Dr.

Nolasco Romn Acua

Setiembre 2013
CAMBIOS FISIOLOGICOS EN EL EMBARAZO-
SU SIGNIFICADO PARA EL ANESTESIOLOGO
Durante el embarazo y el puerperio se
presentan en la mujer embarazada cambios
anatmicos y fisiolgicos.
Aunque muchos de estos cambios son
beneficiosos y ayudan a la madre para
sobreponerse al parto,hay otros que no
aparecen como tales,y que desde el punto de
vista para el anestesilogo,pueden aumenter
los riesgos maternos.


Con respecto a estos cambios debemos
preguntarnos:

En que difieren la anatoma y fisiologa de la
mujer embarazada la no embarazada?
Cmo estos cambios alteran la respuesta
materna a las diferentes tcnicas anestsicas
y a las complicaciones?
CAUSA DE ESTOS CAMBIOS
PRIMER TRIMESTRE:
HORMONAL
SEGUNDO Y TERCER TRIMESTRE:
MECNICO
OTROS FACTORES:
- MAYOR DEMANDA METABLICA POR CRECIMIENTO DE:
- FETO
- UTERO
- PLACENTA
- LA CIRCULACION UTERO-PLACENTARIA ACTUA COMO UN SHUNT
ARTERIO-VENOSO DE BAJA RESISTENCIA CON SUS CONSECUENTES
REPERCUSIONES HEMODINMICAS

ADAPTACIONES CARDIOVASCULARES
CAMBIOS EN LA VIA AEREA, PULMONARES Y
RESPIRATORIOS
CAMBIOS GASTROINTESTINALES
CAMBIOS HEMATOLOGICOS
CAMBIOS RENALES
CAMBIOS ENDOCRINOS
CAMBIOS MUSCULO ESQUELETICOS
CAMBIOS EN EL SISTEMA NERVIOSO
.
IMPLICACIONES ANESTESICAS DE LOS CAMBIOS
FISIOLOGICOS DURANTE EL EMBARAZO.


CAMBIOS FISIOLOGICOS
DEL EMBARAZO
SISTEMA CARDIOVASCULAR
_ALTERACIONES CARDIOVASCULARES MATERNAS A TRMINO:_
________________________________________________________________________
VARIABLE CAMBIO TASA (%)
_________________________________________________________________________
Gasto Cardiaco 40
Volumen Sistlico 0 a 30
Frecuencia Cardiaca 15
Presin Arterial Sistlica 0 a 5 mm Hg.
Presin Arterial Diastlica 10 a 20 mm Hg.
Resistencia Perifrica Total 15
Presin Venosa Central + 0
Presin Pulmonar en Cua - 0
Fraccin de Expulsin - 0
________________________________________________________________________

SISTEMA CARDIOVASCULAR
50
60
70
80
90
Gestational Age
H
e
a
r
t

R
a
t
e

(
b
p
m
)
50
60
70
80
90
S
t
r
o
k
e

V
o
l
u
m
e

(
m
l
/
b
e
a
t
)
Heart Rate
(bpm)
Stroke
Volume
(ml/beat)
0 8 16 24
SISTEMA CARDIOVASCULAR

VOLUMEN SANGUINEO
- 12 sem
segundo trimestre.
tercer trimestre.
Volumen sanguneo total: 35%-50%
Pero mientras el volmen plasmtico aumenta,
La masa de glbulos rojos aumenta en slo 15%-20%
ANEMIA FISIOLOGICA DEL EMBARAZO



IMPLICANCIAS CLINICAS

ANEMIA FISIOLOGICA
ESTADO HIPERVOLEMICO
PROTECCIN PERDIDA
SANGUINEA

Vaginal = 200 500 ml.

Cesrea = 500 1000 ml.
DESPUS DEL PARTO:
CONTRAE EL UTERO
DESPREND. PLACENTA
AUTOTRANSFUSIN
500 ML.
MINIMIZA PERDIDA
SANGUINEA
PACIENTE EMBARAZADA
INESTABILIDAD HEMODINAMICA
1500 2000 ML.=
40% VOLUM SANG
NO ALTERACIONES
HERMODINOMICAS
500 1000 ML.
Debido a la situacin de anemia,en caso
de hemorragia ,son menos los glbulos rojos
que se pierden ante una determina-
da prdida de volmen sanguneo, y as la
capacidad de transporte de oxgeno se ve
menos afectada ante prdidas relativamente
grandes de sangre.

En la actualidad es raro la transfusin en las
cesreas.Considerar si es necesario.
DEBITO CARDIACO
8-10 sem

mitad del embarazo,cuando rpi-
damente llega a aprox.50% por
encima de valores basales.

Parmetros vlidos en :Decbito lateral Izq.
CAMBIOS CARDIVASCULARES
AUMNETO DEL GC Y FC.
DESDOBLAMIENTO DEL I Y II
RUIDO C, III: RUIDO FUERTE,
EKG: SIN ALT.

,
60 r 1.-.
G~!OC3IOI~ I .
- II' :Olum..,..~
I /
\Cambia
porcentual ;,0 r
,'o.'
'OCUenoa~I.ca'
;
, I
a partIr 40 '
/de los valores
r --.
i\ , .
de control 30
/', .
(no
embarazadas)
~
I""' . /:.'-"-:'. \
~20r I' ' '~
I"0 l' /'l
". .'~-". 0, -.I /
\,
10
r'::::::::~--~--
~~~ .1 , '\' --
/- . / ...:>.~
! ,,", I.~
0".'.': ' :, :/~;"
I '. ,.
.10~ ./ /
. ; /
, .
.,0 I //'
L .'
.30 4 2';).24
:6-32 :8-00 :8-
40 " ,'2" -- --
Pas-
s- S4maf'aa
,..,...,..
;emai\3S - 'ase
- ~ ~ ::aim
~ J8 ".. ,"""'il -
.. 1&-3
--. ~ --. .-., --
(p-=)I~(I.'
11.1
~ POSICION
LATERAL--+ E
POSICI6NSUPf
NA~
;; L " litotomia
Fig. 61.30
L.lmOIOS
cacdiovascuiare
s du~ei
embaruo y
partO en
estudios de
paaenre en
pO5ici6n lateral
y supina.
(De
_'.{an~ano,.I'
con
autonzaoOCLJ
,.;'
,
60 r ,.-.
GaslO~l~ I .
- I i :o'um..,~~
I/'
\Camb!O
porcentual
:>01 l'"'."'.'--
.ocu8f1O&~1- ,
I
a partIr 40 '
/de los valores i
'--.
i' de control 30
j-' .
(no
embarazadas)
20~
)1 """.:::
I~'"" l~' ~:~ \
~,I' .." ". ".,.1 I
\,
t.' \ ;I '.
10 , \' . /
"">'~
r~~--~--~~ \/I
"~0...', , ,.,
, . '/' ,
I '.
-101- ./6 /'
, ! /
I ,-
.2, //
L -.
.30 . 2(J-~4 :e-
n J8-ao J8-4O "
"2" -- -.. 1"05-
,- ~'nas _nas
.~ - '... 'a;H ~
~ ~
~ J8:.. ,-11 ~
Is.;!
--. --. ~t --
r.-=Jc~(I.' !L1
~ POSlaON
LATERAL~ E
POSIC16NSUPf
NA~
L .,Iitotomia
Fig. 61-3.
Ldmolos
cardiovascuiare
s dura.- ei
~ba:razo y
pacta en
estUdios de
paamte en
posid6n lateral
y SUp1na-
(De
.'v{an~anQ,'"'
con auto~on.)
. .'~c'
-~'-'~C


La mayora de las mujeres
embarazadas no presentan
franca hipotensin en posicin
supina oclusin oculta de la
cava,ya que mantienen su P.A
a travs de un increm. de la
Frecuencia cardiaca y
resistencia vascular
sistmica,pero en estas madres
asintomticas el feto
comprometido por
Hipoperfusin placentaria,ya
que la compresin de la aorta
puede producirse por encima
de las arterias uterinas y la
madre puede estar con buena
P.A

CAMBIOS CARDIOVASCULARES
Se presenta en el 10 a
15% de las pacientes.
En posicin supina por
del retorno venoso debido
a la compresin de la VCI
se produce: GC,
hipotensin, malestar,
vrtigo, palidez, naseas,
sudoracin y taquicardia
compensatoria.
Bradicardia por reaccin
vagal.
SINDROME DE HIPOTENSIN SUPINA
COMPRESION AORTO-CAVA Y LATERALIZACION
IMPLICANCIAS CLINICAS
La anestesia regional, atravs
del bloqueo simptico,interfiere
con la capacidad para compensar
la insuficiencia circulatoria
asociada a la compresin aorto-
cava.
Deben permanecer lateralizadas
para desplazar el tero y evitar
la compresin de los grandes
vasos abdominales.

Para preveer la hipotensin y la
hipoperfusin placentaria :pre-
carga de fluidos:
(10ml/kg de soluciones
electroltic.)
l l

La distensin del plexo venoso peridural,al
actuar como ruta de retorno venoso
alternativa,lleva a:
-Disminucin de la capacidad del espacio
peridural---menor volmen de anestsicos
locales.
-Mayor riesgo de insercin intravasc---mayor
posibilidad de complicaciones debidas a
toxicidad.
-Mayor presin en el espacio peridural:tcni
ca de gota pendiente no aconsejable.


FRECUENCIA CARDIACA
La frecuencia cardiaca aumenta
normalmente en un 10-15% durante el
embarazo normal.

IMPLICANCIAS CLINICAS:
A pesar de que un peq.aumento de la FC
es normal una Taquicardia de ms de 100
latidos debe considerarse anormal.

















MODIFICACIONES CARDIOVASCULARES EN EL EMBARAZO
PARAMETROS VARIACION %
DEBITO CARDIACO 40
FRECUENCIA CARDIACA 15
VOLUMEN SISTLICO 0-30
PRESION ARTERIAL SISTLICA 0-5 mmHg
PRESION ARTERIAL DIASTOLICA 10-20mmHg
RESISTENCIA SISTEMICA ARTERIAL 15
PRESION VENOSA CENTRAL 0
FRACCION DE EYECCION DEL VI 0
VOLUMEN SANGUINEO TOTAL 35
VOLUMEN PLASMATICO 45
VOLUMEN ERITROCITARIO 20
PROTEINAS TOTALES 10
ALBUMINA 20

PRESION ARTERIAL, PVC, PRESION DE
LA ARTERIA PULMONAR.
Resistencia Perifrica total
Presin sistlica temprana.
Presin diastlica ,mitad del embarazo.

La elevacin de la PA es anormal,excepto en
el trabajo de parto,cuando los factores
que modifican temporalmente el DC
aumenta la PA


La PVC y la presin de la arteria pulmonar
permanecen Normales

La PVC aumenta 4-6 cm de agua durante
las contracciones:cambios transitorios en
el volmen sanguneo,.
IMPLICANCIAS CLINICAS

Clnicamente, la disminucin de la
resistencia perifrica puede causar un
aumento en el flujo sanguneo cutneo:
presencia de extremidades calientes y
rosadas con prdidas importantes de san-
gre,no excluye la existencia de hipoperfu
sin de rganos vitales y del feto.

CAMBIOS S. RESPIRATORIOS
CAMBIOS ANATOMICOS

CAMBIOS FISIOLOGICOS

CAMBIOS DEL MEDIO INTERNO
CAMBIOS V.A. SUPERIOR
VIA AEREA SUPERIOR:
A.BUCAL:<3 CM
EDEMA
MUCOSAS FRIABLES: SANGRADO
ESPACIO OROFARINGEO:
MALLAMPATI: CAMBIANTE>II
CUELLO CORTO
DTM:< 6CM
> RIESGO DE VA AEREA DIFICIL!!!!!!!!!

CAMBIOS RESPIRATORIOS:
DESPLAZAMIENTO CEFALICO DEL
DIAFRAGMA
AUMENTO DEL DIAMETRO TRANSVERSO
TORAX
AUMENTO DE LA CIRCUNFERENCIA DEL
TORAX
AUMENTO DE LAS MAMAS
RESPIRACIN MAS DIAFRAGMATICA Y
VOLUMEN RESIDUAL.
DISNEA.

SISTEMA RESPIRATORIO

VIA AEREA:
Obesidad, dificultar la
cuello corto, entubacin
> tamao de las mamas

La mucosa del tracto respiratorio puede estar
edematizada y aumentada su vascularizacin y
contribuir a dificultar la visualizacin de Glotis
Volmenes y capacidades
pulmonares :
Volmen corriente : Aumentado
Ventilacin Minuto : Aumentado 50%
Frecuencia Respirat : Aumenta muy poco

Capacidad Residual Funcional : Disminuida
Volmen de reserva expiratoria : Disminuida
Volmen Residual : Disminuida.

Capacidad Pulmonar total (CPT) 5%
Capacidad Vital (CV) sin cambios
Capacidad Inspiratoria(CI) 15%
Volmen de Reserva Expiratoria(VRE) 25%
Volmen Residual (VR) 15%
Capacidad Residual Funcional(CRF) 20%
Capacidad de Cierre (CC) sin cambios


Cuando la CRF es menor que la

Capacidad de cierre,la pequea va

area terminal se cierra, resultando en

alvolos que estn perfundidos, pero

no ventilados,y as,sangre no

oxigenada se pasa a la circulacin

arterial,causando hipoxemia(shunt).




Cierto grado de cierre de la va
area se puede presentar durante la
ventilacin con VC en el 50% de
embarazadas. (supina).
Si bien esto puede resultar en una
mayor diferencia alvelo-arterial (A-
a) de 02.
La presencia de una significativa
hipoxemia es raro en
embarazadas sanas y con peso normal,
las que generalmente presentan una
PaO2 ligeramente aumentada.


El cierre de va aerea se mantiene sin cambios
durante el embarazo.
Pero aumenta en pacientes
aosas,fumadoras,epoc.
La CRF disminuye en:
- Litotomia
- Trendelenburg
- Obesidad
- Anestesia General.
La capacidad de cierre de la via aerea puede ser
posible causa de hipoxemia en estas
circunstancias.
El volumen residual (VR) retorna a la normalidad
muy pronto despus del parto.
VENTILACION
Aumenta desde la 8-10 semana de gestacin por accin de:
- Progesterona
- Estrgenos sensibilizantes del centro respiratorio
- 60-70% de gestantes presentan disnea en etapas
tempranas.
La Ventilacin Minuto aumentado en un 50% al trmino del
embarazo, con un aumento relativo del volumen corriente.
Con esto disminuye el espacio muerto de la ventilacin lo
que hace que la ventilacin alveolar aumente en un 70%
por encima de no embarazo (Eficiencia respiratoria que es
significativo porque es mayor que aumento de peso
(20%),Metabolismo Basal (14%)Consumo de Oxgeno
( 40-60%).

RESISTENCIA DE LA VIA AEREA
Disminuye;efecto relajante de Progesterona sobre
la musculatura lisa bronquial.
Capacidad respiratoria Mxima,capacidad de
difusin: sin cambios
Complacencia de la pared torcica :Disminuda.
COMSUMO DE OXIGENO
Aumenta 40-60%;demanda de crec.de feto llega a
un 100% en el parto:aumento de trabajo cardio-
respiratorio.
Curva de disociacin de Oxihemoglobina:Derecha.
lo que facilita el pasaje de 02 hacia el feto.
CAMBIOS RESPIRATORIOS
Chesnut: Obstetric Anesthesia Principles, 3rd, ed.2003.
ALCALOSIS RESPIRATORIA
CAMBIOS ACIDO-BASE
EL AUMENTO DE LA SENSIBILIDAD AL CO2 Y LA
HIPERVENTILACION PRODUCEN UN ESTADO DE LIGERA
ALCALOSIS.

LA CURVA DE DISOCIACION DE LA HGB ES DESPLAZADA A LA
IZQUIERDA, POR LO QUE EL O2 SE UNE FUERTEMENTE A LA HGB
MATERNA Y DISMINUYA EL APORTE FETAL.

EL AUMENTO DEL CONSUMO DE O
2
ES DE UN 20% DURANTE EL
EMBARAZO, Y PUEDE LLEGAR AL 100% DURANTE EL TRABAJO DE
PARTO.
Estudios de Laboratorio de Funcion Heptica
Albumina 20% disminuye
Proteina Total Ligeramente disminuida
Fosfatasa Alcalina Marcadamente elevada
Bilirubina Sin cambios
Triglyceridos Gradualmente elevado al final
Cholesterol Mantiene valores normales
PT/PTT Esencialmente sin cambios
Factores de sangrado General mente elevado al
final.
GASES EN SANGRE
Hiperventilacin crnica.
Reduccin PaCO2:
Alcalosis respiratoria,compensada por HCO3
excretado por rinaumentado.
Ph ligeram Alcalino(7.44)
Disminudos:HCO3,exceso de base,base buffer.
Al comienzo del embarazo ,la PO2 art puede estar
lig aumentada debido a la hiperventilac,pero luego
cuando comienza la tendencia al cierre de la va
area se normaliza,a veces disminuida
Embarazo:Alcalosis respiratoria parcialmente
compensada.
IMPLICANCIAS CLINICAS
Segn Archer GW y Marx GF :
Embarazo+Pre-oxigenac+Anestesia+Apnea
=PaO2 disminuye debido :

1.- El aumento de consumo de oxgeno

2.- CRF,lo que reduce la cantidad de 02 que puede

acumularse en los pulmones.
3.- Disminucin de la CRF --- cierre de la peq.va area por
embarazo y anestesia = shunt e hipoxemia.
4.- La dism. del Dbito Cardiaco (supina),
Todo estos hechos llevan a una >extraccin tisular de 0xgeno.por
tanto consumo rpido de reservas de oxgeno corporal.

INTUBACION PRECEDIDA DE 3 MIN PREOXIGENACION.

Debido a la disminucin de la capacidad
buffer,en los partos prolongados :Acidosis
metablica por acumulacin de cido
lctico y piruvato, est presente.

Debido a la hiperventilacin en la aneste-
inhalatoria la induccin es ms rpida,ya
que el aporte de anestsico a los alvelos
es mayor.CAM DISMINUIDO


La disminucin de la CRF resulta en una
menor dilucin de los gases entrantes,lo
que permite alcanzar ms rpidamente
mayores concentraciones alveolares.

La CAM para los anestsicos inhalatorios :
Disminuida: 25-40%
El efecto sedante de la progesterona y el
mayor nivel de encefalinas endgenas,po-
sibles causas .
CONSTITUYENTES SANGUINEOS

INDICES HEMATOLOGICOS:
EL aumento de vol.plasmtico con respecto a
la masa de GR : disminuc. De Hb y Hcto.
Ligero aumento de Glbulos Blancos
COAGULACION:
Plaquetas :
Fibringeno,VII,VIII,IX,X,XII :
TS,TP TTP : N
Actividad Fibrinolitica :
Estado de HIPERCOAGULABILIDAD
PROTEINAS
Protenas plasmticas disminuye a 6 g/dl
Disminucin de albmina > globulinas:
albmina / globulina :
Disminucin de Presin coloidonctica( PCO)

Pacientes preeclmpticas, las que reciben
terapia con tocolticos pueden desarrollar
edema agudo de pulmn con solo pequeas
elevac de la presin capilar pulmonar en cua.
FUNCION RENAL Y TRACTO
GENITOURINARIO
Agrandamiento del rin .
Dilatacin de la uretra.
Dilatacin urteres,pelvis renal :10 sm.
FSR y tasa de filtracin glomerular: 60%
Aldosterona _ sodio corporal y agua
Osmolaridad plasmtica
Sodio ligeramente disminuido
Balance de fluidos y electolitos : Normales relativamente.
Glucosuria:bajo umbral renal para esta sustancia
y a que la reabsorcin tubular de glucosa es
inadecuada para compensar el aumento de la tasa de
FG
IMPLICANCIAS CLINICAS
El aumento del FSR y de la tasa de FG:
Creatinina, Nitrgeno y el cido rico :
o 2/3 de la no embarazada.
Nitrgeno ureico sanguneo:
13mg/dl : BUN . 0,8mg/dl : Creatinina
srica.
Paciente preeclmptica tener en cuenta, ya
que datos de laboratorio que aparezcan
como normales para pacientes no
embarazadas pueden significar
Insuficiencia renal en el embarazo
CAMBIOS GASTROINTESTINALES

EL FLUJO HEPATICO SE MANTIENE.

EL HIGADO SE DESPLAZA MAS A LA DERECHA.

AUMENTAN: TGO, LDH Y LA BIL. SERICA.

LA VESICULA AUMENTA Y DISMINUYE EL
VACIADO, LO QUE FAVORECE LA LITIASIS
VESICULAR.
CAMBIOS EN SISTEMA GASTRICO:

I TRIMESTRE CAMBIOS HORMONALES:
NAUSEAS DEL EMBARAZO.

EL EMBARAZO POR SI MISMO NO PROLONGA
EL VACIAMIENTO GASTRICO.(dolor y
opioides).

ALTERACIONES DE LA MOTILIDAD,
PERISTALTISMO INTESTINAL, PRESION
INTRAGASTRICA Y RELAJACION DEL EEI.

REFLUJO DE UN 70% EMBARAZO
CAMBIOS GASTROINTESTINALES

EL FLUJO HEPATICO SE MANTIENE.

EL HIGADO SE DESPLAZA MAS A LA DERECHA.

AUMENTAN: TGO, LDH Y LA BIL. SERICA.

LA VESICULA AUMENTA Y DISMINUYE EL
VACIADO, LO QUE FAVORECE LA LITIASIS
VESICULAR.
SISTEMA GASTROINTESTINAL EN EL EMBARAZO
Motilidad Gstrica
Evacuacin Gstrica
Rejurgitacin
Aspiracin Gstrica
Al Perder conciencia
Pierde
Reflejos Protectores
Inhibicin Progesterona
Intubacin
Crecimiento Uterino
Presin Intragstrica
Unin Gastroesofgica
alterada
Tono Esfinter Esofgico
Inferior
Reflujo Gastro - Esofgico
CAMBIOS GASTROINTESTINALES
Los niveles altos de GASTRINA :
Contenido gstrico ms ACIDO, por lo que las
consecuencias de la aspiracin de este
contenido son ms graves.

Distensin del abdomen y sobredistensin del
peritoneo pueden ocultar algunos datos clnicos
:Lesin infeccin intraperitoneal.
Pancreas y Bazo : N
Amilasa Srica: N ,s/n aumentado por traum.
Lipasa: puede estar Disminuido,por lo que un
resultado normal no excluye lesin de pncreas.
IMPLICANCIAS CLINICAS

Cualquiera sea el tiempo de ayuno
SIEMPRE CONSIDERAR A UNA PACIENTE
EMBARAZADA ESTOMAGO LLENO

Neumonitis por aspiracin causa de
morbilidad y mortalidad materna
SISTEMA OSTEOARTICULAR.
Mayor laxitud : Articulaciones Sacro-ilacas
y de la Snfisis pubiana.
Desplazamiento del centro de gravedad.
Transtornos en la marcha asociados a
estos cambios.
CAMBIOS MUSCULOESQUELETICOS
IMPORTANCIAS CLINICAS
Predisponen a la madre a un mayor
nmero de accidentes,que van
aumentando a medida que progresa el
embarazo.
Incidencias:
Primer trimestre : 8,8%
Segundo trimestre : 40%
Tercer trimestre : 52%