Peritonitis Aguda

Dra. Lydia Hernndez Gaillard

Introduccin
La cavidad peritoneal, como entidad anatmica, fue
mencionada en el Papiro de Ebers hace mas de 400 aos pero
no fue hasta 1730 cuando James Douglas en Edimburgo
realizo una descripcin clara que no ha sido mejorada desde
entonces
A pesar de los progresos en el tratamiento del paciente
quirrgico , la introduccin de nuevos antimicrobianos y el
perfeccionamiento de tcnicas quirrgicas, la mortalidad por
peritonitis difusa sigue siendo elevada
Definicin de Peritonitis
Proceso inflamatorio general o localizado de la membrana
peritoneal secundaria a una irritacin qumica, invasin
bacteriana, necrosis local o contusin directa.
Peritonitis e infeccin intraabdominal NO son sinnimos:
La primera resulta de una inflamacin estril del peritoneo
como la peritonitis qumica secundaria a ulcera pptica
perforada o pancreatitis aguda.
La infeccin intraabdominal es una inflamacin peritoneal
causada por microorganismos


Etiologa de la Peritonitis

Las causas son mltiples:
-Infecciones = llegada de grmenes (bacterias, hongos)
-Sustancias qumicas irritantes
-Cuerpos extraos
-Antgenos endgenos o exgenos
-Agentes Fsicos como las radiaciones
Etiologa
Va Directa o local.- En donde la contaminacin puede tener
lugar por:
a. Ruptura de vscera hueca de causa inflamatoria o
traumtica,
b. Ruptura de proceso sptico asentado en cualquier vscera,
c. Invasin de la serosa.
Va sangunea.
Va linftica.

Clasificacin de Peritonitis

Enfoque clnico quirrgico:
-Peritonitis Spticas
-Peritonitis Aspticas
Extensin:
-Peritonitis difusas o generalizadas
-Peritonitis circunscritas o localizadas
Origen:
-Primarias: Origen extra abdominal
-Secundarias: Subsecuentes a sepsis abdominal aguda
-terciarias: Subsecuentes a sepsis abdominal crnica
Evolucin: Agudas y Crnicas


1aria:
MONOMICROBIANAS
No se identifica foco infeccioso intra
abdominal ( dilisis)
2aria :
POLIMICROBIANA
Origen intra abdominal
3aria:
Persistentes y recurrentes (complicadas)
Persiste SRIS
Clasificacin por su Origen
Clasificacin de Hamburgo 1987
Peritonitis Primaria Peritonitis espontanea en nios
Peritonitis espontanea en adultos
Peritonitis en pacientes con dilisis peritoneal crnica ambulatoria
Peritonitis tuberculosa
Peritonitis Secundaria Peritonitis por perforacin (supurativa aguda) - Fuga de lnea de sutura
Perforacin tubo digestivo - Dehiscencia del mun
Necrosis de pared intestinal - Lesiones inadvertidas
Pelvi peritonitis - Peritonitis Post Traumticas
Translocacin bacteriana - Trauma abdominal contuso
Peritonitis post operatoria - Trauma abdominal Penetrante
Fuga de anastomosis

Peritonitis Terciaria Sin Patgenos
Por Hongos
Por bacterias patgenas de bajo grado
Abscesos Intraabdominales AIA con peritonitis Primaria
AIA con peritonitis Secundaria
AIA con peritonitis terciaria
Aspticas:

Causa no bacteriana, por introduccin a cavidad peritoneal de qumicos con fines
teraputicos o liberacin de sangre, bilis, quimo, jugo gstrico o pancretico.

En el exudado peritoneal puede ocurrir invasin bacteriana y tornarse infecciosa.


Spticas:
Causa bacteriana, cuando estas superan los mecanismos de defensa peritoneal.
Los ms comunes, bacilos aerbicos Gram negativos ( E. Coli ) anaerobios ( B. Fragilis
) y de origen ginecolgico ( Clostridium y Gonococo).


Clasificacin
PERITONITIS
NO
COMPLICADA
(LIMITADA)
RGANO DE
ORIGEN
COMPLICADA
DIFUSA
LOCALIZADA
(ABSCESO)
Clasificacin de acuerdo a la evolucin
Peritonitis Primaria
Inflamacin de la cavidad abdominal sin fuente comprobada
de contaminacin evidente relacionada con algn rgano
gastrointestinal
Causada por microorganismos que se originan fuera del
abdomen
En pacientes sin un factor predisponente (presencia de ascitis
o catter para dilisis peritoneal)
La va de infeccin es hematodromica
Mas frecuente en nios (inf. Respiratorias)
Menos frecuente en adultos : Cirrosis alcohlica y la
Tuberculosis
Peritonitis Primaria

El diagnostico se establece por laparotoma y/o
Laparoscopia .
Se registra la presencia de un germen nico (mono
microbiano) micobacterium tuberculosis, virus,
estreptococo, neumococo, Gram. (-) , Gram.(+)


Peritonitis Secundaria
Es subsecuente a un episodio sptico abdominal,
predominando en su etiologa afecciones del tubo digestivo
de donde proviene la flora contaminante.
Causada por una disrupcin o inflamacin intestinal, lo que
provoca diseminacin bacteriana en la cavidad peritoneal
La fuente de contaminacin son mltiples: enfermedades,
traumatismos, lesiones, complicaciones quirrgicas.
La flora es poli microbiana con predominio de gramnegativos


Bacteriologa de la Peritonitis
Aerobios: estreptococo, enterococo, escherichia Coli, Proteus,
Enterobacter , gonococo, Klebsiella ,Pseudomona aeroginosa.
Anaerobios: Bacteroides ,Bacteroides frgiles, estreptococo
microaerofilico ,eubacteria, clostridios.
Virus: Sarampin, parotiditis
Micosis: Actinomicosis
Tuberculosis: micobacterium

Focos responsables mas frecuentes
de las Peritonitis secundarias
Apendicular
Ulcera gastroduodenal perforada
Pelvi peritonitis
Biliar
Megacolon volvulado y perforado
Infarto intestino mesentrico
Diverticulitis colonica perforada
Peritonitis primaria
Divertculo de Meckel perforado
Cncer de colon perforado

Fisiopatologa
La respuesta inflamatoria peritoneal es comparable con la
respuesta inflamatoria sistmica y utiliza mecanismos idnticos
de interaccin celular y humoral
Actualmente se la ha reconocidos como Sndrome de respuesta
Inflamatoria Local (SRIL) y clnicamente se manifiesta con
cambios propios de inflamacin aguda ( calor ,dolor, rubor,
tumor ) y ambas pueden ser generadas por causas infecciosas o
no infecciosas
La cavidad peritoneal contiene poblaciones de clulas
migratorias y residentes , las cuales tienen un papel muy
importante en la defensa contra la invasin bacteriana


Fisiopatologa
Existe predominio de clulas fagociticas mononucleares, pero
recientemente se ha enfocado la atencin a clulas
mesoteliales y dendrticas .
Por ello se debe reconocer tres definiciones bsicas:
a) Contaminacin: es la presencia de grmenes en cavidad
abdominal sin respuesta inflamatoria
b) Infeccin: es la presencia de grmenes en cavidad peritoneal
con respuesta inflamatoria local
c) Sepsis: es la presencia de grmenes en cavidad peritoneal con
respuesta inflamatoria sistmica
Fisiopatologa
La severidad de la infeccin depende de lo siguiente: Fuente contaminante,
tamao del inoculo, duracin de la contaminacin, presencia de sustancias
adyuvantes, sinergismo bacteriano, uso de inmunosupresores,
enfermedades , edad avanzada y defensa del husped
El derrame intraperitoneal produce capilaritis, exudacin y edema
subendotelial, agregndose otro fenmeno importante la translocacin
bacteriana que produce endotoxemia portal y sistmica con la consecuente
migracin bacteriana y permeacin de toxinas que activan mecanismos de
defensa y producen metabolitos de acido araquidnico como
prostaglandinas, leucotrienos, tromboxanos, radicales libres, mediadores
lipdicos , citocinas, sistema complemento y fibrinolticos
Cuando este proceso no se controla se agrega la hipertensin
intraabdominal que puede culminar con sndrome policompartimental


Anatoma Patolgica
Congestivo-edematoso: hiperemia e infiltracin serosa
Flemonosa: los infiltrados se hacen confluentes, se necrosan
en su seno y se transforman en ndulos supurados
Evolucionada: o resolutiva , culmina en:
Fibrosis - Abscedacion -Plastronamiento
Secuelar: inmediato; leo mecnico , estenosis por bridas, y
alejadas bridas y adherencias (peritonitis plsticas)
responsables de suboclusiones crnicas

Diagnostico de las peritonitis
Objetivo es la tipificacin del cuadro desde lo general:
abdomen agudo, hasta lo particular: diagnostico genrico de
peritonitis, para continuar luego con lo especifico:
diagnostico etiolgico
Antecedentes, la forma de presentacin , el examen fsico, y
la evolucin
Tambin existe dos situaciones muy diferentes tanto
pronostico como diagnstico, cada una con retos y
dificultades propias:
-Paciente no operado previamente
- Paciente operado previamente
Presentacin Clnica de las
peritonitis
Debe distinguirse entre la signo sintomatologa temprana y
tarda.
El sntoma fundamental es el DOLOR
Importante el interrogatorio exhaustivo
Presencia de vmitos que en principio son de origen reflejo
Posteriormente se agrega leo adinmico que responden con
distensin y paresia

Semiologa Abdominal
El examen semiolgico es el pilar principal del diagnostico:
Inspeccin: Distensin- Fijeza respiratoria
Palpacin: Hipersensibilidad-Defensa-contractura-dolor a la
descompresin ( signo de Blumberg)
Geneau de Musy
Percusin: Timpanismo
Auscultacin: Silencio
Semiologa
Signos variantes de la Peritonitis
Exmenes complementarios
Laboratorio: leucocitosis con neutrofilia 15000mm3 -Hto
elevado- Na y K bajos- amilasemia elevada- elevacin de
PO2 venosa descenso de la PO2 arterial-EGO, etc.
Diagnostico por Imgenes:
-radiologa simple de abdomen de pie :niveles hidroaereos,
derrames pelvianos, neumoperitoneo subdiafragmatico
-radiologa decbito dorsal: grado de dilatacin de asas,
liquido y fibrina entre asas, edema visceral,borramiento de los
psoas


Radiologa de trax: verificar colecciones subdiafragmaticas,
neumoperitoneo (signo de Popper)
TAC de abdomen : diagnostico de colecciones aisladas y
abscesos
Ecografa abdominal: altamente sensible aunque no
especifica, determina masas tumorales, o colecciones liquidas
Puncin abdominal o paracentesis
Lavado peritoneal
Laparoscopia


Exmenes Complementarios
Radiologa
Signo de popper
Signo de alas de gaviota
Tratamiento
Depende de tres aspectos : la gravedad de la infeccin, las reservas pre-
mrbidas del paciente, y el compromiso fisiolgico presente
El tratamiento se centra en dos fases:
- Medidas Generales de Apoyo: encaminadas a control de la hipovolemia y/o el
estado de Choque, mantener el volumen intravascular, proveer el
antimicrobiano correcto, prevenir y en su caso tratar las insuficiencia
orgnicas y de asegurar una terapia nutricional optima
- Tratamiento Quirrgico: objetivo fundamental lograr el control y / o la
eliminacin de la fuente de infeccin, seguido de control de daos que se
hubiera originado
Control de la fuente de Infeccin
La clave del xito es la CIRUGIA OPORTUNA que
detenga el depsito de bacterias y adyuvantes pro
inflamatorios en la cavidad peritoneal ( bilis, sangre,
heces, bario, etc.)
El control de la fuente de infeccin anatmica ( ej.
Apndice cecal en caso de apendicitis aguda) del grado de
inflamacin peritoneal, de la presencia o no de sndrome
de respuesta inflamatoria sistmica, de las condiciones
pre-morbidas del paciente y de las condiciones fsicas en
el momento de la enfermedad
Control de Daos
Comprenden de manera esencial de esfuerzos encaminados a
lograr la limpieza peritoneal, tambin llamado aseo
peritoneal.
Se realiza la eliminacin de contaminantes y fluidos
infecciosos ya sea con soluciones o bien con el uso
compresas para limpiar la cavidad , sin embrago no hay
evidencia cientfica que avale que esto disminuya la
mortalidad y/o complicaciones infecciosas aun recibiendo
antibiticos adecuados.
Laparostomia o manejo con abdomen
abierto
Se considera un agregado al control de daos.
Con esta tcnica se facilita la re exploracin frecuente
Tiene utilidad para descomprimir la cavidad peritoneal que
sufre por edema de la propia cavidad, de las asas intestinales
y la fuga de lquidos utilizados en la reanimacin con lo que
se previene el desarrollo del sndrome compartimental
Esta medida teraputica esta indicada solo a pacientes muy
seleccionados y con condiciones especificas
La principal complicacin de este procedimiento es la fistula
intestinal
Indicaciones para Laparostomia y reoperacion
planeada
1. Paciente en condiciones criticas con un adecuado control de
fuente de infeccin en la primera ciruga
2. Prevenir sndrome de hipertensin intraabdominal
3. Perdida masiva de pared abdominal con incapacidad de cierre
4. Imposibilidad de eliminar o controlar la fuente de infeccin
5. Desbridacion incompleta de tejido necrtico
6. Viabilidad dudosa de intestino remanente
7. Sangrado no controlado ( empaquetamiento de Mickulicz)

Tratamiento
Actualmente y con el desarrollo de tcnicas mnimamente invasivas ( video
laparoscopia, drenaje percutneo) se esta tendiendo a separar los objetivos
anteriormente presentados
Por ultimo el cirujano debe decidir de forma intraoperatoria , si la
complejidad de la infeccin intraabdominal exigen programar a priori varios
procedimientos quirrgicos
Sin embargo existe condiciones que precisen re laparotomas y cierre
diferido como sucede en:
- Necrosectomias incompletas
- Posible Sndrome Compartimental por aumento de la presin
intraabdominal (>20mm Hg)
- Inestabilidad hemodinmica (Shock)

Peritonitis Terciarias
Proceso inflamatorio causado por algn irritante o
microorganismo como bacterias, hongos, virus, granulomas,
frmacos cuerpos extraos
Nathens et al define como la infeccin intra abdominal
probada con cultivo positivo persistente o recurrente al menos
48 horas despus del tratamiento adecuado de peritonitis
bacteriana secundaria
Malangoni considera que se trata de una infeccin recurrente
de la cavidad peritoneal que sigue a un episodio de peritonitis
primaria o secundaria


El ao 2005 en la Conferencia Consenso Internacional se da una definicin
a la peritonitis terciaria como:
Inflamacin peritoneal que persiste o recurre despus de 48 horas, con
signos clnicos de irritacin peritoneal, tras un tratamiento adecuado a una
peritonitis secundaria y producida por patgenos nosocomiales
Se divide microbiolgicamente :
-Confirmada por el aislamiento de uno o mas patgenos
nosocomiales del liquido peritoneal o de la sangre
- Probable como la enfermedad clnica compatible con una
peritonitis secundaria
- Posible porque persiste signos de inflamacin sistmica pero sin clara
evidencia de inflamacin del espacio peritoneal
Peritonitis Terciaria
Peritonitis Crnica o
Plstica
Introduccion
Situacin de extensas, firmes e intensas adherencias entre las
vsceras de la cavidad peritoneal, lo que dificulta gravemente
las intervenciones abdominales por el riesgo de lesionar
vsceras, sobre todo el intestino, en la diseccin de las
adherencias.
Es consecuencia de operaciones anteriores en las que se ha
manipulado mucho toda la cavidad abdominal o se ha
intervenido en varias ocasiones: aunque la tendencia al
desarrollo de adherencias es individual, la cantidad e
intensidad de las adherencias es, generalmente, proporcional al
nmero de intervenciones previas.

Introduccin
Se trata de un proceso que la gastroenterologa diferencia del
agudo en la etiologa bacteriana
En el crnico el agente es Staphylococcus aureus o
epidermidis, Streptococcus o My-cobacterium tuberculosis
as como en los mecanismos de infeccin que en la peritonitis
crnica son mecnicos o qumicos propios de cirugas
abdominales o los casos frecuentes de pacientes portadores de
catteres para dilisis peritoneales ambulatorias continuas.
Introduccin
Las bridas y adherencias se las considera secuelas de las
peritonitis agudas o de ciruga abdominales.

Adherencias: superficies serosas se aglutinan quedando en
intimo contacto , se produce en las primeros das de post
operatorio

Bridas Existe cordones firmes y vascularizados que vinculan
dos sectores peritoneales alejados entre si, se produce varias
semanas despus de la ciruga.
Bridas y adherencias
Caractersticas Clnicas
Los signos y sntomas son abscesos, tendencia al leo
paraltico, fiebre y dolor a la palpacin igual que en la
peritonitis aguda.
Las complicaciones de las peritonitis crnicas son similares a
las producidas en las agudas y en Medicina Biolgica, por
consiguiente, se tramitan las peritonitis crnicas y sus
complicaciones como integradas en los mismos terrenos que
gestionan la peritonitis aguda.
Tuberculosis Peritoneal
La peritonitis tuberculosa es una entidad secundaria a otra
lesin tuberculosa ya sea a travs de una diseminacin
hematgena o linftica de un foco distante, o por extensin
local de un foco genital, intestinal o ganglionar, o bien como
resultado de la reactivacin de un foco peritoneal latente
Generalmente, en estos pacientes son infrecuentes los
antecedentes clnicos o de exposicin a la tuberculosis y es
habitual que se presente asociada a otros procesos, como la
cirrosis heptica o ciertos hbitos txicos como el
alcoholismo
Clnica de Tuberculosis Peritoneal
Usualmente, dicha patologa muestra una expresividad clnica
inespecfica siendo los sntomas ms importantes la ascitis,
dolor abdominal difuso y fiebre
En ocasiones, el diagnstico diferencial con otros procesos
abdominales se hace bastante difcil.
Tal es la experiencia de otros autores en que un 37,5% de los
casos la palpacin de una masa abdominal orientaba el
diagnstico ms hacia una neoplasia o un quiste que a una
peritonitis tuberculosa

Diagnostico
En el anlisis del lquido asctico se sospechar el diagnstico
de esta afeccin ante las caractersticas de exudado con
predominio linfocitario aunque tambin se han descrito casos
de ascitis tuberculosa con caractersticas de trasudado
especialmente en pacientes cirrticos
El mtodo de eleccin para el diagnstico de la peritonitis
tuberculosa, es la laparoscopia con biopsia.
Diagnostico
Los hallazgos exploratorios son muy caractersticos, el
peritoneo est engrosado con ndulos blanco amarillentos
uniformes de aproximadamente 5 mm de dimetro y con
mltiples adherencias.
No obstante, en ocasiones el aspecto macroscpico puede
llevar a duda con una carcinomatosis peritoneal, por lo que se
debe realizar siempre una biopsia de los ndulos.
Tratamiento especifico.

Preguntas?