Terapia de

reemplazo hormonal

principios
Debe tener una indicacin clara:
Sintomatologa climatrica: SVM y labilidad emocional.
Atrofia Urogenital
Prevencin y tratamiento de osteoporosis

Deber ser INDIVIDUALIZADA

Evaluacin riesgo-beneficio

Dosis mnima efectiva
EVALUACION PREVIA


1. Historia mdica y familiar
2. Examen fsico general
3. Examen ginecolgico
4. Exmenes auxiliares.
. Mamografa
. Ecografa ginecolgica (perfil
endometrial)
. Densitometra sea.
. Biopsia endometrial (si hay
indicacin)
. Perfil de colesterol y lpidos
. Dosaje de glucosa
. Dosaje de FSH - Estradiol
. Histeroscopa (si hay indicacin)


Las mujeres en TRH deben tener
una evaluacin anual como
mnimo.

No hay indicacin para
incrementar el nmero de
mamografas o frotis cervical.
contraindicaciones
1. Antecedente de Ca. de mama o endometrio.
2. Tromboembolismo venoso
3. Hepatopata grave o tumores hepticos: Debido al riesgo de
colelitiasis

4. Enfermedad vascular neurooftalmica
5. LES
6. Melanoma
7. Otoesclerosis durante embarazo

A LA HORA DE INDICAR DEBE EVALUARSE:

TIPO DE TRATAMIENTO HORMONAL
SINTOMAS
EDAD DE LA PACIENTE
EDAD DE INICIO DE SINTOMAS
VIA DE ADMINISTRACION
COMORBILIDADES
ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES
PREFERENCIAS DEL PACIENTE
Estrgeno
Progesterona
Terapia combinada
SERMs
Andrgenos
Estrgenos
Los riesgos y beneficios de la TRH difieren cuando se compara a las mujeres
en la transicin de la menopausia versus aquellas mayores.
BENEFICIOS RIESGOS
Alivio de sntomas vasomotores Eventos tromboeblicos
Reversin de atrofia urogenital Cancer de endometrio
Prevencin y tratamiento de osteoporosis con
disminucin del riesgo de fracturas

Aumento del riesgo cardiovascular (>60 aos)
Otros:
Reduccin de cncer colorectal (CEE+MPA por >4 aos)
Efectos beneficiosos en la funcin vascular, tejido
conectivo, piel, articulaciones y discos intervertebrales.
Mejora niveles de colesterol, metabolismo de glucosa y
presin arterial.
Reduccin del riesgo de diabetes , a travs del
mejoramiento de la accin de la insulina.
Reduccin del riesgo de Alzheimer

Cancer de mama (controversial)



Sturdee DW, Pines A, Archer DF, Baber RJ, Barlow D, Birkhauser MH, et al. Updated IMS
recommendations on postmenopausal hormone therapy and preventive strategies for midlife
health. Climacteric. 2011 Jun;14(3):30220.
Sntomas vasomotores
Moderados a severos. Eficacia 80-90%
Combinacin de estrgenos y progestina en mujeres con tero.
P4 transdrmica es insuficiente para contrarrestar estimulacin
estrognica.
Progesterona sola aumenta el riesgo de cncer de mama y endometrio.
SERMs
Regmenes a dosis bajas son eficaces. Tienen menor tasa de efectos
adversos, pero pueden tardar ms en hacer efecto.
No hay acuerdo en cuando o cmo discontinuar el tratamiento. Mantener
mientras la paciente se encuentre sintomtica, analizando riesgo-beneficio.

Atrofia vaginal
Estrgenos revierten la atrofia, promueven el crecimiento celular y la
maduracin, mejoran la perfusin y el pH y mejoran el espesor y la
elasticidad del tejido.
Va oral y transdrmica han demostrado ser eficaces.
No se descarta estimulacin endometrial a dosis bajas.
Va vaginal indicada en ausencia de SVM.
osteoporosis
Prevencin y tratamiento en mujeres postmenopausicas y menores
de 60 aos con riesgo aumentado de fracturas.
Disminuye incidencia de fracturas por osteoporosis.
No se recomienda para prevencin en >60a. Evaluar riesgo-beneficio.
Efecto protector presente a dosis estndar via oral y a dosis menores
via transdrmica.
Tibolona reduce el riesgo de fracturas vertebrales y no vertebrales.
SERMs: tamoxifene y bazedoxifene reducen riesgo de fracturas
vertebrales.
riesgo cardiovascular
Principal causa de morbimortalidad en mujeres postmenopausicas.

Efecto cardioprotector si se inicia alrededor del inicio de la
menopausia (window of opportunity).

En >60 aos evaluar riesgo-beneficio. Posible aumento del riesgo cv,
principalmente en los dos primeros aos. NO recomendado como
prevencin primaria de enfermedad coronaria, ni como tratamiento.
cancer de mama
Controversial
Progestgeno se asocia de manera ms significativa al riesgo de
desarrollar Ca de mama, por lo que debe minimizarse su dosis.
Datos insuficientes acerca de diferentes presentaciones, dosis o vas
de administracin de TRH.
Posible riesgo asociado es menos de 0.1% por ao (menor que el
riesgo aumentado vinculado a la obesidad y consumo de alcohol.)
El aumento de riesgo se hace significativo a partir del 5to ao en la
mayora de estudios.

cancer de endometrio
Administracin de estrgeno sin oposicin induce a una estimulacin
endometrial dosis dependiente.

Regmenes combinados se ascoian a menor incidencia de hiperplasia
y cncer endometrial que en la poblacin normal.

Dosis mnima efectiva por el menor tiempo posible.
tromboembolismo venoso
Riesgo aumenta con la edad.

Mayor con obesidad y trombofilia.

Rutas no orales de estrgenos (transdrmica) o tibolona tiene poco o
ningn riesgo en TEV/ACV. De eleccin en personas con FR.
Agregar en toda paciente con tero e indicacin de TRH para prevenir
hiperplasia endometrial y cncer.
Estrgenos en dosis bajas va vaginal, administrados para el alivio de
atrofia urogenital, se absorben sistmicamente, pero no a niveles que
estimulen el endometrio, por lo que no es necesario el progestgeno.
Es el componente que se relaciona ms significativamente en el
aumento del riesgo de cncer mamario.
Usar dosis mnima efectiva
SERMs
Progestgeno
La terapia de reemplazo con andrgenos debe
reservarse para aquellas mujeres con sntomas y signos
clnicos de insuficiencia andrognica.
Esta terapia de reemplazo andrognico ofrece beneficio
significativo en mujeres con ooforectoma bilateral o
fallo adrenal, particularmente en su funcin sexual y la
calidad de vida.
Andrgenos
Efecto agonista en hueso y cerebro, antagonista en endometrio y
mama.
Antagonismo en hipotlamo se asocia a mayor incidencia de SVM.
Estudios de terapia combinada con estrgenos. Controversia acerca
de riesgo aditivo probable para TEV y proliferacin endometrial y
reversin de efecto antagonista en mama.
Riesgo potencial y beneficios varia segn tiempo de inicio de
menopausia, via de administracin y tipo de estrgeno administrado
y tipo de SERM usado.
Moduladores selectivos del receptor de
estrgenos (SERMs)
Tamoxifeno: prevencin y terapia adyuvante de Ca de mama. Mayor
incidencia de TEV, TEP, ACV y Ca de endometrio. Terapia con E2 no
disminuye significativamente SVM y disminuye efecto protector.

Raloxifeno: Aprobado para prevencin y tratamiento de osteoporosis
y fracturas vertebrales y para prevencin de Ca de mama en paciente
de alto riesgo. No se recomienda asociacin con E2.

Bazedoxifeno: + CEE aprobado para el alivio de SVM y prevencin de
osteoporosis en mujeres con tero.


Pinkerton JV, Stovall DW, Kightlinger RS. Advances in the
treatment of menopausal symptoms. Womens Health.
2009 Jul 1;5(4):36184.
2014 PRACTICE BULLETIN ACOG
NIVEL A:
TRH sistmica (estrgeno solo o combinado) es el tratamiento ms efectivo para los SVM.
Rgimenes de estrgeno a dosis bajas y ultra bajas tienen menor tasa de efectos adversos.
El tratamiento debe ser individualizado y debe usarse la dosis minima efectiva por la menor
duracin possible.
La enfermedad tromboemblica y el cancer de mama son riesgos de la TRH sistmica.
IRSS, IRSSN, clonidine y gabapentina alivian SVM y son alternativas a la TRH.
Paroxetina y ospemifeno estn aprobados como terapia no hormonal de SVM y VA,
respectivamente.
La terapia con estrgeno local esta indicada en el tratamiento de la atrofia vaginal aislada.

NIVEL B
No se recomienda el uso de progestina sola, tetstosterona, hormonas bioidenticas,
fitoestrgenos, sumplementos herbals y modificaciones en el estilo de vida.
NIVEL C:
Individualizar decisin de continuar TRH.

ACOG Practice Bulletin No. 141: management of menopausal
symptoms. Obstet Gynecol. 2014 Jan;123(1):20216.
conclusiones
TRH es til para aliviar los sntomas de la menopausia y para prevenir la
osteoporosis
Controversia acerca de riesgo a largo plazo de caner de mama, eventos
coronarios, demencia, acv o TV.
Dosis bajas sistmicas o vaginales parece ser igual de efectivas que dosis
standard, no hay datos de seguridad a largo plazo.
SERMs para prevencin de ca de mama y osteoporosis. No aliviar SVM o
atrofia vaginal. Controversia acerca de uso junto a estrgenos a largo plazo
sistmicos.
Estrgeno vaginal o tpico para la atrofia vaginal.
Terapias alternativas no hormonales requieren estudios prospectivos.