Sunteți pe pagina 1din 24

Definitie

• Nefropatia diabetica se defineste prin proteinurie persistentå


la un bolnav diabetic cu retinopatie, HTA si reducere
progresiva a functiei renale în absenta ITU, nefropatiilor non-
diabetice sau insuficientei cardiace.

• Nefropatia diabeticå (ND) este o complicatie microvascularå


relativ frecventå a diabetului zaharat - DZ - (tip 1 sau 2).
Afectarea rinichiului în cadrul DZ
Nefropatia diabeticå
• Nefropatia diabeticå se caracterizeazå histopatologic prin glomerulosclerozå cu
îngrosare difuzå a membranei bazale si clinic prin HTA ai proteinurie urmata de
declinul lent, ireversibil al functiei renale – reflectatå prin scåderea filtratului
glomerular (FG), rezultând retentie azotata cronica (insuficientå renalå cronicå).

• Afectarea rinchiului în cursul evolutiei diabetului zaharat (DZ):


– specificå glomerulosclerozå
– nespecificå - aparitia mai frecventå a unor alte forme de nefropatie

Nefropatii ce apar cu frecventå sporitå la bolnavii diabetici


– vezica neurologicå
– infectiile urinare – pielonefritå acutå/cronicå
– necroza papilarå
– nefroangioscleroza
Epidemiologie
• Ponderea bolnavilor cu DZ în totalul bolnavilor dializa¡i ~ 35% (SUA, EU)
– Risc relativ deces – IRC DZ(+) / IRC DZ (-) = 100
– Riscul relativ de deces – DZ nefropatie(+) / DZ nefropatie (-) = 2

• Incidenta ND diferå în functie de tipul DZ


DZ I – 30- 40% la 20 de ani; apare rareori dupå mai mult de 20 de ani de evolutie
a DZ
DZ II – existå diferente populationale – max 40 % - indienii Pima / min 1% – 3%
în populatii europene
Prevalenta creste pentru a ajunge la ~ 15%-45% la 20 ani de la debutul bolii
– Bolnavii cu diabet zaharat (DZ) tip II reprezintå peste 60-75% din
populatia bolnavilor cu nefropatie diabeticå (ND)
Patogenezå

• Factori care nu tin de structurile renale ci de mediul


diabetic – rinichi de la om sånåtos transplantat la diabetic –
dezvoltå nefropatie în aceeasi proportie de 1/3
– rinichi diabetic, cu nefropatie transplantat la non-
diabetic => nefropatia (histologic) dispare
Prototip al afectårii renale prin mecanismul hiperfiltrårii
nefronale
Patogenezå

• Factori genetici:
– Genotipul DD al genei ECA
– Genele HLA A2 risc de doua ori mai mare de a dezvolta ND
– Genele HLA DR3 si DR4 se asociaza cu risc scazut de ND
• Factori hormonali:
– Activitatea crescuta intrarenala a SRA
• Hiperglicemia stimuleaza productia de AgII de catre celula mezangiala
• Ag II efect vasoconstrictor si efecte proinflamatorii si mitogene
– modificåri ale sistemului prostaglandinelor
– nivele crescute ale factorului natriuretic
– incapacitatea inactivårii NO
Patogenezå

• Factori hemodinamici:
– HTA sistemica
– Hiperfiltrarea si hiperperfuzia glomerulara:
• Stres hemodinamic cresterea sintezei de matrice extracelulara si
de factori de crestere de catre celulele endoteliale si mezangiale
• Denudarea endoteliului
• Lezarea epiteliului podocitar
• Proteinurie leziune tubulara, inflamatie si fibroza tubulo-interstitiala
Patogenezå

• Hiperglicemia
– Produsii de glicozilare neenzimatica si enzimatica
• sunt responsabili de leziuni la nivelul organelor tintå
 activeaza celula mezangiala cu cresterea sintezei si depunerii de
matrice mezangiala, stimularea proliferarii celulare, cresterea sintezei
de citokine (ex TGF-beta), scaderea gegradarii matricei ca urmare a
inhibarii sintezei colagenazelor si a metaloproteinazelor.
Anatomie patologica
Leziuni vasculare - arterioscleroza hialina subintimala
- arterioscleroza benigna
Leziuni tubulo-interstitiale - picaturi mici de hialin in tubii proximali
- depozite de glicogen in pars recta a
tubului proximal (leziunea Armani-Ebstein)
- atrofie tubulara
- fibroza interstitiala
Leziuni glomerulare - glomeruloscleroza difuza
- largirea difuza a mezangiului
- ingrosarea membranei bazale glomerulare
- glomeruloscleroza nodulara: acumularea nodulara in
mezangiu a unui material eozinofil, acelular, PAS pozitiv

Imunohistologic: depozite granulare in mezangiu de IgG, IgA, IgM, C1q, C4, C3,
fibrinogen

Microscopie electronica: ingrosarea membranei bazale glomerulare afectand mai ales


lamina densa si lamina rara interna si depozite subendoteliale
Nefropatia Diabetica - Histologie

(PAS, X 400)
largirea difuza a mesangiului cu hipercelularitate mesangiala
Nefropatia Diabetica - Histologie

(PAS, X 120)
Hipercelularitate mezangiala difuza cu minime leziune nodulare
Nefropatia Diabetica - Histologie

(PAS, X 400)
hipercelularitate mezangiala minima cu
leziuni nodulare importante
Nefropatia Diabetica - Histologie

(Coloratie argentica, X 400)


leziuni nodulare mesangiale importante cu ingrosare difuza a
membranei bazale glomerulare
Nefropatia Diabetica - Histologie

(Coloratie argentica, X 400)


expansiunea matricei mesangiale, ingrosarea membranei bazale,
arterioscleroza hialana subintimala atat la nivelul arterei aferente cat si eferente
Nefropatia Diabetica - Histologie

(ME, X 3000)
expansiunea matricei mesangiale, ingrosare laminei densa a
membranei bazale glomerulare
Diagnosticul bolii
• Trebuie întrunite criteriile de diagnostic din definitia bolii:
– diagnosticul DZ
– durata DZ
– asocierea cu alte forme de microangiopatie (retinopatie,
neuropatie)
– HTA
– proteinurie
– alterarea functiei renale

• Trebuie diagnosticatå din stadiul precoce de microalbuminurie


persistentå - ce are evolutie de 80% - 100% la ND
Clinic - Mogensen 5 stadii (I)

Stadiul I Hiperfiltrare, Hipertrofie (0-2 ani):

• hiperfiltrare (filtrarea glomerulara cu 20-50% )


• hipertrofie renala (vizibila radiologic si ecografic)
• microalbuminurie (>20, dar <200 μg/min)
• prin insulinoterapie corecta, hiperfiltrarea si hipertrofia se corecteaza la majoritatea
pacientilor, iar microalbuminuria scade < 20 μg/min

Stadiul II Silentios (2-10 ani):

• microalbuminurie absenta (<20 μg/min)


• normalizarea filtrarii glomerulare crescute anterior la majoritatea pacientilor
• dezvoltarea leziunilor renale: ingrosarea MBG si expansiunea mesangiului
• pacientii care dezvolta ND prezinta un control metabolic nesatisfacator, iar HTA apare
precoce
Clinic - Mogensen 5 stadii (II)

Stadiul III Nefropatie incipienta (10-15 ani):


• microalbuminuria (20-200 μg/min) se coreleaza cu o rata a excretiei de 30-300 mg/24
ore
• HTA este mai frecventa
• Expansiunea mesangului este marcata
• acest stadiu poate dura cativa ani; proteinuria poate fi scazuta, iar declinul functiei
renale poate fi incetinit printr-un control glicemic sustinut si prin tratamentul energic al
HTA

Stadiul IV Nefropatie constituita (15-20 ani):


• proteinurie constanta (> 0,5 g/24 ore)
• HTA
• scaderea filtrarii glomerulare
• Alte complicatii microvasculare: retinopatie, neuropatie

Stadiul V: Insuficienta renala


• apar: semnele insuficientei renale asociate cu semnele DZ si ale altor complicatii ale sale
• progresiunea spre stadiul V dureaza in medie 5-7 ani
Detectarea bolii - 2
Circumstante clinice care fac improbabilå nefropatia diabeticå:
– interval de timp scurs de la debut < 5ani sau peste 30 ani
– absenta retinopatiei diabetice si a altor complicatii microvasculare
– dimensiuni ale rinichilor discordante cu stadiul nefropatiei

Indicatii pentru lårgirea spectrului de investigatii:


– suspiciune de nefropatie (glomerularå) dezvoltatå independent de
DZ
– suspiciune de nefropatie secundarå - VHB, LES, amiloidozå,
mielom multiplu
Detectarea bolii - 2

Indicatii de PBR:

– DZ tip I cu evolutie < 10 ani


– hematurie: cu eritrocite dismorfice si cilindrii eritrocitari
– Cresterea rapida a nivelului proteinuriei ( in cateva saptamani)
– Proteinurie masiva > 5 g/ 24h
– Insuficienta renala, fara proteinurie
– Insuficienta renala rapid progresiva
– Semne clinice si biologice care sugereaza un alt tip de afectare
renala sau o maladie sistemica
Factori de agravare

• Dezechilibrul metabolic
• HTA
• Proteinuria
• Fumatul
• Aportul de sare
• Dislipidemia
• Consumul de subst. nefrotoxice
Tratamentul nefropatiei diabetice - 1
Non farmacologic
• Adaptarea ratiei glucidice
• Scåderea ratiei proteice si a aportului de sodiu
• Evitarea substantelor nefrotoxice: aminoglicozide, substan¡e de contrast cu iod
(hiperosmotice), analgezice nesteroidiene
• Scadere ponderala
• Oprirea fumatului, scade rata de progresie a ND cu 30%

Farmacologic

1. Controlul glicemiei
– Studii publicate numai pentru DZ tip 1.
– Controlul strict al glicemiei cu obtinerea unei concentratii a hemoglobinei
glicate HB A1C sub 7% duce la scåderea riscului apari¡iei ND cu 35 - 50%

2. Scåderea TA sistemice:
sistemice
Tratamentul nefropatiei diabetice - 2

3. Scåderea presiunii sanguine intraglomerulare prin scåderea tonusului


muscular la nivelul arteriolei eferente
• S-a dovedit cå scåderea presiunii intraglomerulare are un efect protectiv în
nefropatia diabeticå independent si cumulativ cu controlul presiunii arteriale
sistemice
• Råspunsul la tratament se monitorizeazå prin excretia urinarå de albuminå,
eventual prin excretia urinarå fractionatå de albuminå
a. Administrarea de IEAC
– scade riscul de deterioare a functiei renale (dublarea creatininemiei) cu 48%
– scade riscul de deces sau uremie cu 50%
– efectul este independent de valorile TA sistemice
b. Administrarea de blocanti ai AT II - teoretic benefica, eficacitate în
studiu; eventual asociere cu (a) sau (b).
Tratamentul nefropatiei diabetice - 3

d. Medicatie adjuvantå
– hipolipemiante, hipocolesterolemiante
– antiagregante plachetare
– tratamentul prompt al celorlalte complicatii ale diabetului si în
special a celor infectioase
bolnavi cu competentå imunologicå limitatå !

Administrarea de substante de contrast osmotic active!


dacå administrarea de substante de contrast osmotic active este strict
necesarå (ex. coronarografie) examenul se va face în condi¡ii de
hidratare completå
Prognostic
• Decesul
Decesu se produce prin complicatii cardiovasculare, prin veriga
aterogenezei
• Riscul de boalå coronarianå este mult mai mare la bolnavii cu DZ si
ND fatå de bolnavii DZ+, ND-
• Bolnavii DZ+, ND+ au risc crescut de complicatii cerebrale si
vasculare,
vasculare inclusiv în perioada de supleere renalå prin dializå sau
transplant
• Bolnavii DZ+, ND+ tratati prin dializå au un risc crescut de malnutritie
si infectie fatå de ceilalti bolnavi dializati. Evenimentele coronariene,
infectiile si malnutritia fac ca populatia de bolnavi diabetici dializati så
reprezinte categoria cu cea mai mare mortalitate la 1 an între bolnavii
dializati
• Bolnavii DZ+, ND+ transplantati au o supravietuire mai bunå pe
perioade comparabile de timp fatå de cei dializati, în special dacå
primesc organul de la un donator viu înrudit genetic, nondiabetic