CLIMATERIO

Definicin
Estado
reproductivo
Estado no
reproductivo
Premenopausia: Desde el inicio de la vida
reproductiva hasta que termina (actividad
folicular del ovario)
Perimenopausia: Incluye el perodo
inmediatamente anterior a la menopausia, y el
primer ao siguiente a la menopausia, como
mnimo.
Postmenopausia: Se refiere al perodo que
comienza a partir de la menopausia.
Transicin menopusica: Es un perodo
variable que ocurre aproximadamente cuatro
aos antes de la menopausia.
Menopausia: Desaparicin definitiva de la
menstruacin por mas de 12 meses.
Menopausia inducida:
Fx Ovrica perdida:
- Oforectoma bilateral
- Quimioterapia
- Radiacin
Menopausia precoz: Cese de la
menstruacin a una edad menor . Se
toma los 40 aos como criterio prctico.
EPIDEMIOLOGA
Promedio de 5 dcada y difiere entre
poblaciones.
EEUU (49,8), Pases bajos (51,4), Nueva
Guinea y frica (44)
Per: la edad de menopausia en la altura es
ms temprana que a nivel del mar, siendo
menor la misma a medida que se incrementa la
altitud de residencia.

Promedio de vida se est elevando, >65 aos
Epidemiologa
Ciudades de Per
Edad en la que ocurre
la menopausia
Lima 48,2 aos
Cerro de Pasco
(4300m.s.n)
45,3 aos
Arequipa 46 aos
Cuerpo Lteo
Oocito primario
Oocito
secundario
Atresia Folicular
Fisiologa hormonal
Los estrgenos naturales son molculas
derivadas de estratrieno
Los ms importantes: estradiol, estrona y
estriol.

Androstenediona estrona
Testosterona estradiol
MASA CORPORAL:
Aumenta el peso corporal y la grasa corporal
Movilizacin de grasa a abdomen
Factor de riesgo cardiovascular
PIEL:
Deficiencia de estrgeno
Disminucin de la sntesis de colgeno de dermis
Piel se hace fina y aparecen las arrugas
TRACTO GENITAL:
Deficiencia de estrgeno
Atrofia de epitelio vaginal
Prurito ardor, dispareunia, c/s hemorragia
TRACTO UROGENITAL:
Deficiencia de estrgeno
Disminucin de colgeno
Ligamentos uterosacros y cardinales (prolapso uterino)
Fascia endoplvica (Cistocele, rectocele, etc)
Trgono Vesical (Incontinencia, disuria, nicturia)

SOFOCOS:
Deficiencia de estrgeno
Alteracin de termorregulacin hipotalmica
Aumento de T cutnea perifrica
Aumento de Nadre
Aumento de LH, ACTH, Cortisol
Aumento de FC
Estos sofocos pueden provocar el insomnio
Efectos del Estrgeno
Ovario: estimula sntesis de receptores
para FSH
Endometrio: induce proliferacin del
epitelio y crecimiento de la capa
esponjosa y compacta
Miometrio: promueve sntesis de
protenas, la hiperplasia y la hipertrofia
Cuello uterino: estimula las glndulas mucosas
y dilata el conducto endocervical
Trompas de falopio: epitelio tiene una fase de
proliferacin y aparecen las clulas vibrtiles.
Vagina: proliferacin epitelial, acumulacin de
glicgeno.
Labios mayores y menores: turgentes y
elsticos
Mamas: proliferacin de los conductos gland,
desarrollo del estroma y acumulacin de
adipositos; pigmentacin de los pezones y
activan el epitelio acinar, para que responda a
accin de progesterona y prolactina
Elevan la retencin de agua y NA
Hiperglicemia
Hipercetonemia
Disminuye glicgeno
Estimulan la circulacin perifrica
Hemodilucin (x retencin de lquidos)
Aumenta HDL (factor protector)
Disminuye Colesterol y TG
PARED VASCULAR
Inhibe proliferacin de ntima de los vasos
Engruesa la capa media y externa de los vasos
Limita la respuesta inflamatoria endotelial
Aumenta la vasodilatacin
COAGULACION
Reduce la agregacin plaquetaria
Incrementa la produccin de prostaciclina
Disminuye niveles de fibringeno
Incrementa valores de plasmingeno
OTROS
Aumenta el xido nitroso
Bloquea canales de calcio
Efecto antioxidante
Efectos protectores a nivel cardiovascular
Conclusin
Modificacin del metabolismo lipdico
+
Vasoconstriccin de paredes vasculares
+
Aumento de la presin arterial


Riesgo de Enfermedad Cardiovascular
Los estrgenos, al actuar sobre las clulas estromales
mesodrmicas, interfieren con la liberacin de IL1 e IL6, las
cuales atraen y activan a los osteoclastos.

Metabolismo Mineral
Aumenta la absorcin intestinal del calcio
Disminuye la excrecin urinaria del calcio
Aumenta la secrecin de Calcitonina
Disminuye la secrecin de PTH

OSTEOPOROSIS
Prdida de masa sea
Fase Acelerada : Menopausia
3 % en primeros 5 aos
Luego 1 2 % anual
Fase Lenta :
Tanto en hombres y mujeres
0.3 0.5 % anual

Riesgo de fractura
35% cadera en 90 aos o ms
45% aplastamientos vertebrales en 80
aos.
Ms susceptibles: vrtebras, cuello del fmur, hmero, cbito y radio.
0.5 cm/ao
Progestagenos
Desencadena la fase secretoria
Disminuye el potencial de accin de las
clulas miometriales
Inhibe la contractilidad y cierra el canal
endocervical
Moco mas espeso y viscoso
Proliferacin de acinos
Retroalimentacin negativa sobre la LH


Incremente la temperatura corporal
Aumenta deposito tisular de lipidos y CHO
Estimula sintesis de proteinas
Disminuye la retencion de sodio y agua

CUADRO CLINICO
Sndromes climatricos
Menstrual: (perimenopausia)
Opsomenorrea, hipomenorrea, oligomenorrea
Vasomotor:
bochornos con diaforesis x la noche
( oleada de calor)
Metablico:
Atrofia de epitelios:
dispareunia, polaquiuria, disuria, urgencia para la
miccin
Psicolgico:
Depresin
SINTOMAS
Agudos Intermedios De largo plazo
Bochornos Dispareunia Osteoporosis
Sudoraciones nocturnas Prdida de la lbido
Enfermedad
cardiovascular
Insomnio Sindrome uretral
Ansiedad/Irritabilidad Atrofia vaginal
Prdida de memoria
Concentracin deficiente
Cambios en el estado de
nimo
Sntomas Vasomotores
(bochorno)
Oleadas de calor seguidas sudoracin
cara y cuello extendindose trax.
Pocos minut. Desaparece
espontneamente
Desequilibrio centro termorregulacin por
disminucin de E
Vasodilatacin y aumento de T perifrica
que se asocia a taquicardia y sudoracin


Cuadro clnico
a) Sntomas genitales:

menorragias y metrorragias
anemias climatricas
leucorrea
sntomas mamarios
atrofia vaginal
Atrofia del epitelio, menor produccin de moco y sequedad
de la vagina
b) Sntomas circulatorios:
hipertensin
fenmenos vasomotores: sofocos
taquicardia simple o paroxstica
insuficiencia cardiaca
arritmias
c) Sntomas nerviosos:

neuralgias
jaquecas y cefaleas
dolores seos, raquialgia
trastornos sensoriales
insomnio
d) Sntomas psiquicos:
inestabilidad emocional, impaciencia
depresin, melancolia


e) Sntomas del aparato locomotor:
osteoporosis

j) Sntomas urinarios:
Disuria


k) Sntomas de la piel y del sistema piloso
Eccema
Melanodermia, vitligo
hipertricosis, calvicie
Consecuencias a largo
plazo
Osteoporosis
Patologa cardiovascular
Carcinoma de endometrio y mama
Demencia ( Alzheimer) D. M.
Enf. autoinmunes

Prdida De Masa sea
Con y Sin TRH
DIAGNOSTICO
Suele ser clnico, sntomas vasomotores.
Est indicada la medicin de FSH y
Estradiol en casos de duda
diagnstica:

Menor de 40 aos con falla ovrica prematura
Sntomas de hipoestrogenismo
En histerectomizadas
Entrminos generales, se acepta el
diagnstico de menopausia cuando a un
perodo de amenorrea de 12 meses se
acompaen las cifras hormonales:

FSH > 40 mU/ml
Estradiol < 20 pg/ml

ESTUDIOS BASICOS EN
LA MUJER
CLIMATERICA
Estudios
FSH
LH
Estradiol
Glucosa srica,
colesterol, LDL, HDL,
Triglicridos
Medicin de la
densidad sea.
Mx
Ecografia
endometrio.

NIVELES SERICOS POR RIA( Radioinmunoanlisis)

-Estradiol < 30 pg ml Indicadores de hipoestro-
-FSH y LH > 40 mUI ml genismo y falla ovrica


-FSH = 17 39 mUI deficiente actividad
-E
2
NL ovrica

Perfil Hormonal
DETERMINARSE:
Forma basal
Anualmente: confirma menopausia y evala eficacia
de T. H. R.

INDICACIONES:
Mujer premenopusica: E
2
, FSH, y LH en fase
folicular temprana ( 2 6 da del ciclo)
Mujer posmenopusica: cualquier da.

Relacin entre marcadores bioqumicos de osteoformacin
y osteodestruccin.

INDICES:
Actividad osteoblstica Actividad osteoclstica
-osteocalcina -relacin Hidroxiprolina/
-Fosfatasa alcalina creatinina en orina de 2 h.
Total y la sea en suero -Oxipirinolidina
Bioqumica de remodelado seo
( BRO)
INDICE DE MINERALIZACIN:
-Calcio, Mg, P , en sangre
-Relacin calcio / creatinina en orina de 2 hrs.

Estudio de control de BRO c / 6 meses
Bioqumica de remodelado seo
( BRO)
Tratamientos no farmacolgicos
Ellos deben discutirse por consiguiente y
deben ofrecerse a todas las mujeres
perimenopausicas.
Educacin y grupos de apoyo
Cesacin del tabaquismo
Ejercicio regular
Ingesta de calcio diario y vitamina D de
>1.5 gr. y 400 UI, respectivamente

La terapia de reemplazo
hormonal (TRH)
Es prescripta primariamente para aliviar
los sntomas vasomotores, pero adems
previene o demora la evolucin de otras
enfermedades crnicas.
Indicaciones de la terapia hormonal de
suplencia (THS)
1. Sntomas climatricos severos
2. Falla ovrica prematura
3. Alto riesgo de osteoporosis
4. Alto riesgo de enfermedad coronaria
isqumica

Contraindicaciones de la THS

- Tumores hormonodependientes malignos no
tratados
- Insuficiencia heptica o hepatopatas activas
(porfiria, Dubin Johnson, Rotor).
- No aceptacin por parte de la paciente para
recibir TSH.
- Antecedente de cncer de seno.
- Antecedente de cncer endometrial.
- Antecedente de disfuncin heptica.
- Lupus eritematoso sistmico no activo.
- Enfermedad tromboemblica venosa.

Riesgos comprobados
1. Cncer endometrial
2. Tromoboembolismo venoso

Probables incrementos en el riesgo:
1. Cncer de mama
2. Enfermedad vesicular
Riesgo o Beneficio CV de la TH
En postmenopusicas recientes, con vasos sanguneos
sanos y con endotelio intacto TH podra conferir
beneficios (efectos lipdicos y endoteliales) y retardar la
progresin de ateroesclerosis.

En postmenopusicas tardas, cuando ya existe estenosis
coronaria o placas vulnerables efectos pro-trombticos y
pro-inflamatorios de la TH podran complicar las lesiones.
VIAS DE ADMINISTRACION
Las vas de administracin distintas a la oral
pueden ofrecer ventajas y desventajas cuando se
comparan con la va oral, pero no se ha
demostrado la razn de riesgo-beneficio a
largo plazo.

Las diferencias estaran relacionadas con:
el papel del efecto de primer paso del hgado
las concentraciones alcanzadas de las hormonas en
sangre con una va especfica
actividad biolgica de los ingredientes

Se requiere un progestgeno sistmico para
proteger el endometrio de la TE sin oposicin

PRIMER PASO HEPTICO

El efecto de primer paso modifica la actividad
del hgado.

Alteraciones en la sntesis de algunas
lipoprotenas (HDL) y variaciones en el perfil
lipdico y la composicin de la bilis.



Incrementan las concentraciones y disponibilidad
de angiotensingeno y de globulinas captadoras de
cortisol (protena ligante de corticoesteroides),
hormonas sexuales (SHBG) y tiroxina (T4).


Produce de sntesis de factores de coagulacin,
cambios en la sntesis de lipoprotenas, substrato
de renina y mediadores de inflamacin (protena
C-reactiva).


Oral Transdrmica
Primer paso heptico SI NO
Lpidos HDL, LDL
Triglicridos

Efecto vasodilatador SI SI
Estmulo eje Renina Angiotensina -
Aldosterona
SI

NO
Efecto Pro-trombtico SI NO
Efecto Pro-inflamatorio SI NO
Estrgeno dominante en suero Estrona Estradiol
Diferencias entre la va Oral y la va
Transdrmica en TH

Efecto del primer paso heptico de los
estrgenos.
Efecto del primer paso heptico de los estrgenos
Estrogenos
La dosis debe ser la menor que alivie la
sintomatologa vasomotora, evite la perdida sea
y prevenga la atrofia urogenital.

La dosis puede ser ajustada aprox. a los 3
meses, dependiendo de la respuesta
sintomtica.

Tipos de Estrgenos Usados
Orales efecto sistmico
Estrgenos conjugados
Estradiol

Transdrmico efecto sistmico
Estradiol - parche
- gel

Vaginal efecto local
Estriol
Estradiol
Dosis Terapia Hormonal
Alta Standard Baja
Ultra
baja
Estrgenos Conjugados
Equino (mg)
1.25 0.625 0.3
Estradiol micronizado (mg)
4.0 2.0 1.0 0.5
Valerianato Estradiol (mg)
2.0 1.0
Estradiol transdrmico (ug)
100 50 25 14
Siempre indicar la menor dosis efectiva posible
Metabolismo Hepatico
Sintesis de Proteinas
LDL
HDL
Factor Coagulacion -> Riesgo de
Trombosis
Trigliceridos -> Riesgo Cardiaco
Angiotensinogeno -> P.A.
Este metabolismo heptico de primer paso
limita el tratamiento estrognico oral y se
necesita dosis de 1 2 mg de estradiol
sinttico para conseguir una sustitucin
hormonal adecuada.
Progestinas
Se usan para proteger el tero de la hiperplasia y cncer de
endometrio

Por lo tanto no estn indicados en la mujer histerectomizada

Pueden usarse va oral o transdrmica (en parches)

Su uso por va vaginal, es una interesante propuesta, pero que
hasta la actualidad no se encuentra suficientemente respaldada.

Existe informacin creciente que las progestinas comnmente
usadas en TH estan involucradas en riesgo de cancer de mama
y afectan (-) los factores de riesgo cardiovascular.


Tipos Progestinas TH

Progesterona micronizada

Acetato de medroxiprogesterona

Norderivados de bajo efecto andrognico:
Trimegestona
Noretisterona
Didrogesterona
Pldoras de estrgeno
Pldoras de estrgeno/progestina:
En el mtodo continuo, una pldora
El mtodo cclico incluye la toma de
estrgeno. Esto puede causar sangrado
menstrual "debido a la inhibicin".
Parches para la piel con estrgeno y con
estrgeno/progestina
Crema de estrgeno se inserta en la
vagina o se usa localmente alrededor de
la vulva.

Reposicin con estrgenos.
Reposicin con estrgenos + gestgenos (Secuencial cclico)
Complemento con andrgenos.
Mejor respuesta sexual, disminucin de dolores seos, mejora del trofismo de
piel, disminucin de la depresin, mejoras del carcter (mujeres s/ endometrio)
Efecto beneficioso en aspectos comportamentales sexuales.
Por conversin adrenal y ovrica de los gestgenos en andrgenos
(Peri y post menopusica <3 aos)
Mejora el deseo, apetito sexual o libido y la frecuencia e
intensidad del orgasmo (reposicin intramuscular)
(Postmenopusica >3 aos)
Estrgeno Progesterona
Fitoestrgenos
Son un grupo de sustancias de origen
vegetal que son estructural o
funcionalmente similares a los estrgenos.
Los fitoestrgenos tienen una mayor
preferencia hacia la forma b del receptor
estrgenico, siendo considerados como
moduladores selectivos de los receptores
estrognicos naturales.

Raloxifeno
Es una droga parecida al estrgeno que
forma parte de una nueva clase de drogas
llamadas moduladores selectivos de
estrgeno receptor (su sigla en ingls es
SERMs).
A dosis oral de 60 mg/da. Puede ser
necesario un suplemento de calcio si la
ingesta de este mineral en la dieta es
inadecuado


reduce hasta en un 84% el riesgo de cncer de
mama estrgeno positivo.
Las propiedades farmacolgicas lo hacen
especialmente indicado para el tratamiento de la
osteoporosis postmenopasica.
Efectos positivos sobre las concentraciones
sricas de colesterol total y de las lipoprotenas
de baja densidad (LDL).
No estimula el tejido uterino y se comporta en el
tero como antagonista estrognico.
No es til para el tratamiento de los sofocos en
las mujeres postmenopasicas.
Tibolona
Es un esteroide sinttico desprovisto por s
mismo de actividad biolgica, en los tejidos, se
descompone en varios metabolitos provistos
de efecto estrognico, andrognico y
progestacional.
Los metabolitos son:
1. 3a hidroxitibolona,
2. 3 -hidroxitibolona
3. D-isomero
se usa en dosis nica de 2.5 mg por va oral y
aparece en la circulacin a los 30 minutos,
alcanzando la mxima concentracin a las 4
horas con una vida media de 40 horas y es
depurada en el hgado y se elimina por la orina
y las heces.
Efectos:
Alivia los sntomas climatricos
Previene la osteoporosis
Sin impacto sobre el endometrio y el volumen
de los miomas uterinos asintomticos.
Adems, se ha demostrado que induce una
reduccin significativa en los niveles sricos de
colesterol y triglicridos.
Algoritmo de valoracin y seguimiento
Bibliografa
Uriza Gutirrez, G. et al. Menopausia.
Guas de prctica clnica basadas en la
evidencia. Proyecto ISS -ASCOFAME
http://www.ti.ubc.ca/espanol/TLe14.htm
Guas Clnicas - Menopausia y terapia
hormonal
www.fisterra.com/guias2/menopausia.asp
http://www.cochrane.org/reviews/es/ab001
395.html