MANEJO INICIAL

DEL
POLITRAUMATIZADO
Dr. Eduardo del Carpio Perochena.
POLITRAUMATIZADO





NO CONFUNDIR:
Policontuso.
Polifracturado.
EPIDEMIOLOGA

Cuarto lugar de mortalidad global.

Menores de 45 aos: 1 causa de muerte.

50% PTM se producen en accidentes de
trnsito.

Distribucin por causas de la mortalidad debida a lesiones (OMS 2002).
Muertes por lesin debida a MVA, violencia y cada, dependiendo de la
edad.
(Banco Nacional de Datos de Traumatismos del American College of Surgeons, 2003).
CINTICA
DEL
TRAUMA
CINTICA DEL TRAUMA
CINTICA DEL
TRAUMA
POLITRAUMATIZADO
DOS AXIOMAS INICIALES:

El paciente est peor de lo que parece,
hasta probar lo contrario

El paciente est prximo a un punto de no
retorno y su estabilizacin es urgente
Distribucin trimodal de la mortalidad
MORTALIDAD EN EL
POLITRAUMATIZADO
PERODOS DE MORTALIDAD
TRAUMTICA
PERIODO I:
Mortalidad inmediata: 40%
Primeros minutos.
Lesiones letales:
Rotura de grandes vasos.
Rotura cardiaca.
Lesin cerebral irreversible.
Lesin medular alta.

Distribucin de las lesiones potencialmente mortales
Debido a los pacientes con mltiples traumatismos, los porcentajes totales son >
100%.
PERODOS DE MORTALIDAD
TRAUMTICA
PERIODO II:
Mortalidad precoz: 50%
Primeras horas.
Causas potencialmente evitables:
Obstruccin de va area.
Neumotrax a tensin.
Shock hipovolmico.
Hematoma sub o epidural.
Es aqu donde la asistencia inmediata, dirigida a identificar
y solucionar problemas con maniobras simples, tiene mayor
eficacia. LA HORA DORADA
PERODOS DE MORTALIDAD
TRAUMTICA
PERIODO III:
Mortalidad tarda: 10%
Semanas siguientes al traumatismo.
Causas:
Falla orgnica mltiple.
Sepsis.
Complicaciones post-operatorias.
PROTOCOLO DE ACTUACIN
1. Evaluacin primaria.
2. Evaluacin secundaria
3. Tratamiento definitivo

NOTA:
No pasar de una fase asistencial a otra sin haber resuelto, o
al menos, iniciado las medidas encaminadas a solucionar el
problema detectado.
No olvidar la reevaluacin peridica de la va area, la
ventilacin y la circulacin, as como la efectividad de las
medidas adoptadas.

EVALUACIN PRIMARIA
A. Asegurar la permeabilidad de la va area, con control
cervical.
B. Asegurar la correcta oxigenacin / ventilacin.
C. Control de la circulacin.
D. Breve evaluacin neurolgica.
E. Desnudar completamente al paciente, previniendo la
hipotermia.

Reevaluacin de los pasos A, B y C.

EVALUACIN PRIMARIA:
Objetivos
Descubrir lesiones que pueden causar la muerte
en pocos minutos:
Obstruccin de va area.
Neumotrax a tensin.
Shock.
Iniciar el tratamiento.
Iniciar la estabilizacin del accidentado.
Iniciar maniobras de RCP.
A.- Garantizar la permeabilidad de la
va area con proteccin de la columna
cervical.
I.- Llamar al paciente
Contesta
adecuadamente?
SI NO
Va area libre
Perfusin cerebral OK
Apertura de va area: elevacin mentn
Elimine cuerpos extraos
Manual
Aspiracin
Tcnicas de desobstruccin de va area
Laringoscopia / Magill
Puncin cricotiroidea
Cricotiroidotoma
Colocacin de cnula Guedel/nasofarngea
II.- Colocacin de collarn cervical
A.- Garantizar la permeabilidad de la
va area con proteccin de la columna
cervical.
Inicialmente manual.
Una mano en regin posterior de cuello y con
los pulgares e ndice de la otra en los ngulos
mandibulares, sin permitir la flexin, ni la
extensin:
MANIOBRA DE SUB-LUXACIN
MANDIBULAR
Collarn rgido con apoyo mentoniano (tipo
Philadelphia)
SUBLUXACIN DE MANDIBULA
LA MOVILIDAD DE LA COLUMNA CON ESTA MANIOBRA ES
MINIMA SIN EMBARGO SOLAMENTE DEBE SER PRACTICADA
POR PERSONAL EXPERTO.
A.- Garantizar la permeabilidad de la
va area con proteccin de la columna
cervical.

Un error inicial en la atencion inicial al
paciente politraumatizado es priorizar la
colocacin del collarn cervical a la
valoracin de la permeabilidad de la va
area
B.- Asegurar la correcta
oxigenacion/ventilacin
Descartar neumotrax a tensin, neumotrax abierto,
hemotrax masivo.
Valorar la necesidad de soporte ventilatorio.
Si no es necesario: Siempre administrar O
2

suplementario mediante mascarilla con reservorio a la
mxima FiO
2
posible (10-15 l/min)

Todo paciente politraumatizado
requiere siempre oxgeno
B.- Asegurar oxigenacion/ventilacin
Descartar neumotrax a tensin:
Desvestir al paciente.
Simetra movimientos respiratorios.
Profundidad.
Frecuencia respiratoria.
Integridad de la pared torcica.
Sospecha:
Enfisema subcutneo.
Aumento del trabajo respiratorio.
Desplazamiento de estructuras laringotraqueales al lado
contrario.
Inmovilidad de hemitrax afectado.
Abolicin del MV.
Timpanismo.

Pneumotrax a tensin

B.- Asegurar oxigenacin/ventilacin
Actuacin inmediata ante un neumotrax a
tensin:
Drenaje inmediato:
Abbocath N 14 en el 2 espacio intercostal, en la lnea
medio clavicular.
Efecto de vlvula.
Transformar un neumotrax a tensin en un
neumotrax abierto con mecanismo valvular.
Posteriormente:
Tubo de drenaje pleural en el 5 espacio intercostal, en la
lnea media axilar.
B.- Asegurar oxigenacion/ventilacin


El diagnstico de neumotrax a tensin es
clnico, NO radiolgico. La demora en la
toracocentesis puede ocasionar la muerte del
paciente
B.- Asegurar oxigenacin/ventilacin
Criterios de intubacin endotraqueal:
Presencia de apnea.
Frecuencia respiratoria < 10 rpm >35 rpm.
Afectacin de la va area por traumatismo mxilo
facial severo o por quemadura inhalatoria.
Incapacidad para mantener una adecuada
oxigenacin con la administracin de oxigeno a alto
flujo con mascarilla.


C.- Valoracin de la Circulacin y
control de la hemorragia
Controlar cualquier hemorragia externa
mediante compresin directa manual con
apsito estril.
Valoracin circulatoria: SHOCK
Color y T de la piel.
Frecuencia, ritmicidad y amplitud del pulso.
Tiempo de llenado capilar.
Presin arterial.
Monitorizacin electrocardiogrfica.


C.- Valoracin de la Circulacin y
control de la hemorragia
Canalizar 2 vas venosas perifricas.
Muestras de sangre:
Hematimetra.
Bioqumica.
Grupo sanguneo y factor Rh.
Gasometra arterial.
Va venosa central slo cuando no es posible
acceder a una va venosa perifrica.

C.- Valoracin de la Circulacin y
control de la hemorragia
Administrar soluciones cristaloides
Si hay signos de hipovolemia:
Rpidamente 2 litros de ClNa 0.9%
Monitorizar signos vitales.
Valorar los requerimientos y la velocidad de
reposicin.
Presencia del cirujano.


C.- Valoracin de la Circulacin y
control de la hemorragia
Signos vitales tras administracin de cristaloides:
A la normalidad:
Prdida < 30%
No est sangrando activamente.
Mejoran transitoriamente:
Sangrado activo Transfusin
Prdida > 30% Control del origen.
No mejoran:
Prdida > 40% Origen: trax, abdomen o
Sangrado ms activo pelvis.
Siempre ciruga.
Sangre total O negativa

Magnitud de la Hemorragia
LEVE MODERADA SEVERA
Volumen perdido 15%
<750 cc
15-25%
750-1250 cc
25-35%
1250-1750 cc
Pulso < 100 lpm
normal
100-120 lpm
disminuido
>120 lpm
Dbil, filiforme
Respiracin 16 20 rpm 20 30 rpm > 30 rpm
Conciencia Alerta Ansiedad Confusin, letargia,
coma
Piel Normal Palidez Fra
Presin arterial Normal Hipotensin Hipotensin
marcada, shock
C.- Valoracin de la Circulacin y
control de la hemorragia

La causa ms frecuente de shock en el
paciente politraumatizado es la hipovolemia.
Por ello, toda situacin de shock en estos
pacientes debe ser tratada inicialmente
mediante una enrgica reposicin de
lquidos.
C.- Valoracin de la Circulacin y
control de la hemorragia


La reposicin de lquidos NO es el
tratamiento definitivo del shock
hipovolemico. El trtatamiento quirrgico no
sigue a la reanimacin, sino que forma parte
de ella
D.- Valoracin neurolgica
Objetivos:
Valorar el nivel de conciencia.
Iniciar medidas antiedema cerebral.
Evaluar:
Escala de Glasgow
Simetra, tamao y reaccin pupilar a la luz.
Resto de la evaluacin neurolgica: evaluacin 2
Glasgow <= 8: intubacin endotraqueal.
Escala de Glasgow
Es una escala que se usa para medir el nivel de
conciencia de un paciente con traumatismo
craneoencefalico.

Se compone de tres componentes:
Respuesta motora 6 puntos
Resspiesta verbal 5 puntos
Respuesta ocular. 4 puntos
TOTAL 15 puntos
Escala de Glasgow
Apertura Ocular :
Espontnea (4)
Al estimulo verbal (3)
Al recibir un estimulo
doloroso (2)
No responde (1)
Respuesta verbal:
Orientando (5)
Confuso (4)
Palabras (3)
Sonidos inconprensibles (2)
No responde (1)

Respuesta Motora:
Cumple rdenes expresadas
por voz (6)
Localiza estmulos
dolorosos (5)
Retira ante el estmulo
doloroso (4)
Respuesta en flexin (3)
Respuesta en extensin (2)
No responde (1)
Escala de Glasgow
Los valores de los 3 indicadores se suman dando el
resultado en la escala de GLASGOW el nivel normal es
de 15 pts que corresponde a un individuo sano , el valor
mnimo es de 3 pts.

La puntuacin obtenida es empleada para determinar
estado neurolgico del paciente. Cuando se emplea en
un paciente con trauma craneoenceflico (TEC) se
puede clasificar como:

TEC LEVE : 13-15 puntos.
TEC MODERADO : 9-12 puntos.
TEC SEVERO : 8 puntos o menos.


E.- Exposicin del paciente
previniendo la hipotermia.
Desvestir completamente al paciente, para poder
realizar la exploracin fsica completa en la
evaluacin secundaria.

Al final de la evaluacin primaria, y antes de
iniciar la evaluacin secundaria, debe
procederse a la re-evaluacin de los pasos
A, B y C
EVALUACIN SECUNDARIA
1. Anamnesis.
2. Exploracin fsica
Inspeccin y palpacin de la cabeza, cara y cuello.
Inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin del
trax y abdomen.
Inspeccin y palpacin de pelvis, genitales y
miembros, estabilizando fracturas.
3. Reevaluacin de los pasos A, B y C
(Complementar la evaluacin neurolgica)
EVALUACIN SECUNDARIA
4. Solicitud de estudio radiolgico y otras
exploraciones complementarias. Son
imprescindibles:
Proyeccin AP y lateral de columna cervical.
Proyeccin AP de trax, y
Proyeccin AP de pelvis.
5. Sondaje vesical y gstrico.
6. Consulta especializada de ser necesario.
EVALUACIN SECUNDARIA
Objetivo: detectar otras posibles lesiones del
paciente PTM.

Se pueden evidenciar lesiones potencialmente
vitales que pasaron inadvertidas en la
evaluacin primaria o que aparecieron con
posterioridad a sta.

EVALUACIN SECUNDARIA
Se basa en:
Adecuada anamnesis.
Examen fsico detallado, simtrico y ordenado.
De la cabeza a los pies.
Inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin.
Realizacin de exmenes complementarios y
estudios radiolgicos.
EVALUACIN SECUNDARIA:
Anamnesis
H hora del accidente.
I identidad de la victima.
S salud previa.
T txicos (frmacos, drogas, alcohol).
O origen accidente (mecanismo de produccin).
R relato de testigos.
I ingesta reciente.
A alergias.
EVALUACIN SECUNDARIA:
Exploracin fsica
CABEZA:
Heridas en scalp (cohibir sangrado, suturar)
Palpar el crneo buscando fracturas.
Buscar sangre en nariz, otorragia, otorraquia,
hematoma en anteojos o en regin mastoidea

Traumatismo crneo-facial
Traumatismo crneo-facial
EVALUACIN SECUNDARIA:
Exploracin fsica
CARA:
Inspeccionada y palpada simtricamente:
deformidades y puntos dolorosos.
OJOS:
Antes que aparezca edema orbitario
Hemorragias intra y extra oculares.
Cuerpos extraos.
Signos de lesin penetrante.
Campo visual.
Inconciencia: reflejos pupilar y corneal.

EVALUACIN SECUNDARIA:
Exploracin fsica
CUELLO:
Inspeccin:
Posicin de la traquea.
Igurgitacin yugular.
Deformidades, heridas y hematomas.
Palpacin:
Pulso carotdeo
Deformidades, heridas y hematomas.
Enfisema subcutneo
Crepitacin y/o dolor de las apfisis espinosas.
EVALUACIN SECUNDARIA:
Exploracin fsica
TRAX:
Inspeccin:
Hematomas, heridas, huellas de neumtico, marcas en
banda
Signos de obstruccin respiratoria y asimetra de
movimientos.
Volante: fractura esternal con contusin cardiaca.
Movimiento paradjico.
Palpacin:
Enfisema subcutneo.
Crepitacin de arcos costales.
Trax inestable
Movimiento paradjico
EVALUACIN SECUNDARIA:
Exploracin fsica
TRAX:
Percusin:
MATIDEZ: contusin pulmonar, hemotrax, atelectasia.
TIMPANISMO: neumotrax
Auscultacin respiratoria:
Diferencias entre ambos hemitrax.
Disminucin del MV: contusin pulmonar, atelectasia,
derrame pleural, neumotrax, hemotrax.
Ruidos sobreaadidos: contusin pulmonar
EVALUACIN SECUNDARIA:
Exploracin fsica
TRAX:
Auscultacin cardiaca:
Disminucin o abolicin de RC: derrame pericrdico,
taponamiento cardiaco.
Taquiarritmias o extrasistolias: contusin pulmonar.
Antecedentes cardiacos del paciente.
Traumatismo Traco-Abdominal

EVALUACIN SECUNDARIA:
Exploracin fsica
ABDOMEN:
Inspeccin:
Erosiones, hematomas, heridas, huellas de neumtico,
lesiones en banda.
Si hay fracturas costales 5 - 11: sospechar sangrado
intrabdominal (hgado o bazo).
Palpacin:
Zonas dolorosas.
Defensa muscular.
Signos peritoneales.
EVALUACIN SECUNDARIA:
Exploracin fsica
ABDOMEN:
Percusin:
MATIDEZ: hemoperitoneo.
TIMPANISMO: dilatacin gstrica, neumoperitoneo.
Desaparicin de la matidez heptica.
Auscultacin:
Presencia de RHA.
Trauma Abdominal Penetrante

EVALUACIN SECUNDARIA:
Exploracin fsica
PELVIS:
Anillo pelviano: compresin lateral y antero posterior.
Fractura: shock hipovolmico.
Hematoma perineal y genital.
GENITALES:
Lesiones externas.
Signos de lesin uretral:
Sangre en el meato.
Hematoma escrotal.
Desplazamiento hacia arriba de la prstata.
Sondaje vesical contraindicado Puncin suprapbica.
Trauma Abdomino Perineal
+
Lesin en extremidades

EVALUACIN SECUNDARIA:
Exploracin fsica
TACTO RECTAL:
Tono del esfnter: disminucin o prdida .. Lesin
medular.
Lesin rectal y fracturas plvicas.
Posicin de la prstata.
MIEMBROS:
Inspeccin:
Hematomas, heridas, deformidades.
Movimientos activos.
EVALUACIN SECUNDARIA:
Exploracin fsica
MIEMBROS:
Palpacin:
Pulsos distales.
Sensibilidad.
Se palparn y rotarn los huesos largos: crepitacin e
inestabilidad.
Movimientos pasivos.
Fx + articulacin: slo inmovilizar.
Fx desplazada: alinear, pulsos, inmovilizar.
Fx expuesta: sutura, antitetnica.
EVALUACIN SECUNDARIA:
Exploracin fsica
ESPALDA:
Paciente en decbito lateral.
Inspeccin y Palpacin:
Hematomas.
Heridas abiertas.
Desalineacin vertebral.
Puntos dolorosos.
Musculatura: espasmos y zonas dolorosas.
PPL: fosas renales
Auscultacin de campos pulmonares.
EVALUACIN SECUNDARIA:
Exploracin fsica
REVALUACIN DE LOS PASOS
ANTERIORES:
A. Situacin de la permeabilidad de la va area.
B. Eficacia de la ventilacin.
C. Estabilidad hemodinmica.
D. Completar evaluacin neurolgica:
Cambios en el nivel de conciencia.
Pupilas.
Glasgow.
Dficit motores o sensitivos: lesin cerebral o medular.
EVALUACIN SECUNDARIA:
Exploracin fsica
Signos de alerta de lesin medular:
Referencia de inestabilidad de miembros o
imposibilidad de movilizarlos; con algn punto de
dolor en columna.
Priapismo.
Hipotensin arterial con bradicardia.
Dficit motor y sensitivo
leo paraltico, dilatacin gstrica aguda, retencin
urinaria aguda o incontinencia vesical
ESTUDIOS
COMPLEMENTARIOS
Solicitud de Rayos X mnima a todo PTM:
Lateral de columna cervical (con C
7
)
Antero posterior de trax.
Antero posterior de pelvis.
Las dems por sospecha clnica
Evitar el traslado: reanimar, estabilizar, vigilar.
La muerte del politraumatizado comienza
frecuentemente en la sala de rayos
SONDAJE VESICAL Y
GSTRICO
CATETER VESICAL:
Medicin de diuresis.
Hematuria.
SONDAJE GSTRICO:
Aspiracin de contenido gstrico.
Previene la aspiracin broncopulmonar.
Contraindicado:
Fractura de base de crneo.
Fractura de lmina cribiforme.
Epistaxis.
Fractura de huesos propios de la nariz.

CONSULTA ESPECIALIZADA
Manejo multidisciplinario.
Debe ser precoz.
No slo informar el motivo de la consulta.
Tambin la situacin general del paciente.
Queda a cargo de la unidad de Shock Trauma
hasta que se haya establecido la estrategia
diagnstica y el tratamiento definitivo.
TRATAMIENTO DEFINITIVO
En esta tercera fase de actuacin el
objetivo es elaborar una estrategia
teraputica global, complementando el
tratamiento de aquellas lesiones cuyo
manejo inicial se hizo en las fase anteriores
e iniciando el de aquellas menos
prioritarias.
ANALGESIA
PERMITE:
Suprimir los efectos deletreos que la
continua estimulacin simptico adrenrgica
(provocada por el dolor y el stress) ejerce
sobre los distintos sistemas del organismo.
Facilitar la realizacin de las maniobras
diagnstico teraputicas necesarias.

gracias
Importancia de usar Cinturn de
Seguridad