Fraturas e luxaes do p

Generalidades:
Funes do p:
Sustentao do corpo
Locomoo

Desenvolvimento embrionrio:
Proximodistal: Tarso metatarsos

Falanges
Diviso anatmica do p:
Pores:
Parte posterior: talo e calcneo
Parte mdia: navicular, cubide e
cuneiformes
Parte anterior: metatarsos e falanges
Anatomia:
Possui 26 ossos
7 ossos tarsianos
5 metatarsianos
14 falanges
Articulao mediotarsiana (Chopart)
57 superfcies articulares


Biomecnica:
Deambulao eficiente: Funcionamento
adequado das estruturas

Debilidade muscular
Limitao aticular
Alinhamento sseo ruim
Destruio de tec. moles

Desequilbrio e tenso
sobre estruturas
remanescentes
Deteriorao
Biomecnica:
Caractersticas essenciais:
O esqueleto do p atua como alavanca para o incio do movimento
O tornozelo permite: dorsiflexo (20) e flexo plantar (50)
Choque adequado do calcanhar no solo
20
30-50
Biomecnica:
Caractersticas essenciais:
O talo no rotaciona
Art. Subtalar tem movimento de 40
Art. Subtalar permite acomodao do talo

Biomecnica:
Coxim do calcneo absorve o impacto
Art mediotarsiana permite poucos movimentos
Linha de progresso do centro de presso no movimento
Choque
do
calcanhar
Desencostar
dos
dedos
Baropodometria:
Avaliao das leses de p
Histria
Exame fsico
Exame radiogrfico
Histria:
Informaes gerais
Idade
Profisso
Histria mdica pregressa
DM, doena vascular
Mecanismo de leso
Mecanismos
de leso
Exame fsico
Inspeo/comparar
Equimoses; deformidades; tumefao, cianose
Palpao
Creptaes, local dor
Exame radiogrfico:
Deve incluir pelo menos:
ntero-posterior,
Lateral
Oblqua
Cuidado com
ossos
acessrios!!!
Incidncia oblqua
Projeo oblqua lateral:


Incidncia oblqua
Projeo axial oblqua media:

Incidncia oblqua
Projeo axial oblqua lateral:


Exames de imagem:
Tomografia computadorizada
Ressonncia magntica
Tcnicas de scan sseo
Radiografias sob estresse
Fraturas do calcneo:
EPIDEMIOLOGIA:
Osso do tarso mais fraturado
Grande impacto socio-econmico
Fratura intra-articular 60% das fraturas do tarso
Fratura intra-articular: 2% do total de fraturas
A maioria resulta de queda de altura
Anatomia do Calcneo:
Maior osso do tarso
Poro superior: 3 superfcies articulares
Poro plantar: processos medial e lateral

Anatomia calcneo:
ngulo de Bohler
Anatomia
Funo do calcneo:
suporte para o peso do corpo
Trampolim para locomoo
Cortical fina
Padro trabecular reflete as tenses
Classificao
Classificao de Essex-Lopresti
Fraturas intra-articulares (Prognstico mais
sombrio): 70-75%
Fraturas em lngua
Fraturas por depresso articular
Fraturas sem deslocamento
Cominutivas


Classificao:
Classificao de Essex-Lopresti
Fraturas extra-articulares (melhor
prognstico): 25-30%
Do processo anterior
Tuberosidade (bico, ou avulso)
Processo medial
Sustentculo do talo
Corpo

Mecanismo de leso:
Fora de toro
Foras musculares avulsivas
Traumas diretos
Quedas de locais elevados (80%)

Achados radiogrficos:
Projeo dorsoplantar (AP)


Lateral

Calcaneal axial
Art. Calcaneocubide, suluxaes talonavicular, desvio lateral calcneo
ngulo da tuberosidade e faceta posterior
Tuberosidade; corpo; Art. Sustentculotalar; faceta posterior
Achados radiogrficos:
Incidncias oblquas podem ser importantes:
Define melhor a Art. Subtalar

Radiografar coluna lombar e calcneo contra-lateral

Tomografia computadorizada:
Dimenses da fratura
Deslocamento
Nmero e local dos Fragmentos

Fraturas extra-articulares
Do processo anterior:
Fraturas por avulso: p em aduo e flexo plantar
Presso no ligamento bifurcado



Fraturas por compresso:

Inverso do p
Msc. Extensor curto
Mecanismo: abduo forada da
parte ant do p
Compresso da art calcaneocubide
Fratura do processo anterior:
Sinais e sintomas:
Dor no tornozelo por inverso
Dor h 2cm ant. e 1cm inf. ao lig. Talofibular
ant.
Radiografia:
Radiografia da parte posterior do p
Oblqua lateral
Fratura do processo anterior
Tratamento:
Imobilizao com gesso---4semanas
Grandes fragmentos desviados
Reduo e fixados
Congruncia
calcaneocubide
Fratura da tuberosidade
Rara
Idosos
Grau de deslocamento ---- fator crtico
Fratura da tuberosidade
Mecanismo:
Maioria por avulso
Trao do tendo calcneo
Queda de pequena altura

Fratura da tuberosidade
Sinais e sintomas:
Dor
Tumefao
Equimose
Claudicao
Fratura calcneo
Fratura da tuberosidade
Radiografia:
Lateral comum
Tratamento:
depende do deslocamento

Pequenos desvios
Gesso com p em
posio de 5-10
6 semanas
Grandes desvios
Reduo aberta/fechada
e fixao interna
Fratura da tuberosidade
Fratura processo calcaneal medial
Origem do abdutor do hlux, poro do flexor curto dos
dedos e fscia plantar
Mecanismo:
Queda sobre o calcanhar, tornozelo em valgo
Fratura processo calcaneal medial
Achados clnicos e radiolgicos:
Dor, equimose, edema, claudicao
Raio-X axial
Raro grandes desvios
Fratura processo calcaneal medial
Fratura com
deslocamento
mnimo do
processo
medial
do calcneo
Fratura processo calcaneal medial
Tratamento:
Repouso 4 semanas Gesso ou bandagem
Reduo fechada gesso
Fratura do sustentculo do Tlus
Fratura do sustentculo do Tlus
Mecanismo:
2 foras



Rara isolada

Aterrissagem sobre o calcanhar
Inverso grave do p
Fratura do sustentculo do Tlus
Clnica:
Dor abaixo malolo medial
Dor hiperextenso passiva hlux


Raio-X: Axial e oblquas
Tenso sobre flexor longo do hlux
Fratura do sustentculo do Tlus
Tratamento:
Gesso: 6 semana
Reduo fechada
Fratura sustentculo do tlus
Corte transversal Corte coronal
Fratura sustentculo do tlus
Corte coronal
Corte coronal oblquo
Fratura do corpo
19,5%
Mecanismo:
Queda de grandes alturas
Aterrissagem sobre o calcanhar
Fratura do corpo
Diminuio do ngulo da tuberosidade
Elevao da tuberosidade (Incidncia lateral)
Realizar TC: descartar acometimento articular
Fraturas do corpo
Tratamento:
Sem envolvimento subtalar
Repouso, curativo de compresso: edema
Exerccios: rigidez articular
Com desvio:
Reduo fechada: compresso manual calcneo
Alargamento
calcneo
Fraturas intra-articulares
60% das leses de tarso
75% das fraturas calcaneais
Mecanismo: Queda de local elevado sobre os calcanhares.
Fraturas intra-articulares
Classificao Essex-Lopresti:
Lngua:
Fragmento com uma parte da faceta articular posterior e a
cortical dorsal do tubrculo, que pode desviar.
Depresso da articulao:
Faceta articular posterior se destaca da tuberosidade posterior
Fraturas intra-articulares
Fraturas intra-articulares
Classificao Sanders (baseada em TC)
Tipo I: sem desvio
Tipo II: 2 partes
Tipo III: 3 partes
Tipo IV: cominutiva
Fraturas intra-articulares
Fraturas intra-articulares
Tratamento:
Repouso total no leito e curativo compressivo
Uso de muletas por 6 semanas sem aplicao
de peso sobre o p.
Sem desvio: imobilizao
Com desvio: RAFI
Luxao do calcneo:
Luxao de art. cubide e talar so raras
Mecanismo: traumas violentos e tores.
Tratamento: Reduo fechada e imobilizao de 6 a 9
semanas
Leses mediotarsianas
Anatomia:
Relativamente rgida
Poro lateral mais estvel que o medial (dinmico e mvel)
Principal articulao: mediotarsiana
Leses mediotarsianas
Leses por estresse
Medial: Entorse da art. Mediotarsiana: inverso p
Longitudinal:
P em flexo plantar e fora sobre cabeas metatarsianas
Disrupo art mediotarsiana e fratura cubide ou navicular

Leses mediotarsianas
Leso por estresse Lateral
esmagamento calcneo anterior ou tuberosidade do navicular
Quebra-nozes: Abduo, esmagamento do cubide entre calcneo e
metatarsos
Leses mediotarsianas
Leses mediotarsianas
Leso por estresse Plantar:
Fora plantar aplicada a parte anterior do p
Fratura do lbio dorsal do navicular ou talo ou parte anterior do
calcneo

Leses por esmagamento
Leses mediotarsianas:
Tratamento:
Reduo com fixao pinos percutneos
Artrodese nos esmagamentos
Fratura navicular
Causa: Forte insero ligamentar e posio
Mecanismo: Flexo plantar + uma fora axial
Diagnstico: AP, Lateral e Obliqua

Fratura navicular
Tipos:
Avulso cortical (47%)
Tuberosidade (24%)
Corpo (29%)
Fratura navicular
Avulso cortical
Everso p
Insero cpsula talonavicular e lig deltide



Tratamento:
Gesso, 4 a 6 semanas
Se maior que 20-25% ---- Fios de K ou parafuso

Tenso
Avulso lbio dorsal navicular
Fratura navicular
Fratura navicular
Fratura da tuberosidade:
Everso do p com tenso sobre Lig deltide e msc.
tibial posterior.
Tto: gesso 4 a 6 semanas/retirar fragmento se dor


Fratura navicular
CUIDADO!!!
Navicular acessrio
Fratura navicular
Fratura do corpo:
Tipo 1: fratura divide em segmento dorsal e plantar
Tipo 2: fratura divide em segmento medial e lateral
Tipo 3: cominuio e deslocamento dos fragmentos
Fraturas do navicular
Fraturas do corpo:
Tratamento:
Sem deslocamento: conservador
Com deslocamento: Reduo aberta e fixao
interna
Leses cubide
Mecanismo: sub-luxao lateral da art mediotarsiana (quebra-
nozes)
Tratamento:
Se mnima impactao: conservador com gesso
Se cominuio ou deslocamento: reduo aberta ou fechada ou
artrodese calcaneocubide.
Leso cubide
Migrao plantar cubide
Reduo e fixao
Art. Tarsometatarsianas
Anatomia:
1

e 5

metatarsos possuem > mobilidade
Base 2
o
metatarso insere entre cuneiformes mdio e lateral
3 metatarsos mdios tem a base trapezoidal



Anatomia:
Alinhamento das bases do metatarsos e ossos do tarso
Borda medial 2 metatarso com a borda medial do cuneiforme
intermdio
Borda medial do 4 metatarso alinhada com borda medial do cubide
Art Tarsometatarsiana
Art. Lisfranc
Mecanismos:
Toro (abduo passiva da parte anterior do p)
Articulao Lisfranc
Mecanismo:
Carga axial sobre o p
fixo
Dedos hiperestendidos
Cpsula dorsal da art
no possui resistncia
muscular suficiente
Compresso calcanhar
Extrema posio equina
Luxao dorsal
Articulao Lisfranc
Classificao:
Homolaterais Isoladas
Divergentes
Articulao Lisfranc
Clnica da Fratura-luxao:
Poro anterior do p
Alargada
Encurtada
Tumefeita
Pulso diminudo

Articulao Lisfranc
Radiografia: AP, oblqua, lateral
Fratura base 2

metatarso
descontinuidade da poro medial com
cuneiforme mdio
Articulao Lisfranc
Fratura-luxao
tarsometatrsica com
desvio medial (leso
de Lisfranc)
Radiografia
em AP. Fratura-luxao
de Lisfranc associada
luxao da articulao
metatarsofalangiana
do hlux metatarso
flutuante.
Articulao Lisfranc
Tratamento:
Entorse: imobilizao 6 semanas
Luxaes e fraturas com desvios: Reduo
fechada/aberta com fixao interna

Fraturas metatarsos:
Mecanismo:
Leso direta
Entorses
Estresse
Avulso
Fraturas metatarsos
Fratura da difise
1

metatarso: sustenta o
peso
Mecanismo: golpes
diretos
Clnica: edema, dor,
equimose
Fraturas metatarsos
Tratamento:
Sem/pouco desvio: Imobilizao c/ gesso por 4 sem.
Fraturas do 2

, 3

e 4

metatarsos desviadas medial, lateral ou no

plano coronal imobilizar poucas sequelas.


Fraturas metatarsos
Desvio plantar inaceitvel
Calosidade, dor na
cabea protuberante
COMPLICAES
Protuberncias em 1

(medial)e 5

(lateral)

metatarsos podem
gerar dor e calosidade
Fraturas metatarsos
Tratamento:
Reduo fechada/aberta com fixao interna
Fratura de 1

e 5

metatarsos
Fraturas com desvio sagital
Grandes desvios
Fraturas metatarsos
Fratura da cabea:
Trauma direto
Associado a fraturas proximais dos metatarsos adjacentes
Geralmente desviadas
TTO: Reduo fechada/aberta com fixao interna
Fraturas metatarsos
Fraturas da base do 5
o
metatarso (Jones)
Presso corporal parte anterior com p invertido
Fratura: avulso (fibular curto) ou transversa
Fraturas metatarsos
Fraturas da base do 5
o
metatarso
Tratamento:
Extra-articular: imobilizao compressiva (sem carga)
Fratura da difise proximal: imobilizao
Intra- articular: RAFI

Fraturas dos dedos
Fraturas do hlux:
Traumas diretos/ pouco desviadas
Tratamento:
imobilizao ao dedo vizinho como tala
Fraturas intra-articulares desviadas: RF + gesso/ cirurgia
Fraturas dos outros dedos
Leses comuns topada
Muito dolorosas
Tratamento:
Imobiliao usando o artelho medial como tala