Sunteți pe pagina 1din 46

LUPUS ERITEMATOS SISTEMIC (LES)

la copil
LES
• Definitie:
boala inflamatorie cronica cu afectare multisistemica
(cutaneo-mucoasa, articulatii, sistem nervos, seroase, rinichi)
• Prototip de boala autoimuna(Ac impotriva Ag proprii
⇒complexe imune + disfunctie a sistemului imun ⇒ afectare
organica)
• Heterogenitate clinica
• Evolueaza cu exacerbari si remisiuni
• Prognostic imprevizibil
• LES la copil mai “acuta” si severa decat la adult

Potential fatala!
EPIDEMIOLOGIE

– 1 - 6 /100 000 copii fc. de grup etnic


• albii cea mai mica prevalenta
• negrii, hispanicii medie
• orientalii cea mai ↑

– peak pubertar precoce, copii peste 10 ani ;15% debut


< 10 ani (rara < 5 ani);

– la sexul F↑ ↑ ⇒ F/M: 8-9/1

↑ frecventei bolii in ultimii ani dat:


cresterea reala a incidentei
dg. metode performante
lupus indus medicamentos
ETIOPATOGENIE

• cauza necunoscuta

• intervin factori:
– genetici
– hormonali
– imunologici
– mediu
ETIOPATOGENIE

1. FACTORI GENETICI
• rata aparitiei LES gemeni monozigoti 70 %, heterozigoti - 3 % ;

• rude gr. I au o frecv de 6-8 >;

• frecv mai mare la bolnavii cu LES a HLA D/DR( mai frecvent intalnite DR2 , DR3 –
sunt implicate in reglarea imuna, induce hiperactivitate imuna generalizata)

• deficit congenital de C2, C4 se asocieaza cu boala lupica(insuf. de neutralizare si


eliminare a antigenelor straine)
ETIOPATOGENIE

2. HORMONI

• sustinut de predominanta bolii la fete: in LES s-au decelat nivele


mai mari de metaboliti estrogenici, iar anticonceptionalele
agraveaza boala;
• capacitatea hormonilor sexuali de a modula reactivitatea imuna ↑
• estrogenii actioneaza pe limfocitele T supresor/CD8+(deprima) cat
si pe SRE (reducerea epurararii complexelor imune circulante)
ETIOPATOGENIE

3. IMUNOLOGI anomalii imunologice ce au la baza

• hiperactivitatea limfocitelor B
• alterare functiei celT
• lipsa supresiei clonelor autoreactive
• depozite de complexe imune
ETIOPATOGENIE

4. MEDIU

- raze UV

- virusurile

- superantigene(streptococ, mycoplasma)

- medicamente (procainamida, HIN, hidralazina, d-


penicilamina, α-metildopa)
ETIOPATOGENIE
Factorii de mediu care actioneaza pe un teren genetic si hormonal predispus modifica balanta intre
imunitate si toleranta imunologica ⇒ AUTOIMINITATE
- I anomaliile imune
- II leziunile imune
I. Anomalii imune:
1. Hiperactivitatea cel. B(superantigene)-capacitate de proliferare de 7-8 > producerea
in exces de AutoAc
2. perturbrea echilibrului Thelper/Tsupresor=CD8(↓↓) ; modif raportului in sensul ↑
Th/CD4 ⇒ cooperarea acestuia cu limfocitul B si producerea de autoanticorpi
3. celule NK au activitate ↓- susceptibilitate la infectii in LES
4. reactivitate incrucisata - Ac anti Sm din LES reactioneaza incrucisat cu proteine din
retrovirusuri
5. SRH isi pierde functia de epurare ⇒ CIC se depun tisular ;

TINTA antigenica este reprezentata de: antigene de suprafata ale diferitelor celule:hematii,
limfocite, trombocite, comp. intracelulare : DNA histone(nucleosomi)
ribonucleoproteine nucleare, ribonucleoproteine citoplasmatice
Cei mai frecventi autoanticorpi in LES suntANA(95%), DNAdublu catenar, Sm, La, LA

II Leziunile imune –apar ca urmare a deunerii CIC in tesuturi⇒activarea complementului, din care
se detaseaza peptide cu actiune proinflamatorie,vasoactive si chemotactice pt
neutrofile⇒eliberarea enzimelor lizozomale determina leziunile inflamatorii
LES CLINIC
DEBUT
– insidios sau brusc
– semne generale:febra, astenie, scadere in greutate,
artrita, rash
STARE- manifestarile pot apare simultan sau succesiv in
evolutia bolii

• Afectare cutaneo- mucoasa


• Artrita
• Serozita
• Sistem nervos
• Afectare renala
• Alte organe (cord,ochi,pulmon)-rar la copil
Afectare cutaneo- mucoasa

Leziuni cutanate tipice


- leziuni acute = Rash malar- eritem “in fluture”(vespertilio)
pe eminentele malare si nas; exacerbata la soare
- leziuni subacute- initial eritematoase, devin in timp
papuloscuamoase simulind psoriazisul sau lichen plan; uneori pot fi
policiclice sau inelare cu margini eritematoase(lupus bite)
- leziuni cronice- discoide, eritemul e urmat de hipercheratoza si
atrofie; dispozitie pe fata, urechi, brate, spate;
 Alte manifestari cutanate; eruptii eritematomaculopapuloase, mai
ales pe zonele expuse la soare(decolteu, frunte, barbie) sau de
tip vasculitic: purpura, macule eritematoase pe eminente tenare
si hipotenare, fen.Raynaud+/- ulceratii pe pulpa degetelor
 Ulcere orale
 Alopecie- circumscrisa, rar difuza
 Fotosensibilitate-eritem accentuat la soare
Rash malar
Manifestari cutaneo-mucoase
ULCERE ORALE
Alte manifestari cutanate
ALOPECIE
ARTRITA-frecventa 90%;simetrica, afecteaza articulatiile mici(interfalangiene,
metacarpofalangiene), pumn,cot; este neeroziva(exudativa, nu neproliferativa-PR);
SEROZITA- pleurita(de obicei bilaterala, in cantitate
mica; clinic se manifesta ca durere toracica, frecatura
pleurala)pericardita sau ascita( rar , de obicei desc. imagistic)
Manifestari SNC
NEUROLOGICE
• Cefalee
• Convulsii
• Psihoza
• Coree
• Accident ischemic
• Cerebrita
• Paralizie de nervi cranieni
• Neuropatie periferica
• Pseudotumor cerebri
PSIHICE
• Tulburari de comportament
memorie, orientare, intelect
• Psihoze
OCHI

• Edem papilar

• Retinopatie ( corpi citoizi-


prezenta lor denota vasculita
capilarelor retiniene cu
microinfarcte ;risc de
afectare SNC)

• Cheratoconjunctivita(sicca)
Nefrita lupica WHO(OMS)
manif. renale mai frecvente la copil
biopsia renala 70% af. glomerulara
nu e oblig.in cazurile corticosensibile
expresie clinica: proteinurie moderata
+/-hematurie, sindrom nefrotic, nefritia
severa( +/- IRA sau HTA severa)
CLASIFICARE WHO(OMS)
Clasa I NORMAL
Clasa II MEZANGIALA
Clasa III PROLIFERATIVA
- focala sau segmentara
Clasa IV PROLIFERATIVA
- difuza
Clasa V MEMBRANOASA
Clasa VI SCLEROZA GLOMERULARA
Clasa II(mesangiala)
Clasa II imunoflorescenta
Clasa III- MO
Clasa 4-MO
Clasa IV +crescent
Clasa V (membranoasa)
Clasa V(membranoasa)
Clasa VI(sclerotica)
Criterii de diagnostic ARA- 1997

1. Rash malar
2. Rash discoid
3. Fotosensibilitatea
4. Ulceratii orale/ naso-faringiene
5. Artrita noneroziva
6. Serozita – pleurita/pericardica
7. Nefropatie - proteinurie persistenta +/- hematurie
8. Neurologic - convulsi
- psihoze
9. Hematologice = Citopenii
- anemie hemolitica
- leucopenie - mai putin de 4000 / mm3
- limfopenie - < 1500/mm3
- trombocitopenie - < 100000/mm3
10. Imunologice:
- Ac. anti DNA,Ac anti-Sm-aCL or Ac anti LA; la noi LE
- reactii fals pozitive pentru sifilis persistente 6 luni;
11. Anticorpi antinucleari - in absenta medicamentelor care induc LES

DIAGNOSTIC 4/11 criterii


DG. LABORATOR
SINGE
• Investigatii nespecifice
leucopenie
anemie hemolitica(+/- Coombs+)
trombocitopenie
hipocomplementemie
VSH ↑(!!! CRP +/- N)

• Investigatii imunologice
ANA +
anti-DNA
anti Sm
asocierea cu Ac. antifosfolipidici (predictor al
fenomenului trombotic)
URINA-in prezenta nefropatiei: proteinurie+/- hematurie, cu
tablou de nefrita sau sindrom nefrotic;
TRATAMENT

MASURI GENERALE
• Se evita expunerea la soare, doar cu crema de protectie UV
• Se evita vaccinarile, transfuzii de singe, unele medicamente

MEDICAMENTOS
• AINS

• CORTICOSTEROIZI

• IMUNOSUPRESIVE

• ANTIMALARICE

• ALTI AGENTI
AINS

• Indicatii: tratamentul simptomelor musculo-scheletale


(artralgii, mialgii, artrita)
• Se pot folosi: Aspirina, Diclofenac, Ibuprofen
• ! Ibuprofen: risc de meningita aseptica
CORTICOSTEROIZII

•De ELECTIE in cazurile de LES

• Cel mai folosie medicamente


•prednison 1-2mg/kg.c/zi
•prednisolon ( efect cushingoid >)
•iv pulse methylprednisolone(forme clinice acute si
severe, anemie hemolitica severa, afectare SNC, nefrita lupica)

• FOLOSIREA OPTIMALA A CORTICOIZILOR


Reguli generale: dupa controlul manifestarilor acute(~4 sapt) doza de
steroid trebuie redusa de la 1-2 mh/kgc, pina la cea mai mica doza
ce asigura remisia clinica;
Dupascaderea dozelor se trece la administrarea in priza unica,
dimineata si ulterior la regimul alternativ (1zi da una nu)
Durata – la doza mica 15-20mg/zi 6-12 luni
Monitorizare clinica si paraclinica frecventa pentru reactiile adverse
ANTIMALARICE

Indicatii
• Rash cutanat
efect antihiperlipidemic
efect antiplachetar
• Doza: < 6.5 mg/kg/day (max400 mg)

Efecte adverse
Toxicitate retiniana

Monitorizarea toxicitatii- evaluare oftalmologica


(inclusiv acuitate vizuala + cimp vizual) la 6 luni
IMUNOSUPRESIVE

INDICATII

• ESEC TERAPEUTIC DE CORTICOSTEROIZI doze mari


dupa 4-8 saptamini (clinic si serologic)
• CORTICODEPENDENTA
• CORTICOINTOLERANTA
• GLOMERULONEFRITA MEMBRANOPROLIFERATIVA
• SNC-afectare severa
• HEMATOLOGIC-citopenii severe
CICLOFOSFAMIDA

Indicatii: glomerulonefrita proliferativa, afectare SNC,


citopenii severe sau rezistente

Oral: 1-2 mg/kg/day 2-3 luni

IV puls.: 500mg/m2/zi (depresie medulara > ca la adm.po)


lunar x 6 doze
la 3 luni inca 4 prize

Efecte adverse: leucopenie, discomfort gastrointestinal,


caderea parului, cistita hemoragica, infectii, disfunctii
gonadale, risc crescut de malignitate
AZATHIOPRINE = IMURAN
Doza: oral 1-2 mg/kg/zi

Indicatii: corticorezistenta sau corticointoleranta, nefrita ,


terapie de continuare dupa 3 luni de Ciclofosfamida;

Durata tratamentului: 1-2 ani

Efecte adverse: leucopenie(+/- trombocitopenie sau


anemie), discomfort gastrointestinal, afectare
hepatica, infectii, risc crescut de malignitate.
ALTE TERAPII

Talidomida
Ciclosporina
Tacrolimus
Plasmafereza(cazuri extrem de severe)
Imunoglobuline iv doze mari

TRATAMENTUL COMPLICATIILOR
Infectioase
Tromboze
HTA- inhib. canale de Ca sau ACE
IRC- dializa/transplant
MYCOPHENOLAT MOFETIL

• Doza: ~ 50mg/kg/zi p.o in 2 doze

• Indicatii: corticoresistenta sau corticotoxicitate

• Terapie de intretinere dupa Cyclofosfamida sau terapie de inductie

• Durata treatmentului: 0.5-2 ani

• Efecte adverse: toxicitate gastrointestinala, citopenii, infectii;


COMPLICATII

•RINICHI: Hipertensiune, dializa, transplant;


•SNC: Cerebritis, convulsii, psihoza, disfunctii cognitive ;
•INIMA: Ateroscleroza, infarct, cardiomiopatie, valvulopatie;
•SISTEM IMUN: Infectii recurente, asplenie functionala,

malignitati;
•OSTEOARTICULAR: osteopenie/osteoporoza, fracturi,
necroza aseptica;
•OCHI: cataracta, glaucom;
•ENDOCRIN: diabet, obezitate, esecul cresterii, sterilitate;
ACTIVITATE
EXACERBARE / REMISIUNE

PROGNOSTIC

LEZIUNI ORGANICE
CALITATEA VIETII
Rinichiul(IRC/HTA)