Sunteți pe pagina 1din 40

Spondilartrite seronegative-

-grup de afectiuni inflamatorii


articulare , caracterizate prin
afectarea sinovialei si enteselor
SpA,SpR,SpP,SpI,SpN
Caractere comune:
Articular
Oligoartrita asimetrica ( membre inf.>sup)
Sacroileita si spondilita inflamatorie - prezenta de la debut
sau care apare in cursul evolutiei
Entesita inflamatorie ( axiala si periferica)
Tendinta la agregare familiala
Fara asociere cu FR
Afectare sistemica:
- mucoase-conjunctivita,ulceratii bucale (afte?) uretrita,
prostatita,ulceratii intestinale
- cutanat:leziuni pustuloase,distrofie unghiala,
- eritem nodos
- ocular: uveita anterioara
- cardiac:patologie de radacina de aorta,tulburari de
conducere,


Patologie: entesita

Entesele: zone in care tendoanele,ligamentele,si
capsula articulara se ataseaza de os;constituie un
mecanism protector in scopul reducerii stressului la
interfata osoasa si favorizeaza cresterea; tesut metabolic
activ
Entese fibroase
Entese cartilaginoase - asociate tipic cu SpA
Entesita inflamatorie evolutiv - osificare
Ankiloza completa apare cind cartilajul articular central
este inlocuit progresiv de osificare encondrala,proces
legat de proliferarea vasculara subcondrala si
penetraraea vaselor prin platoul cartilaginos
Sindesmofite- osificare periferica a inelului osos al
discului intervertebral
Patogenie
Factori de mediu
( biomecanici,microbieni)-
micro-traumatisme sau depuneri
persistente la nivelul insertiei enteseale in
conditile prezentei
HLA-B27 +TNF-+ limfocit T- entesita-
osificare enteseala ( formare de os nou) -
ankiloza
Patogenie
Factori microbieni:
-Shigella,Campylobacter jejuni, Yersinia enter.,
Salmonella,Helycobacter pilori
HLA-B27-este o alela a locusului HLA-B , care
codifica ag.de histocomp.cls.I- molecule
polimorfe legate de o -microglobulina si care
sunt exprimate ca dimeri pe suprafata celulelor
Alelele variaza la nivelul domeniilor care
codifica receprtori pentru peptide ( capacitate de
legare diferita)
Locusurile HLA-A,-B,-C coifica principalele antigene umane
de transplant si sunt exprimate in toate celulele nucleate
-molecula matura de cl.I- 2microglobulina ( proteina
codificata degene din exteriorul MHC)+polipeptid
( codificat de HLA-A,B,sauC) - are domenii de
recunoastere un buzunar-cu peretii laterali formati din
lanturi si baza formata din benzi plate - loc de fixare a
antigenului care este prezentat limfocitelor T
Molecula este compartimentalizata in celula (RE- are loc
reactia intre mol.cls.I si ag- tip proteine citosolice)
Complexul ag.-mol I este transportat la ap.Golgi spre
membrana celulara-semnal de recunoasterept.receptorii
celulei T CD8+
Molecula cls.I leaga peptide sintetizate endogen (virusuri
sau bacterii prelucrate in APCs)
Patogenie
Infectia primara ( genitala,intestinala..)
determina raspuns imun prin limfocitele TCD8+,
(peptidele generate de microorg.intracelular
persistente si greu epurabile, diseminate limfatic
la diferite structuri tisulare (+sinoviale)
Molecular mimicry intre agHLA-B si ag
microorganismelor (salmonella,klebsiella)
HLA-B27 selecteaza un repertoriu de receptori
specifici TCR exprimati pe lim.TCD8+ capabili
sa raspunda la ag microbiene in mod patogen
Criterii diagnostice (ESSG)
Majore:
Durere spinala inflamatorie,sau
Sinovita asimetrica,sau predominent la membrele
inferioare
Minore
- istoric familial pozitiv
- psoriazis,afectiune inflamatorie la nivel intestinal ,
uretrita,cervicite,diaree acuta,o luna inaintea artritei,
- durere fesiera
- entesopatie
- sacroileitauni sau bilaterala

Spondilita ankilozanta- artrita inflamatorie cronica
care afecteaza predilect articulatiile sacroiliace si coloana
vertebrala
Incidenta intre 20-30 B>F(3/1)
Kelbsiella? prezenta este simultana cu reactivarile
afectarii articulare si oculare
Clinic:
Debut insidios,redoare matinala
Simptome legate de afectarea
cervicala,toracica,lombara,-cu ankiloza progesiva in
pozitii vicioase ( cifoza..), oligoartrite periferice
+durere pleuritica ( entesite costale),fasciita
plantara,tendinita Achilliana,astenie fizica,
Sistemic:uveita anterioara,conjunctivita,prostatita,I.aortica,
IM, tulburari de conducere,pericardita,amiloidoza,fibroza
pulmonara
Semne clinice
- durere la palparea articulatiilor sacroiliace,la
flexiemaxima,abductie si rotatie externa a soldului
- sensibilitate a musculaturii paraspinale
- mobilitate redusa a coloanei vertebrale( flexie,
extensie,rotatie
- limitarea expansiunii custii toracice
- modificarea staticii ( torace aplatizat anterior,abdomen
protuberant, contractura in flexie la nivelul soldurilor si
umerilor
investigatii
VSH, PCR, HLA-B27, fos.alc.crescuta moderat,IgA,teste ventilatorii
modificate

Radiologic: coloana de bambus
Sacroileita: eroziune la nivelul versantului iliac,cu largirea spatiului apoi
ingustare cu scleroza si osoficare, ankiloza,osteoporoza regionala
Vertebre patrate; eroziuni si scleroza ale partilor anterioare si periostita
laterala
Eroziuni discovertebrale
Sindesmofite marginale simetrice - punti osoase- osificare periferica a
inelului osos al discului intervertebral
Osificare ligamentelor longitudinal anterior, inelului fibros al discului
Ankiloza apofizeala
Fracturi cu pseudoartroza- punct mobil
Afectarea articulatiei atlanto-occipitale
Articulatia coxo-femurala (+ in SpA)
Artrita reactiva
Boala Reiter: uretrita,conjunctivita, artrita
asociata cu
- infectie intestinala:
salmonella,Shigella,Campylobacter, Yersinia
- infectie genitala cu Chlamydia
HIV
Boala a adultului tinar,B/F15/1
clinic
Debut acut: conjunctivita ,oligoartrita ,uretrita
febra,transpiratii
Atipic; debut insidios, semne minime de
conjunctivita sau uretrita
Artrita importanta , recidivanta
Primul atac este autolimitant (2-4luni) apoi
evolueaza cu prindere axiala si artrita cronica
Alte manifestari:- keratodermie blenoragica,
distrofie unghiala ,eroziuni bucale, pericardita,
convulsii, meningoencefalita, neuropatie
periferica( nevrita ulnara)
Artropatia psoriatica -psoriazisul-afectiune inflamatorie
autoreactiva cu leziuni cutanate caracteristice-hiperplazie
epidermala,infiltrare limfocitara dermala
+ leziuni cutanate, sau precede ps.cutanat ;debut 20-
40ani
Etiologie: infectii (HIV),traumatisme,medicatie,stress
Patogenie: reactie inflamatorie activa urmare a stimularii
permanente a APCs
Clinic:
Oligoartrita asimetrica inflamatorie ( dactilita
Poliartrita simetrica ( predominent la femei)
Artrita interfalangiana distala+ leziuni unghiale
Spondilita psoriatica( barbati)
Artrita mutilanta- degete telescopate,ankiloze
Evolutie in pusee

Artrita enteropatica - apare la10%din pacientii cu
rectocolita sau boala Crohn
Afectate articulatiile mari mai frecvent
Puseele de artrita coincid cu exacerbarile
afectiunii intestinale
Afte
Irita
Eritem nodos
Artrite cristal asociate
1.comune:
Urat monosodic- guta acuta
Pirofosfat de Ca- pseudoguta,artropatie
cronica,condrocalcinoza
Fosfat bazic de Ca- periartrita calcara,calcinoza
2.rare
Colesterol- efusiuni cronice in AR
Oxalat de Ca - artrita acuta la pacienti dializati

Potentialul inflamtaror al cristalelor;
-consta in neregularitatea suprafetei si sarcina
electrica negativa
- activeaza mediatorii inflamatiei direct
( sistemul complementului) indirect prin
imunoglobuline adsorbite
- stimuleaza si distrug membrana
neutrofilelor,sinoviocitelor,..
- leziuni tisulare mecanice directe
- induc leziuni doar cind sunt eliberate din
locurile de depozit
Factori care influenteaza formarea
cristalelor:
- exces de cristale in solutii
- lipsa de inhibitor care previne
cristalizarea
- prezenta unui promotor anormal al
cristalizarii

Guta- reactia patologica a tesutului articular
sau periarticular la prezenta cristalelor de
monourat de sodiu
Prevalenta 1% B>F, creste cu virsta
Etiologie: acidul uric crescut ; solubilitatea scade
cu scaderea temperaturii
Guta primara - defecte enzimatice ( cunoscute
sau necunoscute)
Guta secundara (sinteza purinica de novo
crescuta,scaderea eliminari renale, alte
afectiuni, tratamente)-B+F de peste 65 ani
Hiperuricemia- foarte comuna, variabila,se
coreleaza pozitiv cu obezitatea,sexul masculin..
95% nu fac guta
1/3 din ac.uric surse alimentare
2/3 surse endogene
Concentratia in lichidele corpului depinde
de echilibrul intre sinteza si eliminare
renala si intestinala
Factori care predispun la hiperuricemie
Excretie diminuata
Defecte renale tubulare genetice
Insuficienta renala
Tratament cronic cu tiazidice si diuretice de ansa,
aspirina doze mici, ciclospirina, pirazinamida
Plumb,acidoza lactica( alcool)
Formare crescuta
Turnover crescut alpurinelor:sindroame
mieloproliferative,
Sinteza de novo crescuta: idiopatic, defecte enzimatice
(deficit de hipoxantin-guanin fosforibozil
transferaza),activitate crescuta a
fosforibozil-pirofosfatsintetazei
Factori de risc pentru guta
Obezitate
Alcoolism( bere)
Hiperlipoproteinemie tip IV,HTA, BIC
Factori neidentificati
Osteoartrita (predispozitie nespecifica pentru
cristalinizare in cartilajul osteoartritic cauzata de
modificarea proteoglicanilor sau a altor inhibitori)
Cristalele in vivo proteina de invelis; de tip IgG care reactioneaza cu
FcR celular- cu formarea fagolizozomilor
de tip apolipoproteina B inerta inflamator ( microtraumatisme?
Formarea cristalelor depinde de:
Concentratia uratului in zona, temperatura locala,
concentratia proteoglicanilor care mentin solubilitatea,
prezenta inhibitorilor/promotorilor,pH articular scazut,.
Cristalele se depun preferential in tesutul conjunctiv
periferic in si in jurul articulatiilor sinoviale, initial la
nivelul membrelor inferioare, apoi superioare la
articulatiile mici
- depunerile se fac succesiv la articulatii mai proximale in
zone de eroziune cartilaginoasa, distructii osoase
- trece mult timp ca sa devina detectabile
Clinic: atacul acut este asociat cu mobilizarea
cristalelor din depozit subsinovial
Guta acuta : debut rapid, 2-6 ore maxim de
severitate,sensibilitate extrema, tumefiere
,eritem,autolimitant -5-14 zile,febra,stare de rau
,confuzie
+/- bursita,tendinita, celulita
Dg.diferential este artrita septica- care
progreseaza in timp
Articulatii frecvent afectate: haluce, glezna,
tarsul, genunchi ,cot, pumn
Forme evolutive
Guta intercritica -intre atacuri pacientii sunt
asimptomatici- frecventa altui atac este la un an
interval, cu un numar crescut de artriculatii
10ani-determinant pentru evolutia cronica este
nivelul acidului uric
Forme evolutive
Guta tofacee : tofi - noduli fermi,asimetrici,
localizare, galbui, se pot ulcera- apar tardiv
Articulatiile mtf,glezna, degete, pumn- deformari
severe, ankiloze
Litiaza renala: calculii de urat /mixti -urina are un
pH scazut care favorizeaza precipitarea
Nefropatia cronica cu urat- depunere interstitiala
de monourat de sodiu cu reactie inflamatorie
secundara,sau precipitarea acidului uric la nivel
tubular /canale colectoare cu obstructie
secundara la flux


investigatii
Identificarea cristalelor de acid uric din tofi
Lichid sinovial cu leucocite neutrofile
Ac.uric seric variabil
Aprecierea functiei renale
Excretia pe 24 ore a ac.uric cu dieta
hipopurinica
Reactanti de faza acuta in atsac
Radiologie ;ingustarea spatiului
articular,scleroza, chistrui,osteofite,
Criterii diagnostice
Artrita cu atingerea maxima a inflamatie in 24
ore
Atacuri de artrita consecutive
Monoartrita
Hiperemie locala
Tumefierea asimetrica a unei articulatii
( mtf-haluce, articulatii tars)
Tofi
Chisturi subcondrale (RX)lichid sinovial : culturi
negative,cristaledemonourat de sodiu
complicatii
Artropatie degenerativa secundara,fracturi
patologice,chist popliteu disecant,necroza
aseptica,sindroame de compresie
nervoasa,parapareza prin tofi in spatiul
extradural
Complicatii renale-IRC
Osteoartropatia hipertrofica- sindrom de
periostita cronica a oaselor,clubbing,sinovita
Clasificare:
Primara:
1.pahidermoperiostita- debut la virsta de1 an/pubertate
transmitereautosomaldominanta
Clinic:clubbing insidios,se maresc extremitatile distale,dureri osoase
difuze,pierdereamiscarilor fine,facies leonin,acnee
vulgaris,ginecomastie,hipersudoratie
2.Clubbing initial tumefierea patului unghial,edem
unghial,telangiectazii,unghii convexe cu striatii,friabile
Secundara: cauze pulmonare ( neoplasme, infectii, fibroza,
sarcoidoza,pneumoconioza)
- cauze cardiace: endocardote,boli congenitalecianogene,anevrisme
- cauze digestive:neoplasme,CBI,infectii
Etiologie: stimulare vagala in exces,factori de crestere, interactiune
plachete-endoteliu, trombi vasculari plachetari,SAFL
Clinic:
- Tumefiere a extremitatilor
- Clubbing
- Dureri distale ( periostita)
- Subfebra
- Eritem cutanat
- Mers dificil
- Laborator: VSH crescut,Falc.+
Patologie: formare de os nou periostal,panus proliferativ + eroziune
cartilaginoasa,proliferare vasculara
Tratament:
- Vagotomie ( atropina,propantelina),pamidronat,AINS,
colchicina,corticoizi

exostoze
osteoartrita
Rheumatoid arthritis
Early stage
Soft tissue swelling
Intermediate stage
Mild juxtaarticular
osteoporosis
Narrowing of joint
space
and bone erosions
Late stage
Large erosions,
anatomic
deformities,
ankylosis
sarcoidoza
Eritem
nodos-