
el tratamiento de los pacientes VCTIMAS DE TRAUMA.
LA INCAPACIDAD de MANTENER LA OXIGENACIN y la
VENTILACIN determina lesiones cerebrales secundarias,
que complican las lesiones cerebrales primarias asociadas
al traumatismo inicial.
GARANTIZAR LA PERMEABILIDAD DE LA VA AREA y MANTENER LA
OXIGENACIN DEL PACIENTE al tiempo que se da soporte
ventilatorio cuando sea preciso, resulta esencial para
reducir las lesiones cerebrales y mejorar el pronstico del
paciente.
INTRODUCCIN
Debemos asegurar que la va area est abierta y
permita el intercambio de gases, es decir, la A del
ABCDE.
Debemos adems PRESERVAR LA ESTABILIDAD
CARDIOVASCULAR y PREVENIR LA ASPIRACIN DEL CONTENIDO
GSTRICO durante el manejo de la va area.
Con frecuencia se requiere IOT, pero establecer y
mantener una va area permeable en vez de intubar
o antes de hacerlo es igualmente imprescindible y a
menudo ms difcil.
INTRODUCCIN
El aparato respiratorio tiene dos funciones
principales:
PROPORCIONAR OXGENO A LOS HEMATES, QUE LO TRANSPORTAN
A TODAS LAS CLULAS DEL ORGANISMO.
EL SISTEMA ELIMINA DIXIDO DE CARBONO (CO2) DEL
ORGANISMO.
INTRODUCCIN
La incapacidad del aparto respiratorio para
proporcionar oxgeno a las clulas o de las clulas
para utilizar el oxgeno suministrado conduce a un
METABOLISMO ANAEROBIO y puede provocar la
muerte con rapidez.
La incapacidad para ELIMINAR EL CO2 puede
conducir al COMA y ACIDOSIS.
Manejo de la Va Area.
CONCEPTOS ANATMICOS
ASPECTOS ANATMICOS Y FISIOLGICOS
La va area es el conducto que comunica el
ambiente con los pulmones, permitiendo el
intercambio gaseoso (OXGENO Y BIXIDO DE CARBONO).
Se divide en:
VA AREA SUPERIOR.
VA AREA INFERIOR.
VA AREA SUPERIOR
Est constituida por estructuras rgidas, NO
COLAPSABLES, y su funcin principal es comunicar el
ambiente con la va area intratorcica.
Estructuralmente incluye:
FOSAS NASALES Y CAVIDAD BUCAL.
LA NASO Y OROFARINGE.
LA LARINGE.
VA AREA INFERIOR
Consta de estructuras menos rgidas, CON POSIBILIDAD
DE COLAPSO y su funcin es trasladar el aire inhalado
hasta los alvolos donde se producir el
intercambio gaseoso.
Estructuralmente incluye:
TRQUEA.
BRONQUIOS PRINCIPALES.
BRONQUIOS SECUNDARIOS.
BRONQUIOLOS TERMINALES Y RESPIRATORIOS.
SACOS ALVEOLARES.
FISIOLOGA
La va area conduce el aire atmosfrico a travs
de la nariz, hasta los alveolos.
Con cada ventilacin un adulto promedio toma
aproximadamente 500 ML DE AIRE.
El sistema de la va area contiene
aproximadamente 150 ML DE AIRE que en realidad
nunca llega a los alveolos.
El aire dentro de este espacio muerto NO EST
DISPONIBLE para ser utilizado por el cuerpo para
intercambio gaseoso.
FISIOLOGA
Cuando el aire atmosfrico alcanza los alveolos, el
oxgeno se desplaza cruzando la membrana
alveolocapilar hasta llegar al interior de los
hemates.
Conforme el O2 pasa de los alveolos a los hemates,
se produce un intercambio de CO2 en sentido
opuesto.
El CO2 transportado por el plasma, no por los
hemates, sale del torrente sanguneo, atraviesa la
membrana alveolocapilar y sale a los alveolos.
FISIOLOGA
Los pulmones pueden expandirse y contraerse de dos
maneras:
Aumentando su DIMETRO VERTICAL gracias a la contraccin
del diafragma o a travs de su dimetro antero-posterior
con la elevacin y descenso de las costillas.
El segundo de estos mecanismos se realiza durante una
inspiracin forzada y es utilizando la movilidad de la caja
torcica que se realiza con msculos como son los
intercostales externos esternocleidomastoideos, serrato
anterior, que elevan las costillas.
FISIOLOGA
La ventilacin normal se logra slo con el PRIMERO DE
ESTOS MECANISMOS durante la inspiracin ya que luego la
espiracin se hace de manera pasiva slo con los
cambios de presin y el retroceso elstico de los
pulmones.
La razn por la que el pulmn no se colapsa de
manera espontnea es que existe entre la pleura
pulmonar y la pleura de la pared torcica una presin
negativa de aproximadamente - 5 CM. DE AGUA, que
hace que el pulmn este siempre adosado a la pared
del trax.
FISIOLOGA
Sabemos que la disponibilidad de oxgeno en los
alvolos est determinada por el VOLUMEN
MINUTO (VM), producto del VOLUMEN CORRIENTE
(VC) por la FRECUENCIA RESPIRATORIA (FR) y de la
FRACCIN INSPIRADA DE OXGENO (FIO2).
FISIOLOGA
La MODIFICACIN de alguno de estos parmetros puede
llegar a requerir un esfuerzo extra del paciente para
asegurar un aporte adecuado de oxgeno a las
clulas.
Normalmente, el trabajo respiratorio consume un 10 %
DE LAS ENERGAS potencialmente disponibles para
efectuar la ventilacin.
En condiciones de deterioro o falla respiratoria, el
consumo puede llegar al 40 % o MS, provocando la
fatiga de la musculatura respiratoria y el colapso del
paciente.
Diferencias
Anatomofisiolgicas:
Va area Adulto v/s
Peditrica
DIFERENCIAS
La va area peditrica es similar a la del adulto
A PARTIR DE LOS 8 AOS DE EDAD.
Por consiguiente, es preciso conocer y
comprender las diferencias que existe entre la
va area del menor de 8 aos y la del adulto.
DIFERENCIAS
La cabeza del nio es proporcionalmente MS GRANDE
que la del adulto y, debido al occipucio prominente,
tiende a yacer en flexin cuando est en supino.
La cara es pequea con respecto a las otras porciones.
Presenta adenoides y amgdalas grandes.
La lengua tambin es grande en relacin al volumen de
la cavidad bucal.
La hipofaringe es ms pequea.
DIFERENCIAS
En el nio, los tejidos de sostn, como los anillos
tranquales y la parrilla costal, estn menos
desarrollados lo que significa mayor posibilidad de
colapso.
Los bronquios son ms estrechos y existe mayor nmero
de glndulas mucosas que en el adulto.
La epiglotis es ms grande, floja y tiene forma de OMEGA.
La laringe es corta, estrecha y situada en un plano ms
anterior.
DIFERENCIAS
Los volmenes pulmonares son pequeos en
trminos absolutos y en relacin a las demandas
metablicas del nio.
Su consumo de oxigeno llega a los 6 A 8 ML/KG/MIN;
en cambio, en el adulto, el consumo de oxigeno es
de 3 A 4 ML/KG/MIN.
DIFERENCIAS
Debido a la posicin de flexin que adopta la cabeza,
al cuello corto y abultado, y a la posicin anterior de la
faringe, LA VA AREA DEL NIO MENOR DE 8 AOS TIENDE AL
COLAPSO.
Los nios son respiradores nasales hasta los 3- 6 meses de
edad, por lo que cualquier obstruccin genera aumento
del trabajo respiratorio o apnea.
Esto es vlido para cualquier infeccin de la va area
superior.
DIFERENCIAS
Debido a los volmenes pulmonares, tienen menos
capacidad de reserva y la APNEA conduce,
rpidamente a la DESATURACIN y BRADICARDIA.
Adems, los reflejos de proteccin son inmaduros,
respondiendo a la hipoxia con apnea y bradicardia
en vez de compensar con aumento del trabajo
respiratorio y de la frecuencia cardiaca.
DIFERENCIAS
La zona ms estrecha de la va area est ubicada
BAJO LAS CUERDAS VOCALES, a nivel del cartlago
cricoides. Esto le da una forma de reloj de arena.
En cambio, en el adulto, la porcin ms estrecha
del tubo areo est a nivel de las cuerdas vocales.
Evaluacin de la Va
Area
EVALUACIN
El primer paso crucial es evaluar la permeabilidad de la
va area y el esfuerzo ventilatorio espontneo del
paciente.
Se debe Mirar, Escuchar y Sentir si el movimiento de aire
se redujo o est ausente.
Observar el nivel de consciencia del paciente y
determinar si est en APNEA.
Si no se detectan movimientos ventilatorios, proceder a
dar apoyo manual y ventilacin asistida mientras se
prepara la instalacin de una va area artificial.
EVALUACIN
Identificar lesiones de la va area u otras
enfermedades, EJEMPLO: FRACTURA DE COLUMNA CERVICAL,
que podra afectar la evaluacin y manipulacin de la
va area.
Observar la expansin del trax, la ventilacin puede ser
adecuada con una excursin torcica mnima, en
cambio la actividad de los msculos respiratorios e
incluso los movimientos vigorosos del trax no garantizan
que el volumen corriente sea el adecuado.
EVALUACIN
Buscar retracciones SUPRAESTERNALES,
SUPRACLAVICULARES o INTERCOSTALES,
desplazamiento larngeo hacia el trax durante la
inspiracin (Tiraje traqueal) o aleteo nasal.
A menudo, estos signos indican dificultad
respiratoria con o sin obstruccin de la va area.
EVALUACIN
Auscultar el cuello y el trax en busca de ruidos
respiratorios.
La obstruccin completa de la va area es ms
probable cuando existe movimiento del trax, pero no
hay ruidos.
La obstruccin incompleta de la va area por tejido
blando, lquidos o cuerpos extraos se puede asociar
con ronquido, estridor, gorgoteo o ventilacin ruidosa.
EVALUACIN
La evaluacin de los reflejos protectores de la va area,
(TOS Y REFLEJO NAUSEOSO), que no necesariamente estn
asociados con obstruccin, forma parte del examen
inicial de la va area.
Sin embargo, la estimulacin retrofarngea demasiado
agresiva durante la evaluacin puede precipitar vmitos
y aspiracin del contenido gstrico.
La ausencia de estos reflejos de proteccin,
generalmente indica la necesidad de apoyar la va
area de manera prolongada.
OXIGENACIN Y VENTILACIN DEL PACIENTE
TRAUMATIZADO
RESPIRACIN EXTERNA:
ES LA TRANSFERENCIA DE MOLCULAS DE O2 DESDE LA ATMOSFERA A LA
SANGRE. TODO EL O2 ALVEOLAR EST EN FORMA DE GAS LIBRE, POR LO
QUE CADA MOLCULA DE O2 EJERCE PRESIN.
SUMINISTRO DE O2:
ES EL RESULTADO DE LA TRANSFERENCIA DE O2 ENTRE LA ATMOSFERA Y
LOS HEMATES DURANTE LA VENTILACIN Y EL TRANSPORTE A TRAVS DEL
SISTEMA CARDIOVASCULAR.
RESPIRACIN INTERNA:
ES LA DIFUSIN DEL O2 ENTRE LOS HEMATES Y LAS CLULAS DEL CUERPO.
EL METABOLISMO NORMAL EMPLEA GLUCLISIS Y EL CICLO DE KREBS
PARA PRODUCIR ENERGA.
FISIOPATOLOGA
Puede producirse una HIPOVENTILACIN por la prdida del
impulso ventilatorio, habitualmente por una alteracin
de la funcin neurolgica.
Puede producirse una HIPOVENTILACIN por la obstruccin
del flujo de aire en la va area superior e inferior.
La HIPOVENTILACIN puede estar causada por una
disminucin de la expansin pulmonar.
FISIOPATOLOGA
La HIPOXEMIA puede ser el resultado de una disminucin
de la DIFUSIN DEL O2 a travs de la membrana
alveolocapilar.
La HIPOXIA puede estar causada por una DISMINUCIN DEL
FLUJO SANGUNEO a los alveolos.
La HIPOXIA puede deberse a la INCAPACIDAD DEL AIRE PARA
ALCANZAR LOS CAPILARES, habitualmente por que los
alveolos estn llenos de lquidos.
La HIPOXIA puede estar causada a NIVEL CELULAR por una
disminucin del flujo sanguneo.
Mtodos manuales para
establecer una Va
Area.
OBJETIVOS PARA EL MANEJO DE LA VA AREA
MANTENER LA VA AREA.
PROTEGER LA VA AREA.
PROVEER LA VA AREA.
HABILIDADES ESENCIALES
El control de la va area en los pacientes
traumatizados ES PRIORITARIO en comparacin con
las dems intervenciones, porque si no se dispone de
una va area adecuada, el resultado final puede ser
la muerte del paciente.
El control de la va area puede suponer un reto , pero
en la mayora de los pacientes inicialmente suele ser
suficiente con INTERVENCIONES BSICAS.
Las intervenciones iniciales para asegurar una va
area permeable en un paciente con ventilacin
espontnea en quien no se sospecha de lesin en la
columna cervical incluyen los elementos de la triple
maniobra de la va area.
LIGERA EXTENSIN DEL CUELLO.
ELEVACIN DE LA MANDBULA.
APERTURA DE LA BOCA.
El manejo bsico de la va area emplea tcnicas
simples no invasivas para permeabilizar la va area
manual o instrumental siempre controlando la columna
cervical:
Tcnica manuales:
TRIPLE MANIOBRA.
MANIOBRA FRENTE-MENTN.
EXTRACCIN DE CUERPOS EXTRAOS.
MANIOBRA DE HEIMLICH.
Tcnicas instrumentales:
CNULA OROFARNGEA.
CNULA NASOFARNGEA.
DESOBSTRUCCIN MANUAL DE LA VA AREA
El primer paso debe ser la inspeccin visual rpida de la
CAVIDAD OROFARINGEA.
En la boca del paciente traumatizado pueden
encontrarse cuerpos extraos, ejemplo: TROZOS DE COMIDA,
DIENTES, SANGRE.
Estos pueden ser extrados con un DEDO ENGUANTADO o
bien ser ASPIRADOS.
Lateralizar la cabeza, si es que NO EXISTE trauma
cervical evidente, ayudar mediante gravedad a
drenar el contenido presente en la cavidad.
MANIOBRAS MANUALES
LA LENGUA es la causa MS COMN de obstruccin de la va
area.
En los paciente inconscientes, la lengua se vuelve
flcida y cae hacia atrs BLOQUEANDO LA HIPOFARINGE.
Se pueden emplear MTODOS MANUALES para corregir este
tipo de obstruccin.
CUALQUIER MANIOBRA que desplace la mandbula hacia
delante tira la lengua y la saca de la hipofaringe.
DESPLAZAMIENTO MANDIBULAR EN EL PACIENTE
TRAUMATIZADO
En los casos en que se SOSPECHA TEC, TRAUMA
CERVICAL O FACIAL, se debe mantener la columna
cervical en una posicin alineada neutra.
Esta maniobra, permite abrir la va area con
escaso o nulo movimiento de la cabeza y
columna cervical.
ELEVACIN DEL MENTN EN EL PACIENTE
TRAUMATIZADO
Esta maniobra se usa para corregir DIFERENTES
OBSTRUCCIONES ANATMICAS de la va area.
Se toma el mentn y los incisivos inferiores y se
levantan para tirar la mandbula hacia delante.
NO OLVIDAR el uso de guantes.
El desplazamiento de la mandbula en el paciente
traumatizado empuja la mandbula hacia delante.
En tanto la elevacin del mentn tira de ella.
Estas maniobras permiten proteger la columna
cervical del paciente al tiempo que se abre la va
area.
ASPIRACIN DE SECRECIONES
SECRECIONES ESPESAS, como la sangre o los vmitos, o
elementos slidos de distinta naturaleza y origen,
pueden causar obstruccin de la va area lo que har
necesario utilizar un sistema de aspiracin al vaco.
Es importante destacar que deben emplearse SONDAS DE
ASPIRACIN RGIDAS y mayor dimetro no se colapsan y
resultan ideales para la aspiracin de fluidos espesos.
Asimismo, permiten DIRIGIR LA ASPIRACIN para no inducir
reflejo nauseoso y vmito en el paciente.
ASPIRACIN DE SECRECIONES
Eventualmente, se podr utilizar una PINZA MAGILL para la
extraccin de cuerpos extraos impactados a nivel de
la laringe, siempre bajo visualizacin directa.
La unidad de succin instalada debera generar un flujo
mnimo de 40 LTS POR MINUTO, o bien una succin de a lo
menos 300 MMHG, con la precaucin de dosificar sta
succin en pacientes peditricos y al succionar un tubo
endotraqueal.
RECUERDE
La alineacin de la cabeza del paciente a la lnea
media se realiza SLO CUANDO NO EXISTA dolor,
crepitacin sea, espasmo muscular o signos de
compromiso medular.
La gran ventaja del mtodo manual es que
disminuye en un 60% los movimientos de los
segmentos inestables de la columna cervical
principalmente a nivel de C-1 y C-2.
Dispositivos auxiliares
para establecer una Va
Area.
DISPOSITIVOS AUXILIARES
Si durante la evaluacin primaria se encuentra
cualquier problema en la va area debe tomar
MEDIDAS INMEDIATAS para conseguir una va area
permeable.
Una vez conseguida la apertura de la boca con
maniobras manuales, es preciso utilizar un DISPOSITIVO
AUXILIAR para mantener la va area abierta.
DISPOSITIVOS AUXILIARES
El dispositivo deber ser seleccionado de acuerdo al
nivel de entrenamiento y de su competencia con el
dispositivo en particular.
Esto debe incluir un anlisis de COSTO/BENEFICIO del uso de
los diversos dispositivos auxiliares a utilizar.
Por lo general, cuanto MS DIFCIL es de realizar un
procedimiento MS DAO se provoca al paciente.
Para conseguir el mejor pronstico del paciente es
esencial una cuidadosa valoracin de la va area.
CNULA OROFARNGEA (COF)
Es la va area artificial usada con ms frecuencia.
INDICACIONES:
Paciente incapaz de mantener por si mismo la
permeabilidad de la va area.
Para evitar que el paciente intubado muerda el tubo.
CONTRAINDICACIONES:
Pacientes conscientes o con reflejos an presentes.
COMPLICACIONES:
Pueden producir nauseas, vmitos y laringoespasmos.
En el adulto sin trauma se introduce con la
CONCAVIDAD hacia la nariz del paciente hasta que se
sobrepasa el paladar duro, all se rota 180 y se
empuja hasta llegar al tope de su extremos
proximal.
En adultos con sospecha de TRAUMA CRANEOFACIAL se
introduce igual que en los nios, o sea en la posicin
que va a quedar definitivamente.
Se debe medir desde la comisura labial hasta el ngulo
de la mandbula.
COF DEMASIADO GRANDE:
OBSTRUYE LA VA AREA YA QUE SE SITA EN EL ESFAGO Y PRODUCE
VMITOS.
PRESIONA LA EPIGLOTIS CONTRA LA LARINGE Y OBSTRUYE.
TOCA LA LARINGE Y PROVOCA LARINGOESPASMOS.
COF DEMASIADO PEQUEA:
NO LOGRA SEPARAR LA LENGUA DE LA FARINGE Y OBSTRUYE LA VA
AREA.
EMPUJA LA LENGUA HACIA ATRS OBSTRUYENDO LA VA AREA.
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TAMAOS
ADULTO:
GRANDE #5: 100 MM. DE ANCHO.
MEDIANO #4: 90 MM. DE ANCHO
PEQUEO #3: 80 MM. DE ANCHO.
PEDITRICO:
#2: 70 MM. DE ANCHO.

CNULA NASOFARNGEA
Es un dispositivo blando de goma (ltex) que se
introduce por una de las narinas y sigue la curva de
la pared posterior de la nasofaringe y orofaringe.
INDICACIONES:
PACIENTE CONSCIENTE INCAPAZ DE MANTENER PERMEABLE POR SI
MISMO LA VA AREA.
CONTRAINDICACIONES:
NO ES NECESARIA PARA UNA VA AREA COMPLEMENTARIA.
COMPLICACIONES:
POSIBLE HEMORRAGIA PROVOCADA DURANTE LA INTRODUCCIN.
CNULA NASOFARNGEA
Se mide desde la punta de la nariz, hasta el ngulo
de la mandbula y su dimetro depende del orifico
nasal.
Su insercin requiere el uso de lubricante
hidrosoluble.
Se debe elegir visualmente la narina ms
permeable, se introduce suavemente hasta la zona
marcada durante la medicin, pudiendo rotarse si
existe resistencia.
Su uso debe reservarse a aquellos casos en donde
es imposible el uso de COF.
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Ventilacin asistida con
Bolsa/Mscara.
VENTILACIN ASISTIDA
La decisin de apoyar la ventilacin de un paciente se
fundamenta en la imposibilidad de ste para mantener
un adecuado intercambio gaseoso, esto es, ante una
insuficiencia respiratoria.
Signos de insuficiencia respiratoria son, entre otros:
CIANOSIS.
COMPROMISO DEL ESTADO DE CONCIENCIA.
AUMENTO DEL TRABAJO RESPIRATORIO.
TAQUICARDIA O BRADICARDIA SEVERA.
USO DE MUSCULATURA ACCESORIA.
RESPIRACIN PARADJICA.
VENTILACIN ASISTIDA
Est indicada cuando:
PACIENTE EN APNEA.
EL EXAMEN FSICO O EL ANLISIS DE LOS GASES ARTERIALES
INDICAN QUE EL VOLUMEN CORRIENTE ESPONTNEO ES
INADECUADO.
ES NECESARIO REDUCIR EL TRABAJO RESPIRATORIO ASISTIENDO AL
PACIENTE DURANTE LA INSPIRACIN ESPONTNEA.
LA HIPOXEMIA SE ASOCIA CON VENTILACIN ESPONTNEA
INADECUADA.
DISPOSITIVO BOLSA/MSCARA
Existen diversos tipos y tamaos de bolsa de
reanimacin:
NEONATAL POSEE UN VOLUMEN APROXIMADO DE 250 ML (HASTA 5
KG.).
PEDITRICA ALREDEDOR DE 450 ML (HASTA 30 KG.).
ADULTO, 1500 ML.
Se debe elegir el tamao adecuado para cada grupo
etreo y debe contar con un reservorio de oxigeno que
permita entregar concentraciones de hasta un 100%
(FLUJO DE O2 DE 12 A 15 LTS. POR MINUTO).
Una mascarilla adecuada es idealmente TRANSPARENTE y
con BORDE NEUMTICO que permite ajustarla a la cara del
paciente cubriendo desde la nariz hasta el mentn.
LA IDEA NO ES PRESIONAR LA MASCARILLA CONTRA LA CARA, SINO
ELEVAR LA CARA HACIA LA MASCARILLA.
Esto permite ajustar de menor forma la mascarilla, tensar
los tejidos ayudando a abrir la va area, oponerse al
colapso de la va area debido a la gravedad y tener el
control del cuello y de la cabeza.
Es importante posicionar los hombros, cuello y
cabeza del paciente en la lnea media.
Esto permite alinear la va area facilitando la
ventilacin.
En el paciente adulto se recomienda extender
ligeramente la cabeza; en el adulto con trauma y
en el nio, en cambio, est indicada una posicin
intermedia entre flexin y extensin de la cabeza.
En los pacientes obesos y en mujeres embarazadas;
se recomienda ELEVAR LA CABEZA Y TRAX UNOS TREINTA
GRADOS respecto de la superficie horizontal.
Esta posicin tambin es muy til para los pacientes
con trauma craneano, ya que permite optimizar los
lujos vasculares cervicales, disminuyendo el riesgo
de hipertensin intracraneana.
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CMO VENTILAR?
Antes de ventilar al paciente, se debe revisar y
despejar la va area por la probable presencia de un
cuerpo extrao.
Una vez despejada la va area, se procede a ventilar
con MOVIMIENTO PAUSADO PERO SOSTENIDO, observando la
excursin torcica.
Esto facilita la ventilacin al disminuir la resistencia al
flujo areo sobretodo en los pacientes peditricos, en
que los flujos tienden a hacerse ms turbulentos a
medida que aumenta la inspiracin asistida.
CMO VENTILAR?
Se debe verificar la entrada del aire, AUSCULTANDO EN
AMBOS CAMPOS PULMONARES, a nivel de la lnea media axilar.
Si no hay entrada de aire, se debe revisar y reajustar el
sello de la mascarilla sobre la nariz, la indemnidad de la
bolsa y la posibilidad de obstruccin de la va area por
cuerpo extrao.
En el paciente inconsciente y que NO PRESENTA REFLEJO
NAUSEOSO, se puede insertar una COF que permite
mantener abierta la va area superior.
CMO VENTILAR?
La ventilacin con bolsa y mascarilla, bien realizada,
es TAN EFECTIVA como la intubacin endotraqueal,
requiere menos destrezas del reanimador, es ms
fcil de ensear y de retener como habilidad, y
puede llegar a brindar apoyo ventilatorio efectivo
mientras se traslada al paciente.
CMO VENTILAR?
El volumen administrado al paciente mediante
bolsa mscara debe ser entre 6 A 7 ML POR KILO, solo
permitir una expansin discreta del trax del
paciente, DISMINUYENDO AS LA POSIBILIDAD DE DISTENSIN
GSTRICA ya que al generar una presin excesiva en
la va area superior se provoca la apertura del
esfnter esfago gstrico.
CMO VENTILAR?
La ventilacin con bolsa de resucitacin es ms
recomendable que la intubacin para el manejo de
cualquier paciente con algn esfuerzo respiratorio
cuando no se tiene las destrezas necesarias para realizar
la tcnica de intubacin endotraqueal, pues requiere
menos destrezas del reanimador, es ms fcil de
ensear y de retener como habilidad, y puede llegar a
brindar apoyo equivalente mientras se traslada al
paciente o se logra intubar al paciente.
CMO VENTILAR?
La ausencia de cianosis o hipoxemia NO garantiza
que la ventilacin sea adecuada.
El xito de la ventilacin manual depende de:
MANTENER LA VA AREA ABIERTA.
SELLAR LA MASCARILLA AL ROSTRO DEL PACIENTE.
PROPORCIONAR UNA VENTILACIN MINUTO ADECUADA
ENTRE LA BOLSA DE REANIMACIN Y LAS UNIDADES DISTALES
PULMONARES.
PRESIN SOBRE EL CRICOIDES
La MANIOBRA DE SELLICK se efecta aplicando presin
hacia abajo sobre la parte anterior del cuello en
donde se encuentra el CARTLAGO CRICOIDES.
El movimiento hacia abajo ocluye fsicamente al
esfago y disminuye el riesgo de distencin gstrica
durante la ventilacin con bolsa-mscara, adems
de reducir el reflujo pasivo del contenido gstrico
hacia los pulmones.
Si el paciente NO tiene reflejos protectores de la va
area, la presin sobre el cricoides se debe aplicar
y mantener DURANTE LA VENTILACIN CON BOLSA-MSCARA
y durante los intentos de IOT y no se debe
interrumpir hasta que la IOT se haya confirmado.
Si el paciente experimenta vmitos se debe
suspender la maniobra, para evitar una posible
lesin esofgica.
Generalmente la aplicacin correcta de presin
sobre el cricoides permite visualizar mejor las
cuerdas vocales, algo similar al BURP/PADA.
BURP/PAAD
Si las cuerdas vocales y la glotis no se pueden
visualizar, puede ayudar que un asistente tome el
CARTLAGO TIROIDEO entre los dedos pulgar e ndice y
presione sobre este hacia atrs y luego hacia arriba
para levantar la laringe.
BURP/PAAD
Se aplica presin adicional para desplazar el
cartlago tiroideo no ms de 2 cms. hacia el lado
derecho del cuello del paciente.
Se puede recordar este procedimiento aplicando el
acrmino BURP/PADA (BACKWARD, UPWARD AND
RIGHTWARD PRESSURE/PRESIN HACIA ARRIBA, DERECHA Y
ATRS).
Dispositivos
Supraglticos.
DISPOSITIVOS SUPRAGLTICOS
Ofrecen una va area funcional alternativa a la
intubacin endotraqueal.
Este tipo de dispositivos se insertan SIN UNA
VISUALIZACIN DIRECTA DE LAS CUERDAS VOCALES.
Estos dispositivos suponen una va area de
seguridad CUANDO LOS INTENTOS DE INTUBACIN
ENDOTRAQUEAL SON INFRUCTUOSOS, incluso si se ha
intentado una intubacin con secuencia rpida.
La mayor ventaja de las VAS AREAS SUPRAGLTICAS
es que pueden colocarse con independencia
de la posicin del paciente lo que resulta
especialmente importante en pacientes
traumatizados con difcil acceso o con SOSPECHA
FUNDADA DE LESIN CERVICAL.
INDICACIONES
Profesionales de asistencia bsica:
SI ESTE PROFESIONAL EST ENTRENADO Y AUTORIZADO, UNA
VA AREA SUPRAGLTICA SER EL PRIMER DISPOSITIVO DE
VA AREA EN EL PACIENTE TRAUMATIZADO CON ALTERACIN
DEL ESTADO DE CONSCIENCIA, SIN REFLEJO DE VMITO Y EN
APNEA O UNA FV MENOR A 10 VPM.
INDICACIONES
Profesionales de asistencia avanzada:
UN DISPOSITIVO SUPRAGLTICO ES UNA VA AREA
ALTERNATIVA CUANDO EL PROFESIONAL DE LA ASISTENCIA
NO CONSIGUEN UNA INTUBACIN ENDOTRAQUEAL Y NO
PUEDEN VENTILAR CON FACILIDAD AL PACIENTE CON UN
DISPOSITIVO TIPO BOLSA-MASCARILLA.
VENTAJAS FRENTE AL TET
Es mnimamente invasivo.
Produce pocos cambios a nivel pulmonar.
Cambios mnimos en la fisiologa cardiovascular.
Menos resistencia al flujo de aire.
Se reduce la incidencia de LARINGOESPASMO.
El periodo de recuperacin post-anestsica es menor.
Se tiene un manejo del CO2 similar con menos
agresin.
Sus aplicaciones son muy diversas:
MANTENIMIENTO DE LA VA AREA EN CIRUGA ELECTIVA.
USO EN VA AREA DIFCIL.
USO EN PACIENTES POLITRAUMATIZADOS.
Existe gran variedad de dispositivos:
MSCARA LARNGEA.
MSCARA LARNGEA PARA INTUBACIN (FASTRACH).
MSCARA LARNGEA PROSEAL.
TUBO LARNGEO.
MSCARA LARNGEA
Dispositivo que IMITA A LA MSCARA FACIAL, pero con la
caracterstica de que el sellado lo realiza a nivel de la
hipofaringe.
Para esto dispone en su extremo inferior de una
estructura piriforme con un orificio central y rodeada de
un manguito que, una vez inflado, permite la
adaptacin de la misma a la entrada de la laringe.
Esta estructura est unida a un tubo de silicona que en
su extremo proximal tiene un conector universal de 15
mm.
TAMAOS DE LA LMA E INFLADO DEL BALN
#1: NEONATOS/LACTANTES HASTA 5 KG.//HASTA 4 ML DE AIRE.
#1,5: 5 A 10 KG./HASTA 7 ML DE AIRE.
#2: 10-20 KG./HASTA 10 ML DE AIRE.
#2,5: 20/30 KG./HASTA 14 ML DE AIRE.
#3: > 30 KG./ADULTO PEQUEO// HASTA 20 ML DE AIRE.
#4: ADULTO PROMEDIO/HASTA 30 ML DE AIRE.
#5: ADULTO GRANDE/HASTA 40 ML DE AIRE.

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100
MSCARA LARNGEA FASTRACH
Variante de la mscara larngea convencional que
presenta caractersticas diferenciales:
Montada sobre TUBO DE ACERO, lo que facilita su agarre
e introduccin.
Posibilidad de deslizar un TET (especial para Fastrach
con punta de silicona), por su interior al poseer un
conducto con mayor dimetro de silicona y menor
longitud que las LMA, lo que permite realizar una IOT A
CIEGAS.
MSCARA LARNGEA FASTRACH
Diseo anatmico en su forma, adaptndose a las
curvaturas y angulaciones fisiolgicas de la va
area facilitando con ello su colocacin con una
sola mano y manteniendo la COLUMNA CERVICAL EN
POSICIN NEUTRA.
Posee en su extremo distal una barra elevadora de
la epiglotis, la cual desplaza a esta hacia arriba al
pasar el TET.
103
MSCARA LARNGEA PROSEAL
Variante de la LMA CONVENCIONAL, sus caractersticas
diferenciales son:
Posee un tubo de drenaje que es paralelo al tubo de
la va area y desemboca en el extremo distal de la
estructura piriforme quedando enfrentado al esfnter
esofgico superior.
Permite el paso de una SNG.
MSCARA LARNGEA PROSEAL
Introductor metlico similar al que posee la Fastrach,
pero en este caso es DESMONTABLE.
Esto permite que su insercin la realicemos utilizando
los dedos como gua o utilizando el introductor
metlico, el cual se retirar una vez colocada la
mscara larngea.
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TUBO LARNGEO
Tubo con forma de S cerrado en su parte distal, que
se coloca a ciegas, siguiendo la regla, de que en
ms del 90% de los casos se introduce en esfago.
Posee DOS BALONES, uno proximal de gran tamao
(50-80 CC), que queda situado en la orofaringe,
cuya funcin es fijar el tubo a ese nivel y un segundo
baln de menor tamao (5-8 CC), a nivel distal, el
cual habitualmente quedar situado en el ESFAGO,
sellndolo al ser inflado.
TUBO LARNGEO
Los dos balones se inflan a travs de una misma
vlvula.
Entre ambos balones existe UNA PERFORACIN POR
LA QUE SE VENTILA.
En su extremo proximal tiene una adaptador
universal de 15 mm.
109
Intubacin
Endotraqueal
INTUBACIN ENDOTRAQUEAL
Tradicionalmente ha sido el mtodo ms adecuado
para conseguir un CONTROL MXIMO DE LA VA AREA en
los pacientes traumatizados en apnea o que
precisan ventilacin asistida.
Sin embargo, estudios recientes han demostrado
que en entornos urbanos los pacientes
traumatizados con lesiones crticas que se sometan
a IOT NO tenan mejor pronstico que los que se
transportaban con ventilacin con bolsa-mscara y
COF.
La decisin de realizar una IOT o de utilizar un
dispositivo alternativo debe tomarse despus de
que, tras la valoracin de la va area, se haya
determinado la dificultad de la intubacin.
Debe sospecharse RIESGO DE HIPOXIA SECUNDARIO A
INTENTOS PROLONGADO DE IOT de una paciente que
tiene una va area difcil frente a la necesidad de
colocar un tubo endotraqueal.
La intubacin endotraqueal (IET) en la atencin pre-
hospitalaria es un procedimiento de urgencia, en
donde los pacientes tienen caractersticas
particulares como son:
ENCONTRARSE POR DEFINICIN CON ESTMAGO LLENO.
PRESIN INTRAGSTRICA PROBABLEMENTE AUMENTADA.
REFLEJOS PROTECTORES DE LA VA AREA DEPRIMIDOS.
INTUBACIN ENDOTRAQUEAL: VENTAJAS
Sellar hermticamente la trquea, evitando as la
bronco aspiracin de contenido gstrico u otras
secreciones y sustancias presentes en la va area
superior.
Permite aspirar secreciones directamente desde la
trquea.
Previene insuflacin gstrica.
INTUBACIN ENDOTRAQUEAL: VENTAJAS
Permite entregar concentraciones ELEVADAS DE
OXIGENO (100%).
Permite un control total de la ventilacin,
asegurando la administracin volmenes corrientes
adecuados (10 A 15 ML/KG).
Supone una va adicional (aunque limitada) para la
administracin de algunos medicamentos.
(L.A.N.A.).
INTUBACIN ENDOTRAQUEAL: INDICACIONES
Ausencia de reflejos protectores de la va area.
Obstruccin severa de la va area (por morbilidad,
trauma u OVACE)
Paciente con GCS IGUAL O INFERIOR A 8 PUNTOS.
Paciente POLITRAUMATIZADO CON GCS IGUAL O MENOR A
10 PUNTOS.
INTUBACIN ENDOTRAQUEAL: INDICACIONES
Status convulsivo.
Lesiones de la va area.
Necesidad de mantener la ventilacin asistida por
un tiempo prolongado. (VMI).
Dificultad respiratoria severa o falla respiratoria
inminente.
INTUBACIN ENDOTRAQUEAL: CONTRAINDICACIONES
Ausencia de ENTRENAMIENTO EN LA TCNICA.
Ausencia de indicaciones correctas.
Proximidad al centro receptor. (contraindicacin
relativa).
Alta probabilidad de fracaso en conseguir una va
area.
INTUBACIN ENDOTRAQUEAL: COMPLICACIONES
HIPOXEMIA por intentos de intubacin prolongados.
Estimulacin VAGAL que produzca BRADICARDIA.
Traumatismo de la va area con hemorragia y
edema resultante.
Intubacin del BRONQUIO PRINCIPAL DERECHO.
INTUBACIN ESOFGICA.
INTUBACIN ENDOTRAQUEAL: COMPLICACIONES
Neumotrax.
Vmitos con broncoaspiracin.
Dientes aflojados o rotos.
Lesin de las cuerdas vocales.
Aparicin de dficit neurolgico en una lesin de
columna cervical que no estaba presente previo a
la IOT.
INTUBACIN ENDOTRAQUEAL: CONSIDERACIONES
Evaluacin de la ANATOMA y FUNCIONALIDAD DE LA VA
AREA para estimar el grado de dificultad de la
intubacin.
Oxigenacin y ventilacin ptimas.
PREOXIGENACIN con FiO2 cercana al 100% con una
mascarilla y dispositivo de ventilacin manual, en
periodos de apnea y durante los intentos de
intubacin.
INTUBACIN ENDOTRAQUEAL: CONSIDERACIONES
La descompresin del estmago con una SNG o SOG
preexistente es til.
Sin embargo, a menudo insertar una sonda para la
descompresin gstrica PREVIO A LA IOT es
contraproducente, ya que puede provocar vmitos y
promover el reflujo pasivo del contenido gstrico.
Inducir ANALGESIA, SEDACIN, AMNESIA Y BLOQUEO
NEUROMUSCULAR ADECUADOS, segn se requiera para un
procedimiento seguro.
PREDICCIN PARA UNA IOT POTENCIALMENTE DIFCIL
Es imprescindible que antes de realizar una IOT se
realice UNA EVALUACIN DE LA DIFICULTAD DE LA
INTUBACIN.
Hay muchos factores que pueden dar lugar a una
IOT DIFCIL.
Algunos de estos estn relacionados directamente
con el traumatismo sufrido, otros son debido a
anomalas anatmicas de la cara y de la va area
superior.
Se ha desarrollado una regla mnemotcnica LEMON
para ayudar en la evaluacin de la dificultad relativa
que estar involucrada en una intubacin en
particular.
Aunque no pueden aplicarse todos los componentes
de la regla en el paciente traumatizado, la
comprensin de los componentes puede ayudar al
profesional a prepararse para la IOT difcil.
L.E.M.O.N.
L (LOOK)/MIRA EXTERNAMENTE:
Busque las caractersticas que se sabe que causan dificultad de
intubacin o ventilacin.
E/EVALA LA REGLA DEL 3-3-2:
Para permitir la alineacin de los ejes de la faringe, laringe y oral,
y por tanto, facilitar la intubacin, se debe observar las siguientes
relaciones:
La distancia entre los dientes incisivos del paciente debe ser de
al menos 3 dedos.
La distancia entre el hueso hioides y el mentn debe ser al
menos de 3 dedos.
La distancia entre la escotadura tiroidea y el suelo de la boca
debe ser al menos de 2 dedos.
126
L.E.M.O.N.
M/MALLAMPATI:
La hipofaringe debera visualizarse adecuadamente. Esto se ha
hecho tradicionalmente mediante la evaluacin de la clasificacin
de Mallampati.
Si es posible se le pide al paciente se siente, abra completamente la
boca y saque la lengua lo ms que pueda.
Se debe observar el interior de la boca con una luz para ver el
grado de visibilidad de la hipofaringe.
GRADO 1: VISIBLES PALADAR BLANDO, VULA, FAUCES, PILARES.
GRADO 2: VISIBLES PALADAR BLANDO, VULA, FAUCES.
GRADO 3: VISIBLE PALADAR BLANDO, BASE DE LA VULA.
GRADO 4: SOLO VISIBLE PALADAR DURO.
CLASIFICACIN CORMACK Y LEHANE
GRADO I: CUERDAS VOCALES SON VISIBLES EN SU TOTALIDAD.
GRADO II: CUERDAS VOCALES VISIBLES PARCIALMENTE.
GRADO III: SLO SE OBSERVA EPIGLOTIS.
GRADO IV: NO SE VE LA EPIGLOTIS.

129
L.E.M.O.N.
O/OBSTRUCCIN:
Cualquier alteracin que cause una obstruccin de la va
area har difcil la laringoscopia y la ventilacin. Estas
alteraciones incluyen:
EPIGLOTITIS.
ABSCESOS PERIAMIGDALIANOS.
TRAUMATISMOS.
N/NECK/MOVILIDAD DEL CUELLO:
Este es un requisito vital para el xito de la intubacin.
Puede valorarse fcilmente pidindole al paciente que
coloque su mentn sobre el trax y a continuacin
extendiendo el cuello para mirar hacia el techo.
132
Si una o ms de las caractersticas fsicas sugieren la
posibilidad de una intubacin difcil, y si el tiempo lo
permite, se deben considerar OTRAS OPCIONES PARA
OBTENER UNA VA AREA SEGURA y pedir asesoramiento a
personal ms entrenado.
Cuando se prev que puede haber dificultades para
ventilar y para intubar, se debe tener cuidado de NO
SUPRIMIR EL ESFUERZO VENTILATORIO con bloqueadores
neuromusculares o sedantes cuyos efectos no se
puedan revertir.
TUBO ENDOTRAQUEAL
El TET es TRANSPARENTE, RADIO LCIDO, GRADUADO A DISTINTAS
DISTANCIAS, CON MARCAS PARA EL NIVEL DE LAS CUERDAS VOCALES,
CON EL EXTREMO INFERIOR ABIERTO A BISEL Y UN AGUJERO SOBRE STE
(ojo de Murphy ) que permite ventilar si se ocluye el
lumen central distal, con cuff o manguito de presin
para un buen sellado de la va area.
En el paciente peditrico no se debe usar TET con cuff
pues el estrechamiento subgltico proporciona un cuff
anatmico y adems la presin sostenida del cuff
puede producir dao en una va area en desarrollo.
TUBO ENDOTRAQUEAL
Para seleccionar el dimetro del TET, se puede
utilizar como referencia la falange media del dedo
meique del paciente.
En general, EN LA MUJER SE UTILIZAN TUBOS DE DIMETRO 6,5
A 8,0 Y, EN EL HOMBRE, TUBOS DE DIMETRO 7,5 A 9,0.
En pediatra, para determinar el tamao del tubo se
utiliza la formula:

# TET= Edad en aos/4 + 4
136
137
138
Despus de una intubacin traqueal, son frecuente
los CAMBIOS HEMODINMICOS SIGNIFICATIVOS.
La estimulacin simptica puede causar HIPERTENSIN
y TAQUICARDIA y algunos pacientes pueden necesitar
tratamiento ANTIHIPERTENSIVO o SEDANTES.
La HIPOTENSIN es comn, y la DISMINUCIN DEL GASTO
CARDIACO debido a un menor retorno venoso con
ventilacin a presin positiva puede precipitar
ARRITMIAS o PCR.
La intubacin endotraqueal consiste en colocar un
TET al interior de la trquea a travs de la boca.
El paciente debe colocarse en una posicin de
OLFATEO para facilitar el procedimiento.
Esta posicin no debe emplearas en pacientes
traumatizados , ya que provoca hiperextensin
cervical a nivel de C-1 y C-2 y una hiperflexin entre
C-5 y C-6.
PREPARACIN FARMACOLGICA PARA LA IOT
Durante el proceso del manejo de la va area son
comunes las respuestas SIMPTICAS y PARASIMPTICAS, y
a veces es necesario disminuirlas con tratamiento
farmacolgico.
El objetivo antes de la IOT es proporcionar
ANALGESIA/ANESTESIA, AMNESIA Y SEDACIN PTIMAS, sin
alterar la estabilidad hemodinmica ni ventilatoria.
La eleccin de un mtodo u otro depender de las
circunstancias y del estado del paciente.
ANALGESIA/ANESTESIA
Existe una variedad de atomizadores anestsicos, o
se puede administrar Lidocana en aerosol.
Una de las regiones que requiere especial atencin
es la base de la lengua, directamente en la pared
posterior de la faringe y en ambas fosas
amigdalianas.
Se debe tener cuidado de que la dosis total de
Lidocana no supere los 4 MG/KG. (dosis mxima 300
mg).
SEDACIN/AMNESIA
Se prefieren los frmacos de ACCIN RPIDA y BREVE, y
cuyos efectos se pueden revertir.
No hay un solo frmaco que tenga todas las
caractersticas deseadas, y a menudo se considera
ms de uno para una tcnica balanceada de
sedacin.
LA MAYORA DE LOS MEDICAMENTOS PUEDE INDUCIR
HIPOTENSIN cuando hay insuficiencia cardaca o
hipovolemia.
BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES
Frecuentemente la IOT puede efectuarse con facilidad y
seguridad con anestesia tpica o con sedacin sola. Por
lo tanto NO SIEMPRE SE REQUIERE BLOQUEO NEUROMUSCULAR.
Evidentemente si NO SE LOGRA LA IOT LUEGO DE LA
ADMINISTRACIN DE BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES, se debe
continuar con la ventilacin manual con mascarilla
mientras llega una persona experta o se elabora un plan
alternativo de manejo.
De ah la ventaja de un agente de accin corta.
SUCCINILCOLINA
De ACCIN CORTA Y BREVE, lo que otorga un elemento
de seguridad.
Puede causar FASCICULACIONES MUSCULARES ya que
acta despolarizando la musculatura esqueltica
Pueden sobrevenir vmitos si las fasciculaciones
abdominales son muy intensas.
SUCCINILCOLINA
Contraindicado cuando hay DAO OCULAR.
Relativamente contraindicado en T.E.C. o HIPERPOTASEMIA,
en paciente gran quemado, enfermedades musculares
primarias.
Puede desencadenar HIPERTERMIA MALIGNA.
Los efectos se prolongan en pacientes con colinesterasa
atpicas o con disminucin de los niveles de
seudocolinesterasa.
VECURONIO
No inducen fasciculaciones porque no despolarizan.
Inicio ms lento de la parlisis muscular.
Efecto SIGNIFICATIVAMENTE MS PROLONGADO que la
Succinilcolina.
PREPARACIN FARMACOLGICA PARA LA IOT
En MANOS EXPERTAS, esta tcnica puede facilitar el
control eficaz de la va area cuando otros
mtodos fracasan o son inaceptables.
Se debe estar familiarizado con los frmacos y
protocolos e indicaciones del uso de la tcnica.
El uso de medicamentos, en especial en secuencia
rpida NO est exento de riesgos.
Se pueden distinguir dos tipos:
INTUBACIN CON SEDANTES O NARCTICOS
Los frmacos como el DIAZEPAM, MIDAZOLAM, FENTANILO
O MORFINA se usan solos o en combinacin, con el
objetivo de SEDAR al paciente lo suficiente para
permitir la IOT, pero SIN abolir los reflejos protectores
o la ventilacin.
Est bien demostrada la eficacia de un nico
frmaco como el MIDAZOLAM.
INTUBACIN DE SECUENCIA RPIDA (ISR)
Es la tcnica de administracin simultnea de
SEDANTE y BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES, juntamente
con presin sobre el cricoides, para facilitar la IOT y
reducir el riesgo de aspiracin gstrica.
Es la tcnica de eleccin cuando el RIESGO DE
ASPIRACIN ES ALTO.
Esta tcnica NO debe ser utilizada en los pacientes
en quienes la IOT puede ser difcil.
INTUBACIN DE SECUENCIA RPIDA (ISR): INDICACIONES
Pacientes que requieren una va area segura y
es difcil de intubar por una conducta poco
colaboradora, como la inducida por hipoxia,
TEC, hipotensin, intoxicacin.
INTUBACIN DE SECUENCIA RPIDA (ISR):
CONTRAINDICACIONES RELATIVAS
Disponibilidad de una va area alternativa.
Traumatismo facial grave que puede dificultar o
impedir un IOT correcta.
Deformidad o edema cervical que complique o
impida la colocacin de una va area quirrgica.
Alergia conocida a la medicacin indicada.
Problemas mdicos que impidan el uso de la
medicacin indicada.
Imposibilidad de intubar.
INTUBACIN DE SECUENCIA RPIDA (ISR): COMPLICACIONES
IMPOSIBILIDAD para insertar un TET en un paciente
sedado o paralizado que no puede proteger su va
area o ventilar espontneamente.
Desarrollo de HIPOXIA o HIPERCAPNIA durante intentos
de intubacin prolongados.
ASPIRACIN.
HIPOTENSIN; casi todos los frmacos tienen el efecto
colateral de disminuir la presin arterial.
FRMACOS MS HABITUALES
PARA LA IOT ASISTIDA
FARMACOLGICAMENTE
PRE-TRATAMIENTO
OXIGENO:
Dosis adulto y peditrica: Alto flujo, ventilacin asistida segn sea
preciso para conseguir una saturacin de O2 del 100% si es posible.
Indicaciones: todos los pacientes a los que se realiza IOT asistida con
frmacos.
LIDOCANA:
Dosis adulto: 1 1,5 mg/kg ev.
Dosis peditrica: 1,5 mg/kg ev.
Indicaciones: T.E.C.
Efectos adversos: Convulsiones.
ATROPINA:
Dosis peditrica: 0,01 0,02 mg/kg (dosis mnima 0,1 mg).
Indicaciones: IOT en pediatra, prevencin de bradicardia y exceso de
secreciones.
Efecto adversos: taquicardia.
INDUCCIN A LA SEDACIN
MIDAZOLAM:
Dosis adulto/peditrica: 0,1 0,15 mg/kg hasta 0,3 mg/kg ev.
Indicacin: Sedacin.
Efecto adverso: depresin respiratoria/apnea, hipotensin.
FENTANILO:
Dosis adulto: 2 3 ug/kg ev.
Dosis peditrica: 1 3 ug/kg ev.
Indicacin: Sedacin.
Efecto adverso: depresin respiratoria/apnea, hipotensin, bradicardia.
ETOMIDATO:
Dosis adulto: 0,2 0,3 mg/kg ev.
Dosis peditrica: NO aprobado para menores de 10 aos.
Indicaciones: sedacin, induccin anestsica.
Efectos adversos: Apnea, hipotensin, vmitos.
PARLISIS QUMICA
SUCCINILCOLINA:
Dosis adulto/peditrica: 1 2 mg/kg ev.
Indicacin: Relajacin muscular y parlisis (corta duracin).
Efectos adversos: Hiperpotasemia, fasciculaciones musculares.
VECURONIO:
Dosis adulto/peditrica: 0,1 mg/kg ev.
Indicaciones: Relajacin muscular y parlisis (duracin intermedia).
Efectos adversos: Hipotensin.
PANCURONIO:
Dosis adulto/peditrica: 0,04 0,1 mg/kg ev.
Indicaciones: Relajacin muscular, parlisis (larga duracin).
Efectos adversos: Taquicardia, hipertensin, salivacin.
INTUBACIN OROTRAQUEAL: MATERIALES
Laringoscopio con hojas desde n 00 al n 4 (rectas
y/o curvas), con pilas en buenas condiciones.
Ampolletas de hojas funcionando.
Jeringas de 10 y 20 cc para inflar el cuff.
Mquina de aspiracin con sonda de aspiracin
rgida.
Pinza Magill.
INTUBACIN OROTRAQUEAL: MATERIALES
Bolsa de ventilacin manual con mscaras
transparentes y reservorio.
Estiletes de intubacin.
Cinta para fijar el tubo.
Capnmetro u otro equipo para la medicin del CO2
espirado.
Oxgeno, central o porttil.
Frmacos para ISR.
160
161
162
INTUBACIN OROTRAQUEAL: TCNICA
La tcnica incluye a lo menos a dos operadores (4
manos).
Preparacin de todo el material previo a la
intubacin.
Bomba de aspiracin y sonda de aspiracin rgida
siempre presentes y operativas.
Monitorizacin cardaca, saturometra y presin
arterial.
Asegure permeabilidad de vas venosas.
Una vez seleccionado el TET verifique la indemnidad
del cuff inflndolo con una jeringa.
Pre-oxigenar al paciente con O2 al 100% durante 3
a 4 minutos si es posible.
Retire prtesis dentarias.
Adecuada alineacin operador - va area del
paciente.
Administrar sedantes si es necesario.
En presencia de TEC posible o confirmado administre
LIDOCANA 2 A 3 MINUTOS ANTES de la administracin de un
bloqueante muscular.
Administre ATROPINA A LOS PACIENTES PEDITRICOS 1 A 3
MINUTOS ANTES de la administracin de un bloqueante
muscular.
Administre el bloqueante muscular.
166
Con el laringoscopio en posicin, traccionar la
mandbula en sentido anterosuperior (EN UN NGULO DE
45) para poder visualizar las cuerdas vocales.
Recuerde NO rotar el laringoscopio, ni utilizar como
punto de apoyo los dientes o la enca superior.
PADA segn requerimiento del operador
Una vez visualizadas las cuerdas vocales y sin dejar de
mirar, tome el tubo e introdzcalo a travs de stas.
168
169
Los intentos de intubacin no deben sobrepasar los
20 SEGUNDOS.
Si no se logra en ese tiempo, se interrumpe el
procedimiento y se procede a la ventilacin con la
bolsa - mscara.
En los pacientes peditricos, el uso de una hoja curva o
recta est determinado por el dominio que se tenga de
una u otra.
Aunque SE PREFIERE LA HOJA RECTA porque otorga una visin
ms directa de las cuerdas vocales, la hoja curva
permite rechazar y sostener mejor la lengua.
Retire el laringoscopio.
Mximo 2 laringoscopias por operador con slo un
intento de intubacin.
Respeto absoluto por tiempos mximos de intubacin o
laringoscopias.
Confirmar la posicin del TET.
Fije el TET.
Una vez que el paciente est intubado, reinstale el collar
cervical en los casos que se requiera.
En caso de intubacin frustra; uso de mtodos
alternativos del manejo de la va area.
INTUBACIN OROTRAQUEAL: CONFIRMACIN
Visualizacin directa del paso del TET a travs de las
cuerdas vocales.
Presencia de ruidos respiratorios bilaterales
(AUSCULTAR EN POSICIN LATERAL BAJO LA AXILA) y
ausencia de sonidos areos sobre el epigastrio.
Visualizacin de la elevacin y depresin del trax
durante la ventilacin.
INTUBACIN OROTRAQUEAL: CONFIRMACIN
Formacin de vaho (condensacin del vapor de agua),
en el TET durante la espiracin.
Utilizar aparatos complementarios para su
comprobacin tales como:
CAPNGRAFO.
PULSIOXIMETRO.
DETECTOR ESOFGICO.
DETECTOR COLORIMTRICO DE CO2.
Bibliografa
BIBLIOGRAFA
EMERGENCIAS MDICAS Y PACIENTE CRTICO. 1RA. EDICIN. AUTORES:
FRANCISCO ARANCIBIA, SEBASTIN UGARTE; EDIT. MEDITERRANEO. CAP: MANEJO DE LA
VA AREA EN TRAUMA.
FCCS, FUNDAMENTO DE CUIDADOS CRTICOS EN SOPORTE INICIAL.
3RA. EDICIN. SOCIETY OF CRITICAL CARE MEDICINE. CAP: MANEJO DE LA VA
AREA.
PHTLS, SOPORTE VITAL BSICO Y AVANZADO EN EL TRAUMA
PREHOSPITALARIO. 7MA. EDICIN. AMERICAN COLLEGE OF SURGEON. EDIT:
ELSEVIER. CAP: VA AREA Y VENTILACIN; HABILIDADES ESENCIALES.
DISPOSITIVOS SUPRAGLTICOS. DEPARTAMENTO DE ANESTESIOLOGA Y
REANIMACIN CLNICA LAS CONDES. AUTOR: DR. FRANCISCO PIZARRO ITURRIAGA.

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