Anestesia para La Cirugía Ortopédica

ANESTESIA PARA
CIRUGA ORTOPDICA
PRESENTA: PATRICIA HERNNDEZ CORTS R1A
ASESOR DE MDULO: DRA. ROSA ELIA REBOLLO MANRIQUE MAA
PACIENTES GERIATRCOS
TRAUMATOLGICOS
Poblacin mayor de 65 aos (EEUU): 37.3 millones 1:8
16 millones con artrosis avanzada
2030 habr 71.5 millones de adultos mayores
Anestesia. Ronald D. Miller 7 edicin . Elsevier. Cap 60. Pag. 2007- 2025
A mayor edad y con mltiples comorbilidades incrementan el nmero de
procedimientos
Edad : Principal factor de riesgo
Complicaciones cardiacas
Osteoporosis posmenopusica
Fractura vertebras
dorsales y lumbares
Fmur
proximal
Hmero
Mueca
COMPLICACIONES CARDIACAS
POSTOPERATORIAS
ACC/AHA: ciruga de riesgo moderado
Mayor riesgo de morbimortalidad miocrdica perioperatoria

Riesgo clnico
Capacidad
funcional
Tipo de ciruga
ACC/AHA
Mltiples
patologas
asociadas
Capacidad
funcional
limitada
Ciruga:
respuesta
inflamatoria
sistmica
Recambio alto
de lquidos y
alta prdida
sangunea
Limitaciones en
analgesia
postoperatoria
TODO PACIENTE DEBE DE SER SOMETIDO A
VALORACIN CARDIOLGICA PREVIA
Dudas sobre el beneficio en
pruebas no invasivas sobre
funcin cardiaca en
preoperatorio
Pacientes con ciruga de
revascularizacin con colocacin de
stent, riesgo de estenosis si se
suspende terapia con antiagregante
y riesgo de hemorragia si continua
Reduccin de respuesta hemodinmica al
estrs
Betabloqueadores
TAM < 80 latidos por minuto
COMPLICACIONES RESPIRATORIAS
Descenso progresivo en tensin arterial de oxgeno
Aumento volumen de cierre
Disminucin 10 % en volumen espiratorio forzado en 1
segundo por cada dcada de vida
Alteracin en la mecnica de la caja torcica (artrosis)
CAMBIOS RESPIRATORIOS
RELACIONADOS CON LA EDAD
Fractura de
cadera
Hipoxia
Embolizacin
pulmonar
COMPLICACIONES NEUROLGICAS
Dficit de
atencin y
estado de
alerta
Disminucin
en
concentracin
Confusin
aguda
Cambios en
estado
cognitivo
Irritabilidad Paranoia Alucinaciones
Mayor estancia hospitalaria
Mala recuperacin funcional
Mayor mortalidad
Agudo
Fluctuante (das)
FACTORES
RIESGO

Edad avanzada Alcohol
Demencia
preoperatoria
Frmacos
psicotrpicos
Enfermedades
asociadas
Hipoxia
Hipotensin
Alteraciones electrolticas
Infeccin
Insomnio
Dolor
anticolinrgicos
FACTORES DESENCADENANTES
SNDROME DE EMBOLIA GRASA
Complicacin del traumatismo seo y ciruga
Instrumentacin canal medular del fmur y/o
pelvis (mdula sea)
Respuesta fisiolgica
Entrada de grasa a la circulacin sistmica
Incidencia < 1%
Instalacin de 12 a 72 hrs/ fulminante
Insuficiencia respiratoria aguda y paro cardiaco
EMBOLIZACIN GRASA
SNDROME DE EMBOLIZACIN GRASA
Respiratorios
Neurolgicos
Hematolgicos
Cutneos
SIGNOS Y SNTOMAS
DIAGNSTICO DE GURD PARA SDEG

NDICE DE SCHONFIELD
Mayor de 5 puntos
DIAGNSTICO
Exantema Petequial
Conjuntiva
Mucosa oral
Conjuntiva
Pliegues cutneos
cuello y
Axila
PATOGNOMNICO
SNTOMAS
RESPIRATORIOS
75 % hipoxemia leve
Infiltrado alveolar bilateral
10 % sndrome de insuficiencia
respiratoria aguda
Mareo
Confusin
Obnubilacin
Coma
MANIFESTACIONES
NEUROLGICAS
Correcion hipotensin med mayor 65 px sano
Colocaion de Foley
Hipotrmsion
Baja perfusin

CONDICIONANTES CIRUGA ORTOPDICA
Interfalangicas
distales
ARTROSIS
Interfalangicas
proximales
ARTRITIS
REUMATOIDE

ESPONDILITIS
ANQUILOSANTE
ACONDROPLASIA
8 %
LIMITACIN
FSICA
22 %
POBLACIN
EEUU
ARTROSIS
INFLAMACION
PRDIDA TEJIDO ARTICULAR
90 % MUJERES > 65 AOS
85 % HOMBRES > 65 AOS
DOLOR
CREPITACION
LIMITACIN
MOVIMIENTO
DEFORMIDAD
MANOS
ESPOLON
INFLAMACIN ARTICULAR INTERFALANGICA DISTAL (NODULOS Heberden)
INTERFALANGICAS PROXIMALES (NDULOS Bouchard)
ARTRITIS REUMATOIDE
ENFERMEDAD CRNICA INFLAMATORIA (ARTRITIS)
SISTMICA
1 % ADULTOS
MUJERES > HOMBRES 3:1
EXACERBACIONES Y REMISIONES CLNICAS
20 30 % INCAPACIDAD PERMANENTE A LOS 3 AOS DE DIAGNSTICO
Inflamacin
tejido sinovial
articular
constante
Erosin del
hueso
Destruccin del
cartlago
Prdida de la
integridad
articular
DIAGNSTICO CLINICO
MATUTINA
DURACIN > 1 HR POSTERIOR A INICIO DE
ACTIVIDAD
AFECTA: MUECAS
ARTICULACIN METACARPOFALNGICA
ANOREXIA, CANSANCIO, PRDIDAD DE FUERZA
SEMANAS O
MESES
DOLOR
RIGIDEZ
ARTICULAR
MLTIPLE
Dx
LABORATORIO
Metotrexate,
sulfazalacina,
leflunomida,
infliximab y
etanercept
Riesgo de infeccin
(sustitucin
articular)
AINE +
glucocorticoide
MANEJO
Efectos adversos GI
Dao renal
EA: osteoporosis
Sx Cushing
Hiperglucemia

CONDICIONES PEDIATRICAS
ARTRITIS JUVENIL
IDIOPTICA
OSTEOGNESIS
IMPERFECTA
PARALISIS
CEREBRAL
ANESTESIA
MANEJO PERIOPERATORIO
TROMBOPROFILAXIS
Elevada morbimortalidad a largo y corto
plazo
TVP y EP
Riesgo muerte 18:1 EP sintomtica /TVP
Artroplasta
total de
cadera
Artroplasta
de rodilla
Ciruga de
cadera y
pelvis
TROMBOPROFILAXIS
Hospitalizacin
prolongada

Hemorragias
(tratamiento)

Extensin de TVP y
posterior embolizacin
CORTO PLAZO
TROMBOPROFILAXIS
Sndrome
postrombtico

Hipertensin
pulmonar

TVP recurrente

LARGO PLAZO
MANEJO
Iniciar en
Preoperatorio
Aumento riesgo
sangrado
quirrgico
Iniciar a las 6 hrs postoperatorias
Profilaxis TVP sin aumentar el sangrado
Retrasar administracin a las 24 hrs disminuye
eficacia
ESQUEMA
Bajo
riesgo
10 das
Alto
riesgo
28 a 32
das
Edad
avanzada
Obesidad
Episodios
previos
Cncer
Reposo
prolongado
F
A
C
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O
R
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D
E

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I
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S
G
O

No se recomienda el uso nico
de aspirina para la profilaxis
Anticoagulacin
contraindicacin para bloqueo
Riesgo de hematoma epidural
ASRA SOCIEDAD AMERICANA DE
ANESTESIA REGIONAL
Intervalo 12 hrs entre ltima dosis
profilctica de HBPM y la
realizacin bloqueo neuroaxial
Px dosis altas (1 mg/kg c/12 hrs)
extender a 24 hrs
Retiro de catter peridural se realiza
de 8 a 12 hrs posterior a ltima
dosis HBPM o 1 a 2 hrs antes de
siguiente dosis
CIRUGA
Ambulatoria
Retraso: dolor, nausea y vmito
Persistencia bloqueo
Retencin urinaria
Sntomas neurolgicos
transitorios
ARTROSCOPIA
FRACTURA
CADERA
FRACTURA
PELVIS
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A
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O
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CIRUGA DE CADERA
Pacientes mayores ( 1 de cada 50 individuos > 60 aos)
Mortalidad 30 %
Condiciones: cardiolgicas, pulmonares, TVP y delirio (50 %)
Demora en la ciruga incrementa la incidencia de complicaciones
Ciruga precoz (< 12 hrs) disminuye dolor , estancia hospitalaria y
complicaciones
Rpida
movilizacin
Rehabilitacin
Cuidados
mdicos
generales
Deshidratacin
Anemia
Acumulacin
sangunea
extravasada
FRACTURA DE PELVIS
Produccin: traumatismo en tronco
Lesiones torcicas 21 %
Traumatismo craneal 16 %
Lesiones en hgado y bazo 8 %

Mortalidad a 3 meses . 14 %
Hemorragia retroperitoneal fatal
Hipotensin y defensa abdominal uso de manejo quirrgico

Recomendacin: estabilizar la fractura en la primera semana tras el traumatismo
Recomendado anestesia general ms catter peridural para analgesia postoperatoria
Lesin nervio
citico
Complicacin
ms comn
En 18%
ARTROPLASTA
CADERA Y
RODILLA
Envejecimiento
FR ms
importante
Qx PIE Y
TOBILLO
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ARTROPLASTIA DE CADERA Y RODILLA
Edad avanzada principal factor de riesgo
Incidencia de efectos adversos: 6.4 %
Problemas
cardiacos
Neumona
Insuficiencia
respiratoria
Infeccin
COMPLICACIONES

ABORDAJE ANTERIOR
EXPOSICION DE CAMPO QUIRRGICO
RESPETANDO LA MUSCULATURA
DIFICULTA EL ACCESO AL FEMUR
LESIN DEL NERVIO FEMORO CUTANEO
LATERAL
ARTROPLASTIA DE CADERA
PERDIDAS SANGUINEAS SIGNIFICATIVAS
CIRUGAS DE REVISIN PIERDEN ENTRE 1 Y 2 LITROS DE SANGRE
MANEJO: HIPOTENSIN CONTROLADA TAM 50 Y 60 mmHg REDUCEN EL SANGRADO
PACIENTES MAYORES DE 72 AOS PUEDEN TOLERAR

VENTAJAS:
REDUCCIN DEL SANGRADO
MEJOR ADESIN DEL CEMENTO AL DISMINUIR LA SANGRE HACIA EL CANAL FEMORAL

Uso de Metil metacrilato para la cementacin de la protesis
Sndrome de implantacin de cemento seo

Hipotensin
Hipoxia
Paro
cardiaco
Embolizacin
restos medula sea
Paso a circulacin
metilmetacrilato
Liberacin de
citosinas
Microtrombos
Vasoconstriccin
pulmonar
ARTROPLASTIA DE RODILLA
Bloqueo
Ciruga dolorossa
Isquemia quirrgica
Cuando se retira puede sangrar durante las
siguientes 24 hrs
Lesin nerviosa (100 mmHg por arriba de paciente
) > 120 minutos
Paralisis del nervio peroneo (0.3 a 10 %)
Dolor relacionado con la presin del manguiro a
los 60 minutos
Nervio tibial
Peroneo comn
Rama posterior del
obturador
Nervio femoral
PACIENTES EXCLUIDOS PARA ARTROPLASTIA TOTAL DE CADERA
BILATERAL DE RODILLA EN UNA SOLA
INTERVENCIN

CIRUGA DE PIE Y TOBILLO

CIRUGIA EXTREMIDAD
SUPERIOR
ANESTESIA DEL PLEXO BRAQUIAL
ABORDAJE
INTERESCALNICO
CIRUGA DE COLUMNA
Edad avanzada
Microdisectoma a correccin deformidades
Abordajes anterior y posterior
Anestesia general
Cervical . Sedestacin
Lumbar.. Supinaci/ pulsioximetria en pie
Anterior toracolumbar . Decubito lateral con control del cuello y extremidades
COMPLICACIONES DE LA POSICIN EN
PRONACIN

Cirugas de escoliosis
Cirugas complejas
Rotacin lateral columna
mayor 10 grados con
rotacin vertebral
Izquierda alteracin
torcica
Derecha .. Idioptico
Disminucin distensibilidad
Cuadro restrictivo
Angulo Coob > 65 grados
Disminucin volmenes pulmonares
PRDIDA SANGUNEA ELEVADA

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Adecuada
posicin
Hipotensin
controlada
Hemostasia
quirrgica
Hemodilucin
normovolmica
Diuresis 0.5 a 1
ml/kg/hr
PREVENCIN

COMPLICACIONES
0.55
%
POTENSIALES
EVOVADOS
SOMATOSENSORIALES
(PESS)
POTENSIALES
EVOCADOS MOTORES
ELECTROMIOGRAFIA
Dficit neurolgico
Dolor
Prdida de la visin
0.1
%
Neuropata
isqumica
nervio ptico
(***)
Oclusin
arteria/ vena
centra retina
Traumatismo
unilateral
Duracin > 6
hrs
Posicin
(pronacin)

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