CLNICA ESTOMATOLGICA

PEDIATRICA I

UNIVERSIDAD ALAS PERUANAS
FACULTAD DE MEDICINA Y CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE ESTOMATOLOGA

Docente: DRA.LUZ SERNA RAMIREZ

Alumna: TORRES GRADOS MARY KELLY
KELLY
Ciclo:
VIII
Ao: 2012

HISTORIA CLNICA

ODONTOPEDITRICA
N 10747
FILIACION

Nombre: Jean Pierre
Anthony Angulo Cornejo
Fecha de
Nacimiento:28/07/2003
Edad: 9 aos y 19 das
Sexo: Masculino
Domicilio: Sector Arenal
AltoAsent. H. Villa Mara
del Triunfo Mz. K2 Lte 11
Distrito de procedencia :
Villa Mara del Triunfo

MOTIVO DE CONSULTA
MAM REFIERE: MI HIJO TIENE LOS DIENTES
PICADOS Y NO QUIERO QUE SIGA AS
Prenatal: Enfermedades/Trastornos nutricionales / Medicamentos

Parto: Prematuro / A trmino / Tardo / Normal / Cesrea
El nio tuvo algn problema durante el parto: SI NO
Tiene algn problema congnito: SI NO
La Lactancia fue: Natural / Mamadera
Esta actualmente bajo cuidados mdicos: SI NO
Est tomando algn medicamento en el momento SI NO
Es alrgico a algn medicamento: SI NO
Tuvo alguna operacin ultimamente/hospitalizacin:SI NO
El nio recibi todas sus vacunas: SI NO
Sarampin: SI NO Enf. Renal: SI NO
Varicela: SI NO Tuberculosis: SI NO
Viruela: SI NO Diabetes: SI NO
Difteria: SI NO Alergias: SI NO
Enf. Cardica: SI NO Hemorragias: SI NO
Enf. Respiratoria: SI NO Anemia: SI NO

Poliomilitis : SI NO Hepatitis: SI NO

TUVO ALGUNA DE ESTAS ENFERMEDADES:
HISTORIA ODONTOLGICA
Recibi atencin odontolgica
anteriormente
SI NO

Fecha de la ltima consulta
odontolgica
No tuvo visita al dentista
Experiencia dental previa Buena Regular Mala
No tuvo experiencia previa.
Usa pasta dental SI NO
Cul?
Kolynos
Usa flor gel, enjuagatorios SI NO
Cul?

Se le ha colocado anestesia dental
previamente
SI NO
Hbitos Orales ONICOFAGIA
ESTADO DE SALUD
MOTIVO DE CONSULTA: Madre refiere: MI HIJITO TIENE SUS DIENTES PICADOS Y
NO QUIERO QUE SIGA AS.
ENFERMEDAD ACTUAL: Madre refiere que su hijo actualmente tiene gripe estacional.

ANTECEDENTES GENERALES MDICO FAMILIARES ESTOMATOLGICOS:
Madre refiere que su hijo no tiene antecedentes medico-familiares-estomatolgicos de
importancia.
EXAMEN GENERAL
CLINICO
Talla:1.30m

Peso: 30 Kg

Apreciacin
General:
ABEG
EXAMEN EXTRAORAL
Forma de Crneo: Mesocfalo
Forma de Cara: Mesofacial
Perfil Anteroposterior: Convexo
Perfil Vertical: Normodivergente
Simetra facial:Simtrico

Gnglios:
Cervicales levemente
inflamados
ATM:
Laterodesviacin derecha
Funcin:
Respiracin: Nasal
Deglucin: Atpica
Fonacin: Normal
Hbitos:
Onicofagia
EXAMEN INTRAORAL
TEJIDOS BLANDOS
ENCIA MARGINAL: color rojizo con inflamacin localizada, sin
presencia de puntillado
ENCIA PAPILAR: inflamada , enrojecida
ENCIA ADHERIDA: inflamada, enrojecida.
DE FRENTE INTRAORAL
EXAMEN CLNICO INTRAORAL
TEJIDOS BLANDOS
LABIOS :rosados, hidratados, bin
delimitados.
VESTIBULO: Rosado hidratado y liso.
OROFARINGE: Presencia de
amgdalas inflamadas.
FRENILLOS: F.L.Sup insercin media:
F.L. Inf. Insercin baja; frenillo lingual
insercin media
LENGUA: Saburral, con zona
depapilada
ENCAS: Inflamacin localizada a
nivel de 1.1, 1.2; tincin melnica
propio de la raza
PISO DE BOCA: Vascularizado

EXAMEN INTRAORAL
TEJIDOS DUROS
DENTICIN : MIXTA .
primera fase
ARCO
DENTARIO
MAXILAR
SUPERIOR
MAXILAR
INFERIOR
FORMA OVOIDE OVOIDE
TIPO APIADO ALINEADO
OCLUSAL INFERIOR
OCLUSAL SUPERIOR
LATERAL DERECHA
INTRAORAL
LATERAL IZQUIERDA
INTRAORAL
OCLUSION
RMD: Clase III RMI: Clase III OJ: 2 mm .
RCD: Clase I RCI: Clase I OB: 2 mm
LINEA SUPERIOR: Desviada 1mm derecha
LINEA INFERIOR: Internedio , Alineado
ODONTOGRAMA
1.6 1.1 2.6 3.6 3.1 4.6
IHOS
3 2 3 3
1
3 15
INDICE DE HIGIENE
ORAL SIMPLIFICADO
IHO: 2.5
R.E: ALTO
FACTORES DE RIESGO A CONSIDERAR
INDICADORES DE RIESGO
(Para cada tem, marque la respuesta ms
adecuada Entre los Indicadores de Riesgo)
Parte 1 Historia (Determinada por la entrevista
con el padre o apoderado)
ALTO MODERADO BAJO
El nio tiene necesidades de cuidado de salud especial sobre todo
alguna que afecta la coordinacin motora o la cooperacin

El nio tiene alguna condicin de salud que afecta la saliva
(boca seca)B

Asistencia al odontlogo (frecuencia de visitas de rutina)

El nio tiene caries

Tiempo transcurrido desde la ltima lesin de caries

El nio usa aparatos ortodnticos o bucales de otro tipo C

Los padres o hermanos del nio tienen caries

Estatus socio-econmico de los padres D

Exposicin diaria a azucares y/o alimentos cariognicos entre
Comidas (incluye uso de bibern a demanda, tazas lquidos que >3 1
a 2 Slo no sean agua, consumo de jugos, bebidas carbonatadas, de
con los alimentos deportes y uso de medicamentos endulzados) E

Nmero de veces por da en que los dientes y encas son Cepillados

Exposicin a fluoruros F,G

SI


SI


NINGUNA

SI

<12 meses

SI

SI

BAJO


1-3




/1


No usa
pasta dental
y no toma
suplemento
s de flor






IRREGULAR



12 A 24 meses





MEDIO


1 a 2




1


Usa pasta dental
fluorada y no
toma
suplementos de
flor
NO


NO


REGULAR

NO

>24 meses

NO

NO

ALTO


SLO CON
LOS
ALIMENTOS


2 A 3 VECES


Usa pasta
dental fluorada
toma
suplementos de
flor
Parte 2 Evaluacin Clnica (Determinada por el
examen intraoral

Placa dental visible (acumulacin blanquecina de
consistencia pegajosa) H

Gingivitis (encas enrojecidas y edematosas)

reas de desmineralizacin de esmalte (manchas)

Defectos en el esmalte, fosas y fisuras p
profundas I
Suplementaria(opcional)

Parte 3.- Evaluacin profesional

Evidencia Rx de caries en esmalte

Niveles de Streptococos Mutans o lactobacillos




PRESENTE


PRESENTE


1 O MS


PRESENTE



PRESENTE

ALTO










1








MODER
ADO




AUSENTE


AUSENTE


NINGUNA


AUSENTE



AUSENTE

BAJO




Fotografas Extraorales
Fotografas Intraorales
Modelos de Estudio
Radiografa peri apical pza 5.4 -5.3; 6.3-
6.4 6.5; 7.4
Radiografa Panormica

4.- PLAN DE TRABAJO PARA EL
DIAGNSTICO DEFINITIVO
R.M.D: III
R.C.D.: I
R.M.I.: III
R.C.I.: I
O.B: 10%
O.J. 2 mm
PIEZA DESCRIPCIN CLNICA DESCRIPCIN RADIOGRFICA
5.4
Lesin cariosa que abarca las
superficies interproximales mesial y
distal
Imagen radiolcida compatible con lesin
cariosa a nivel de superficie libre que
abarca esmalte y dentina
5.3
Lesin cariosa qwue abarca
superficies interproximales que
abarca la superficie mesial

Imagen radiolcida compatible con lesin
cariosa a nivel de superficie libre que
abarca esmalte y dentina
RADIOGRAFA PERIAPICAL : CUADRANTE V
EXMENES RADIOGRFICOS INTRABUCALES
PIEZA DESCRIPCIN CLNICA DESCRIPCIN RADIOGRFICA
6.3
Lesin cariosa que abarca la superficie
interproximal distal
Imagen radiolcida compatible con lesin cariosa
a nivel de superficie libre que abarca esmalte y
dentina
6.4
Lesin cariosa que abarca las superficies
interproximales mesial y distal
Imagen radiolcida compatible con lesin cariosa
a nivel de superficie libre que abarca esmalte y
dentina
6.5
Lesin cariosa que abarca la superficie
ocluso palato distal
Imagen radiolcida compatible con lesin cariosa
a nivel de superficie libre que abarca esmalte y
dentina

RADIOGRAFA PERIAPICAL : CUADRANTE VI
PIEZA DESCRIPCIN CLNICA DESCRIPCIN RADIOGRFICA
7.3
Remantente radicular Imagen radiopaca compatible con
remanente radicular
RADIOGRAFA PERIAPICAL : CUADRANTE VII
DIAGNSTICO


Del estado general
Aparentemente en buen estado general, aparentementen buen estado
de nutricin, lcido orientado en tiempo y espacio y persona






De las condiciones estomatolgicas:
Tejidos Blandos: Gingivitis localizada asociado a placa bacteriana

Tejidos Duros: Fosas y Fisuras Profundas 1.6(o), 2.6(o) 3.6(o), 3.4(o),4.6(o),
Lesin activa de caries en esmalte: 8.4(o).Lesin de caries en dentina: 5.4,
5.3, 6.3, 6.4 6.5

Oclusin: RMD: III RMI: III RCD:I RCI:I

Riesgo estomatolgico: Alto

Objetivo del tratamiento
Eliminar lesiones cariosas,s, mantener la higiene bucal, prevenir lesiones a
futuro.
PLAN DE TRATAMIENTO
-FASE SISTMICA: Paciente no requiere
-FASE ESTOMATOLGICA:
FASE DE HIGIENE:
- TCNICA DE CEPILLADO: Tcnica Bass modificada
- PROFILAXIS: Si requiere con escobilla de Robson y caucho para pulir.
ELIMINACIN DE FOCOS INFECCIOSOS:
-ADECUACIN DEL MEDIO BUCAL EN PIEZAS: No requiere
-EXODONCIA EN PIEZAS: 7.4
FASE PREVENTIVA:
-APLICACIN DE SELLANTES EN PIEZAS: PREVENTIVO: 1.6, 2.6 , 3.6, 3.4
INVASIVO: 4.6
-APLICACIN DE FLOR: Si requiere flor Fosfato acidulado 1,23%
-MANTENEDOR DE ESPACIO: No requiere
FASE CORRECTIVA:
-RESTAURACIN CON AMALGAMA EN PIEZAS: No requiere.
-RESTAURACIN CON RESINA FOTOPOLIMERIZABLE EN PIEZAS: No requiere
-RESTAURACIN CON IONMERO FOTOPOLIMERIZABLE EN
PIEZAS: 5.4(o), 5.3(o), 6.4(o) 6.5(o).
-RECUBRIMIENTO PULPAR EN PIEZAS: No requiere
-PULPOTOMA EN PIEZAS: No requiere
-PULPECTOMA EN PIEZAS: No requiere
-CORONAS DE ACERO EN PIEZAS: No requiere
FASE DE MANTENIMIENTO:
Control cada 2 meses con flor de sodio neutro al 2%

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
Crear hbitos de
higiene y control
de dieta
Disminuir riesgo de
caries
Eliminar focos
infecciosos
Restaurar lesiones
cariosas y prevenir
aparicin de
nuevas lesiones
PROGRAMACIN DE CITAS
historia clnica, fotografas,radiografas
1era cita:
Modelos de estudio
2da cita:
Fisioterapia,profilaxis y fluorizacin
3era cita:
Sellante preventivo:1.6(o),ionomero de vidrio pza 5.4(o),5.3(
4ta cita:

ionmero fotopolimerizable: 6.3.( ),6.4(o),6.5(o),sellante
preventivo Pza 2.6(o)
5ta cita:
Sellante preventivo 3.6(o),3.4(o),sellante invasivo 4.6(o)
6ta cita:
7ma cita: Exodoncia pza 7.4