Sunteți pe pagina 1din 27

Patologia chirurgicala a

splinei

- Traumatisme splenice
- Hipersplenismul
- Chistul hidatic
- Tumori benigne si maligne
- Hipertensiunea portala
Traumatisme splenice

Splina este un organ foarte frecvent interesat in traumatismele
abdominale/ toracoabdominale (60% din cazuri), 80% din traumatismele
splenice fiind prin accidente de circulaie
Etiopatogenie:
traumatismele exogene nchise contuzii
striviri
Mecanism de aciune al agentului traumatic direct (compresiune hipo-
condru/ baza hemitorace sting
- indirect (contralovitura)

- deschise (plagi)- arme albe, de foc
In majoritatea traumatismelor nchise tipul lezional este reprezentat de ruptura
splinei. Localizarea si ntinderea leziunilor splenice depinde de fora si direcia de
aciune a agentului traumatic, fiind condiionate de sediul splinei intre rebordul
costal si coloana vertebrala si de starea parenchimului splenic. Afeciuni splenice
preexistente (splenomegalii din malarie, mononucleoza infectioasa, hemopatii
maligne) pot expune splina la ruptura in cursul unor traumatisme minore,
nereinute de ctre bolnav (greit etichetate astfel ca rupturi spontane).



Ruptura splenica adevrata la gravide in timpul travaliului
- la copii in perioada neonatala (natere
dificila, aplicare de forceps)
Plgile splinei- prin arme albe, de foc, frecvent in cadrul unor leziuni
pluriviscerale.
Leziuni iatrogene- intervenii chirurgicale (rezecii gastrice, cura herniei
hiatale, vagotomie, hemicolectomie stnga, nefrectomie stnga, rezecii
pancreatice).
- splenoportografie, toracocenteza, biopsie renala
stnga, colonoscopie

Morfologie splina este un organ parenchimatos foarte bine vascularizat
- rupturile si plgile splinei pot imbraca aspecte morfologice
foarte variate ca localizare, ntindere in suprafaa si profun-
zime in funcie de agentul cauzal
- consecina imediata: hemoragie limitata (hematom subcap-
sular/ perisplenic)
: hemoperitoneu

Diagnostic clinic (forma supraacuta, acuta, ruptura in doi timpi)
- dureri spontane in hipocondrul/ flancul sting cu iradiere in umrul
sting (semnul Kehr) si subscapular sting sau la baza gtului (semnul
Saegesser)
- sensibilitate la palparea sau decompresiunea hipocondrului sting
- aprare sau contractura musculara difuza (contuzie parietala sau
leziune viscer cavitar)
- (rar) masa tumorala palpator, cu limite imprecise, sensibila si mata la
percuie (hematom perisplenic)
- hemoperitoneu: distensie abdominala, matitate deplasabila (semnul
Ballance), diminuare sau absenta zgomote intestinale (ileus paralitic),
bombarea fundului de sac Douglas (dureros)
- semne de soc: paloare intensa, vedere incetosata, agitaie, sete,
dispnee, lipotimie, extremitati reci si umede, hipotensiune arteriala, puls
periferic filiform/ tahicardie, oligurie
- Ruptura splenica in doi timpi : - perioada iniiala (formare hematom)
- perioada de ameliorare (2 zile- cteva
saptamini)
- perioada de reluare a hemoragiei
(hemoperitoneu)


Diagnostic paraclinic
- anemie, leucocitoza 10- 15.000/ mm
3
(rupturi splenice), trombocitoza
(peste 400 000/ mm
3
)


-

radiografie simpla toracoabdominala: lrgire umbra splenica, dislocare
stomac/ colon, ridicare hemidiafragm sting, revrsat pleural sting si
atelectazie bazala, fracturi costale inferioare
- ecografie abdominala: cretere in volum, structura neomogena cu zone
hipoecogene, neregularitati de contur, contur dublu, colecii extrasplenice,
dislocarea organelor din jur, lichid liber in cavitatea peritoneala, decelare
leziuni asociate (hepatice, pancreatice, renale, retroperitoneale)
- tomografie computerizata: focare hipo/ hiperdense in parenchim care
nu se intensifica dup administrarea substanei de contrast
- arteriografie selectiva: utila in trierea bolnavilor ce pot beneficia de
tratament prin embolizare hemostatica

- lavaj peritoneal: confirmare hemoperitoneu suspicionat clinic
: diagnostic hemoragii intraperitoneale oculte
: monitorizare hematoame intra/ perisplenice
- laparoscopia diagnostica



Tratament
- reechilibrare funcii vitale (refacere volemica, resuscitare cardio-
respiratorie)
- conservarea parenchimului splenic: adezivi hemostatici, splenorafie
- oprire rapida, eficienta a hemoragiei: rezecie splenica pariala
: rezecie splenica subtotala
: ligatura artera splenica (artere
gastrice scurte intacte)

Hipersplenismul

Este o exacerbare a funciilor splenice ce apare in variate situaii clinice
si se caracterizeaz printr-un sindrom in care se asociaz splenomegalia
(cu mono, bi sau pancitopenie sanguina periferica si hiperactivitatea
mduvei osoase), dereglrile hematologice fiind ameliorate sau vindecate
dup splenectomie.
Fiziopatologie: sechestrare eritrocite/ granulocite/ trombocite in splina si
distructia lor
: producere de anticorpi care cresc vulnerabilitatea ele-
mentelor figurate la aciunea de clearance a macrofagelor
splenice
Celularitate mduva: normala sau mai frecvent de tip hiperplazic, cu re-
prezentare normala medulara a liniei ce este deficitara in circulaia periferi-
ca. Puncia medulara- oprirea mturarii si eliberarea precoce in circulaia
periferica a elementelor celulare nedifereniate (reticulocite, elementelor
de diviziune a granulocitelor, forme imature ale trombocitelor).


Hipersplenism primar (fara o boala preexistenta cauzala)
: Purpura trombocitopenica imuna (boala Werlhoff)
: Anemii hemolitice congenitale
- microsferocitoza ereditara (b. Minkowsky-
Chauffard)
- eliptocitoza
- piropoichilocitoza
- hemoglobinopatii (b- talasemia, anemie
falcipara)
: Anemia hemolitica imuna idiopatica
: Neutropenie splenica primara ( b. Wieseman-
Doan)
: Pancitopenia splenica primara (b. Down- Wright)




Purpura trombocitopenica idiopatica
- debut brutal la femei tinere frecvent, adesea familial
- mecanism imunologic (injectare de ser de la bolnav la om sntos
duce la apariia bolii)
- scderea trombocitelor (sub 50 000/mm
3
) cu permeabilitate capilara
anormala
- apar hemoragii: subcutanate (peteii, macule, echimoze), la nivelul
mucoaselor (pulmonar, digestiv, urinar, genital); anemia este absenta
sau moderata, splenomegalia nu este frecventa
- mielograma este bogata in megacariocite
- 2 forme clinice: acuta (hemoragii impresionante la copii cu remisiuni
spontane)
: cronica- adult (femeie), remisii rare, scurte,
incomplete




Dg. ancheta etiologica elimina cauze medicamentoase, virale
- prelungirea timpului de sngerare
- timp de coagulare normal cu deficit al consumului de
protrombina; cheagul este neretractil
Tratament
- corticoterapie (in forme acute si cronice)
- transfuzii cu snge proaspt, masa trombocitara
- splenectomia (dar numai dup terminarea puseului acut si ca
alternativa la eecul corticoterapiei)
Anemia hemolitica congenitala (b. Minkowsky- Chauffard)
- la copii, aduli
- caracteristic: anemie, icter (urini clare, scaun normal colorat,
splenomegalie), frecvent ulcere de gamba
- complicaii frecvente: litiaza biliara pigmentara
- hematologic: hemoliza- anemie moderata cu hiperbilirubinemie
indirecta, urobilina in urina, si exces de stercobilina, hipersideremie si
scderea duratei de viata a hematiilor (marcate cu CrSi)




- hematologic: regenerare- reticuloza sanguina pina la 20 sau 30%
: distrofie eritrocitara- prezenta a numeroase globule
roii in bula, sferocite mici cu rezistenta globulara
mult sczuta
Are indicaii in toate situaiile pentru splenectomie, cu rezultate
constant favorabile. Restricii: btrni cu activitate medulara satisfctoare
si copii mici uor de urmrit. La bolnavii de peste 20 ani prezenta calculilor
pigmentari biliari obliga la colecistectomie (si control CBP) concomitent cu
splenectomia.
Neutropenia splenica primitiva
Apare la adultul tinar (frecvent femei) prin accidente infecioase cronice
sau recidivante (infecii bucofaringiene, cutanate etc.) asociate cu astenie,
scdere ponderala, febra intermitenta.
Hematologic: granulopenie izolata (mononuclearele- limfocitele si
monocitele sunt normale); anemie moderata sau absenta. Hiperplazia
mieloid a mduvei osoase este constanta.
Tratament- splenectomie cu rezultate favorabile (chiar hiperleucocitoza
postoperator imediat si dispariie a semnelor clinice de boala)
- antibioterapia: fara efect



Pancitopenia splenica primara (b. Down- Wright)
Clinic se aseamn cu neutropenia (asocierea fenomenelor infecioase
recurente cu accidente hemoragice cutaneomucoase la bolnavi astenici)
dar deficitul este mai extins (afectri variabile ale liniei roii, granulocite,
plachete). Splenomegalia nu este constanta.
Tratament: splenectomie daca hemoliza (splenica) este importanta
(studii cu CrSi) iar funcia mduvei este satisfctoare (Fe
59
).
: antibioterapia- fara efect

Hipersplenism secundar
: Hipertensiunea portala (alcoolica, nutriionala)
: Boli parazitare (malarie, kala- azar)
: Infecii bacteriene cronice ( TBC, lues)
: Limfoame (Hodgkin, non- Hodgkin)
: leucemii cronice (limfatica, mieloid, cu celule
proase) : artrita reumatoida (sdr. Felty)
: lupusul eritematos sistemic, boli infiltrative (sarcoidoza)
: tezaurismoze (b. Gaucher, b. Niemann- Pick)
: limfo/ reticulosarcoame




Criteriile diagnostice sunt aceleai ca pentru hipersplenismul primar
(anemie hemolitica, purpura trombocitopenica); splenomegalie adesea
importanta.
Splenectomia: de preferat

Anemii hemolitice cistigate
- distructia globulelor roii (indemne, fara tare) prin aciunea unor
factori externi (excepie: hemoglobinuria paroxistica nocturna unde
hematiile prezint tare dobndite): infecii, parazitoze, intoxicaii, ageni
fizici, proteze cardiovasculare
- clinic: tabloul hemolizei intravasculare (dureri lombare si abdominale
febra 40
0
C, frison, soc, paloare intensa, icter, splenomegalie)
- sngele este lacat macroscopic, hematurie, hemoglobinurie,
hiperazotemie rapida
- in evoluie apare si hemoliza extravasculara (splina, ficat)
- tratament: transfuzii, corticoterapie, eventual splenectomie


Chistul hidatic

Cea mai frecventa afeciune parazitara a splinei; urmeaz ca frecventa
dup localizarea pulmonara si hepatica.
Etiopatogenie : cale arteriala de infestaie
: embrionul hexacant ajunge in parenchimul splenic dup
traversarea filtrului pulmonar si hepatic
Morfopatologie : chistul parazitar poate fi unic sau multiplu, de dimensi-
uni variabile cu coninut clar, tulbure sau net purulent
: se exteriorizeaz in evoluie pe una din fete ducnd la
aderente si comprimare a organelor din jur
: calcifiere/ perforaie perete sunt complicaii rare
Diagnostic : clinic- jena/ dureri in hipocondrul sting, tumora palpabila
: teste serologice pozitive (reacia Cassoni, hemaglutinare
indirecta, reacia ELISA)
: radiografie simpla si cu contrast semne indirecte (ascen-
sionarea diafragmului, dislocarea stomacului si colonului)
: ecografia abd tumora chistica splenica, rotunda sau ovalara


cu limite nete
: CT evideniaz tumora splenica bine delimitata si hipodensa

Complicaii evolutive : compresiunea organelor din jur
: supuraie
: ruptura

Tratament chirurgical (localizarea si extinderea CH, prezenta aderente-
lor si a complicaiilor orientnd decizia tehnica)
: splenectomie
: chirurgie de conservare splina (chistectomie, splenec-
tomie pariala)
Tumori splenice

Tumori chistice
A. Chisturi parazitate chistul hidatic
B. Chisturi neparazitare
Primare (adevrate) : congenitale (mezoteliale)
: neoplazice (epiteliale, endoteliale)
- Secundare (pseudochisturi, fara perete propriu)
: posttraumatice (lichefactie hematom)
: degenerative (postnecrotice- tumori, infarcte)
: inflamatorii (abcese)
Simptomatologie frecvent asimptomatice
- dureri vagi, disconfort in hipocondrul sting
- plenitudine epigastrica, saietate precoce, disfagie,
constipaie
Dg. Radiogr. simpla : calcifieri in pseudochisturile posttraumatice
- Ecografie : colecie lichidiana cu perei hiperecogeni
- CT : tumora hipodensa


Complicaii : ruptura, infecie cu dezvoltarea abcesului splenic,
hemoragie intrachistica

Tumori solide
Benigne : disembrioplazii (hamartrom) unice sau multiple
: vasculare (hemangiom, limfangiom, hemangioendo-
teliom, hemangiopericitom
: alte tumori (lipom, fibrom, condrom, osteom, leiomiom)
Maligne : vasculare (hemangiosarcom, limfangiosarcom, heman-
gioendoteliosarcom, hemangiopericitom malign
: pulpa alba (limfom gigantofolicular Brill Symers, limfo-
sarcom limfocitic/ limfoblastic, plasmocitom
: pulpa roie (reticulosarcom, histiocitom malign)
: alte tumori (teratom malign, fibrosarcom, leiomiosarcom,
sarcom Kaposi
Metastatice (Hodgkin, non Hodgkin, sarcoame abdominale)

Dg. frecvent asimptomatice (cele benigne)
- splenomegalie cu sindrom de compresiune (durere in hipocondrul
stg. cu iradiere in umrul stg) , ruptura spontana a splinei
- sindrom general de impregnare maligna (febra, revrsate pleurale,
ascita)
- ecografie, CT, scintigrafie
- biopsie intraoperatorie


Tratament splenectomie in majoritatea cazurilor
- splenectomie pariala in tumori benigne (histologie
extemporanee) cu localizare polara, hemangioame mici

Indicaii splenectomie
Terapeutice
A. Absolute - 1. vitale : traumatisme splenice
: abces splenic cu sindrom septic
: anevrisme rupte
: infarct splenic
: tromboza venei splenice cu varice gastrice rupte
- 2. elective : sferocitoza ereditara
: purpura trombocitopenica imuna
: chist hidatic splenic
: tumori splenice benigne
: tumori maligne primare localizate
B. Relative - anemie hemolitica autoimuna
- alte anemii hemolitice congenitale
- purpura trombocitopenica trombotica
- neutropenia splenica
- pancitopenia splenica

- sindromul Felty
- metaplazia mieloid
- leucemie granulocitara cronica
- leucemie limfatica cronica
- leucemie cu celule proase
- boala Gaucher, Nieman- Pick
- ciroza cu hipertensiune portala si hipersplenism (dup sunt porto-cav)
- tuberculoza splenica, luesul splenic
- malaria
- anevrisme necomplicate
- tumori splenice metastatice

Diagnostice
- tumori splenice de etiologie neprecizata
- limfoame Hodgkin (stadiul IA, IIB)
- limfoame non Hodgkin

Tactice
- pancreatectomie (totala, sting)
- gastrectomie totala
- esofagoplastie
- hemicolectomie sting
- nefrectomie sting
Hipertensiunea portala

Reprezint creterea presiunii sanguine in teritoriul port, avnd drept
consecina splenomegalia prin : creterea presiunii portale
: hiperaflux arterial splenic in cadrul circu-
latiei sistemice hiperdinamice
In evoluie se sumeaz hiperplazia structurilor reticuloendoteliale si
fibroza splenica, complicndu-se cu hipersplenism.
Clinic apare splenomegalie masiva care determina disconfort abdominal,
dureri, tumora palpabila in hipocondrul sting (in contextul clinic de
hipertensiune portala)
Diagnostic clinic
- imagistic (obstacol in circulaia portala, venele suprahepati-
ce, vena cava inferioara, hiperaflux din circulaia
splenica)
Tratament splenectomie izolata (obstrucie vena splenica, hiperaflux
splenic)
- al bolii de baza

Chist
hidatic
splenic

Ruptura splenica

Ruptura splenica


Ecografie splenica